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糖尿病的中医防治+糖尿病与瘀血(绍奇谈医)+糖尿病慢性并发症从瘀论治 本文引用自一叶知秋《糖尿病的中医防治》 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌、胰素岛作用或两者同时存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要共同特征。最严重的急性并发症是糖尿病性酮症酸中毒或糖尿病性非酮症性高渗性昏迷。长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残死亡的主要原因。根据世界卫生组织预测，2010年全球糖尿病患者可达2.4亿人，多在发展中国家。我国1995至2025年，糖尿病患病率增长幅度将达68%，增长率居世界首位，因此，防治糖尿病已成为我国卫生防治疾病的重点之一。几千年以来，祖国医学对糖尿病的防治积累了丰富的经验，现代医学亦对糖尿病的防治研究取得了新的进展，中西医结合治疗糖尿病及并发症成绩卓著。此对糖尿病的防治将发挥更大的作用。 糖尿病属于中医“消渴”病之范畴。最早见于《黄帝内经·素问·奇病论》谓：“……肥者令人内热，甘者令人中满，故其上溢，转为消渴……”。消渴，《内经》中又名消瘅、膈消、肺消。并有“若渴数饮”、“热中善饥”、“善食而瘦”等症状的描述。此对消渴病的认识奠定了一定的基础。历代医家依此不断发展，西汉时期淳于意在他的诊籍中记载了关于消渴病的医案，并记录了临床表现及治疗方法。东汉末年，著名中医学家张仲景著《金匮要略》一书中立消渴专篇，提出了胃热、肾虚、肺胃津伤为消渴病的病因病机。开创了上消用白虎加人参汤以清肺胃之热，下消用肾气丸以温补肾阳辨治消渴病之先河。晋代王叔和描述消渴病人“日就羸瘦……舌焦燥”、“小便昼夜二十余行”的临床表现，并从诊脉的角度论述了消渴病的虚实轻重和预后；隋朝甄立言在《古今录验方》中明确指出“消渴有三：一渴饮水多，小便数……，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少……此是消中也；三渴饮水不能多，但腿肿，……数小便者，此是肾消病也。”其中提到“尿甜”的特点，较1675年英国医生发现尿甜要早1000多年。巢元方《诸病源候论》将消渴归纳为消渴候、渴病候、内消候等八种证候。指出了消渴日久“多发痈疽”之兼症，并描述了类似糖尿病酮症酸中毒的症状，如“消渴重，饥而不欲食，甚则欲吐”。首先提出“消渴病人先行一百二十步，多者千步，然后食”的糖尿病病人运动疗法。唐代伟大医学家孙思邈在《千金方·消渴》中提出消渴病“小便多于所饮”的机制是由于“食物消做小便”，故主张控制饮食治疗消渴病。明确指出消渴病人“其所慎者有三：一饮酒，二房室，三咸食与面……”以及配合调理精神及体育治疗的重要性。并指出了对糖尿病应用清热泻火，滋阴生津的治疗。在《千金方》中记载治疗消渴病方剂52首，其中玉泉丸、黄连丸等方药至今沿用。王焘《外台秘要·消渴消中门》中不仅描述了消渴病的临床表现，而且记载了如何判断消渴病愈否的依据。提出了消渴病人少食多餐及食后行走的治疗方法，此与现代医学的认识很相似，至今对临床有着一定的指导意义。宋代赵佶著《圣济总录》中始有“三消”之说，提出消渴病：“原其本则一，推其标有三：一曰消渴，以渴而不利，引饮过甚而言之；二曰消中，以不渴而利，热气内消言之；三曰肾消，以渴而复利，肾燥不能制约言之，此久不愈，能为水肿痈疽之病”。许叔微《类证普济本事方》中关注到“尿甜”蚁聚之，并以此为消渴诊断之依据。诸瑞章《卫生宝鉴》中曾记载：消渴病人可见“足膝发恶疮至死不救”之兼证，类似于西医之糖尿病足。金元时期朱丹溪明确指出三消是指部位而言。“上消者，肺也……中消者，胃也……下消者，肾也……”强调消渴治疗应以“养阴、降火、生血”为主，创用藕汁饮养阴生津治疗消渴。刘河间《三消论》云：“故治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”此论述包含脏腑、气血、阴阳、寒热的治则。为其独到之处。明代李梴《医学入门》中将消渴以三焦分治，用四物汤为主加减化裁，“热在上焦、心肺烦热，舌赤唇红，少食引饮，小便数者，四物汤和生脉散加天花粉、地黄汁、藕汁、乳汁……热在中焦，脾胃消谷善机，不甚渴，小便赤数，大便硬者，四物汤加黄柏、石膏、黄芩以降火热，甚者调胃承气汤，三煮丸。热在下焦、肾亏精竭，引水自救，随即溺下，小便混浊如膏淋然，腿膝枯细，面黑耳焦，形瘦者，四物汤加知母、黄精、五味子、元参、人乳汁善调水也”。赵献可《医贯》中提倡“治消之法，无分上、中、下，当先治肾为急”。反对滥用苦寒克伐。认为“下消无水，用六味地黄丸，可以滋少阴之肾水矣。又加附子、肉桂者何？盖因命门火衰不能蒸腐水谷，水谷之气不能熏蒸上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥故渴。”周慎斋自辟蹊径，认为消渴病责之于脾阴不足。在其《慎斋遗书》中云：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也”，提出了治消渴应补脾阴之论点。又如戴思恭《秘传证治要诀》中指出：“三消久之，或目无所见，或手足偏废……”等。相当于现代医学的糖尿病视网膜病变和脑血管病变。清代对消渴病的病因病机有了新的认识，陈修园认为消渴病的缘由当责肝火，《医学三字经》云：“一身唯肝火最横，燔灼无忌，耗伤津液，而为消渴也”。郑钦安《医学真传》亦持同一观点，这些论述丰富了消渴病的病因病机。在治法上陈国彭《医学心悟·三消篇》指出：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤，生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”沈金鳌《杂病源流犀烛》认为是肝、心、肾三经阴虚而生内热也。病本起于不足，治以滋阴平肝清热为主，方用地黄饮子、玉泉丸。费伯雄著《医醇剩义》明确指出消渴由痰所致，应从痰论治。还有一些不同认识，此不赘述。这足以说明了祖国医学对糖尿病及并发症的治疗已形成了独特的体系。综上所述，消渴病病名及病因病机的理论始见于《黄帝内经》；消渴病的准确定义出自《古今录验方》；辨证论治形成于《金匮要略》；证候分类首于《诸病源候论》；体育运动疗法源于巢元方；三消分治始于唐宋时期，饮食治法起于孙思邈；金、元、明、清医家均从不同侧面对消渴病及其并发症的病因病机，治则治法等予以完善和发展。这些几千年来积累的宝贵遗产，为我们深入研究糖尿病的防治提供了一定的借鉴。 一，糖尿病的病因病机 祖国医学认为糖尿病的发生主要是由先天禀赋不足，饮食失调，情志内伤，房劳过度，长期饮酒、外感六淫、瘀血阻滞、服药不当等诱发因素而导致燥热伤阴，气阴两虚，气虚血瘀，肝郁脾虚，肝肾两虚，终致阴阳两虚，脏腑失调。 本病的发生，从现象上来说，属于热。从性质上来说，属于虚。其发病器官主要在于肺、脾、肾三脏，如《景岳全书》谓：“上消者……古云其病在肺……中消者……其病在脾胃……下消者……其病在肾。”所以糖尿病是由肺、脾、肾三脏热灼阴亏，水谷转输失常所致的疾病。其基本病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。病变脏腑在肺、脾、肾。三者之中可各有偏重，互相影响。上焦肺燥阴虚，津液失于输布，则胃失濡润，肾乏滋助；中焦胃热炽盛，灼伤津液，则上灼肺津，下耗肾阴；下焦肾阴不足，虚火上炎肺胃，致使肺燥、胃热、肾虚三焦同病。早期阴虚火旺，中期伤气出现气阴两虚，晚期阴损及阳导致阴阳双亏。由于气虚不能帅血而行，阳虚寒凝血滞，阴虚火旺煎灼津液，均可导致瘀血痰浊的形成。气阴双亏，痰浊瘀血痹阻脉络是消渴病发生并发症的病理基础。消渴日久，肝肾阴虚，精血不能上承于目，目无所养，可导致雀盲、内障，甚至失明。营阴被灼，内结郁热，壅毒成脓，发为疮疖痈疽。阴虚燥热，炼液成痰，痰阻经络或蒙蔽心窍而为中风偏枯。痰瘀阻滞，心脉失养，出现胸痹、心痛、心阳暴脱等证。瘀血痹阻四肢，经络不通，则见肢体不温，麻木不仁；血瘀日久，郁而化热，热毒内壅而成脱疽。肾阴不足，阴损及阳，脾肾阳衰，水湿泛滥，成为水肿，温煦不足，大肠功能失司，导致肠功能紊乱而出现腹泻或便秘。生殖之精亏乏出现阳痿。阴液极度耗损，导致阴竭阳亡，而见神识不清，皮肤干燥，四肢厥冷，脉微细欲绝等危候。 二，糖尿病的临床分型 糖尿病临床可分为四型：1型糖尿病：是指由胰岛B细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，不包括已阐明特殊病因B细胞破坏所致的糖尿病。2型糖尿病：是指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主或伴有胰岛素抵抗所致的糖尿病。其他特殊类型糖尿病：是指胰岛B细胞功能基因异常，胰岛素作用基因异常、胰腺外分泌疾病（胰腺炎、肿瘤、创伤等），内分泌疾病（甲亢、嗜铬细胞瘤）药物、感染、免疫介导等。妊娠糖尿病：是指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。 三，糖尿病的中医治疗 中医治疗糖尿病有着悠久的历史，历代医籍中记载了很多治疗消渴病及其兼症的方剂。如《医学心悟·三消篇》指出：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”可谓深得治疗消渴病之大旨。传统的中医治疗糖尿病主要是根据临床症状按三消论治。事实上，典型的糖尿病患者是三消并存，互为因果的，诊断和治疗均难以截然分开，只不过是各有偏重而已。在现代医学飞速发展，诊断技术不断提高的今天，对于确有其病，而又无证可辨者（如患者无任何临床症状，是因查体发现的糖尿病，或有的是经过治疗后症状已经控制，但血糖仍高者），就明显地看出了传统的三消辨证论治的局限性和不足。所以糖尿病的辨证施治不能继续停留在上、中、下三消的水平上，应该采用阴阳、脏腑、气血津液辨证互补的方法，结合现代医学诊断、检查等技术和指标进行辨证论治。以中医辨证为基础，以西医客观指标为依据。以其微观的形式参与宏观之中，这将使辨证论治的指导更为确切。根据临床总结，常见有阴虚燥热型、气阴两虚型、肝郁脾虚型、气虚血瘀型、肝肾两虚型、阴阳两虚型。临床分型和病程有关，糖尿病早期以阴虚燥热为主，中期以气阴两虚、肝郁脾虚、肝肾两虚型为多见，晚期则以气虚血瘀、阴阳两虚为主。同时糖尿病多见血瘀证，并且在临床出现血瘀证之前就有血液流变学的异常，所以提出活血化瘀的治疗应当贯穿始终，但必须审证求因。一般分为以下几个证型论治。 1．阴虚燥热型 症见烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津，苔黄，脉滑数或弦数。 治则：养阴清热 方药：生地30g，玉竹30g，生石膏30g，麦冬30g、知母6g、花粉30g，牛膝10g，天冬30g，胡黄连6g，葛根30g。 ２、气阴两虚型 症见乏力，气短，自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。 治则：益气养阴 方药：太子参30g，麦冬15g，五味子6g，生黄芪50g，丹参10g，玉竹30g，山萸肉14g，丹皮10g，生地30g，苍术10g，玄参15g，葛根30g，花粉15g，胡黄连6g，石斛10g。 ３、气虚血瘀型 症见自汗，形体消瘦，口渴咽干，小便频数，肢体麻木，舌质暗红或有瘀斑，脉细涩。 治则：益气活血 方药：黄芪60g，丹参30g，川芎15g，赤芍15g，银柴胡6 g，黄精30g，生地14g，熟地14g，花粉15g，金樱子15g，太子参15g，甘草9g，鸡血藤15g。 4、肝郁脾虚型 症见两胁隐痛，心烦易怒，嗳气脘痞，口渴目涩，头晕目眩，口苦咽干，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌质红，苔薄白或黄，脉弦细。 治则：舒肝健脾。 方药：丹皮10g，栀子10g，当归10g，杭芍14g，炒白术10g，制香附10g，郁金10g，炒山药15g，炒苍术15g，天花粉10g，银柴胡18g，茯苓15g，党参10g。 5、肝肾两虚型 症见心烦易怒，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽干，失眠多梦，小便频数，舌质红，少苔或无苔，脉沉细而数。 治则：滋肝清肾 方药：生地30g，山萸肉14g，丹皮14g，泽泻10g，当归10g，女贞子10g，旱莲草10g，银柴胡14g，花粉30g，杭芍14g，茯神14g，酸枣仁30g，生黄芪30g，玉竹30g，胡黄连6g. 6、阴阳两虚型 症见乏力多汗，形寒肢冷，腰膝酸软，多饮多尿，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。 治则：温阳育阴 方药：肉桂、制附子、生地各10g，茯苓15g，山萸肉、山药、丹皮、泽泻各10g，丹参、葛根各30g，生黄芪50g，车前子15g，补骨脂10g，桑螵蛸10g。 用法：上述六型每剂加水600毫升，煎煮30分钟，过滤出200毫升，一日二次，早晚温服。 7、糖尿病外治法(用于防治糖尿病并发症) 组成：生黄芪10g，当归10g，肉桂10g，附片10g，川芎10g，路路通10g，鬼箭羽10g，鸡血藤10g。 功能：温肾通络，益气活血。 用法：每日一剂，加水2000毫升煎煮20分钟，每日一次，睡前泡足。 临床对于初诊的糖尿病患者，首先把糖尿病的自我保健知识交给患者，要求饮食控制l～2个月，配合运动疗法。若血糖、尿糖下降明显者即可维持下去。如果控制不满意者则根据患者症状辨证论治给予中药治疗。治疗2个月左右，血糖控制满意者则继续用中药，不满意者就根据患者不同情况选用不同的口服降糖药，治疗过程中再根据血糖、尿糖情况逐步减少口服降糖药的用量。中医中药治疗的适应证是2型糖尿病轻、中型患者。对于1型糖尿病则要依赖外源性胰岛素治疗以维持生命。 8、单味中药降血糖的研究。随着糖尿病研究的不断深入，目前研究的单味中药有：人参、黄连、苦瓜、女贞子、葛根、桑枝、玉竹、红景天、枸杞、麦冬、黄芪、三七、天花粉、丹参等。这些中药及其有效成分为临床治疗提供了很好的依据。 四，糖尿病的预防 糖尿病的预防世界各国都非常重视，早在第15届国际糖尿病联盟就提出“预防糖尿病——下一世纪卫生保健的主题”的口号，我国卫生部门也制定并下达了《国家糖尿病防治规划纲要》。糖尿病的预防可按照一级预防、二级预防和三级预防3个不同水平进行。一级预防指“未病先防”。二级预防指及早发现糖耐量减低的患者，对其采取有效的干预以阻断其发生和发展，就是说对糖尿病高危人群进行定期普查。防止IGT向2型糖尿病进展。三级预防指“既病防变”，针对已经确诊的糖尿病患者采取各种综合措施，预防和延缓各种慢性并发症的发生和发展。 我国为加大中医对糖尿病防治的力度和规范，制定了《糖尿病中医防治指南》。该《指南》是由国家中医药管理局政策法规与监督司立项、中华中医药学会承担的标准化项目之一，是国内第一部糖尿病中医防治的专病指南。其内容包括糖尿病前期、糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病勃起功能障碍、糖尿病自主神经病变、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并脑血管病、糖尿病足、糖尿病合并高血压，糖尿病合并脂代谢紊乱、代谢综合征，糖尿病代谢性骨痛，糖尿病合并皮肤病等l5个部分。每个章节由概述、病因病机、诊断与鉴别诊断、中医治疗等组成，其中的病名、证候、治法均根据国家标准及行业标准编制而成。 祖国医学对糖尿病的预防主要有以下两个方面。 1.合理饮食 中医认为糖尿病的发生和饮食有关，《丹溪心法·消渴篇》说：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎火上蒸，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”强调要控制饮食，不可过饱，以清淡为宜，禁食辛辣刺激及煎炸之品。所以临床要注意饮食的合理调配，保证人体需要的七类营养素（蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素、无机盐及微量元素、膳食纤维、水）的摄入及比例。应以高碳水化合物、低脂、适量的蛋白质为宜，三者分别占总热量的60％～70％、20％～25％、12％～20％。若以重量计算，脂肪每日0.6～lg／kg标准体重，以不饱和脂肪酸为主，每日胆固醇不超过300mg；蛋白质每日l～1．2g／kg标准体重，要保证有1／3来自优质蛋白质，如乳、蛋、瘦肉、大豆及制品。每日的总热量(kJ)减去脂肪（每克产热37.62kJ）和蛋白质（每克产热16.72kJ）的热量除以4，即为全天碳水化合物的量。糖尿病患者每日可以进食200～350g不等，要根据患者的体重、劳动强度等决定。三餐的分配也要考虑，一般为早餐l／5、中餐2／5、晚餐2／5。应该吃五谷杂粮，避免偏食偏嗜，增加食物纤维的摄入，每天摄入30～40g为宜。食物纤维是一种不产生热能的多糖，分为非可溶性和可溶性的两类。前者含有纤维素、半纤维素和木质素，存在于粗粮和豆类种子的外皮和植物的茎和叶部，可以促进胃肠道蠕动，预防便秘，延缓血脂和血糖的吸收，有助于减轻高血糖、高血脂。木质素还可与胆酸结合，使较多的胆酸从大便中排出，预防胆结石的形成。后者含有果胶、藻胶、豆胶等，存在于蔬菜、水果、海带、紫菜及豆类中。进食后在肠道内形成凝胶，影响葡萄糖和水分向小肠表面转送的能力，可以延缓胃排空，减轻饥饿症状；减慢碳水化合物在肠道的吸收，降低餐后血糖，改善葡萄糖耐量，减少胰岛素的用量。所以糖尿病的饮食结构中应适当提高粗粮和蔬菜的比例。糖尿病患者不宜饮酒，尤其是病情控制不满意者。因为酒除提供热量外，无任何营养价值。如果病情控制较好，加上逢年过节，朋友聚会，不得不饮时则应选用酒精含量低的啤酒或果酒，饮用时要计算热量，减少主食量。以啤酒为例，饮用400mL的啤酒，应减少主食30g。超重和肥胖患者应该限制热量的摄入，以便减轻体重，提高机体对胰岛素的敏感性，促进病情的控制。糖尿病患者口渴多饮是为维持机体内环境稳定而产生的保护性的生理调节，所以不应限制饮水量，随着病情的控制，患者自然会减少饮水量。糖尿病的发生和控制都和饮食密切相关，有专家认为糖尿病的治疗中有70％左右的问题和饮食控制有关。所以如果不控制饮食，单靠药物是难以奏效的。 2、养生保健 四季养生是中医预防糖尿病的主要方法之一。养生一词，首见于《吕氏春秋·节丧》。其曰：“知生也者，不以害生，养生之谓也。”与养生相似的称谓有摄生、治身、养性、道生、卫生、保生等，而对于老年人延缓衰老之养生，则称为寿志、寿亲、养老、寿世等。从词义上看，所谓“生”，主要是指人的生命活动；所谓“养”，即保养、调养、摄养的意思。《灵枢·本神》曰：“故智者之养生也，必须四时而适寒暑和喜怒而安居也，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”故养生的概念可说是：在有关理论知识的指导下，采取一定方法以达到增进健康、减少疾病、延年益寿目的的健康活动。中医非常重视人的情志与健康的关系。早有“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。认为人禀天地之气而生，自然界的四季变化，对人体的生理和病理有着直接和间接的影响。中医主张“天人相应观”，强调顺乎自然以养护正气。“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。春防风，夏防暑，秋防燥，冬防寒。糖尿病是终身性疾病，患者要有与疾病长期做斗争的思想准备，学会自我调护，配合药物治疗。如果能够有效地控制病情，完全可以和正常人一样生活和工作，颐享天年。正如《备急千金要方·消渴》所说：“治之愈否，属在病者，若能如方节慎，旬月而瘳，不自爱惜，死不旋踵。……其所慎者有三，一饮酒、二房室、三咸食及面。”《儒门事亲》告诫人们，要减滋味，戒嗜欲，节喜怒。并认为，“能从此三者，消渴亦不足为忧”。但自我调养，决不等于乱服或长期服用滋补品。中医讲虚则补之，实则泻之，若属实证，服后有百害而无一利。临床上经常可以看到阴虚火旺的患者服用人参导致鼻衄、齿衄或口干多饮的上消症状加重，应该引以为戒。 中医认为消渴之病本在肾，肾为先天之本，肾精不可妄泄，确实如此，故有人认为养生即养肾。有节制的性生活，使人身心愉快，精力充沛；若不自爱惜，纵情色欲，房劳过度，肾精亏乏，虚火内生，则发为消渴。所以，我们应该未病先防，劳逸适度，保持肾气的旺盛。 糖尿病的发生有先天禀赋不足、脏腑柔弱的遗传因素，但也必须有后天失调、饮食不节、偏食偏嗜、感受外邪、情志内伤、劳逸失度，气滞血瘀等环境因素才可发病。如同种子在土壤中，要有适宜的阳光雨露，才能生根、开花、结果。如果能够控制这些环境因素，就可以防止和减少糖尿病的发生。早在《内经》就记载：“圣人不治已病治未病，夫病已成而后药之……譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎。”的确如此，防胜于治。在我国人民生活水平迅速提高的今天，应该积极宣传糖尿病的预防知识，使人们懂得保持健康生活方式的重要性。要保证合理的膳食结构，避免生活方式西方化；坚持适当的体力活动，保持理想体重；注意调节情志，避免紧张劳累，保证气血流通。积极干预糖尿病的环境因素，减少糖尿病的发生。如果发生糖尿病，要正确对待，“既病防变”，教育患者积极配合医生治疗，正如孙思邈强调的那样：“消渴病人，治之与否，属在患者，倘能如方节慎，旬日可瘳，不自爱惜，死不旋踵。” 在夏季，糖尿病患者如能顺应夏长的习性，就能使血糖控制在较低的水平。若患者感到疲乏无力、易于出汗，证属气虚，可使用黄芪、西洋参、人参等予以补气；若患者自觉口渴心烦明显、舌红少苔，此为阴虚之象，可用生地、麦冬、玉竹、花粉等予以养阴；若患者自觉乏力口渴并见，当为气阴两虚，则应补气与养阴并行。所以，糖尿病养生要从整体出发，只有顺从大自然春生、夏长、秋收、冬藏之四季调养法，对预防血糖的波动定有重要的作用。 总之,为了更好保证糖尿病的控制，我们必需对糖尿病患者的病性变化及其治疗效果进行监测，其内容主要包括其临床症状，化验指标及生存质量三个方面。临床症状观察患者饮食、饮水、尿量及体力的变化。化验指标主要观察血糖、尿糖、血脂、血压、体重和肝、肾功能等指标变化。生存质量的评价主要包括生理、心理状态、社会关系、环境、独立程度、精神、个人信仰等。通过这些指标观察，以预防和治疗急、慢性并发症，达到提高生存质量的目的。为了更好的使糖尿病患者获得条件健康，我们要以空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、尿糖、总胆固醇、甘油三脂、血压及体重指数为主要控制目标，以中医辨证论治为核心，以饮食治疗为基础，以糖尿病健康教育、体育锻炼为贯穿始终，以中药为主配合西药治疗为原则。 五，糖尿病研究存在的问题及对策 （一）存在问题 目前，学科发展存在的主要问题是：多中心、大样本、前瞻性的双盲对照研究较少；新药研发水平不高，中成药的市场占有率较低；与国际交流与合作较少，现代信息技术应用不高；古代文献资源及民间验方等未得到系统的挖掘利用等等。 1.多中心、大样本、前瞻性的双盲对照研究较少 近年来，国内外相继进行了DCCT、UKPDS等多中心、大样本、前瞻性、双盲对照的流行病学调查研究，中医药防治糖尿病引入循证医学的研究已经逐步开展，然项目仍较少。 2.新药研发水平不够，较少突破 新药开发以古方改进为主，缺少重大突破；投资渠道不合理，研究资金缺乏，制约了高水平的研究与开发；药效学研究印证多、创新少，机理探讨重宏观、轻微观；新药和中成药的市场占有份额与西药相比明显缺乏竞争力。 3.与其他学科间的合作不够，国际化合作项目较少 目前的研究多是在本学科内进行，研究思路较狭隘，领域较窄，没有充分借鉴和利用其他学科的研究方法、研究成果等；对国际最新研究动态掌握不足，研究结果的技术含量较低，较难获得国际公认，使得对外合作交流较少，无法使之被国际项目认识并接纳。 4.对古代文献资源及民间验方的系统性研究不足 对古代文献资源的系统性研究和民间验方的整理的文献较少，且缺乏严谨性和权威性。 （二）研究对策 1.建立集医疗、预防、保健为一体的中医糖尿病学科体系 积极开展糖尿病预防，让全民了解糖尿病的诱发因素，提高群众的自觉防治保健意识，及时控制发病因素，以大大降低糖尿病特别是2型糖尿病的发病。同时加强对糖尿病的早期诊断和干预，对糖尿病进行全面防治，包括控制血压、肥胖及致动脉粥样硬化、血小板功能和血粘度异常等多种心血管事件危险因素，最大限度降低其并发症和致死率、致残率，提高患者的生存质量，延长寿命。 2.制定国家标准，规范糖尿病中医防治 2007年，国家中医药管理局第一步中医专病指南---《糖尿病中医防治指南》正式发布并出版，作为国内第一步关于糖尿病中医防治的规范性文本，使本学科在糖尿病及并发症诊疗方面逐步规范化。这为今后制定国家标准奠定了基础。《指南》仅仅是行业内专家共识，今后的工作重心是联合多个糖尿病专业委员会，努力将《指南》上升至国家标准，进一步规范和保障中医药治疗糖尿病的研究。 3.加强基础性研究，促进学科发展 ⑴多学科协作，开展系统化研究 通过建立实验动物模型开展对中药单体及中药复方治疗糖尿病及其并发症的机制研究，积极研究胰岛细胞保护和改善胰岛素抵抗方面，运用基因组学、代谢组学等前沿研究手段，从糖脂代谢、机体整体代谢变化角度上进一步揭示中医药防治糖尿病的机理。在临床实验研究方面，积极开展糖尿病中医病机与证型以及中医药干预的流行病学研究，客观分析糖尿病及并发症病机与证型的演变规律，用具体可信的数据说明病机与证型的客观性，并有效进行中医药干预。 （2）利用现代中医信息技术，充分挖掘已有文献资源 应用现代中医信息技术，其中包括构建基于网络技术的中医药虚拟研究院；中医智能化信息系统研究和中医药古代文献资源系统研究开发工程，对中医古籍文献、民间验方、名老中医经验进行系统性研究，以充分继承并弘扬传统文化，进一步促进学科发展。 4.加强国际合作，提高学科知名度 把加强国际交流与合作作为学科建设的一项重要战略，与国际诊疗平台接轨，建立国家交流平台，努力提高学科的知名度和影响力。 糖尿病与瘀血(绍奇谈医) 现代医学研究发现，机体组织长期处于高血糖环境中，可引起脂肪及蛋白质的代谢紊乱，导致血液流变性异常，凝血酶原活性升高，血脂升高，血液粘稠，血小板聚集，引起动脉粥样 硬化以及全身广泛的微血管基底膜增厚，管腔变细，甚至堵塞，影响血液循环与组织细胞进行各种营养物质及代谢产物的交换，因而造成人体各器官组织的生理以及形态学的病变，这 正是糖尿病慢性并发症产生的机理。药理实验研究证实，活血化瘀药具有改善血液流变性、降血脂、抗血小板聚集、改善微循环的作用，这也为糖尿病慢性并发症“从瘀论治”提供了理论依据。 ①糖尿病合并心血管病变：本病属中医的“胸痹”范畴，以气阴两虚、心脉瘀阻为主要病 机 ，患者表现为气短，乏力，心悸，心前区闷痛，口干，脉沉细或结代，舌质暗或有瘀班。治宜益气养阴，活血通脉。选用黄芪、太子参、茯苓、炙甘草、麦冬、生地、玄参、丹参、川 芎、红花、三七等。兼有痰浊阻滞者，去麦冬、生地、玄参，加栝蒌、薤白、半夏；兼寒凝者加苏合香丸；兼气滞者去黄芪、太子参，加柴胡、郁金。 ③糖尿病合并下肢血管病变：本病早期表现为下肢发凉、疼痛，指端皮肤干燥，颜色苍白或发紫，渐至足背动脉搏动减弱消失，指端发黑，属于中医“脱疽”范围。以气阴两伤、阳虚寒凝、血脉不畅为基本病机。治宜益气养阴，温阳散寒，活血通脉，用黄芪、熟地、玄参、 赤芍、川芎、丹参、当归、鸡血藤、忍冬藤、桂枝、细辛、羌独活水煎内服，并配合伸筋草、透骨草、苏木、川乌、草乌、川椒、秦艽、松节水煎外洗。兼湿热下注(坏疽合并感染)者 用四妙勇安汤加黄柏、黄芩、连翘、苍术、赤芍、丹皮、丹参水煎内服，并配合黄柏、大黄 、蚤休水煎外洗。 ④糖尿病合并视网膜病变：本病属于中医之“暴盲”或“视瞻昏渺”，早期可出现视物模糊 ，视力下降，晚期可失明，常伴有头晕、耳鸣、口干、脉沉细。以肝肾亏损、气阴两伤、瘀 阻目络为基本病机。治宜滋补肝肾、益气养阴、活血化瘀、祛风明目。选用黄芪、生地、玄参、丹皮、丹参、枸杞、菊花、石斛、青葙子、谷精草之品。兼肝郁火旺者加胆草、山栀、 柴胡。兼肝阳上亢者加天麻、钩藤。 李某，女，61岁。发现糖尿病、高血压病10余年，曾先后3次中风，并有心绞痛发作史。1 997年3月中旬因左半身不遂而就诊。头颅CT揭示：多发性脑梗塞，右侧大脑皮质顶叶有新的 梗塞灶形成。患者表现为左侧肢体软瘫，肌力为0，肢体麻木，语言蹇涩，大便秘结，脉沉 细涩，舌暗淡，苔薄白。证属气虚血瘀，痰浊阻络。治宜益气活血，化痰通络。选用黄芪30 g、生地15g、丹参30g、桃仁10g、红花10g、赤芍15g、川芎10g、地龙10g、鸡血藤15g、石 菖蒲10g、郁金10g、远志10g，水煎服。同时配合针灸、静脉滴注川芎嗪及复方丹参注射液，口服降糖药、降压药控制血糖及血压，治疗20天后，肢体麻木及语言蹇涩好转，停止输液 ，继续口服中西药，并配合康复训练及针灸治疗，40天后，能搀扶行走。 ①糖尿病慢性并发症防治是一项长期的“系统”工程，对糖尿病患者的医学指导应贯穿始终 ，合理饮食、心理平衡、适量运动、药物治疗是其基本治疗原则。②无并发症的糖尿病患者以预防并发症为目标，应严格控制血糖(空腹血糖≤7.8mmodl/L，餐后2小时血糖≤11.1mmod l/L)，消除危险因素。③在并发症的可逆阶段应积极治疗，从瘀论治可改善糖尿病慢性并发症患者的临床症状，促进病变好转。④在并发症的不可逆阶段，应积极祛除加重因素，在辨 证施治的前提下重用活血化瘀之品，可减轻症状，延缓病变的发展，最大限度地维持器官残余功能。 |
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