安全生产事故案例分析第22讲作业

安全生产事故案例分析第22讲作业

一、简答题:

1、陕西兴化集团公司“1·6”特大爆炸事故

【案例】

1998年1月6日，陕西兴化集团有限责任公司发生特别重大爆炸事故，死亡22人、重伤6人、轻伤52人，直接经济损失约7000万元。

陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。?期工程生产硝铵11万吨／年，于1970年建成投产；Ⅱ期工程生产硝铵11万吨／年，于1982年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸，其工艺流程：常压中和，一段蒸发、造粒。?、П期生产工艺相同。

【事故经过】：

1月6日，Ⅱ期硝铵三班，自 16：50接班至21：00，整个工艺平稳，生产正常。2l：00以后，I、П期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动，П期波动较大。班长商青于2l：30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎：岗位气氨波动，原因查不清。大约在同一时间也报告了值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后，即将П期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时，也在厂中心控制室的见习调度石磊，听说П期硝铵不正常后，先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约21：40厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求，追加中和液取样一次。根据徐宁的证言，她接班后，按规定在19：00刚已对中和浓度做过一次化验，一切正常。这一次化验约在22：20报出化验结果：样品呈碱性，含游离氨12.85g/L，中和浓度63％。约在22：00之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车，中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油，排气氨管线上的导淋，让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺，同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧，让张通知合成和硝酸检查工艺，约22 ：30回到总调度室。在接到杨的电话之后，又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明，工艺是否异常，得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前，约22：00左右，张维钧曾先后接到П期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和П期硝铵包装库管员请示出现不合格往哪放的电话，张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力，并答复库管员：不合格品另放。

大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进П期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空气弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张维钧曾打电话问П期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到П期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都像平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。

在发生爆炸前的瞬间，见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：硝氨失火了！

石随即向厂消防队报告，电话尚末放下爆炸就发生了。

这次爆炸事故使该公司Ⅱ期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵年间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置l套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、П期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其他车间厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。

【事故原因】：

根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。

(1)调查中没有发现因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据。

(2)调查中没有发现人为破坏的根据；   

(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；

(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；

(5)1月5日，泾阳县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；

(6)这次事故的爆炸原点是П期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离了的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。

硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际国内从理论上都没有个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚致成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。

综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。

请问这次的事故教训和整改措施？

  

  你的答案：

 　

标准答案：“1·6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，特提出以下安全防范措施：

1.认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。

2.公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门职责进步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回同安全检查，做好现场安全操作记录。

3.按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。

4.将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。

5.正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽精内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。

6.严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带入硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐，(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。

以前人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝酸中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。

7.建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。

8.公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。

 

  本题分数： 50.00 分

 

  2、某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10KV的高压线，离建筑物只有２米。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。
下午上班后，在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆队的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管监街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。
楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50%，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于２月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达15%，三根手指残疾。
经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马士文未接受足够的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅４天。

针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

 

一、答题要点：

1、直接原因

（1）物的不安全状态

高压线距建筑物过近，工作场场间隔不足。

（2）人的不安全行为

①不按规定的方法操作：把立杆往斜上方拉

②使用保护和具的缺陷：不穿安全服装。

2、间接原因（管理原因）

（1）作业前未切断高压线供电；

（2）不采取安全措施：钢管距高压线过近而未采取隔离措施；

（3）没有危险作业程序；

（4）作业组织不合理；

①作业人员安排不合理；工人不具备安全生产的知识和能力；

②从事危险作业任务而现场监督。

3、责任者

（1）直接责任者：马士文、刘存富

（2）领导责任者：建筑施工队主要负责人、安全生产负责人

（3）主要责任者：建筑施工队主要负责人或安全生产负责人

4、纠正及预防措施

（1）制定危险作业的作业程序或指导书，规定狭小空间作业必须切断高压线供电或采取隔离措施，有专人负责现场监督；

（2）对工人进行严格的业务培训和安全培训。

本题分数： 50.00 分

 

3、某家具公司方案论证

A家具生产公司，随着市场份额的不断增大，原有生产规模不能满足目前市场的需要。为填补市场家具供应的不足，公司决定选择新址建造新的家具加工基地。考虑到城市规划、企业生产、销售及成本方面的需要，公司决定选择既方便运输又方便物料存放的一开阔地作为新厂址。公司的具体论证方案如下：
　　l.公司地址。A公司地处某市开发区，与某精细涂料有限公司相邻，A公司以东10 km的地方有一家生产甲醇的化工公司，该公司生产的甲醇主要通过A公司西侧相邻码头外运，之间通过铁路专线运输。为节省资金，A公司与精细涂料有限公司共同租赁了M公司的仓库，A公司租用3 000 m2，用于储存材料和产品，精细涂料有限公司租用500 m2，租赁仓库归使用方管理。A公司生产的家具远销全国各地，全部通过汽车运输，由公司选定的通过OSHMS认证的运输商承运。
　　2．公司的主要机械包括电刨、电钻、电锯、小型轮式起重机、叉车、运输车辆等。
　　3主要的生产过程包括材料运输和装卸、木材烘干、型材加工、组装、喷漆等。
问题：
　　1、如果让你对该论证方案进行危险有害因素辨识，指出主要的危险因素及产生部位。
    2、指出喷漆车间可能发生的主要事故。为避免这些事故的发生，请列举主要的防范措施有哪些。
　　

1、参考答案
　　(1)机械伤害。木材加工过程中使用电刨、电钻、电锯等的刨刃、锯齿及旋转部位的伤害，机械检修过程的各种伤害，加工件造成的伤害等。
　　(2)触电。电刨、电钻、电锯的漏电触电，电动机械维修时误操作触电等。
　　(3)物体打击。加工件飞出造成的打击伤害等。
　　(4)起重伤害。起重过程中由于起重机故障、人员操作造成的起重伤害。
　　(5)火灾。木材、油漆等造成的火灾伤害，甲醇铁路运输事故引发火灾。
　　(6)中毒和窒息。油漆、黏合剂等的挥发。
　　(7)车辆伤害。叉车、运输车辆等造成的车辆伤害。
　　(8)其他爆炸。油漆等遇火源爆炸，甲醇铁路运输事故引发爆炸。
　　2．
　　参考答案
　　主要事故包括触电、火灾、其他爆炸、中毒和窒息等。
　　主要防范措施包括：加强电气检修，预防漏电，保证接地良好；控制火源，禁止出现明火、电器设备电路破损老化漏电打火、使用非防爆电器，完善消除静电的各项措施，防止静电火花；降低作业空间油漆和其他可燃物质浓度，保证通风措施完好并正常使用；保证个体防护设施、用品完备，具有各项完备的安全操作规程及管理制度。
　　3．按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441—1986)，下列(A、C)事故类别属于该分类标准：
　　A．火药爆炸　　B．瓦斯、煤尘爆炸　　C．锅炉爆炸　　D．煤尘爆炸

本题分数： 50.00 分