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建军回到本草学经方====干姜附子汤（第二十三方） 61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片 右二味，以水 干姜====味辛温。 主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。 附子====味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒（御览作痿）。躄拘挛，脚痛，不能行步。生山谷。 甘草====味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。生川谷。 这一条，历来注家观点较为一致。昼日烦，得阳气而烦，犹如小孩打架，找到帮手，咋呼的较凶。夜而安静，没有帮手，还是老老实实，服软，一点抵抗力都没有了。不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，一再强调，没有三阳证，一派阴像。看了干姜附子，都是温中，并没有温补肾阳心阳脾阳之说，不过后世医家喜欢这样描述，想必也有其道理。特别是扶阳派对于姜附桂更是见解独到，不敢妄说。 不过甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤，亲缘太近，区别在哪里呢？以后专门研究一下。不过从此更加看出经方用药之精炼，绝无庞杂，更是没有甘草和百药之说，什么方子都搞一点甘草，才觉得稳妥！ 29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之。自汗出，小便数，再攻表，用甘草干姜汤。 61条：下之后，复发汗 29、61的区别在于：是不是经过====下之后。这两条到底有什么关联？29条吃了干姜附子汤是什么后果？61条吃了甘草干姜汤是什么后果？从直观感觉，29条，丧失津液严重，61条阳气不足为重。这几条留在以后慢慢消化。 找来一位网友文章，觉得很有见地： 我对[伤寒论]干姜附子汤证的理解及注家们的错误 原文。（61）下之后,复发汗,昼日顺烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表証,,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之 干姜附子汤方：干姜一两,附子一枚（去皮,破八片）,右二味,以水三升,去滓顿服,要说干姜附子汤证,就要从干姜附子汤的方解谈起。 历代注家对干姜附子汤的理解观点较为一致,如刘渡舟认为;＂干姜附子汤用干姜附子大辛大热,以复脾肾之阳,附子生用,取其力更猛,与四逆汤比较,本方不用甘草之缓恋,有利于迅速发挥姜.附消阴回阳的作用,煎汤一次顿服,使药力集中,收效更快＂,李克绍认为＂干姜走而不守,急温中焦,附子走而不守,助阳达表,,本方即四逆汤去甘草,去甘草之甘缓守中,则药力更速,一次顿服也说明病来突然,利在速决＂,[伤寒论方运用法]认为。＂此一方证之所以不用四逆汤,之所以用生附子.干姜煎浓汁－次顿服而去炙甘草,因病情较急,甘草甘缓守中,去之,则回阳救急之药力单刀直入,方比四逆汤为峻,对照治少阴下利厥逆无脉之危证用白通汤及白通加猪胆汁汤,亦均不用炙甘草,可以得以印证＂,四逆汤去掉了甘草是否药力更猛呢？庄严[姜附剂临床经验谈]一书209页[关于四逆汤炙甘草之同用]－文,通过分析考证,认为四逆汤是以甘草为君的,有了它,温阳的作用才持久,不伍甘草,则药效更速, 从上述注家观点中可以知道,本方是四逆汤去掉了炙甘草组成,干姜用量虽然较四逆汤小,但因服法是一次服完,与四逆汤服法＂分温再服＂不同,故姜附用量实际上比四逆汤更大,由此可知,干姜附子汤回阳之力的确较四逆汤更峻更速,明确肯定了干姜附子汤回阳之力的确较四逆汤更峻更速,就可以分析干姜附子汤证了。 [伤寒论]为什么要用回阳救急之力较四逆汤更峻更速的干姜附子汤来治永疗条文列举的昼日烦躁不得眠,夜而安静,脉沉微,身无大热等症状呢？从诸多的注释本可知道,正因为干姜附子汤这－回阳之力较四逆汤更峻更速,故大部份注家都认为本条之証较四逆汤证为重,如程应旄（郊倩）认为。＂昼日烦躁不得眠,虚阳扰乱,外见假热也,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热,阴气独治,内系真寒也,宜干姜附子汤,直从阴中回阳,不当于昼日烦躁一假热证狐疑也＂,刘渡舟是这样理解本条的。＂下之后复发汗＂在治法上是一误再误,误下伤里阳,下后复汗则表阳亦伤.阳主昼.阴主夜.也就是白天阳气旺盛,夜睌阴气旺盛,汗下后阳虚之体能在白天阳旺之时与邪抗爭,故＂昼日烦躁不得眠＂,入夜阴盛,阳虚无力与邪抗爭,故＂夜而安静＂,阳虚阴盛,病入三阴,故不见少阳病的喜呕,阳明病的口渴,以及太阳病的头痛脉浮等表証,脉沉主里,微主阳虚,＂脉沉微,身无大热＂而见微热,说明阳虚阴盛,格阳于外,证情危重,当急救回阳,用干姜附子汤.否则,贻误病机,恐－身脫汗而不可救，就连我学伤寒论最为敬重的人之一冉雪峰,亦认为＂昼烦夜静,这两个证象,很易认为阳证,其实此为假阳,乃阳虚至极,浮越于外,阴阳离绝,阴气独治,水极似火,阴极似阳,为阳虚重笃,更进－步,行将亡阳的险象＂, 用证情危重,急救回阳的理由来解释干姜附子汤回阳之力为什么要较四逆汤更峻更速,当然是正确的,问题是条文列举的证状从那方靣可以说明是较四逆汤证为重呢？我们只要通过分析就可以知道,干姜附子汤证的证较四逆汤证为轻,所有持上述观点的注家都错误理解了本条,其见识,并不及我这个未上过－天医学院的中医兴趣者,这又印证了我专家（包括国宝级的中医大师）观点不可尽信的观点了！ 烦是指心烦不安,躁指手足躁扰,烦属阳,燥属阴,四逆汤证以脉微细但欲寐,其躁是肾阳虚极,使神不自主,手足作非意识的动作,而本条之证,昼日烦躁不得眠,显然是指心烦,属阳,之所以出现＂昼日顺烦躁不得眠,夜而安静＂，是因为本条之证属误治损伤肾阳,全身－派寒象,日天阳气旺,人得天阳之助,欲与阴爭,但抗爭无力,不能入肾散寒,只能浮在上焦,故现烦躁,夜晚阴气盛,阳气无援,只能龟缩,故夜而安静,少阴病最怕亡阳,沉治少阴最重视阳气,日天有阳气能与寒邪抗爭是多么珍贵的现象,（连李克绍亦认为昼日之烦躁,表示卫阳尚有奋起抗邪的能力）,四逆汤证连白天都无烦躁可见,说明白天虽然有天阳之助,但人体内部阳气虚极,根本不能对寒气作出抗爭,白天有阳气与寒邪抗爭之证会较连白天都无阳气与寒邪抗爭的四逆汤证为重？这样为解释干姜附子汤为什么较四逆汤较峻较急而乱解[伤寒论]条文,怎么行？ 其实注家们也注意到了这个问题了,所以用了阴盛于内格阳于外来解释,那个症状说明是格阳呢？＂身无大热者＂,如郭子光,冯显逊两人认为。＂身无 大热者,意味着身有微热,亦为虚阳外越之象＂,,何志雄认为。＂残阳外露,虽身热而不甚,故曰身无 大热,脉微至于重按始得,也是元阳虚极之征.......因阳气虚脱在即,故用辛热壮阳之品,单刀直入,急复其阳＂。 四逆汤证阳亡欲脱,阴寒弥漫,故无烦而只现躁,现干姜附子汤药力较四逆汤更峻更速,用阴盛格阳来解释当然可以解释少阴病为什么会有烦躁症状了,问题是这样解释苻合条文原意吗？冉雪峰认为＂细审本条文义,昼日烦躁夜而安静为－截,不呕不寒无表证,脉沉微,身无大热为一截.......经论恐人误认,故有下截－系列的记载,曰不呕不渴,曰无表证,曰脉沉微,又曰身无大热,明白详细交代,非然者,若只上截,后人知见戓许无从证入,凡病的真假虚实,经论它处,戓言证,戓言脉,仅举－＝项即明,唯此一系列类举,不厌求详,其所以示人者至深至切＂,冉氐所言极是,仲景恐后人误认,详细交代了此证的其它症状了,用这个思路来分析,亦可知什么阴盛格阳而烦躁之说也是经不起推敲的,阴盛格阳,故名思义,是在阴气最盛的时侯,什么时侯阴盛？晚上！若干姜附子汤証是阴盛格阳之证,应该是晚上烦躁不得眠才对呀,断无昼日阳气盛格阳之理,条文也没有说是晚上才身无大热,说明白天也有身无大热现象,这怎么可以作为解释阴盛格阳的依据？各位不妨再细思是不是这样？不细读条文而乱解条文,名家治学的态度？ 其实干姜附子汤证是由于误汗误下等误治方法损伤肾阳做成的,虽然说肾阳－衰全身的阳气亦就衰败,但是这种误治由于来得太快,肾阳衰心阳未必马上就衰,这也和－个国家,虽然首都破敌人侵占,各地还有不断的抵抗,甚至是激烈的抵抗,不能以首都被侵占就代表国家灭亡的道理是一样的,心阳未马上衰,在昼日天阳盛的时侯就会奋起,故现烦躁现象,晚上阴气盛,阳气只能龟缩无力再战,故夜上反而安静,现在,很多肾阳虚的人,在夏天午时不躲进空调,都觉得烦热,即此证的轻者。 纵上所说,本人认为本条之证是较轻的少阴证,[黑龙江中医药]1966年第6期60页有孙详云一篇文章[干姜附子汤与四逆汤证的分析对比],其中有观点认为四逆汤里用甘草,决不是为了缓和姜附之辛热烈,是为了缓急救逆而施,所以甘草列于四逆汤之首位为君,干姜附子汤因其病势较缓较轻,故不用甘草,且干姜之量亦较之减半两,孙氏虽然错误理解了四逆汤以甘草为君的目的,但是,他认为干姜附子汤其病势较缓较轻的观点是经过临床所得的,可作参考。 为什么干姜附子汤証较四逆汤证为轻,而药力却较四逆汤重呢？这可引用冉雪峰的话来解释：＂四逆是厥逆,阳己亡,此是阳将亡未亡,何以轻重反悬殊若是,盖误汗误下后,正气过伤,瞬息万变,若待达到阳亡,必难救治,故知在机先,乘其未亡救治,预防亡阳,即寓重心放在预防冶疗意义,各注解多支离,不可不辨＂,冉氏此语解惑,甚是！ |
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