本帖最后由 Shanyangchen 于 2011-9-1 20:18 编辑
（六）心房颤动、心房扑动
1
心房颤动
心房颤动（atrial fibrillation;Af）。又称心房纤颤，简称房颤。属常见的快速房性心律失常，是慢性心律失常中最常见而又具有严重危害的异位心律。
房颤的危害：
1）不论是持续性或是阵发性房颤，由于心房搏动与心室搏动不同步及心室搏动极不规则，给患者带来极大不适，表现为心慌、乏力。
2）房颤时心房丧失泵血作用，可以降低排血量的至少15%以上（一般30%）。
这也是引起乏力的主要原因！
3）心房不规则收缩，收缩力降低，排空不彻底，残留血量大，容易生成附壁血栓。这就有随时血栓脱落危险，产生体循环的血栓栓塞，引起的并发症比无房颤高5-15倍。而体循环栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。 潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起脑栓塞为主，还有急性心肌梗死、肺梗塞等！
4）极速型房颤（指平均心室率大于180次/分者）有可能诱发室颤。
房颤绝大多数见于器质性心脏病，依次为风心病、冠心病、高心病、肺心病及甲亢等疾病，仅有5%的特发性房颤临床检查无器质性心脏病证据。
心房颤动发生机理：尚未完全明了。以前有4种学说：①环行运动学说。②多发性折返学说。③单源快速激动学说。④多源快速激动学说。目前认为多个折返回路（核心折返与随意折返）、快速兴奋灶是主要的机制。
此外最新的肺静脉学说---诱发肌袖性的房性心动过速及心房颤动，射频消融成功得到证实。
房颤的心电图表现：
1）P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异，间隔不均齐的f波，频率为350～600次/分。在V1导联最为清楚，其次是II、III、aVF导联。
也可以描述成形态、波幅、时距三不等的，波间无等电位线的”f”波
2）QRS波群为室上性，但形态可略有变异，心室率多大于80次/分。
形态可略有变异---有的书本描述成电压变异较大！即电压高矮差别较大！
3）R-R间期绝对不规则。
但心率过快，R-R差别程度可以不大，f波也可以不清晰。一些“老房颤”患者，长时间心房颤动，心房缺血，心房肌纤维化，心肌除极是产生的电动力极小，f波很小。f波确实不明显，便只能依靠既往房颤病史与目前P波消失，R-R绝对不等来做出诊断。
4）伴有干扰性房室传导障碍和室内差异传导。
就是由于这种生理干扰，使心房激动不至于全部下传，但可偶见较长的R-R间歇。符合长短周期规律或过快的心室率，可出现室内差异传导。
根据f波的振幅可以分细颤（f波≤0.1mV者）及粗颤；
注意这里粗与细的标准与室颤不同！室颤是以5mm为分界线，这里是以1mm为分界线！
根据平均心室率可分为缓慢型（心室率小于60次/分）、快速型（心室率大于100次/分）、极快速型（心室率大于180次/分）及普通型（60～100次/分）。
对于极快速型房颤（心室率大于180次/分）及平均心率低于40次/分极缓慢型者，一旦发现不能让患者自行活动并直接与临床联系进行处理，以防意外。
目前房颤分型也有这样的分法：
Ø 初发房颤：首次发现
Ø 阵发房颤：持续时间< 7d（常< 48h），能自行终止
Ø 持续型房颤：持续时间> 7d，非自限性，可以转复
Ø 永久型房颤：不能终止终，止后又复发，没有转复希望
这是临床的分类！心电图医生可管不了这么多！
下面我们用图例慢慢讲述心房颤动
图2-228
心房纤颤心电图
 
本图 f波在肢导联不好分辨，但V1导联最明显，频率约460次/分，R-R绝对不规则，平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。这里定标电压是5mm=1mV的，f波够明显了，属于粗颤动波！
频率怎么算？要明确如何计算房颤是的平均心房率与心室率。
一般数6秒时间的f波数或QRS波数（开始压界的第一个不算，最后一个算）×10。这个图只好算3秒或4秒，这里算3秒，3秒内有f波23个。这样f波频率就是：20×23=460次/分。
这份图短了，心室率也这样算就不够准确。可以如图所示，用数格子的方法算出图片内前后9个R-R的时间为4.82秒，再求出平均R-R间期，用它去除60，这样就的平均心室率为112次/分。
如果数5秒（开始压界的第一个不算，最后一个算）就有9个QRS波。这样平均心室率为9×60/5=108次/分。
诊断：1、异位心律。2、快速型心房纤颤。
如果有电轴等改变，接着写！有ST-T改变，一般写最后一个诊断。总之，第二个诊断一定是解释异位心律是什么。
图2-229
心房纤颤伴室内差异传导心电图
本图第6、7、个QRS波宽大畸形 ，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，第一个宽大畸形的QRS出现符合符合长-短周期规律。第9个QRS波电压时限均大于正常，形态稍异，无类代偿间歇 ，也符合长-短周期规律，所以考虑这几个QRS畸形是伴差传所致。
类代偿间歇问题：当房颤伴室早时，虽然R-R间歇长短不一，但在室早后室性激动逆传交界区形成的绝对不应期影响，仍然可见一段较长的代偿间歇。但由于心室率不齐，难以确定是否代偿完全。所以称类代偿间歇。 房颤情况下有无类代偿间歇，有时是不好定的！象这个图，第二个长字这个间隔算不算类代偿间歇？
后一个差传，即标明不定型室内阻滞后一个比较短R-R间期，肯定不算！
形成差传一般都要符合长-短周期规律！符合长-短周期规律部分后面会出现一个较长的间歇！心房纤颤伴差传一般是完全右图形，记录长一些，一般都可以看到很多是无类代偿间歇的！
房颤时R-R绝对不规则问题：房颤的f波节律很不整齐，各个f波的电动穿透力也不一致，故其深入房室交界区、甚至希氏束的程度不一致。 即隐匿传导深度是各不一致的！ 这样一来，就会由于干扰使部分f波不能下传心室，下传到心室并使心室激动的激动就会不规则。所多数情况下房颤时R-R绝对不规则，但房颤心室率很快时（心室肌兴奋性较高）R-R可以相对规则，心室率越快，R-R差别越小。诊断时要注意与其它室上速鉴别。
如果差传连续数个，其R-R间期比较短，特别稍不规则者，一般称之蝉联与蝉联现象。
下面顺便提以体有关蝉联现象及发生机理。
蝉联现象及发生机理：一次激动传导方向上存在两条传导径路，一条传导速度较慢且易发生功能性阻滞，激动便沿另一条传导快的径路下传，同时激动又隐匿性的向传导慢的径路传导，结果又给传导速度慢的径路造成新的不应期，当下一个激动下传，慢径路仍处在前一激动所造成的不应期而受阻，激动便从过了不应期传导快的径路下传，同时再次隐匿性的向传导慢的径路传导，又一次的给传导慢的径路造成新的不应期。这种经传导快的径路下传的激动，干扰传导慢的径路下传，使之一次次的产生功能性的传导阻滞，便称为蝉联现象。
心电图上最常见的蝉联现象发生在左、右束支阻滞之间，房室结双径路之间，正常房室传导路与预激旁道之间，其机理都是相同的。
图2-230
心房纤颤伴室内差异传导蝉联现象心电图
本图有两阵频率快，且R-R间距基本相仿的阵速，第一阵QRS无明显宽大畸形，第2阵的第3、4、5三个QRS波宽大畸形，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，其中第一个宽大畸形的QRS出现符合符合长-短周期规律，其后无类代偿间歇，所以考虑这几个连续出现的QRS畸形是伴差传所致，并考虑其连续宽大畸形的原因是蝉联现象所致。
值得注意的是蝉联现象还要排除典型的连续3相阻滞，这里前一阵R-R一样短却没有出现宽QRS波，所以可以不考虑单纯的3相阻滞导致的差传。
合并差传或差传伴持续蝉联要与室速鉴别！
房颤伴差传与房颤伴室早的鉴别要点：房颤伴差传的宽大畸形的QRS，多数呈右束支阻滞图形，符合长-短周期规则，但联律间距不等，宽QRS后一般无类代偿间歇，一般见于心室率较快的时候，QRS的起始向量与室上性基本一致（注意不是绝对的），关键的是符合长-短周期规则，但联律间距不等。一般快速房颤见到的宽大畸形的QRS多数属于室内差异传导！当然，房颤患者多是有器质性心脏病变，偶有个别室性早波也不奇怪。
而室早，一般见于心室率较慢时，有时也呈长短周期规则，但其联律间距基本一致，宽QRS后有较明确的类代偿间歇。其初始向量与室上性下传的往往不一致。特别构成固定联律的，如二联律的，一般是室早。QRS宽大，时间大于0.16秒的一般也是室早。
为何房颤伴室早的联律间距基本一致？主要因为这种室早形成的机制是折返性的，折返性的搏动联律就是基本恒定不变的。
房颤伴差传往往表示洋地黄用量还没有够量，而房颤伴频繁室早，特别室早二联律、短阵室速、混乱性室速，意味着洋地黄过量，甚至中毒。这就是房颤伴差传与室早值得认真鉴别的意义所在。
图2-231
房颤洋地黄用量过大合并室性早搏心电图
本图P波消失，f波不很明显，R-R绝对不规则。符合房颤心电图特征。
该图QRS半数呈完全右+左前分支阻滞型。另一部分QRS形态完全不同，初始向量不一致，表现为提前出现，并有类代偿间歇。
QRS呈完全右+左前分支阻滞型考虑是房颤下传的！另一部分QRS形态完全不同，初始向量不一致，表现为提前出现，并有类代偿间歇。考虑为起源于左室前壁与侧壁的多源性室早。 Q
在应用洋地黄情况，出现异形的宽QRS波就要考虑室早可能。
图2-232
房颤洋地黄过量合并室早二联律心电图
这是典型的房颤伴室早二联律心电图.该图f波明显，提前出现的宽大畸形的QRS呈二联律，配对时间基本恒定为0.48秒，宽QRS初始向量在多数导联（I、III、aVL、aVF、V2-V4）与窄的QRS不一致。
这样的图测量配对时间或联律轻度差别是要注意f波影响！
这两分图怎么诊断？
上一份诊断：1、异位心律。2、心房颤动。3、双束支阻滞（完全右+左前分支）。4、频发性多源性室早性早搏。5、异常Q波（V1-V5)---提示陈旧性前壁+间壁心肌梗死可能！建议结合临床！
这份诊断：1、异位心律。2、心房颤动。3、室性早搏二联律。4、顺钟向转位。5、异常Q波（V1-V4)。
前面说过，心室率很快与老房颤患者的f波可以不清晰！
老风心房颤患者，由于十年数十年的长期心房颤动，心房肌会逐渐变性，以致纤维化，失去电动力或除极时产生的电动力很小，房颤的f波可以很小，甚至看不出来。这就需要注意前后对比了。下面用两个病例加以说明。
图2-233
f波极不明显的房颤
心室率较慢而不规则的心电图
房颤伴双支阻滞（完全右+左前分支），平均心室率80次/分。象这份图诊断房颤还比较容易一些。这份图与上面附加图1房颤合并多源性室早是同一个人。
所以也诊断：1、异位心律。2、心房颤动。3、双束支阻滞（完全右+左前分支）。4、胸导联R波丢失（V1-V5)---提示陈旧性前壁+间壁心肌梗死可能！建议结合临床！
这里V1-V5见一点小r波，所以不再称异常Q
图2-234
f波极不明显的房颤，心室率规则的心电图
这是老风心患者的心电图。既往心电图是房颤，这是用洋地黄过量时记录的心电图。
心电图显示：R-R基本规则，无P波，f波也不清晰。平均心室率37次/分。
诊断：1、异位心律。2、心房颤动。3、三度AVB。4、交界性逸搏心律。
（1-00564-陈-风心房颤三度AVB）
图2-235
R-R相对整齐的快速心房颤动
是上图2-234 f波极不明显的房颤伴三度AVB患者，经过1天治疗后的心电图。
这种图f波不清，R-R也比较规则，容易忽略。实际R-R是不规则的。心室率平均130次/分。图2-234房颤伴三度AVB患者经过一天治疗心室率由37次/分，转为130次/分，说明该患者还没有达到真正三度AVB，是洋地黄过量所致。但要注意，如不及时处理，再继续以前用洋地黄量，可能会真正发展为三度AVB。
这里面就涉及到三度AVB诊断问题了！房颤下R-R绝对规则，心室率才37次/分，谁敢不下三度AVB诊断?下诊断吧,经处理，一天后就变成这样---快速性心房颤动了，怎么解释？
实际是没有完全房室阻滞，是洋地黄影响所致！ 但是遇到这样的心电图还是要诊断，过后转为快速性房颤，得由临床医生确定是否有阻滞了。心电图医生也不必去修改诊断。
注意：使用胺酰心安、倍他洛克的患者也会出现这种情况，我见到一个患者因快速性房颤连续服用倍他洛克半个月心室率降到30次/分的。因此，服用洋地黄或倍他洛克类药物，一定要交待清楚如何观察心率变化加减用药。
图2-236
R-R规则的房颤患者心电图
这也是图2-234 f波极不明显的房颤伴三度AVB患者住院一周多的心电图，只要减少洋地黄用量心率就增加，这次心率较快，心室率160次/分，R-R变得很规则。
房颤患者可以暂时出现R-R明显规则的心电图，做动态时也常常见到。可能原因是暂时转为房扑2:1下传或房速。
这里算室上速、房速还是房扑？我的看法考虑扑！见下面标注图。
图2-236
R-R规则的房颤患者心电图拆分图
这里似乎F波清晰可辨。
图2-237
R-R规则心律较慢的房颤心电图：
这个又该怎么诊断？这个也是刚才那个人的！只是心律更慢了。像不像房扑4:1下传？ 从图片来看还是不像。所以还是考虑房颤与加速性交界性逸搏心律构成的房室分离。
这个老房颤患者，由房颤伴三度AVB入院，停用洋地黄后又出现快速房颤，又使用洋地黄，结果心率又转为规则较慢。反反复复。
该图f波不清，R-R规则，QRS为室上性（加速性交界性逸搏心律），频率约75次/分，又不够诊断三度AVB心室率需小于60次/分（有学者认为该小于55次/分）。该诊断什么？
在网上讨论是也有人把它看成是房颤伴三度AVB!我认为不应诊断房颤伴三度AVB，心室率太快了。入院时心室率慢至37次/分，经停用洋地黄与对症处理天后又变为快速型房颤，反反复复。具体这个患者的交界性逸搏心律考虑干扰为主+洋地黄作用。最多诊断混合型房室分离（干扰+阻滞）。
如果不认真了解病史、服药情况与既往心电图，这样的病人往往会被忽略。所以做心电图也是要注意这些基本知识。不然临床也忽略了，心电图又仅下加速性交界性逸搏心律，就可被轻易放过。
混合性房室分离---书本上有这个诊断了吗？我是从杂志上见到后并经常用的，包括平时与大家讨论心电图。不知是否合理！据说卢喜列的书上写心室率60-100的房室分离为阻滞与干扰并存，我还没有去看过 。
关于房颤伴二度AVB问题：房颤伴二度AVB的诊断存在着争论不少。
文献提出下列诊断标准:
① f波数目与下传的QRS波的比例大于10:1，且3次以上
②平均心率<50次/分
③长R-R间歇≥1.5秒,且出现3次以上
④交界性或室性逸搏出现3次以上
符合一条就可诊断,符合的条件愈多可靠性愈大。
有学者提出出现下列情况之一,提示房颤合并二度AVB:
①
窦性心律时持续性二度AVB；②发生房颤时心室率50次/分.
理论上诊断为房颤伴二度AVB成立,但为慎重起见，还应结合其它临床情况。
目前很多新手对使用洋地黄及β-受体阻滞剂患者，心室率低较慢或于60次/分时，出现大于1.5秒不规则的长R-R间歇就诊断二度AVB。这点要做具体分析。
我以为缓慢房颤时，仅有1、2次大于1.5秒的长R-R间歇还不能诊断二度AVB,应该是出现连续三次R-R间期相等的长R-R间歇，还可以考虑合并二度AVB。也就是说要有连续3次以上的交界性或室性逸搏心律出现，才考虑合并二度AVB的可能。前面的患者符合房颤伴三度AVB的条件，我们诊断房颤合并三度AVB后，停药并对症处理一天又转快速房颤，说明在使用洋地黄类药物时出现的二度或三度AVB，不一定就存在传导阻滞，主要考虑洋地黄等药物对房室交界区的抑制作用影响为主。按照目前流行说法么根本就没有房室传导阻滞，这样仅出现1、2次长R-R就诊断二度AVB就更不成立了！但要重视，要对病人乱服药给予指导，必要时建议对症处理。
有人说那就诊断缓慢房颤伴长R-R间歇！是否可以？算图像诊断？我想未尝不可！
房颤是内容较多的一种心律失常！其它房颤伴心室肥大、束支阻滞、心肌梗死就不单独讲了！
2
心房扑动。
心房扑动（atrial fiutter;AF）,简称房扑。有学者认为这是一种特别类型的房性心动过速，是心房异位起搏点自律性增高，并在心房内形成单源性环行折返运动而产生的一种主动性快速心律失常。
目前大多数学者支持以主导环学说解释房扑的形成机理，但房扑的产生仍可能是多因素的。大多数房扑见于器质性心脏病，极少数患者无器质性心脏病证据或发生在电生理检查中。
房扑本身往往不产生任何症状，但由于房扑时心率可成倍增加，从而引起心排血量不足症状。
短暂房扑一般不需处理，若伴器质性心脏病，心脏病症状加重，出现心绞痛，甚至诱发心力衰歇，则必需加以控制。
房扑时症状的发生及其严重程度，不仅决定于心率高低，心脏本身的病变程度是更为重要的因素。
心房扑动的心电图表现：
①P波消失，代以大小相等，形态相似呈锯齿状或波浪状的F波，以II、III、aVF及V1、V2导联较明显。
②F-F间大多数规则，频率多在250～500次/分，在合并传出阻滞时F-F间期可不整齐。
③QRS波呈室上性，F-R间期多在0.25～0.45s。由于F波的参与，形态稍有变异，也可因伴室内差异传导而变形。
注意：F-R间期多在0.25～0.45s。也就是说小于0.20秒的F-R，可能不是这个F波下传，是前一个F波下传！
④房扑的房室传导比例以2:1～4:1最常见。心室律可因2：1或罕见的1：1传导而快速匀齐，可因固定的4:1～5:1房室传导而缓慢均齐，或因完全性房室传导阻滞时所致过缓而均齐的逸搏心律。
因而不进行心电图检查，单靠心脏听诊诊断窦性心动过速或心动过缓，有可能是不可靠的，就可能有节律整齐的房扑规则传导而漏诊。特别固定的4：1、5：1房室传导而缓慢匀齐，与窦缓一样，无法从听诊中分辨！入院常规心电图检查，重病心电图检查，千万别省了！
⑤起止突然，可由房早诱发，也可自行发作或由房性心动过速转变而来。
⑥刺激迷走神经不能终止房扑。
这点与室上速不同！
心房扑动分型：根据房扑频率与除极方向（F波方向）分I型、II型。以有利于选择治疗方法。
I型房扑，也叫典型房扑。发生机制为右房内异位激动形成逆钟向运转的大折返环。
I型房扑的心电图特征 ：
①呈尾-头型除极，即F波呈锯齿状，II、III、aVF的F波倒置，aVR、V1的F波直立。
②F波频率较慢。一般＜300次/分，在250次/分。
③I型房扑中，另有一型为右房内大折返环顺钟向运行所致，II、III、aVF的F波直立，而V1倒置，类似II型而称假II型。
I型房扑大多数能被超速心房起搏拖带与终止，射频消融成功率90%。
II型房扑：较少见房扑的类型，为右房中部异位激动形成多个微小折返环所致。
仅局限在右房中部异位激动形成多个微小折返环
II型房扑心电图特点：
①呈头-尾型除极，即F波呈圆凸上形，II、III、aVF的F波直立，aVR、V1的F波倒置。
②F波形态有差异，F-F间距不完全规则，频率340-430次/分。
II型房扑无拖带现象，不能用调搏复律。有学者认为即是不纯性房扑或心房扑动性颤动，射频消融难以成功。
根据发作持续时间分阵发性与慢性房扑等。
根据心电图特征还有：扭转型（尖端）心房扑动、慢频率性房扑（可低至160次/分）、不纯性心房扑动（偶夹杂少数不规则f波）、等电位线的心房扑动（F波小，F-F波间有等电位线。
扭转型（尖端）心房扑动---F波尖端上下扭转！
慢频率性房扑（可低至160次/分）比较少见，但还时有网上见到！
下面我们用图片慢慢解释相关知识！
图2-238
I型心房扑动心电图
本图P波消失，代以节律基本整齐、形态大小一致的F波。F波频率300次/分，心室率165次/分，呈1:1~2:1下传。F波在II、III、aVF导联倒置，aVR、V1导联直立，符合I型心房扑动心电图特征。
图2-238
I型心房扑动心电图拆分图---F-R间期不等及F-R间期算法
该图F波清晰，频率300次/分，F波与R波的关系不固定。如箭头所指这两个距离QRS最近的F波与QRS的距离分别为0.10秒与0.04秒。其红色箭头前一个与后一个分别为0.16秒、0.13秒。这些最近QRS的F波距离QRS的时限均小于0.20秒，在心房率为300次/分的条件下，特别箭头两个F波不可能下传心室。这样真正的F-R时间分别为0.36s、0.28s、0.24s、0.32s。符合F-R间期多在0.25s～0.45s的情况。F-R相当于P-R间期。
这里F-R间期≥0.21秒算一度AVB吗？不算！算干扰性P-R延长。
由于F-R不整，使 R-R不规则，心室率165次/分（8秒内有22个R-R,，均R-R为0.36s）.
这份图在II、III、aVF导联心房波间有等电位线吗？F波小，往往就有等电位线！
如何确定F波在下壁导联是直立或倒置?
图2-238
I型心房扑动心电图拆分图---F方向的分辨
F波方向的分辨，是以QRS起点做基点。在QRS起点间的连线以上的F波为正向F波，反之为倒置F波。具体连线的画法是找出不受F波影响的R波，其起始点就是基线。两个不受F波影响的R波起点间连线就是判别正向或倒置F波的连线。
书本上说I型房扑多见，II型少见，大家可以自己去总结总结。我见到几十例I型与II型几乎一样多，而且还可以互相转换。
下面两份图是同一个人的，第一份图（11月3日图）II、III、aVF导联F波直立，而第二份（11月1日图）的F波则倒置。时间相差两天。呈II型的第一份图F波是密点，小点。但电压差别不大。
图2-239
II型心房扑动心电图
这份图F波基本上呈锯齿样，F波间无等电位线。肢导联仅III、aVR、aVL呈圆凸上形，II、III、aVF导联的F波直立，aVR、V1导联F波正向，F波规则，频率336次/分，。呈4:1传导。从方向上符合II型房扑心电图特征。电轴左偏，QRS间期为0.13s，QRS形态呈右束支阻滞图形。
注意：II、III、aVF导联呈rSR`型还是Qr型？即起始处有无r波！----起始无R波，呈qr型，其它下壁导联也是呈Qr型。这是下壁心肌梗死演变过程中的心电图。前面似是r波的，实际是F波的升支、这个r波走向刚好是F波升支，坡度也一致。所以算R波消失了，属于异常Q波。下一个图就好看些。
这个图的QRS宽大畸形，要不要考虑加速性室性自搏心律？不止一个人在网上提到这样类似的问题，他用房颤时R-R规则，就不是f波下传套到房扑来了！这里F与QRS呈4：1下传，且F-R这样恒定，不考虑阻滞。是F波下传伴右束支阻滞.
图2-240
I型心房扑动心电图
这是与上图同一个人早两天的心电图，心房扑动的F波也基本上呈锯齿状，F波较规则，频率270次/分，F间也无等电位线，呈规则的2：1或4；1下传，QRS也是呈右束支阻滞图形。下壁导联异常Q波不受F波影响，变得很清晰。其原因是F与QRS的位置错开了，F波的升支不与QRS起始一致，所以II、III、aVF导联没有r波了，均呈Qr型或qr型。
这里倒是II、III、aVF导联的F波圆凸上形，而aVR、aVL则呈圆凸向下形。所以书本上讲的头-尾型与尾-头型，我还是不理解。不知道大家怎么看？
这份图是先做的，所以就是I型转II型了。（2-01445-吕-男70岁-急性心肌梗死演变中心电图）
下面这两份图也是同一个人不同时候F波形态也不同。
图2-241
I型心房扑动心电图-1
这份图F波也呈锯齿状，F波间无等电位线，F波规则，频率290次/分，呈2:1规则传导关系。心室率145次/分，QRS时限正常。
这里下壁导联的F波只能说以倒置为主，aVR、V1导联F波以正向为主。可以算I型。因为F波规则，频率也符合。（1-02580-方-男79岁-房扑2：1传导）
图2-242
I型心房扑动心电图-2
这份图与前一份图是同一个患者，时间相差4天。下壁导联F波呈负正双向，F波间似有短的电位线，F波规则，频率300次/分，呈2:1规则传导关系。心室率150次/分，QRS时限正常。
这里下壁导联的F波只能说以呈负正双向，以负向为主，aVR、V1导联F波以正向为主。也可以算I型。因为F波规则，频率也符合。（1-02580-方-男79岁-房扑2：1传导）
同一个患者，不同时间F波的形态，频率是可以改变。部分既不符合I型，也不符合II型（见图1-05208--张-女39岁-房扑不规则下传），所以分型该怎么分？值得大家再深入研究。
图2-243
房扑1：1下传伴差传
这是门诊的3通道动态心电图。患者因反复胸闷、心悸而佩戴动态心电图，呈反复阵发性心动过速。本图清楚看到房性早搏诱发阵发性心动过速，心动过速前面两个能清晰看到心房波（F-F间距0.24s），频率约250次/分，与QRS波频率一致，呈1:1传导。开始几个R-R稍不规则---考虑F-R开始时不恒定有关，后面的基本规则。
这种情况R-R规则，在中间的变成宽大的QRS波，考虑差传，不考虑室速。
1：1房扑也是室上速的一种！由于是动态心电图片段，起始处清楚看到是房性早搏诱发后面的阵速，最初两个F波还很清楚，后面的F波不清楚，是因为与QRS重叠了，但T波始终能看到。别把T波当成F波啊！
这样的心电图，F波清晰可见，又是房早诱发，可以明确诊断心房扑动1:1传导。不再笼统诊断阵发性室上性心动过速了。当然这样的图诊断房速也未尝不可。
图2-244
特殊的心房扑动---F波与QRS及T波融合的分辨
本图下壁导联的F波方向是向上的，F波间也有等电位线，F-F稍不规则，频率320次/分，， R-R也稍不规则(F-R不恒定所致)，心室率160次分（2：1下传）。
本图F波在下壁导联的方向是向上的，V1导联呈负向为主的正负双向。
这个图主要让大家注意：房扑2：1下传，如何鉴别QRS中埋有F波。
如果没有中间一段有几个F波与QRS错开了，象前后两段都呈较恒定的2：1下传，就容易漏诊。诊断为房速或窦速伴一度AVB。
不看中间这段，如何鉴别QRS中埋有F波？
图2-244
特殊的心房扑动---F波与QRS及T波融合的分辨拆分图
这段图细看，可以清楚分辨QRS形态差别。QRS起始处有的是比较垂直，有的似有delltal波那样，而且程度不一，每个QRS起始处形态都有点不一样，这就是埋有P波或F波的特征。此外，这样平稳基线的心电图，其T波也是形态多变的，也是埋有P波或F波的特征。
如果没有中间这段，V1导联正负双向F清晰，可以使用BIX原则及每个QRS起始处的差异来判断QRS中埋有另一个F波。
Bix法则的定义：Hamld Bix曾提出：“当室上性心动过速发作时．如果在2个QRS波中间看到1个P(或F)波。就应该考虑到可能有另一个P(或F)隐藏在QRS波内”。
Bix法则的心电图特点:
①
常为节律规整的心动过速,心室律整齐,多为窄QRS波性心动过速,心室率多在150bpm左右；
②
在两个QRS波中间可见P(或F)波,P(或F)波可为直立或倒置；
③
因QRS波内隐藏着P(或F)波,所以QRS波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别
④
房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS内的心房波。
这种情况可以刺激迷走神经后使房室传导比例改变进而通过体表心电图以及食管心电图都能有效地判断隐藏的P(或F)波,并做出室上速或心房扑动的鉴别。
Bix法则的临床应用：
①
主要用于室上性心动过速,如房扑、房速的鉴别诊断；
②
如怀疑QRS波内可能隐藏P(或F)波,应该观察各个导联,尤其是QRS 振幅较小的导联,可能发现隐藏的P(或F)波；如刚才我说的:QRS起始处有的是比较垂直起，有的似有delltal波那样，而且程度不一，每个QRS形态都有点不一样。
③
可以应用刺激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露隐藏的P(或F)波；
④应警惕不当的药物治疗可能使心房率减慢,反而导致房室从2:1传导变为1:1传导,结果导致心室率突然加快,病情恶化。
注意：也不是所有R-R间有P波，心室率在150次/分左右的心电图都会在QRS中埋有另一个P波。还是要注意找细微的差别来判断。别滥用Bix法则。
心房颤动与扑动就讲到这里。 | 
鲜花
