升降理论在肝胃疾病中的应用

万木 2011-12-10

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升降理论在肝胃疾病中的应用

气机升降理论是祖国医学基础理论的重要组成部分,气机升降出入运动是人体生理活动的重要形式,升降法的应用对临床实践有着极大的指导意义。肝胆属木,在志为怒,性喜条达而恶抑郁,主疏泄气机;脾胃属土,在志为思,位居中焦,升清降浊,司气机平衡。“肝木乘土”、“土壅木郁”指明了肝与脾胃在病机上的密切联系,阐述了肝郁气滞导致中土不调、脾胃邪实壅滞气机的病理变化,说明肝胃病变常相互影响,可见肝胃同病在临床上是一种常见的证候。，

1 升降相因是肝胃协调的重要基础

升降运动,不仅存在于宇宙之间一切有生命的活动之中,而且贯穿于整个生命的始终,人居“上下之位,气交之中”,人体生命活动自然不离升降运动。肝主疏泄性喜条达,脾胃为后天之本,气血生化之源,水津运行之道。凡人体营卫运行,经络贯通,精微输布,津液气血流通,清浊分别,糟粕排出,无不依赖于脏腑气机的升降运动。只有升降相因,肝胃功能才能得以协调,机体新陈代谢才能得以正常进行。肝气的升发条达,有赖于肺胃之气的肃降;胃气的和降下行,有赖于肝脾之气的升发。若肝失疏泄,胃气随之上逆,胃气不降,气机随之郁结。因此升降相因是肝胃协调的重要基础,也是生命活动的主要形式。

2 升降失调是肝胃不和的病机关键

肝气横逆犯胃,多由情绪急躁,肝气亢盛,肝用太过所致。《医学衷中参西录·医论》论胃气不降治法中指出:“阳明胃气以息息下行为顺……乃有时胃气不下行而转上逆,推其致病之由,或因急躁多怒,肝胆气逆上干……而胃受肝胆冲气之排挤,其势不能下行,转随其排挤之力而上逆。”阐明了肝气犯胃的病因病机。《医原·内伤大要论》指出:“尝见情志怫郁,悲伤忧思过度,心阳郁结,而肝、脾、肺之气亦因之郁结。肝叶撑张,则为胀、为痛,多怒、多烦。脾

不输精,肝不行水,则生痰、生饮,嗳腐吞酸,食减化迟,大便作燥,不燥则泻。”阐明了肝郁滞脾、壅胃的病因病机。可见情志不畅,升降失调是肝胃不和的病机关键。

3 风火痰瘀是肝胃病变的病理因素

肝气的条达舒畅,上升适度,气机畅达,血行不致瘀滞,才可保持人体血液贮藏、调节的正常功能。正如《血证论》云:“肝主藏血……其所以能藏之故,则以肝属木,木气充和调达,不致遏郁,则血脉得畅。”若气机不畅,升降失调,可导致肝阳上亢而化风,气郁日久而成火,血脉不利而为瘀,津失输布而生痰。可见风火痰瘀是肝胃病变中气机失常的主要病理因素。肝气犯胃的病理演变过程有四种转变形式,一者肝郁日久,气郁化火,而致肝胃郁热;二者肝气郁结,气不行血,或病久入络,气滞血瘀;三者肝木克土,中运失职,痰浊内生;四者肝失疏泄,胃气不降,郁热浊气上逆,阳化风动,易致头痛眩晕诸疾。亦提示了风火痰瘀是肝胃病变的病理因素。

4 升降法则是肝胃疾病的治疗大法

脾胃居于中焦,是气机升降的枢纽,但其主要功能的正常与否,取决于肝的升发、肺的肃降。《素问·宝命全形论》云:“土得木而达。”《血证论》也云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之征,在所不免。”升降理论指导着肝胃疾病的临床实践,诸如疏肝理气法、和胃降逆法、行气化瘀法、升举阳气法、化湿利水法等均离不开升降法则的应用。

4.1 条达气机,调节情志

肝气升发,协调人的情志活动,使人体气机调畅,精神愉快。《类证治裁》云:“凡上升之气自肝而出,肝木性升散,不受遏郁。”人体的脏腑、经络等组织器官,都是气升降出入的场所,气的升降出入运动是人体生命的根本。气的升降出入运动一旦停息,也就意味着生命的终结。如《素问·六微旨大论》说:“故非出入,则无以生长壮老己;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者,生化之宇,器散则分之,生化息矣。”“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”由于肝胆属木,体阴而用阳,其气以升发为主,五脏六腑之气血皆藉肝胆之气以升之。故“凡十一脏皆取决于胆”、“百病皆生于气”说明了肝胆气机升降对脏腑的影响。因此调节情志、条达气机不仅调节气血的运行和津液的输布,而且还促进脾胃的纳运、水火的升降,可以影响体内诸多的生理过程,尤其在肝胃病变中起着重要作用。

4.2 升降有序,阴阳平衡

升降理论是阴阳理论的一个重要组成部分。升降出入是气机运动的基本形式,人体脏腑气机升降出入运动,是维持人体与外界环境以及体内各脏腑之间阴阳平衡的重要因素。按阴阳属性来划分,升为阳,降为阴,升与降应该保持相对的平衡协调,《周易·系辞》中曰:“一阴一阳谓之道。”因此调达气机升降,对阴阳恢复平衡有着极其重要的意义。从生理而言,肝藏血而为血脏,肝属木而主疏泄,藏血则阴柔性宜沉降,疏泄则豁达性宜升散,一阴一阳,一升一降,故有肝脏体阴而用阳之说。从病理来讲,肝阴亏于下,则肝阳亢于上;肝血虚于内,则肝风动于络;肝木失于疏泄,则肝气郁于中,致使中运失职,清气不升,浊气不降,出现一系列阴阳失调之征。历代医家在肝胃疾病的治疗中,非常重视升降理论的运用,如清代著名医家张锡纯在《医学衷中参西录》中创立的镇肝熄风汤为临床治疗肝阳上亢、肝风内动的代表方剂,在大队重镇熄风药中配伍生麦芽、茵陈升发肝胃之气,降中有升,以降为主,使气机条达,肝胃协调,阴阳平衡。在逍遥散、小柴胡汤、补中益气汤、升阳益胃汤等名方中均体现了调理气机,升降有序,阴阳平衡之功效。《古今医鉴·诸痛》云:“按痛则不通,通则不痛,夫胃脘心脾痛,若或因身受寒邪,口食热物,内有郁热,素有顽痰死血,或因恼怒气滞,虫动作痛,种种不同,若不分而治之,何能愈乎?余曰:是寒则温之,是热则清之,是痰则化之,是血则散之。然温寒、清热、化痰、散血诸法,均以升降气机为先,使气机升降,阴阳平衡,寒热痰瘀自化。故临床以升降散加减治疗慢性萎缩性胃炎98例,治愈8例,占8.2%;显效46例,占46.9%;有效32例,占32.7%;无效12例,占12.2%。总有效率为87.8%,取得了良好效果。

4.3 升举清阳,津化水行

肝气不疏,脾胃失运,清浊不分,郁滞于中,可致胁痛、纳差、呕吐、泄泻、水肿、臌胀诸疾。临床上常以升举清阳、化气利水、活血化瘀法治疗许多疑难杂证,取得明显效果。如治李某,男,46岁,1998年7月16日诊。患者晨泻3年余,曾用四神丸、参苓白术散、补中益气丸等多方治疗无效。症见:每晨5时左右泄泻必作,胃脘胀闷,泻后则安,平素心烦急躁,两胁胀痛,食欲不振,舌暗红,苔白腻,脉弦滑略数。细审之,本证属肝郁乘克脾胃,气机升降失常,水津不化而下注大肠所致,故采用痛泻要方加柴胡6g,荆芥炭6g,藿香9g,砂仁6g,升举清阳,化湿行水,肝胃同治而愈。

4.4 降浊化瘀,气血通利

人体摄入水谷,经过气化作用,转化为精微物质(精、气、血、津液等)及浊邪废物(水、湿、痰、瘀等),上述清浊的分别,是通过气机的升降出入完成的,气血津液的化生、输布、转运、排泄,离不开肝气的条达、肺气的宣通、脾气的升清、胃气的和降、肾阳的气化等作用。只有气机的升降出入正常,才能使水湿痰浊自化,气血运行通利。反之,水湿痰瘀停滞,必然阻滞气机,影响气机升降。臌胀的形成,是由于肝脾肾功能失常,气血水壅滞腹中,气机升降失衡所致,故临床上治疗肝硬化腹水,亦常在辨证基础上配用升清降浊、化津行水、活血化瘀法,药用柴胡、半夏、生大黄、蝉衣、桂枝等,使湿浊祛、血脉利、气机畅,从而取得良好效果。临床所见,返流性食道炎、返流性胃炎、噎膈等病位虽在食道,但与肝胃有着密切关系。多由于肝气郁滞,气机不畅,郁结中焦,脾胃失和,水湿不运,痰瘀内结。因此肝胃同治,升清降浊,化痰活血,通利食道亦为治疗上述病症的有效方法。

5 临床体会

升已而降,降已而升,如环无端。升与降相互依存,有升则必有降。中医学说认为,人体是一个有机整体,脏腑组织之间,生理上相互依存、制约,病理上相互影响、传变。一脏(腑)发病,必然波及他脏(腑),甚至数脏(腑)同病。是故,肝郁导致脾、胃、心、肺、肾等脏腑功能失调的病理变化,是其必然。临床时以“脏腑相传”、“气机升降”学说为理论指导,论治肝胃病变,使气机升降平衡,肝胃功能协调,从而达到审证求因、治病求本之目的。根据多年临床体会,运用升降法治疗肝胃疾病时应注意:辨证分析,权衡轻重,分清标本缓急,精当配伍,把握药量,做到升中有降而不下泄,降中有升而不上逆,使气机条达,阴阳平衡。