张锡纯用药特色浅析

张锡纯用药特色浅析

清代名医张锡纯治学严谨，通晓《易经》，熟读《内经》和《神农本草经》(以下称《本经》)，对《伤寒论》、《金匮要略》、温病各家学说有较深入的研究，并对历代医家的学术成就亦兼容并蓄。作为实践派大师，他重视临床实践，提倡在坚持 发展 中医的前提下取西医之长，在深明药性的基础上中西药并用，以补中医之短;诊治疾病见解独到，能发前人所未发，撰有《医学衷中参西录》。张锡纯审证精详，立方确凿，究药性之威猛，以老、幼、弱为标准，不拘于成法，以下试论之。 　　 1　药物选用时须洞悉药性、药味 　　张锡纯曾在回冉雪峰书信中论曰：“用药等于用兵”。对药性的掌握张锡纯十分推崇《本经》，他指出：《本经》能够洞彻药物独具之良能，开天辟地之鼻祖也。“……后人识见短浅，凡于药有独具之良能，不能以气味推求者，皆删去不载。如桂枝治上气吐吸甚效，《本经》载之，而后世本草不载也;山茱萸治寒热往来甚效，《本经》载之，而后世本草不载也;若此者不胜举”[1]16 。张锡纯谙熟药物性能，对于中药的运用可谓“用药如神”。如利用桂枝升气又能降气的功效特点治愈一妇人：“忽发喘逆，迫促异常，须臾又呼吸顿停，气息全无，约十余呼吸之倾，手足乱动” [1]38 。因该妇人与夫反目，张氏辨证其为肝胆之火上冲，迫肺气上逆，逆气上干添塞胸膈，排挤胸中大气使之下陷，“急以桂枝尖三钱，煎汤饮下，须臾气息调和如常” [1]38 。后对症加减而愈。对于石膏的应用，《神农本草经》中载其性微寒，这是张氏特别推崇石膏治寒温的 文献 依据。在运用白虎汤及白虎加人参汤的时，张氏用石膏有用数斤者，甚至有一证用至十余斤者，其一生重用生石膏治愈之证颇多，如用治外感、内伤、瘟疫、瘟疹、疫痢、诸般热症，因此被人称为张石膏。 　　张锡纯谓： “诸家本草皆不足信，可信者惟《本经》，然亦难尽信”。并进一步指出，“吾人生古人之后，贵发古人所未发，不可以古人之才智囿我，实贵以古人之才智启我，然后医学有进步也”。张氏对于山萸肉的应用可谓独具匠心，遇危急重证，每重用山萸肉救脱。张氏在分析山萸肉时指出，“山萸肉味酸性温。大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱” [1] 267;“因得木气最厚，酸收之中，大具开通之力，以木性喜调达故也。《神农本草经》谓主寒湿痹，诸家本草，多谓其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能通利气血可知，若但视之收涩之品，则浅乎山茱萸矣” [1]124 。又指出“山茱萸敛正气而不敛邪气，与其他酸敛之药不同”[1]267 。又如《本经》记载三棱、莪术主治癥瘕积聚，其他医生畏其破气耗伤正气而未敢轻易用之，而张锡纯则善于用其调理气血，他在《医学衷中参西录》的理冲汤方中论曰：“从来医者调气行血，习用香附而不习用三棱、莪术。盖以其能破癥瘕，遂疑其过于猛烈。而不知能破癥瘕者，三棱、莪术之良能，非二药之性烈于香附也。愚精心考验多年，凡习用之药，皆确知其性情能力。若论耗散气血，香附尤甚于三棱、莪术。若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术也” [1]206 。 　　 2　方药配伍注重药物整体寒温 　　《内经》有云：“热者寒之，寒者热之”，张锡纯深悟其中道理，不仅注重药物自身的性能，更注重药物配伍后的整体寒温。其将人的身体内环境比作一个小宇宙，有偏寒、偏热以及平和之分，因此病人患病之后的内环境也就各不相同，而中药就是通过模拟一个大的环境来改变病人的病理状态，从而达到“阴平阳秘”。近代名中医刘力红曾在《思考中医》中说：“中医治病的真实境界其实就是利用药物不同的属性来模拟不同的方，不同的时间、空间。时间是可以用药物来模拟的，空间也可以用药物来模拟， 治疗 疾病就是方的转换，就是时空的转换，将人从不健康的疾病时空状态转换到健康的时空状态” [2] 。张锡纯的很多方剂均能体现此特点，其对《伤寒论》中诸方药味的加减以及药物剂量的加减尤让人信服。如小青龙汤主治外寒内饮之喘证，因方中麻黄、桂枝、干姜、半夏多为温燥之品，故对于内有寒饮的病症效果尤佳，能温化寒饮，宣肺平喘。而张锡纯善于在小青龙汤原方的基础上加一味石膏，使之更加具有灵活性。石膏就如同一味寒温的调节剂，无论体内是寒饮，或是饮已化热，皆可通过石膏与麻黄的比例，随证治之。他在《医学衷中参西录》提到：“平均小青龙汤之热性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加石膏，即所遇之证分毫不觉热，亦必加石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强” [1]441。 其又指出“若因病人脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，使能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两许或至二两，方能有效” [1] 441 。盖如此加石膏，不唯治外感之热且可以解方中药性之热也。张氏在运用甘温、温燥之药物时，均仔细斟酌药物的整体寒温。如在以黄芪为主药的处方中，张锡纯均配伍一些偏寒的药物如知母、玄参、麦冬、白芍、天花粉等佐制黄芪的温热之性，使药性平和，则久服既无助阳之弊，亦无寒伤脾胃之害。张氏更能在辨证的基础上调整药物的寒温，如在振颓汤中就指出：“热者加石膏数钱，或至两许;寒者，去知母，加乌附子数钱” [1] 202 。其对调整方药整体性能的良苦用心，可见一斑。 　 　3　制方用药注重药物升降浮沉 　　清代医家徐灵胎曰：“一病必有一主方，一方必有一主药”。张锡纯则指出：“一主药必有其升降浮沉。”由于张氏对药性的深刻洞悉，使其临证制方时用药能挥洒自如。张氏强调方药整体的升降浮沉。他指出：用药好比在下一盘围棋，你要清楚你下的每一个棋子在整个棋局中的作用，更要知道你所要达到的目的，即朝什么方向 发展 与布局。临证用药更是如此。在辨证的基础上我们要分清病人的症结所在，有其指向性，从而“分其脉证，随证治之”，选择用药时是要向上升提气血，还是向下降逆平冲，这个大的方向不能错，否则后果不堪设想。这在他针对 “大气下陷”学说而自创的诸升陷汤中深有体现。张锡纯在治疗气虚下陷时自拟升陷汤、回阳升陷汤、醒脾升陷汤、理郁升陷汤中均选定黄芪为主药，并指出：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷，……妇女气虚下陷而崩带者，可用以固崩带” [1] 262 。并配伍桔梗、升麻、柴胡等使其方药的指向性更加明了，而用之于临床，未有不见效者。对于肝气虚的病人，张氏也习于选黄芪为主药，他指出：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即见效验” [1] 263 。对于诸气逆之证的治疗，张锡纯则选用重镇降逆的代赭石为主药。张氏认为降气重在降胃、平肝、镇冲，而代赭石特长有六，“其重坠之力能引胃气下行一也;既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便二也;因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲三也;其原质系铁氧化物，含有金气，能制肝木质横恣，使其气不上干四也;为其原系铁氧化合，更能引浮跃之相火下行，而胸膈烦热、头目眩晕自除五也;其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤正气，因其为铁氧化合转能有益于血分六也” [1]411 ，故代赭石为降胃平肝镇冲之良药。临床上大量验案表明，凡气逆于上之证，用代赭石重镇降逆均有效。可见在制方用药时明确药物的升降浮沉，有其指向性，“用对证之药一二味，专攻其处”，则能收到满意的效果。 