刘志杰经方医案五则

1、颈肩僵痛案 赵某，女，46岁。 初诊时间：2000年3月1日     病史简要：颈肩部僵硬二月余，剧烈疼痛十五天。     刻诊：颈项连及肩背部强硬，剧烈疼痛，活动受限，卧床不能自理，痛不欲生。伴胸闷、气短、心悸，心烦喜呕，头晕口苦，口干喜冷饮。双手微颤，周身乏力，汗出恶风，失眠，大便干硬，尿黄。曾在当地乡卫生院，按心肌炎，冠心病治疗无效，又于某医院专家门诊疑为甲状腺炎，患者表示怀疑，未进行治疗。后经人介绍，来我处求诊。     舌苔脉象：脉弦，微数，寸浮尺弱。舌绛红，苔腻微黄。     六纲辨证：少阳阳明并病 处方：柴胡80 黄芩30  芍药30  半夏40  生姜50  枳壳40 大黄20 大枣12枚 人参30 葛根40 六付，一日一付，分三次，水煎服。 按语： 1、“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也” 2、“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。” 3、“伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 4、“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。” 5、“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。” 6、“问曰∶何缘得阳明病，答曰∶太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。”     从上面六条条文依据看，该患者已经具备了少阳阳明并病大柴胡汤证的运用指征。 颈项强痛，汗出恶风，头晕口苦、口干，胸闷、气短、心悸，心烦喜呕，具备了少阳病小柴胡汤证的指征。     从口干喜冷饮、烦躁失眠，大便干硬，尿黄的症状看，又具备了津液损伤之“胃中干”的阳明里实证。颈项肩背强硬，手颤，又是发痉的一种表现，原因在于热伤津液，肌肉失养。脉弦，微数，寸浮尺弱，是上焦不通，下焦津亏之兆。舌绛红，苔腻微黄，是实热挟水饮的表现。因此，辨为少阳阳明并病，以大柴胡汤为主，上焦得通，津液得下，水饮得降，阳明里实得解。加人参大补津液，葛根清热生津而解痉挛。 二诊：2000年3月7日 患者电话告知，两付药后，疼痛缓解大半，大便得通，心烦失眠等消失，继服四付后，诸症消失痊愈。 总按：     该病具备了少阳病诸症以及阳明里实的烦躁口渴，大便干硬之主症。同时因为汗出损伤津液，导致痉挛手颤等痉证出现，因此，在运用少阳阳明两解的大柴胡汤的基础上，加人参和葛根，补其伤损之津液，痉证得除。该患者夹带的些许水饮，属于中上焦的湿热，口渴饮冷是主要的造成原因，也是少阳病的一个主要病机，方中半夏便是对治之药，可以降化水饮。 方证相符，因此数剂病已。 2、咳血案 陈某，男，47岁 初诊时间：2009年1月11日     病史简要：患者素嗜烟酒，半月前自觉咽干，咳嗽，咳泡沫样痰，呼吸灼热。自服百合固金丸不解。于三天前，咳嗽加重，痰中带血。     刻诊：头晕目眩，耳鸣。晨起口干苦，胸胁满闷烦躁，发热汗出，咽中窒塞，发热汗出，口渴喜冷饮，大便溏，小便黄赤。     舌苔脉象：舌干绛，苔黄厚腻，脉弦滑偏数。     六纲辨证：少阳阳明太阴合病 处方：人参30 柴胡80 黄芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30       大枣12枚 黄连30 葛根40 前胡40 五味子40 阿胶20 六付，一日一付，分三次，水煎服。 按语： 1、“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也” 2、“伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 3、“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”     该患者，具备少阳病小柴胡汤证指征，同时兼有阳明里热的烦躁、口干渴、发热汗出，便溏，尿黄，舌绛红，苔黄腻，又具备了阳明里热的水热下利和上逆咳喘的葛根芩连汤证指征。     水热上逆重者，则咽中窒塞，胸闷咳逆。热伤上焦太阴血分，则见咳血。因此，辨为少阳阳明太阴合病。其夹带的水热，与口渴饮冷有关。     方用小柴胡汤合葛根芩连汤，少阳阳明两解。按药症，加前胡、五味子、阿胶。 药症如下：     前胡，辛苦。寒。《别录》主疗痰满胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。治伤寒寒热，推陈致新，明目益精。     专入阳明病位，寒能清热，辛能散邪而气得旁流，苦能降逆下气，疗胸咽之窒塞不通。     五味子，酸温。《神农本草经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。     该药入少阴、太阴、厥阴病位，降水饮，敛冲逆，止咳喘。性温，又是诸寒药之反佐。     阿胶，甘平。《神农本草经》：治心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服轻身益气。     该药入阳明、少阴、太阴、厥阴病位，可养血止血，滋枯润燥，可解上焦热燥之津血损伤。 二诊：2010年1月17日     刻诊：咳血消失。尚微咳，痰稠微黄，口微苦，尿黄，其余症状已正常。     舌苔脉象：舌淡红，苔白腻，脉缓微弦。     六纲辨证：少阳阳明并病 处方：人参30 柴胡80 黄芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30       大枣12枚 黄连30 葛根40 前胡40 五味子40 阿胶20 六付，一日一付，分三次，水煎服。     诸症基本消失，尚存余邪，效不更方，原方六付继服。 三诊：2010年1月23日 今日患者来告，诸症消失痊愈。 总按：     病在少阳，则上焦不通，津亏热燥，中下焦水饮上逆。病在阳明里热，多食冷饮，则湿热盛而上逆、下利。上焦热盛则上逆血络，是以咳逆咳血诸症出现。以在里之血归太阴，故辨为少阳阳明太阴合病。以小柴胡汤开通上焦，清热生津而降饮逆，葛根芩连汤，清阳明水热下利而生津液，前胡、五味子、阿胶，对症治疗，共奏清热生津，化饮止利，养血止血，降逆止咳之效。 3、痞积案 佟某，女，50岁 初诊时间：2009年1月2日     病史简要：心下及两胁下痞硬、胀满半年，逐渐消瘦。B超显示，幽门水肿。患者惧怕检查结果为恶性病，因此肝脾及结肠未查。     刻诊：面色萎黄，身体消瘦，二目有神。心下痞硬，压痛，两胁下痞硬，左下腹结硬，头晕、口干不苦，饮水不多，时发热，无畏寒，周身无汗，痠疼不适，膝关节时而凉痛，严重影响睡眠。食欲亢进，多食则胀闷不舒，上攻两胁，自觉胃中时而寒凉如冰，大小便无异常。     舌苔脉象：舌红，舌尖赤红。苔白腻，中间微黄。脉寸关浮滑有力，尺脉沉弦。     六纲辨证：少阴太阴阳明合病，属厥阴 处方：大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40       黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40 六付，一日一付，分三次，水煎服。 按语： 1、“······医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。” 2、“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利，腹时自痛，胸下结坚，下之益甚。” 3、“阳明病，若能食，名中风。” 4、“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。”     患者心下痞硬压痛，连及两胁，伴胃中寒凉感，为胃中虚，伴有阳明里热，即能食，舌红尖赤，时发热，舌中苔微黄。当属痞证的水热互结，寒热并在，符合甘草泻心汤证病机。 腹胀、胸下结坚，胃中凉，口干不多饮属于太阴病里虚寒的水饮结聚病机，加重则会形成“脏结”。无汗，时发热，身痛而双膝时发凉痛，难以入眠，左胁下之腹部结硬，双尺沉弦，有少阴虚寒而水饮凝聚指征。     因此辨为少阴太阴阳明合病，属厥阴，选甘草泻心汤合大黄附子汤，按药症加白术、枳壳。     白术，辛甘温。《神农本草经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食。 专入太阴病位，能去周身风湿痹痛，去水饮，加入方中，有理中汤之意，可以温渗中焦太阴虚寒水饮。     枳壳，酸苦而寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气。     该药入阳明、厥阴病位，可以去寒热结聚，消胸腹痞满气胀，攻冲两胁。 二诊：2009年1月8日     刻诊：药后便溏，矢气频频。心下痞硬胀满显著缓解，两胁硬满稍有减轻，左下腹部结硬消失。头晕依旧，周身时有不舒，睡眠恢复正常。 舌苔脉象：舌尖红赤消失，苔薄白而垢浊，尺脉微弦，两关浮滑。     六纲辨证：少阴太阴阳明合病，属厥阴 处方：大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40       黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40 六付，一日一付，分三次，水煎服。     三诊：2009年1月14日     刻诊：面色已见红润，心下硬满消失大半，大便硬，两胁硬满如初，时而向上攻冲。头晕、口干不欲饮。     舌苔脉象：舌干绛，苔薄腻暗黄，脉如上。     六纲辨证：少阴太阴少阳阳明合病，属厥阴。 处方：大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40           黄连10 大枣12枚柴胡40 白芍40 枳壳40 人参20 麦门冬90 六付，一日一付，分三次，水煎服。 按语： 1、“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也” 2、“伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 按语：     患者头晕目眩，口干，两胁硬满不缓解，是兼有少阳病小柴胡汤证指征，前诊疏忽，未予重视。今取柴胡芍药枳实甘草汤合入，解除少阳阳明之气滞攻冲，合方之后，加人参，补津液，又暗含小柴胡汤之配伍方义。加麦门冬，意在养胃气，通胃络，药症相符，增强疗效。 麦门冬，甘凉。《神农本草经》：主治心腹结气伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。 四诊：2009年1月20日 诸症基本平复，告知其可以停药，注意饮食起居调养。 总按：     久积必有寒实，属太阴少阴虚寒水饮结聚，尺脉双弦，如书中所说，“双弦为寒”，结于下焦。少阳不利，则热与水饮结于胁下。加之阳明里热，寒热错杂，交结于心下成痞。因此，诸症纷杂，归入属厥阴纲疾病。治疗上的组方，也是寒热并用，温清并举，固护津液。寒积逐渐温化，并然病势向阳明和少阳回转，因此后期见到津亏不足的便秘，口干，舌绛红，苔暗黄等。     大黄附子汤，对于攻除寒积，疗效显著。因此以其为主，最终没有更改。而麦门冬，后世诸家，皆以为是滋阴、清热、润肺之药，实际上，它是入阳明和厥阴病位，通胃中脉络，养胃中津亏，去邪气结聚的要药。 4、闭经案 张某，女，29岁 初诊时间：2000年3月20日     病史简要：经期郁怒而闭经，达两月余。此前月经期常有少腹胀满，排经不利，下紫色血块。     刻诊：唇萎口干，微渴，时发潮热汗出，自觉少腹胀满，按之微痛，睡眠多梦，大便微硬，小便正常。     舌苔脉象：舌暗红，苔薄黄。脉沉实，双尺弦。     六纲辨证：阳明太阴（血）合病，属阳明 处方：大黄20  桃仁20  蟅虫20 水蛭30 六付，一日一付，分三次，水煎服。 按语： 1、师曰∶产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（金匮要略增补师承课堂实录） 2、病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。（金匮要略增补师承课堂实录） 3、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（伤寒论师承课堂实录） 该患素有经行不畅之瘀血症状，于经期郁怒，导致阳明气机郁滞，瘀血加重而闭阻。唇萎口干，自觉少腹胀满，按之微痛，睡眠多梦，小便正常，是系列之瘀血症状。时发潮热汗出，大便微硬，有阳明里实证候。舌暗红，苔薄黄。脉沉实，双尺弦，为阳明里实兼血瘀之表现。以血归太阴，阳明里实，气机郁滞，导致太阴之血瘀结而不通。符合下瘀血汤证指征。 故此，选用下瘀血汤为主，加水蛭30克，加大破瘀力度。 水蛭，咸平。《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。 二诊：2000年3月27日     刻诊：服药五天时，月经来潮，量极少，色紫暗，大便一日两次，尚成形，余证明显缓解，舌脉同前。方已对证，嘱续服原方六付。 处方：大黄20  桃仁20  蟅虫20 水蛭30 六付，一日一付，分三次，水煎服。 三诊：2000年4月2日     刻诊：月经来潮，下黯黑血块若干，腹中畅快温暖，睡眠恢复，舌脉基本正常。 总按：     《伤寒论》讲的是常规的辨证，也就是症候群的分属归纳，辨求方证。而《金匮要略》，则是讲的临床“抓主症”的问题。主症，就是患者最明显的，最迫切需要解决的症状。一切纷繁复杂的症状，都要以“主症”为中心，进行六纲五证等疾病本质辨别，抓住重点，有执简驭繁之功，是一种高级的辨证“窍门”。     该患者以闭经为主，是五证当中的滞证，属于瘀血证。血瘀的指征呢，大概上分几条：1、舌质青黯，或者有瘀斑。2、口干唇破，口唇紫绀。口干口渴，漱口而不欲饮。3、睡梦纷纭，有疼痛者，痛如针刺。4、腹不满胀而自云满胀难忍。5，脉弦、紧、重者脉迟（不通造成的）。这些啊，都是淤血的暗征，提示有瘀血存在。明征好看，便血、尿血，闭经，局部淤肿等等，都能直接见到。     瘀血闭经，是该患的主症，久瘀必要化热，因同时兼有阳明的里实表现，就要通腑攻下配合，破逐实邪。该病本该辨为阳明病的里实血瘀证。因为在卫气营血的归属上，在内者为血，归太阴，在外者为营，归少阴的法则，因此，辨为阳明太阴（血）合病，属阳明。也就是说，内热瘀血，“属”阳明，内寒瘀血“属”太阴。瘀血在肌表的，外热“属”太阳或者阳明，外寒的，“属”少阴，这是个属病的关系概念。（详见《金匮要略增补师承课堂实录》）     下瘀血汤，是个十分不错的方。这个方子，也是承气汤的类方，和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的，都可以用它治疗，也可以变成汤剂使用。喝的时候，兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代，可能是为了投药方便，才做成丸剂。预先做好，用时煎汤。看来这个药是个固定的成药，针对人群很广。 大黄，咸苦寒，主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。 大黄，是大将军，我说，是大元帅更合适。和那些峻烈毒药相比，它是很平和的。惹急眼了，它霸道，平时，很厚道，微用，可以补脾胃，助消化，排毒，微量常服，健康长寿。毒药的特性，都在它身上体现了。什么特性？多用攻逐，少用养身。肠清则长生，耐毒无病，这是至理名言。     蟅虫，就是地鳖虫，咸寒，主心腹寒热洗洗，血积症瘕，破坚，下血闭。去血瘀闭结啊。     桃仁，苦温微辛，主瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。还是破血闭瘀血的。     为了加大破瘀力度，我们加了一味水蛭。       辛咸除“滞”，佐以甘苦。蜜，是甘平，补虚的。大家看看，这个配伍，是不是体现了“滞证”的治疗配伍法则？这个方子，吃完，一般会有轻度的腹泻，或者比较重些的呢，可以减量服用。对证了，一般四五天就可以打下瘀血，都是紫黑色的血块，之后就恢复了。有虚寒夹杂的，可以加干姜、附子。干姜、制附子，可以各用20-30克。 5、皮下瘀血案 卢某，男，50岁 初诊时间：2002年5月10日     病史简要：晨起后，发现左侧大腿后侧中部，出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。     刻诊：出血部位无皮肤感觉异常，颈部微酸，微有恶风样不舒服感觉，余无异常。     舌苔脉象：舌淡红，苔薄白，六脉浮缓。     六纲辨证：太阳少阴（营）合病，属太阳。 处方：桂枝30  芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚 二付， 一日一付，分三次，水煎服。临睡前服药后，喝热粥一碗，盖被，微发汗。 按语： 1、太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。 2、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。 3、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 该患者，皮肤出血点，可以视为在表之证，微恶风，颈项微酸，符合太阳病项强之微证，脉浮缓，符合太阳中风脉。属太阳病中风证，营卫不和，少阴之营气外郁肌表。因此，给予桂枝汤，调和营卫，散营气之血痹。符合“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”之条文本义。 二诊：2002年5月11日     刻诊：患者今日一付药服完，晨起出血部位完全恢复正常，欣喜来告，问第二付药是否续服，告知可以续服，不必发汗。        总按：     该患者当时来诊时，除了局部出血的皮肤无异常感觉外，言说一切正常。舌象也正常，脉象浮缓，也接近正常，觉得很奇怪，有无证可辨的感觉。思之再三，觉得病灶在肌表，就要按照表证去理解，况且脉浮缓，一下子想起了太阳中风证来，“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”因此，马上问他，是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说，你要是不问，我还真没太注意，这两天，确实是有些象要感冒的样子，身上有些微微的怕风，脖子也有些酸，以为是工作劳累造成的。排汗没事，还算正常。又问平时嗜好，说坚持20余年冬泳。当时就认为，这是太阳中风的微证。血在脏腑之外，归于少阴营分，今营卫不和， 与其近日冬泳，营卫受剧烈刺激有关，因为突然入水骤冷，则营气被郁，回家后，又房间温暖，造成冷热巨大反差，而营卫失调，津血同源，内郁的营血因此外达肌表，也是一种汗出排邪的象义。正与“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解”条文符合，果断的运用桂枝汤予以治疗，求得营卫和谐。况且，桂枝汤中的芍药，也有去血痹血瘀的功能，芍药：苦酸凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 方药符合病机要求，病证轻微，一付而愈。 以上5个病案，为经方医案记录的标准模式，提供经方界参考。从6案开始为实录讲解