临床用药分析实例

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1、西咪替丁＋氨基糖苷类抗生素 缘由：病人患有急性肠炎，正在服用庆大霉素缓释片，后出现胃痛，到医院开处方。 荐药：西咪替丁片０．２克×１４片 口服，１次１片，１日２次。 结果：呼吸抑制。 分析：西咪替丁可缓解胃酸过多所致的胃痛、胃灼热（烧心）、返酸。但庆大霉素和西咪替丁都有神经肌肉阻断作用，可发生相加或协同。口服庆大霉素虽然吸收少，但在特殊情况下，如痢疾急性期，肠道广泛炎性病变或溃疡性病变时，其吸收量可增加。因此，两药合用可能出现极度软弱无力，严重时可抑制呼吸，危及生命。其他氨基糖苷类抗生素与西咪替丁也可发生类似的相互影响。 建议：西咪替丁不应与氨基糖苷类抗生素同用，可用无神经肌肉阻断作用的雷尼替丁代替西咪替丁。 2、硫糖铝＋四环素类抗生素 缘由：病人患有沙眼正在服四环素片，因为感到烧心而到药店购药。 荐药：硫糖铝片０．２５克×６３片口服，１次３片，１日３次。 结果：疗效降低。 分析：硫糖铝可缓解胃酸过多引起的胃灼热感（烧心）及慢性胃炎；四环素能与含钙、镁、铁等金属离子的药物形成难溶难吸收的络合物，使吸收减少。因硫糖铝是一种铝盐，故可影响四环素的吸收，使疗效降低。其他四环素类抗生素（土霉素、多西环素、米诺环素等）也可发生类似相互作用。 建议：四环素类抗生素应避免与含钙、镁、铁等金属离子的药物同服。若必须合用，两种药物应间隔１．５～２小时分服。 3、环丙沙星＋氨茶碱 常用处方： 环丙沙星片 ０．２５克×５６片 口服，１次４片，１日２次 氨茶碱片 ０．１克×２０片 口服，１次２片，１日３次 用药缘由：确诊为急性肾盂肾炎伴喘息型支气管炎，进行平喘、抗菌治疗。 用药结果：两药合用后，氨茶碱作用增强。 分析：环丙沙星与茶碱类药物合用，与细胞色素Ｐ４５０结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝清除明显减少，消除半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。若茶碱按原剂量和服法，合用环丙沙星后则易发生茶碱中毒。 建议：两药不宜合用，改用其他平喘药物，如特布他林片或沙丁胺醇气雾剂。如须同时应用，氨茶碱的剂量要减少或减少每日服药次数。 4、诺氟沙星＋碳酸氢钠 常见处方： 诺氟沙星片 ０．１克×８０片 口服，１次４片，１日２次 碳酸氢钠片 ０．２５克×８４片口服，１次３片，１日４次 用药缘由：诊断为尿道炎，故采取抗菌、碱化尿液治疗７天。 用药结果：两药合用出现结晶尿。 分析：诺氟沙星是有机酸，碳酸氢钠可碱化尿液，减少诺氟沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿。此外，碳酸氢钠等抗酸剂可降低口服诺氟沙星等喹诺酮类药物的吸收。 建议：两药不宜合用，建议不用碳酸氢钠片。 5、铁剂＋清热药 用药原因：缺铁性贫血、咽喉肿痛、口疮 荐药： 硫酸亚铁片 Ｏ．３ｇ×３０片 口服，１次１片，１日３次 牛黄解毒片 ３０片 口服，１次２片，１日３次 结果：牛黄解毒片的清热解毒作用降低，毒性增加。 分析：铁为构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞染色质及某些组织酶的主要成分之一，缺乏时可引起贫血。含有雄黄的中成药如牛黄解毒片与亚铁盐类药物同服，可使雄黄生成硫代砷酸盐，可致疗效降低、毒性增加。含有雄黄的其他中成药，如六神丸、安宫牛黄丸等也可产生同样作用。 建议：含有雄黄的中成药不宜与亚铁盐同服，建议病人在咽喉肿痛、口疮治愈后再用铁剂，或改用不含雄黄的清热解毒中成药。 临床用药分析实例 6    发表日期：2008-03-10  本页面已被访问：247次 1、格列本脲+普萘洛尔 处方： 格列本脲片２．５ｍｇ×６０片 口服，１次２片，１日３次 普萘洛尔片１０ｍｇ×３０片 口服，１次１片，１日３次 诊断：２型糖尿病兼窦性心动过速及高血压。 后果：降血糖作用增加，导致低血糖。 分析：普萘洛尔为β受体阻断药，能抑制交感神经兴奋引起的脂肪和肌糖原分解而使血糖降低，且抑制了由于低血糖引起代偿性交感肾上腺活动增加所致的症状，如心跳加快现象等，使低血糖反应不易察觉；而格列本脲的降血糖作用快而强，故两药合用时应防止产生低血糖。 建议：合用时要定期测定血糖，以调整格列本脲剂量。 2、复方新诺明+ 甲苯磺丁脲 处方： 复方新诺明片２０片 口服，１次１片，１日２次 甲苯磺丁脲片０．５ｇ×５０片 口服，１次１片，１日３次 诊断：２型糖尿病合并尿路感染。 后果：甲苯磺丁脲的降血糖作用加强，出现低血糖性休克。 分析：甲苯磺丁脲口服吸收后，在血液中约有９０％与血浆蛋白结合，仅１０％的游离型甲苯磺丁脲可刺激胰腺胰岛β细胞分泌胰岛素，使血糖降低。而复方新诺明片与血浆蛋白的结合力大于甲苯磺丁脲，从而使甲苯磺丁脲的游离型增加，加强降血糖作用。 建议：改用其他抗菌药物，根据药敏结果选用足量、敏感抗生素。如用吡哌酸等喹诺酮类药物或氨苄青霉素治疗。 3、甲苯磺丁+ 氢氯噻嗪片 处方： 甲苯磺丁脲片０．５ｇ×４０片 口服，１次１片，１日３次 氢氯噻嗪片２０片 口服，１次１片，１日３次 诊断：高血压伴２型糖尿病。 结果：甲苯磺丁脲的降血糖作用减弱。 分析：氢氯噻嗪属噻嗪类利尿药，能直接抑制胰岛β细胞的功能，抑制胰腺释放胰岛素，并能降低血钾，两者均可使胰岛素分泌减少，令血糖增高。而甲苯磺丁脲则用于降低血糖，两者合用存在药理性拮抗。 同理，氯磺丙脲、格列本脲等其他降糖药亦不可与噻嗪类利尿药合用。 建议：高血压、糖尿病患者除口服甲苯磺丁脲外，可加服对治疗糖尿病、电解质平衡及脂质代谢均无明显影响的钙拮抗剂，如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平等。 4、处方： 法莫替丁 ２０ｍｇ×２８片 口服，１次２片，１日２次 乳酶生 ０．３ｇ×６３片 口服，１次３片，１日３次 复合维生素Ｂ液 ２００ｍｌ 口服，１次ｌ０ｍｌ，１日３次 缘由：诊断为胃溃疡，胃酸分泌过多常引起泛酸，且消化不良、腹部胀气。 结果：法莫替丁抑制胃酸分泌的作用为乳酶生所对抗；复合维生素Ｂ液含有乙醇，影响乳酶的活性。 分析：乳酶生为活乳酸菌干燥制剂，能在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内酸度增高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵，而法莫替丁减低酸度，乳酶生增高酸度，两药作用相互拮抗。复合维生素Ｂ液含有乙醇会引起乳酶生的蛋白质变性，使酶失效。 建议：１．使用法莫替丁时，可改用其他助消化药，如胰酶、干酵母或中药麦芽、六曲等。２．使用乳酶生时，可将复合维生素Ｂ液改为复合维生素Ｂ片。 5、处方： 西咪替丁片 Ｏ．２ｇ×５６片 口服，１次２片，１日４次 甲氧氯普胺片 ５ｍｇ×２１片 口服，１次１片，１日３次 缘由：诊断为十二指肠溃疡，出现恶心呕吐、食欲不振。 结果：甲氧氯普胺可降低西咪替丁的疗效。 分析：西咪替丁为组胺Ｈ２受体阻滞剂，用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡等症；甲氧氯普胺可加快胃肠蠕动，改变胃排空速度，提高胃容物的通过率，药物在肠内通过较快，吸收时间减少，可使西咪替丁吸收量减少２０％，并减慢血药浓度峰值的到达时间，单用西咪替丁时，其生物利用度为８２％。若与甲氧氯普胺合用时，则降至６３％。 建议：两药不宜合用，如必须合用，西咪替丁的剂量须适当增加，或采用先吸收再排空的用法，即服用西咪替丁１．５小时后再服甲氧氯普胺。 临床用药分析实例 7    发表日期：2008-03-10  本页面已被访问：462次 1、处方： 甲硝唑片０．２ｇ×３０片口服，１次１片，１日３次 甲硝唑栓３０枚阴道塞入，每晚睡前１枚 藿香正气水６支口服，１次１支，１日２次。 缘由：诊断为滴虫病，给予甲硝唑治疗。由于脘腹胀痛，又给予藿香正气水。 结果：出现恶心、呕吐、头痛、眩晕、出汗、心动过速、血压下降等症状。 分析：甲硝唑能抑制醛脱氢酶，如与含有乙醇的藿香正气水合用，会使乙醇代谢为乙酸受阻，导致乙醛在体内大量积蓄，引起乙醛中毒症状如头痛、眩晕、出汗、心动过速、血压下降，严重者出现神志不清、蛋白尿、肝和心肌损害及呼吸衰竭。 建议：服用甲硝唑时，不宜同用含有乙醇的藿香正气水，可选用藿香正气丸（片、软胶囊、胶囊、颗粒）等，售药时应交代病人不宜饮酒及服用含有乙醇的饮料。 2、卡托普利＋吲哚美辛 实例:患者,女,50岁。因双膝关节痛2周就诊。既往有高血压病史3年。血压:180/100ｍｍＨｇ。 初步诊断:①风湿性关节炎;②原发性高血压。应用卡托普利降血压,应用吲哚美辛抗风湿。 处方:卡托普利　　25ｍｇ　　ｔｉｄ　　ｐｏ 　　吲哚美辛　　25ｍｇ　　ｔｉｄ　　ｐｏ 分析:吲哚美辛是一种前列腺素合成酶抑制药,可影响扩血管前列腺素的合成及释放,从而削弱或完全消除卡托普利的降压作用。其他血管紧张素转化酶抑制药(依那普利等)、β受体阻断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。钙拮抗剂与吲哚美辛无类似相互影响。 处置: 避免两药合用,可用钙拮抗剂氨氯地平代替卡托普利降血压,或用风湿骨痛胶囊代替吲哚美辛抗风湿。必须同用时,应密切观察病人的血压,如血压控制不理想,可增加卡托普利的剂量。 3、患者,男性、10岁,流行性脑脊髓膜炎    给药:青霉素钾1.25g(200万U) 　　　　5%葡萄糖注射液150ml　静滴4次/d×７ 　　　　20%磺胺嘧啶钠注射液5ml 　　　　5%葡萄糖注射液50ml　静滴2次/d×7   分析: (1)大剂量青霉素静脉输注时应采用青霉素钠盐,以避免高血钾所致心脏毒性。 (2)青霉素钠或钾盐在水溶液中易水解,其水解速度因温度升高及溶液的酸或碱性条件而加快。水溶液在pH6.8时其降解最慢,5%葡萄糖溶液pH为3.2～5.5,而0.9%氯化钠溶液为4.5～70,因此选用盐溶液做溶媒为好。 (3)磺胺嘧啶与葡萄糖两溶液因pH值差别很大,因此前者很易从糖液中以结晶析出。应以09%氯化钠注射液做为稀释剂为妥。 (4)磺胺类是抑菌剂,青霉素类是杀菌剂,二者联合治疗脑膜炎会产生拮抗作用。 4、患者,男性、38岁,倾向性高凝血症、急性肾盂肾炎、高热。       哌拉西林钠2g 　　　0.9%氯化钠注射液200ml　静滴　2次/d×7 　　　阿米卡星0.4g　入壶静滴　2次/d×7 　　　复方阿司匹林0.3g　口服　1次/d×7      患者用药后状态:患者经7日用药后退烧,但尿中带血。分析: (1)哌拉西林与阿米卡星联合用药对某些革兰阴性菌有协同杀菌作用,但后者不能入壶混合静滴,否则二者都要灭活． (2)包括哌拉西林的β-内酰胺类可能会干扰血小板功能,延长凝血酶原时间,引起凝血功能异常。某些接受本类药物治疗的患者可能会出现出血,尤其是同服如阿司匹林类的药物,可导致出血、血黏度降低等,更易造成出血机会。 (3)在本处方中阿司匹林用于患者的高凝状态,患者尿中带血可能与哌拉西林和本药对血液的不良影响相加有关。 5、系列处方分析： 例1:头孢唑林钠1.0ｇ,病毒唑0.1ｇ,加入10%葡萄糖150ｍｌ,静脉滴注。 例2:西咪替丁0.4ｇ,丁胺卡那霉素0.4ｇ,10%氯化钾10ｍｌ,维生素Ｃ0.2ｇ,维生素Ｂ60.1ｇ,加入10%葡萄糖500ｍｌ静脉滴注。 例3:脉安定10ｍｌ,25%硫酸镁10ｍｌ,加入10%葡萄糖250ｍｌ静脉滴注。 例4:精氨酸10ｇ,速尿60ｍｇ,加入10%葡萄糖250ｍｌ静脉滴注。 分析： 1给药速度的差异。例1中头孢唑林钠为一抗菌性抗生素,应快速滴入才能维持血药浓度提高杀菌效力,而病毒唑静脉滴注过快会造成心脏损害或呼吸抑制。例4中精氨酸则要求缓慢滴注,时间不少于4小时,这大大减弱速尿的作用。   2理化性质的变化。例4中精氨酸的ｐＨ值为3.0～5. 0偏酸,而速尿的ｐＨ值为8.0呈弱碱性,两药合用后的化学变化及药效学变化是显而易见的。   3不良反应加重。例2中西咪替丁与丁胺卡那霉素有相似的肌神经阻断作用,可能引起呼吸抑制或呼吸停止。   4注意药代动力学特点。例2中西咪替丁因其药理作用复杂可引起多系统不良反应,又具有肝药酶抑制作用可与许多药物发生相互作用;例4中速尿强大的利尿作用可引起水电解质平衡及糖代谢紊乱,联合用药则应慎重。   5了解复方制剂的组成。例3中脉安定即门冬氨酸钾镁,每支10ｍｌ含钾盐及镁盐各500ｍｇ,再加上硫酸镁显系重复。也有的将脉安定与氯化钾合用也是不必要的。 临床用药分析实例 4    发表日期：2007-09-24  本页面已被访问：489次 患者：男，34岁，诊断：胃痛。 处方： 多潘立酮(吗丁啉)口服液10 ml，tid；洛哌丁胺(易蒙停)2 mg，bid，po。 分析： 多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，是新型胃动力药。洛哌丁胺作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，它的抗胆碱作用会对抗多潘立酮增强胃蠕动的作用，故不宜合用。 患者：男，58岁，诊断：心律失常。 处方：普罗帕酮(心律平)，150 mg，tid；美托洛尔(倍他乐克)，50 mg，bid。 分析：前者为抗心律失常药，作用于心肌细胞，有膜稳定作用及竞争性β-受体阻断作用，延缓心电传导，用于房性、室性早搏及心动过速。后者是一种选择性较大的β1-受体阻滞剂，同样适用于上述症状，二者并用易产生协同作用，出现心动过缓、房室传导阻滞(A-V block)，甚至出现Ⅲ度A-V block。 患者：女，38岁，诊断：泌尿道感染。 处方：核糖霉素0.5 g，im，bid； 20%甘露醇注射液250 ml，静脉滴注，qd。 分析：核糖霉素为氨基糖苷类广谱抗生素，具有肾毒性和耳毒性。甘露醇以原型从尿中排出，产生渗透性利尿，大量长期应用可致肾皮质瘀血，肾小管管腔变小，细胞肿胀，空胞形成，而致肾损害，出现少尿、蛋白尿、血尿，并用时可使肾毒性增强。 患者：男，67岁,诊断：支气管哮喘伴轻度呼吸抑制 处方： 5%葡萄糖注射液500ml   氨茶碱注射液250mg   洛贝林注射液6mg  i.v.gtt            （药物混合后析出沉淀，不宜作静脉滴注） 分析：分析认为，氨茶碱水溶液呈碱性，遇酸性物质时会被中和而析出茶碱。洛贝林即盐酸山梗菜碱，其溶液呈酸性，PH值2.5～4．5，在氨茶碱的碱性溶液中会析出沉淀。同样道理，氨茶碱也不能与尼可刹米（可拉明）配伍使用。 患者：女，45岁，诊断：尿道感染。 处方：呋喃坦啶0.1 g，tid；  NaHCO3  0.5  TID。 分析：由于ＰＨ的变化，导致后者减弱或降低前者的作用，因前者在酸性尿液中的活性较强。 说明：有专家认为用后者可减少前者的胃刺激，但如果呋喃坦啶与食物同服，一方面减少胃刺激，另一方面可使总吸收量增加，在尿中浓度保持时间可延长，增强治疗效果。 患者 :女 ,63岁 ,诊断 :胆道感染 处方： 0.9%生理盐水250 ml            注射用头孢曲松钠 2.0 g  i.v.gtt  b.i.d 　　　　复方丹参注射液　250 ml   i.v.gtt  b.i.d         　 0.9%生理盐水250 ml           左氧氟沙星注射液　0.2 g  i.v.gtt  b.i.d 　　　　 分析： 头孢曲松钠是我见过的头孢类唯一的长效制剂，t1/2大约为 6h, b.i.d 的用法不当，　应该改为q.d 。 肺脑合剂治疗肺性脑病 组方为： 尼可刹米注射液              0.375*3支 氨茶碱注射液                 0.25g 地塞米松磷酸钠注射液    10mg 10%葡萄糖注射液          500mL 用法：静滴，每日1次，以每分钟40滴左右输入，视病情每日增加一剂治疗。吸氧，控制感染，纠正酸碱失衡等治疗措施，继续进行。 评述： 本法用于治疗肺心病，肺性脑病。对未发生肺性脑病呼吸衰竭患者有预防肺性脑病发生作用，70年代由华西医科大学首先用于临床，以后各地相继使用，均取得了较满意的疗效。 肺心病II型呼吸衰竭主要发病机制是缺氧，二氧化碳潴留，PCO2升高，PO2下降。如果PCO2急剧升高不能控制，pH明显下降，将导致脑脊液内PCO2迅速升高，脑细胞内pH下降及缺氧使无氧代谢产物增多，引起脑神经细胞内酸中毒，产生一系列神经精神症状。而发生缺氧、二氧化碳潴留的前提是肺心病时通气与换气障碍。 分析1： 氨茶碱能解除支气管平滑肌的痉挛，扩张气道，促进气道内粘液的清除，并能兴奋呼吸中枢，有利于气道通气的改善。尼可刹米是呼吸中枢兴奋剂，通过直接兴奋延脑呼吸中枢和作用于颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器而反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，有利于解除CO2对呼吸中枢的抑制与促进CO2排出，使PCO2下降。地塞米松能降低毛细血管通透性，减少炎症渗出，减轻脑细胞水肿，降低大脑的电兴奋性，从而保护脑细胞和促进脑细胞功能的恢复。尼可刹米、氨茶碱、地塞米松三药合用从不同的环节改善呼吸功能，纠正高碳酸血症和低氧血症，从而使II型呼吸衰竭缓解，并预防或治疗肺性脑病。 （另外：本处方中尼可刹米的剂量不能再增大，以免呼吸兴奋，出现震颤、耗氧量增多，重度呼吸衰竭患者常合并消化道出血，如发生消化道出血，地塞米松应慎用） 分析2： 按常规尼可刹米、氨茶碱、地塞米松是不能联用的，更不应该在同一组输液中使用，因为很容易使茶碱变色；但是从临床实际使用来看确实有效，尤其实对“肺性脑病”。因此，药师在指导临床用药时，对于没有涉及的病例和用药方案时，不能轻易作出否定意见。如果一旦用药后，病人出现病情加重或变化，要闹起纠纷来，医院是很被动的。因为这种用法并不是法定的用药机制。但是，医学是一门科学，科学总是发展的，要不一些老药的新的适应症是怎么能发现呢？就是通过临床实验发现的。不过，还是小心为好，工作中应该注意保护自己。我觉得这个“肺脑合剂”使用时，如果分开使用最好。如以口服、肌肉注射和静脉滴注 途径分开用药更好。 门诊妇产科一处方 处方： 0.9%氯化钠            250ml*1 甲硝唑                1.0g *1 丽珠强派（左氧氟沙星）0.4g *1 5%葡萄糖              250ml*1 止血芳酸              0.4g *1 维生素k1              20mg *1 维生素c               3.0g *1 处方分析：   维生素k1和维生素c同时配制时，由于维生素k1具有氧化性而维生素c具有还原性，所以两者容易发生反应，易出现浑浊。 在注射过程当中有可能发生不良反应。建议将处方中的维生素c注射液取消或者分开注射。 儿科门诊一处方 男  年龄：1岁 处方： １０％葡萄糖２００ml　　　*２ 红霉素针０.２g　　　　　　*２ 维生素B6针５０mg　　　　　*２ １０％葡萄糖１００ml　　　*２ 英贝齐（头孢他叮）１g　　　*２ 处方分析： 　红霉素属于速效抑菌剂，而英贝齐（头孢他叮）属于繁殖期杀菌剂两者联合应用可使英贝齐疗效下降。另外，红霉素在酸性输液中不稳定，ph４时，抗菌力显著降低。考虑到患者为不到１岁婴幼儿，红霉素副作用较大。 药师建议：取消红霉素针，维生素B6针。考虑到头孢他啶为时间依赖性抗菌药物婴幼儿的半衰期为1.7--2.1h。建议将总计量1.0g分成3次给药。使患儿体内能够保持有效的杀菌浓度。或者可采取惯续疗法英贝齐（头孢他啶）1次/d ，另加新达德雷（头孢拉啶干混悬剂）口服，打完针8小时后口服2次。 分析2： 红霉素的饱和水溶液pH8~10.5，属明显碱性。在5℃以下和中性水溶液性质较稳定，在室温效价逐渐下降。在pH6~8性能稳定，pH4以下则迅速破坏，因而影响了其疗效。口服红霉素时易被胃酸破坏，在酸性胃液中5分钟可使96.5%的红霉素失去活性。红霉素加入液体中的静脉滴入则情况大为不同，由于受到溶液pH的影响，其疗效降低，如与氯化钠、氯化钾、氯化钙等无机盐类合用，可产生沉淀。故加入生理盐水或林格液中静滴时，应先用注射用水溶解红霉素，然后再加入生理盐水输入。红霉素也不可直接加入葡萄糖液中滴入，这是因为5%~10%的葡萄糖液的pH多在3.8~4.0之间，红霉素在pH小于小于6或大于8的溶液中均易失效，有实验表明，将红霉素加入5%~10%的葡萄糖液静滴，若pH为4时，2小时后红霉素效价降低约30%，4小时后下降约50%；pH3.2时，2小时后红霉素效价降低约50%，4小时后下降约85%。 细菌生物被膜与慢性下呼吸道感染 细菌生物被膜是指细菌黏附于固体或有机腔道表面，形成微菌落，并分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中而形成的膜状物。目前有学者认为，细菌生物被膜形成是导致某些慢性感染反复发作难以治愈的重要原因，其机制包括：１　阻滞抗生素的渗透；２　吸附抗生素灭活酶，促进抗生素水解；３　被膜下细菌代谢低下，呈“亚冬眠状态”，对抗生素的敏感性降低；４　阻止机体免疫系统对细菌的清除，产生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与抗生素的协同杀菌作用。 临床上容易形成生物被膜的致病菌主要有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等。铜绿假单胞菌容易吸附在体内黏膜表面形成生物被膜，这在弥漫性泛细支气管炎ＤＰＢ　、囊性肺纤维化、支气管扩张及慢性阻塞性肺疾病ＣＯＰＤ　中较为常见，虽然抗生素有一定的临床疗效，但是铜绿假单胞菌总是难以彻底清除，电镜观察可见病变部位有细菌生物被膜形成。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌则更容易在各种生物医学材料如导尿管、大静脉导管、气管插管等　的表面形成生物被膜，导致所谓生物医学材料相关感染。 生物被膜相关的感染性疾病的治疗十分棘手，目前主要有两种策略：１.抑制生物被膜的形成；２.在治疗过程中尽量选用能透过生物被膜的杀菌剂。在临床常用的抗生素中，氟罗沙星、加替沙星等喹诺酮类药物对细菌生物被膜有较好的渗透性，对生物被膜下生长缓慢的细菌也有的杀菌作用；克拉霉素、阿齐霉素、罗红霉素等大环内酯类药物可抑制细菌生物被膜的形成，与氟喹诺酮类药物联用时，可提高后者对细菌生物被膜的渗透性和对被膜下细菌的杀菌活性。此外，人们还尝试采用抗藻酸盐血清或藻酸盐单克隆抗体　、蛋白水解酶来抑制细菌生物被膜的形成。 说明：近年来对生物被膜病的研究是一个比较热门的话题.对于难治性的肺部感染病例，有专家认为生物被膜是难治性的肺部感染的重要原因；故在治疗中常选用大环类酯类药物（甚至低于Mic的药物浓度）先穿透生物被膜,然后给予β内酰胺类抗菌药物。故两药联用合理与否应据患者的综合情况加以分析 另外现在呼吸系统感染致病菌有部分是军团菌、衣原体或支原体感染,因此大环内酯类效果好，在没有做细菌学检查时，选用大环内酯类与头孢类合用是有必要的。 处方： 5%葡萄糖注射液  500ml 10%氯化钾注射液 15ml 注射用门冬氨酸钾镁（欣美佳）4.0g 静脉滴注qd 分析: 此处方未提供患者的临床及相关检查，一般来说，钾浓度不超过０.３４％每日补钾量为３－４.５g，补钾速度不超过０.７５g／小时，注射用门冬氨酸钾镁（欣美佳）2.0g/瓶含钾0.228g，4.0g也就是0.456g，而且是单纯的钾。而且静注或快速静滴会导致体内血钾浓度上升过快，导致心动过速，并可能威胁到病人生命。但是如严重快速室性异位心律失常时，补钾浓度和速度可高到１％和１。５g／小时，每日可达１０g或以上。如病情危急，可超过上述规定，但须严密动态观察血钾及心电图等。 患者: 女,50岁。因双膝关节痛2周就诊。既往有高血压病史3年。血压:180/100ｍｍＨｇ。初步诊断:①风湿性关节炎;②原发性高血压。应用卡托普利降血压,应用吲哚美辛抗风湿。 处方: 卡托普利　　25ｍｇ　　ｔｉｄ　　ｐｏ　　吲哚美辛　　25ｍｇ　　ｔｉｄ　　ｐｏ 分析: 阿司匹林、吲哚美辛等是一种前列腺素合成酶抑制药,可影响扩血管前列腺素的合成及释放,从而削弱或完全消除卡托普利的降压作用。其他血管紧张素转化酶抑制药(依那普利等)、β受体阻断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。吲哚美辛与硝苯地平或维拉帕米同用时，可致后二者血药浓度增高，因而毒性增加。钙拮抗剂苯磺酸氨氯地平与非甾体类抗炎药尤其是吲哚美辛同用，可减弱前者的降压作用，可能由于抑制前列腺素的合成和（或）引起水、钠潴留。《中国药典2000版?临床用药须知》 药师建义:避免两药合用,可用其他降压药代替卡托普利降血压,或用风湿骨痛胶囊代替吲哚美辛抗风湿。必须同用时,应密切观察病人的血压,如血压控制不理想,可增加卡托普利的剂量。 女   47岁    肠炎 处方： 5% 葡萄糖 250ml *2 加替沙星 0.4g *2 复方氯化钠 500ml*2 10%氯化钾 10ml*2 维生素c针 2.0g*2 ----------------------------------------------------- 黄连胶囊 用法：口服2粒一天3次 处方分析： 处方中第2组输液的选择不合理，复方氯化钠是一种复方制剂，该溶液中含有氯化钠，氯化钾，氯化钙，三种成分。所以再加10%氯化钾已经超过输入的氯化钾浓度, （一般来说，钾浓度不超过０.３４％）另外，加替沙星属于喹诺酮第四代，它可以和金属阳离子Ca2+发生络合反应，降低有效药离子浓度，虽然加替沙星没有和复方氯化钠配伍，但存在影响疗效的因素。还要考虑妇女更年期钙的留失.一般最好不用沙星类.所以可以建议，将复方氯化钠改成氯化钠。 多巴胺、立其丁复合液治疗哮喘持续状态 处方： 5%　G.N.S 250ml 多巴胺　20mg 立其丁　10mg 用法：静脉滴注　一日1~2次，滴速10滴/分~20滴/分，病情平稳后，改为每日一次，维持5日~7日。 分析：哮喘发作是由于支气管平滑肌细胞上β受体功能低下和α受体功能亢进，使支气管粘膜充血水肿，支气管平滑肌痉挛，同进分泌物潴留等加重了通气换气障碍的结果，另外，哮喘持续状态同时可出现缺氧，二氧化碳潴留，肺动脉高压，休克和心衰等严重并发症。二氧化碳潴留和酸中毒又通过组胺和儿茶酚胺分泌增多，使支气管和肺动脉的α受体兴奋，加重肺动脉高压和支气管平滑肌痉挛，形成恶性循环。所以临床上治疗哮喘都以解除支气管平滑肌痉挛为主。 多巴胺能兴奋β和α受体，小剂量多巴胺能扩张小动、静脉，改善微循环，选择性扩张肾、心、脑、肺血管，从而改善心肾功能，并提高气道平滑肌内cAMP的浓度，稳定支气管平滑肌的细胞的膜电位，阻止组胺，五羟色胺的释放使支气管平滑肌痉挛缓解，支气管平滑肌扩张。立其丁又名酚妥拉明，为α受体阻滞剂，能扩张动、静脉，减轻血管阻力，降低肺动脉压，使肺间质水肿减轻，使痉挛的支气管平滑肌松弛，因而哮喘缓解。 二药联合的治疗哮喘持续状态的优点在于： （1）、立其丁能消除因感染、缺氧和碱中毒引起的α受体功能亢进的不良影响和多巴胺的α效应，保持并加强了β受体的作用，使支气管肺动脉平滑肌舒张，肺动脉压降低和间质性肺水肿的减轻，通气和换气改善。 （2）、两药扩张肾动脉，减轻心脏负荷，加强心肌收缩力，增加排血量有利于改善微循环。 （3）、两药合用其作用互补，协同加强，减少了血压、心率大幅度变化和恶心呕吐、腹痛等副反应的发生，从而提高了患者的耐受性。 （4）、多巴胺的升压作用抵消了立其丁的降压作用，故对血压增高或降低者可通过增加和减少二药的剂量来调整血压，有利于血压不稳定的哮喘持续状态患者的治疗，。所以对哮喘持续状态病人在常规治疗效果欠佳时联合应用多巴胺、立其丁可取得较好疗效。 注意事项 （1）、哮喘持续状态常由于呼吸道感染未控制，气道分泌物粘稠，某些吸入性抗原或刺激性气体存在，并发肺不张或气胸等，当治疗无效时应积极寻找原因. （2）输注本复合液时速度宜慢，滴速一般不超过30滴，并注意监测血压、心率及治疗反应，随时调整两药的浓度。 另外：此处方可用于治疗慢性肾功能衰竭（急性发病期），多巴胺与立其丁合用，可抵消多巴胺的升压作用于，加强其扩张肾小动脉的作用，增加肾血流量，因而减轻了慢性肾衰的中毒症状，此外还可通过降低心脏的前后负荷，防止慢性肾衰易发生的心力衰竭。 外科门诊一处方存在不妥 处方： ５％葡萄糖２５０ml　　*２　 丽珠强派（左氧）０.２g　*４ ５％葡萄糖２５０ml　　　*２ ６５４-２　10mg　　　　 *２ ------------------------------------------- 胃三联片　　　　　　　　　*３盒 双氯芬酸钠栓　　　　　　　*１盒 病人主诉：胃痛。 处方分析： ①单纯胃痛病人用丽珠强派（左氧）欠妥，该药还可致胃肠道反应会加重胃痛，可以用解痉药６５４-２，止痛。 ②此张处方的双氯芬酸钠栓用于此病人有些不妥。作为非甾体消炎镇痛药的适应症主要是针对用于类风湿性关节炎，手术后疼痛，各种钝痛及各种原因所致的发热；而对胆道内脏痉挛、溃疡引起的疼痛没有明显的镇痛作用，相反还会加重病情。作为栓剂的双氯芬酸钠还是通过抑制环氧合酶（COX）的活性阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2（TX*A2）而发挥药理作用。所以对胃溃疡的病人依然慎用。 药师建议：将双氯芬酸钠栓改成６５４-２片，或者曲马多胶囊（阿片受体）、平痛新等。 处方： 5%G.N.S 500ml CO-A      200U A.T.P     40mg 肌苷　　0.6 Vit C     2.0 Vit B6   0.2 阿米卡星0.4 10%G.S250ml 维脑路通　0.5 复方丹参　20ml sig iv gtt qd 0.9%NaCl  30ml D.X.M       10mg sig iv  qd 0.9%NaCl 30ml 安苄青霉素　3.0 sig iv  bid 0.9%NaCl 30ml 先锋必　　2.0 sig iv  bid 处方分析： ①先锋必为第三代头孢菌素，对G+、G-都有很强的抗菌活性，对厌氧菌及绿脓杆菌也有很强的活性，用于危及生命的严重感染。而氨苄青霉素和先锋必的抗菌谱相似,在这时再加氨苄就是完全没有必要了，不宜联合应用。 ②中药针剂一般单一应用，否则容易产生配伍反应，如丹参复方是中药复方制剂，里面的化学成为比较复杂,且复方丹参静注液有过敏的可能,所以应当单独使用。 ③WitC与阿米卡星0.4在同一瓶中用，会降底后都的抗菌活性；阿米卡星与能量组有配伍禁忌分开用。 ④无发热患者尽量不用地塞米松。辅酶A200U/日的用量偏大。 四联止血剂治厂疗大量出血 处方： 维生素K1 10mg 止血敏 500mg 安络血10mg 止血芳酸50mg （以上均为注射液） 用法：上述四种药物混合后组成四联止血剂，用于不明的大出血，出血时临时应用。 分析：机体出血不能止住时，其原因可概括为： 1、凝血因子活性降低 2、纤维蛋白溶解 3、血管通透性增加 4、血小板减少与作用障碍 本复合液中的四种药物都是通过不同的止血机理来达到止血的目的。 维生素k1在凝血过程中起重要作用，参与肝内凝血酶原的合成和促进肝脏合成血浆凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ。当维生素k1缺乏或肝功能发生障碍时，凝血酶原和维生素k1依赖因子合成受阻，而导致凝血时间延长并出血。 止血敏（即酚磺乙胺）能促使血小板循环量增加，能增加血小板聚集性与粘附性，和促使凝血活性物质从血小板释放，从而缩短凝血时间，加速血块收缩。还可以增强微血管壁的抵抗力，降低其通透性，防止血液外渗。 安络血能增强毛细血管对损伤的抵抗力，能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用。 止血芳酸则能纤维蛋白溶解酶原的激活酶，使之不能被激活转变成纤维蛋白溶解酶，从而阻断纤维蛋白的溶解，保护伤口处血凝块的生成，也可防止血浆中纤维蛋白等因子受到破坏。 因此，本复合液的组成药物针对不周的出血环节发生作用，从而达到止血的目的。 注意：本复合液的应用是暂时性止血，为采取更为有效措施争取时间，因此，止血过程中应尽快找到出血原因，以便准确无误地处理原发病，本复合液止血作用强，一旦出血的紧急情况缓解就要渐渐停用或减少剂量，防止对机体出凝血机制带来损害，产行凝血机制紊乱的严重后果。 患者  男 14岁   肠胃型感冒 处方为四种药   藿香正气丸、保济丸、腹可安、黄连素。 分析：前三种中成药都有理气、和中的作用，但该患者是肠胃型感冒，中医认为是风热引起，而藿香正气丸主要是治疗外感风寒，对风热疗效不显，不适宜用；另外，保济丸、腹可安功效相仿，应简化用药。 止血三联 处方： 5%葡萄糖   500ml 维生素K1   10mg 止血敏    500mg 止血芳酸50mg sig iv gtt 分析：止血芳酸、止血敏、维生素K1联合用药已被临床广泛应用于各种原因引起的出血及术后止血等。应用止血敏、止血芳酸及维生素K1同时静脉给药称之为“止血三联”，虽有一定的效果，但总有许多不满意之处。止血芳酸针：抗纤维蛋白溶解；止血敏：酚磺乙胺，是作用于血管的止血药；维生素K1：促进凝血因子活性的。一起使用可有形成血栓的后果。在使用三药联合应用时出现不同程度的荨麻疹、呼吸困难、 面色紫绀、畏冷寒战等过敏症状。 处方： 5%GS     250ml Vitc        2.0 VB6        0.2 ATP        20mg Co-A       50u 10%KCL    6ml 25%mgso4   6ml 10%葡萄糖酸钙　10ml 胰岛素    ４０IU 分析： 1.维生素C与胰岛素可发生浑浊或沉淀；特别是现在生产的“能量合剂”（别名为：三磷酸腺苷辅酶胰岛素、能力佳、辅能、辅酶A/三磷酸腺苷/胰岛素）中含ATP、Co-A和胰岛素，故能量合剂不宜与维生素C混合；“能量合剂”还不能与地塞米松注射液在同一溶液中混合，否则可产生混浊或沉淀，因为辅酶A为水溶性具有生理活性物质，是体内乙酰化反应的辅酶，对糖、脂肪、蛋白质代谢起着重要的作用，如溶液pH升高时不稳定，易产生沉淀。 2. 葡萄糖酸钙与维生素B6、辅酶A、能量合剂有理化配伍禁忌，ATP与葡萄糖酸钙混合0.5小时后有结晶析出。 3.ATP与辅酶A、维生素B6合用能提高疗效。 4.硫酸镁与葡萄糖酸钙伍用可产生浑浊、沉淀、变色、或活性降低。镁是钙的拮抗剂，它能影响钙离子膜的通透性及其结合、分布和交换。 患者所患疾病：包皮脓肿 带状疱疹 处方： （１）０.９％ＮＳ２５０ml 头孢曲松　　３.０ 地塞米松　　１０mg （２）５％ＧＳ　２５０ml 阿昔洛韦　　０.７５ （３）１０％ＧＳ　２５０ml 西米替叮　　０.６ sig iv 60gtt/min qd （４）干扰素　１００万单位   sig  im st （５）阿昔洛韦软膏　１支     用法　外用 （６）利多卡因注射液　５ＭＬ 　　　阿昔洛韦针剂　０.２５ 　　用法　混合外用　３次／日 （７）利巴韦林片　ＰＯ　６片　tid 　　　消炎痛　　　ＰＯ　１片　tid 　　　强的松　　　ＰＯ　１０mg tid 分析： 带状疱疹治疗:     一、主要是一般和对症治疗。原则：抗病毒、减少疼痛、预防继发感染、缩短病程。     ①神经痛：可给止痛剂如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等。疱疹后神经痛需止痛剂和镇静剂合用，如多虑平25mg，日3次口服；甲氰咪胍0.2g，地塞米松1.5mg，赛庚啶2mg，日3次口服，维生素B12100微克每日一次肌注，共用10天。     ②局部皮肤护理治疗；酞丁胺擦剂或炉甘石洗剂外搽，1日3-5次。糜烂者涂2%龙胆紫溶液或涂新霉素糠馏油糊剂。或紫外线照射、音频电疗，激光照射（氦-氖或二氧化碳扩束照射），TDP频谱照射等。 ③眼部带状疱疹：可用疱疹净或无环鸟苷液滴眼，为防止角膜粘连用阿托品扩瞳； 二、抗病毒治疗，主要用于免疫缺陷或免疫抑制的病人，阿糖腺苷或无环鸟苷。口服高效抗病毒药：阿昔洛韦、万乃洛韦等（临床提示：阿昔洛韦对治疗后遗神经痛无效）外用阿昔洛韦眼药水涂患处。可口服抗菌药或外用红霉素软膏涂患处。如果水泡破裂，可用2.5%龙胆紫溶液涂患处。皮质类固醇激素：短期应用，千万要慎重！ 三、对正在用细胞毒、免疫抑制剂或代谢拮抗剂的患者，因易产生病毒扩散，应尽量减低剂量或停用。 四、可配合清热解毒中药和针刺疗法。推荐中成药如肝火炽盛者，口服龙胆泻肝丸；脾虚湿困者，口服胃苓丸或参苓白术丸；气血淤滞者，口服血府逐瘀丸 此处方中应用（１）（4）（6）组应去除. 上呼吸感染 处方： 林格氏液  500ML 病毒唑针  0.8G 地塞米松针  5MG 5%GNS   250ML 头孢曲松3克（皮试）/静滴 由于我们是社区门诊部，为了方便病人节省时间，先挂上另一瓶（林格氏液）后再做皮试 分析：因林格氏液中含有氯化钙，地塞米松与钙制剂相混合后时间长了易产生混浊，二者有配伍禁忌；由于地塞米松先加在林格氏液中静滴，后做皮试，地塞米松抑制了免疫反应，可能会影响皮试的结果。 建义：地塞米松可降低机体抗病能力，可以不用。林格氏林可改为NS100毫升。大多数上感是由病毒所致，在无细菌感染时没有必要用头孢曲松。 咽喉炎 处方： 5%GNS   250 ML 克林霉素  1.2G 5%GS    250ML 阿奇霉素   0.5G 维生素B6  0.2/静滴 分析：克林霉素与红霉素类有拮抗作用且两药有交叉耐药，阿奇霉素与红霉素同属大环内酯类，与克林霉素配伍，应该属不合理用药。同时克林霉素临床一般用于厌氧菌感染，咽喉炎的病原菌应该以需氧菌多见。  建议不用克林霉素。 处方： 5%GNS   250ML 青霉素    640万U（皮试） 地塞米松   5MG 5%GS    250ML 阿奇霉素   0.5 维生素B6  0.2/静滴 分析：现在临床喜欢b-内酰胺类与地塞米松合用以减少皮疹之类的过敏反应,但由此带来医护人员的警惕性下降,值得临床药师关注. 因地塞米松可抑制过敏性休克的早期症状，如果皮试为假阴性时就很危险了。建议不用地塞米松。 中度高血压 处方： 心得安片10MG 双肼苯哒嗪25MG 双克25MG /以上药片各30片，用法：各1片，一日三次 氯化钾口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材书中） 分析：治疗高血压是可先从小剂量开始，逐渐加大剂量直至控制血压在一个适当水平，防止出现低血压！！！双肼苯哒嗪用量偏大，应从小剂量开始，根据血压情况调正剂量。该药不良反应多见，现不主张使用，可考虑钙拮抗剂、AcEI等。双克与其他抗高血压药合用时，一次10mg,一日1~2次；停用时应缓慢停药。 疾病诊断——软组织挫伤、骨关节炎。 处方： 美洛昔康    ７．５ｍｇ×１０＃    ７．５ｍｇ;ｂｉｄ； 鲁南贝特   １盒            １＃;ｂｉｄ； 英太青;     ５０ｍｇ×１２＃     ５０ｍｇｂｉｄ。 分析：美洛昔康是烯醇酸类非甾体抗炎药；鲁南贝特是氯唑沙宗（肌松药）＋对乙酰氨基酚（解热镇痛药）的复合制剂；英太青则是双氯芬酸钠缓释胶囊，三药均属非甾体解热镇痛药，作用相似。合用后不良反应显著增加，胃肠道反应加重，有诱发溃疡的危险，造成肝、肾功能损害，个别病人可出现白细胞、血小板下降。 建义：只选用一种药物即可。根据病情可选美洛昔康片，因为美洛昔康选择性作用于COX2，不影响胃内前列腺素的合成，故减少了消化道和出血的不良反应；而且Ｔ１／２长，每天只服１次。另外其抗炎作用强，无肾毒性。 疾病诊断——角膜炎。 处方： 典必殊滴眼液５ｍｌ×１支，  用法：ｇｔｔｏｕｔｉｄ； 视之名滴眼液５ｍｌ×２支，  用法：ｇｔｔｏｕ ｔｉｄ； 可的松滴眼液３ｍｌ×２支，  用法：ｇｔｔｏｕ ｔｉｄ。 分析：典必殊是妥布霉素（氨基苷类抗生素）＋地塞米松（长效激素）的混合制剂；视之名是洛美沙星（喹诺酮类抗菌药）；可的松是短效糖皮质激素药。前两种药为抗菌药物加长效糖皮质激素（地塞米松的作用是可的松的２５倍），后者也是激素药。妥布霉素并用洛美沙星后抗菌作用相加，但ＡＤＲ亦上升，刺激性大，病人依从性差。长、短效糖皮质激素合用，可增加感染机会或使原来的感染难于控制，重者还可发生二重感染。 建义：药师应告之患者不要同时使用３种药，可先用３天视之名，再加典必殊交替使用即可。 高血压 处方： 氯沙坦（５０ｍｇｑｄｐｏ）＋螺内酯（２０ｍｇｂｉｄｐｏ）。 分析：螺内酯的化学结构与醛固酮类似，是醛固酮受体拮抗剂，在肾脏远曲小管和集合管皮质部起竞争作用，干扰醛固酮对上述部位钠离子的重吸收，促进钠和氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少。氯沙坦也有保钾作用。二者合用很容易引起高血钾，故其用药搭配不合理。 建义：改处方为氯沙坦（５０ｍｇｑｄｐｏ）＋双氢克尿塞（１２．５ｍｇｂｉｄｐｏ）。血管紧张素Ⅱ（ＡｎｇⅡ）通过与靶器官的ＡＴ１结合引起血管收缩，去甲肾上腺素释放、醛固酮分泌等效应使血压增高。氯沙坦能阻断血管紧张素Ⅱ与ＡＴ１结合，抑制上述反应。双氢克尿塞是一种中效利尿药，可使血浆肾素活性增加，醛固酮和ＡｎｇⅡ的水平上升，有利于氯沙坦更好地发挥作用。氯沙坦抑制尿酸的重吸收，可弥补双氢克尿塞使尿酸增加的缺陷；氯沙坦的保钾作用可与双氢克尿塞的排钾作用相抵消。两药搭配合理。 处方： 克林霉素＋氨基糖苷类＋肌松药。 分析：氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、丁胺卡那霉素、依替米星等）可产生神经肌肉阻滞作用，而克林霉素可以促进神经肌肉阻滞作用，联合应用易导致骨骼肌软弱或麻痹。若在术前预防用药后，术时再用肌松药有可能引起患者呼吸肌麻痹而死亡。 建义：术前预防用药最好不用克林霉素或氨基糖苷类，可选用喹诺酮类、β－内酰胺类抗生素、罗红霉素等。 处方： 奥美拉唑＋酮康唑、铁剂、地高辛。 分析：酮康唑的胃肠吸收与胃液分泌密切，而奥美拉唑有明显的抑酸作用，可影响酮康唑的吸收，不宜合用。由于Ｆｅ３＋需在胃酸的作用下转化为Ｆｅ２＋后才被吸收，故铁剂与奥美拉唑合用时影响铁的吸收，不宜合用。奥美拉唑形成低酸环境可使地高辛分解，活性降低，药物维持时间短，严重影响疗效，且奥美拉唑停用７～１０天后胃酸分泌才能正常，故患者在服用奥美拉唑期间及停药后一段时间内不宜使用。 原创]中心药房不合理用药剂量常见错误 例1. 银杏叶片  0.1   tid 施慧达    2.5mg qd -------------------------------- 处方分析：银杏叶片每片含总黄酮醇苷19.2mg，萜内内酯4.8mg，处方中0.1剂量明显标识错误。 例2. 甘草片   0.9   tid 必嗽平   16mg  tid ------------------------- 处方分析：甘草片为复方制剂，每片含甘草浸膏粉112.5mg，阿片粉4mg，樟脑2mg，八角茴香油2mg，苯甲酸钠2mg。处方中0.9剂量指示不明确。 例3. 强力安喘通  0.1  tid 必嗽平      16mg  tid ---------------------------- 处方分析：强力安喘通（阿斯美）为复方制剂。其中成分含盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶碱25mg，扑尔敏2mg。处方中的0.1剂量不明确。 例4. 拜阿司匹林  0.2    qd 弥可保      500mg  bid ------------------------ 处方分析：弥可保主要成分为甲钴胺，一片中含甲钴胺0.5毫克 （500微克）。处方剂量不准确，应该为0.5mg。 例5. 可待因     10mg    tid ----------------------------------- 处方分析：可待因每片剂量为15mg，处方剂量不准确。 例6. 万爽力    30mg    tid --------------------------- 处方分析：万爽力（盐酸曲美他嗪）规格为20mg*30片，处方中30mg剂量不准确。 综上例子可以看出，处方中药品规格不准确可归纳为以下原因：1.对复方制剂概念模糊。2.长期习惯剂量印象深刻。3.单位剂量混淆。4.新药规格不熟。希望广大医生、药师、护士重视医嘱处方准确性，养成严谨的习惯。 临床用药分析实例 3    发表日期：2007-09-24  本页面已被访问：225次 实例21 患者简介： 患者，60岁，女性，糖尿病，腰痛，关节痛，失眠。 处方： 格列本脲 5mg 1次/日×14日 芬必得 300mg 2次/日×14日 艾司唑仑 2mg 1次/晚×14日 用药分析： (1)格列本脲为磺酰脲类降糖药，降糖作用长达24小时，与其它降糖药相比,更易促发严重的低血糖，老年患者必须格外谨慎。 (2)芬必得为非甾体抗炎药,可增强磺酰脲类的降血糖效果，与前药伍用，有潜在导致低血糖的可能，这一点必须引起高度重视。 (3)艾司唑仑为苯二氮卓类弱安定剂，用作抗焦虑和催眠。但此类药可引起依赖性，因而该药只保留严重抗焦虑及失眠的短程治疗。 　 实例22 患者简介: 患者，50岁，心肌缺血，房颤10年，但近来反复心绞痛，心衰发作及房颤突然加重。 处方: 地高辛 0.25mg 1次/日×7日 消心痛 5mg 3次/日×7日 卡托普利 25mg 3次/日×7日 西地兰注射液 0.4mg 25%葡萄糖注射液 40ml /静注 用药分析： （1）处方中地高辛、消心痛长期用于患者心脏疾患，因近来心脏病恶化，治疗方案中又增加了西地兰针剂，但注射药物2小时后，出现西地兰中毒症状如头痛、恶心、心动过缓、心率50次/min，可能与强心苷过量有关。 （2）长期反复应用消心痛，而出现耐受现象，会造成其作用减弱、消失，或许这是患者心绞痛反复发作的原因。 （3）卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂，在心肌梗死后及心衰治疗中常作为基础用药，本药可预防及逆转左心肥厚，心脏重塑，增进患者存活率。 　 实例23 患者简介 患者，62岁，高血压，骨关节炎，患病多年。 处方： 美托洛尔 25mg 3次/日×7日 吲达帕胺 2.5mg 1次/日×7日 美洛昔康（莫比可） 7.5mg 2次/日×7日 用药分析： （1）美托洛尔为选择性β-受体阻滞剂，可单用或与其它抗高血压药联合治疗高血压，且可降低急性心肌梗死存活者的死亡风险，但包括β-阻滞剂在内的抗高血压药与非甾体类抗炎药联用时，因抑制了扩血管作用的前列腺素的合成，而降低了其降压效果，对此时有报道。 （2）吲哒帕胺既是利尿药，又是钙通道阻滞剂。小剂量即能产生明显的降压作用，而同样剂量却不足以产生利尿效果，即可得到降压的益处，又避免了因丢失电解质而受到伤害。必须认识到利尿剂与非甾体抗炎药伍用时，可能伤害肾功能。 （3）美洛昔康（莫比克）为一非甾体抗炎药，适用于风湿关节炎及疼痛性关节炎的症状治疗。非甾体抗炎药对维持肾灌注中起支持作用的肾前列素的合成治疗有抑制作用，应用此类药物对正在接受利尿剂治疗的患者或老年人，可能促发肾功能失代偿，对此类患者应仔细监控。美洛昔康为一环氧化酶Ⅱ选择性抑制剂，其对炎症部位前列腺素的抑制大于对胃黏膜或肾脏的前列腺素的抑制。但与使用其它NSAIDs一样在处方中老年患者用药也应加谨慎，处方中7.5mg，2次/日 ，用量偏大，应更改为1次/日为宜。 (高仲阳　徐彦贵　杜金山) 病例24 1.患者简介: 65岁老年男性患者,连续5d周身无力、嗜睡、血压10060mmHg,脉搏55次min。 病史:高血压、心绞痛、胃溃疡。 患者主诉:一周前因胃、心脏病就诊,当时血压190150mmHg。 处方如下: 西咪替丁  200mg  3次d×7 西咪替丁400mg每晚×7 普萘洛尔20mg3次d×7 2.分析: (1)B-受体阻滞剂可用于高血压病的一线治疗,也作为同时患心绞痛及心律不齐的高血压病人的适选药物。 (2)普萘洛尔作为一个非选择性B-阻滞剂对心脏有负性肌力作用,可使心排血量、静脉回流及血浆容量减少;具有良好的降压效应。 (3)B-阻滞剂在某些特定情况下,尤其与其它类药物联用时,可能引起心血管系的过度抑制。 (4)H2受体阻滞剂,西咪替丁,用于治疗胃及十二指肠溃疡,它与肝P450色素酶结合,抑制了由此酶系代谢的药物如普萘洛尔的降解,并且,据报道,西咪替丁应用中少数敏感患者可能会出现心动过缓,房室阻滞及低血压。 (5)以上二药联合应用,可引起普萘洛尔血浓度升高,加重其负性(心)肌力,造成明显的心动过缓,及低血压。 病例25 1.患者简介: 患者,男性,59岁,支气管哮喘反复发作十余年,最近常来医院门诊就医,自诉近二年来患高血压,心动过速,阵发性咳喘加重及所用平喘药效果不佳。 处方如下: 氨茶碱    0.2g  3次d×7 阿替洛尔0.025g1次d×7 复方降压片1#3次d×7 2.分析: (1)B-阻滞剂可诱发哮喘发作,呼吸道阻塞性疾病患者有这种风险,而且应用非选择性B-阻滞剂者这种风险最大,普萘洛尔尤其容易伤害呼吸道疾病的患者,药物应用后出现支气管痉挛是常有的事。 (2)选择性B1受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔及比索洛尔当以小剂量应用时,可抑制心脏B1受体而对支气管的B2受体则影响较小,不大可能诱发支气管痉挛。但对使用较大剂量,以及某些对能诱发哮喘的药物敏感的患者来说,B1-阻滞剂则可激发加重支气管痉挛。 (3)据报道,某些B-阻滞剂如阿替洛尔及其它一些本类药物,可抑制氨茶碱的平喘效果,或许这也说明了患者对平喘药不敏感的原因之一。 病例26 1.患者简介: 一老年患者,糖尿病、慢性肝病,近来心动过速。空腹血:10~12mmolL。 2.用药: 格列本脲(优降糖)  2.5mg  3次d×7 普萘洛尔10mg3次d×7 维生素B120mg3次d×7 维生素C100mg3次d×7 3.患者用药后状况: 经1周的用药,患者感饥饿、软弱乏力、出汗、焦虑、紧张、心悸等低血糖症状开始出现。血糖值:1.1mmolL。 4.分析: (1)格列本脲作用持续可达24h,通常初始剂量2.5~5mgd,小于处方所示剂量。据报道,由优降糖所致严重低血糖并非罕见。 (2)B-阻滞剂可影响糖代谢,因其使用可致高血糖,甚可诱导低血糖。 (3)普萘洛尔为一非选择性B-阻滞剂,可抑制糖酵解及胰高血糖素分泌,可掩盖某些低血糖表现,阻碍患者低血糖的恢复。 (4)当出现低血糖时,患病的肝脏不能有效地调节血糖水平。 (5)以上诸因素造成患者低血糖的出现。 病例27    1.患者及药物应用简介: 一病人患高血压、冠心病,连续应用几种硝酸酯类,如舌下含片、缓释片、透皮贴剂等治疗1年,但效果越来越差。 2.分析: (1)有机硝酸酯类在多数病人长期应用中,因某些原因,可能会丧失其抗心绞痛、抗心肌缺血功效,其中在连续治疗中,大多数病人易于出现耐受性,而且较高剂量与较低剂量相比起来,似乎更易诱发药效的降低。 (2)有人提出一种方法避免耐受的出现,那就是拉长用药间隔。对于透皮吸收的硝酸甘油酯类,夜间可撤掉贴剂,口含及软膏制剂,1d中最后1次用药可以免除。 (3)另一方法可应用一种能提供巯基的药物,如乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延缓耐受性的发展。 病例28 1.患者简介: 患者,30岁,慢性肾炎、高血压。体检:小腿指压性浮。血压:160100mmHg。 2.给药: 卡托普利    25mg  3次d×7 螺内酯20mg2次d×7 3.患者用药后状况: 用药5d后,患者感下肢极度软弱无力、心悸,听诊示心律不齐。血钾:5.9mmolL。 4.分析: (1)因有肾的保护作用及对糖尿病人带来的益处,糖尿病、肾病患者的高血压治疗一般优先使用血管紧张素转换酶抑制剂,但其应用中会提高钾的血浓度,因此,保钾利尿剂、补钾、含钾的替代物及其它可能会引 起高血钾的药物使用中要格外小心。 (2)螺内酯属于保钾利尿剂,在使用中,肾功能受损者,或在饮食或药物中补充钾盐的患者,可能会出现严重的高血钾。 (3)处方中两者并用,患者肾功能不好都是本例患者高血钾的原因。 实例29 普萘洛尔—维拉帕米 处方： 普萘洛尔片                10mg  tid *5d 普萘落尔注射液             5mg︱              iv gtt   q d*3d          10%葡萄糖注射剂          100ml︱ 维拉帕米注射剂             5mg︱              iv qd*3d 50%葡萄糖注射剂           40ml︱ [原由] 病者窦性及室上性心动过速，有时有心绞痛，以上两药并用治疗。 [后果] 心肌收缩力显著减弱，甚至可致心跳骤停。 [机制] 普萘落尔为&szlig;受体阻滞剂，阻断心肌的&szlig;受体，抑制钙离子在肌浆内的摄取与释放，使心率减慢，心肌收缩力与房室传导功能减慢；维拉帕米能阻滞细胞膜上钙离子结合。两者作用均减少钙离子转运到肌细胞内，致心肌细胞缺钙，不能诱发心肌有力的收缩。两药作用结果均抑制了心脏的活动，可能导致心肌麻痹。曾有资料报道，在注射普萘洛尔后不久，注射维拉帕米，造成心搏骤停的病例。 [措施] 两药不可联用，如欲需要，应在用过普萘洛尔2周后方可用维拉帕米。 实例30 普萘洛尔-硝酸甘油 处方： 普萘洛尔片      20mg*30  2#  tid 硝酸甘油片     0.6mg*20 1#  prn   Propranolol-Nitroglycerin R:   Tab. Propranolol      20mg*30  2#  tid   Tab.Nitroglycerin     0.6mg*20 1#  prn [原由] 两药合用于冠心病心绞痛病人。 [后果] 增加心绞痛症状。 [机制] 使用普萘洛尔时加用硝酸甘油片虽可互相纠正缺点。普萘洛尔抵消硝酸甘油反射性心率加快；硝酸甘油缩小心室容积的作用抵消普萘洛尔的扩张心室容积作用。但由于两药均能使血压显著下降，使冠脉血流量明显减少，故对心绞痛病人不利。 [措施] 使用时应减少各药剂量，以保持正常药物效应。 实例31 地高辛-硝苯地平 处方： 硝苯地平片         5 mg*40  2#  tid 地高辛片          0.125mg*20 1#  tid 维生素C片        0.1g*100   2#  tid Digoxin-Nifedipine R: Tab. Nifedipine     5 mg*40  2#  tid Tab.Digoxin        0.125mg*20 1#  tid Tab.Vitamin C      0.1g*100   2#  tid [原由] 病者心绞痛，伴有心衰症状，故用硝苯地平加地高辛。 [后果] 地高辛的血药浓度增高45%。 [机制]硝苯地平为钙离子拮抗剂，能作用于细胞膜上慢通道，抑制细胞的钙内流，抑制心肌收缩和需氧量，扩张小动脉和冠脉，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，常用于心绞痛、心肌梗死、高血压等。硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加25%-45%。地高辛约60%-90%以原形从尿排出，故合用影响地高辛的肾排出，且地高辛的治疗量与中毒量较接近，血药浓度在1.8ug/L以上有10%的病人可引起心率失常，故应注意。 [措施] 合用时应检查地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度应立即停药。有人认为先服硝苯地平，隔2h后用地高辛，可避免洋地黄引起的心率紊乱。 实例34 患者男，6岁，无发热，有感冒症状，未做血项分析，医生临床诊断为支气管炎 处方： 莪术油250ml iv gtt PN160万u iv gtt bid NS 10ml 安络欣 0.25 iv gtt,bid NS10ml 分析： 1、在没有明确诊断有细菌感染的情况下，使用抗菌药物，不符合抗菌药物临床应用指导原则； 2、安络欣 加青霉素属重复用药。安络欣是氨苄青霉素和邻氯青霉素的等量混合粉针，具有氨苄青霉素和邻氯青霉素两者的优点，既对阳性菌和阴性菌有广谱杀灭作用，又对耐青霉素的金黄色葡萄球菌有效，两者合用可彼此加强作用并弥补各自单独应用的不足。 3、莪术油注射液作为抗病毒药应用于临床，用药原因以呼吸道感染为主，主要不良反应表现为过敏样反应和皮疹。鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应，国家药品不良反应监测中心建议临床医师严格掌握适应症，用药过程中避免给药速度过快，加强临床用药监护；对此药过敏者禁用，过敏体质者慎用； 临床用药分析实例 2    发表日期：2007-09-24  本页面已被访问：198次 实例11 患者病情简介： 患者，男性、68岁，患高血压、冠心病、糖尿病。 测血压：160／110mmHg；心电图示：心肌损害；空腹血糖：9～10mmol/L。 处方： 卡托普利 　 25mg 3次／日×7日 氢氯噻嗪 12.5mg 1次／日×7日 格列本脲 5mg 1次／日×7日 二甲双胍 250mg 3次／日×7日 单硝酸异山梨酯 　　　20mg 2次／日×7日 阿司匹林 100mg 1次／日×7日 患者用药后情况： 患者用药7日后出现恶心、头晕、无力、出冷汗、心悸。 测血压：120／90mmHg；空腹血糖3.0mmol/L。 用药分析： （1）卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压、心衰及糖尿病性肾病。治疗高血压起始可口服12.5mg，每日2次，以后可按用药效果逐渐增量。 （2)卡托普利与氢氯噻嗪联合治疗高血压可有协同作用，有可能出现血压剧降。因此卡托普利与利尿剂合用，建议起始剂量为6.25mg,日服2次。 （3）患者用药后所出现的不良症状及血压骤降，显然与卡托普利用量偏大及两药的协同作用相关。 （4）格列本脲与二甲双胍联合用药，同样具有降糖的协同效果。 （5）阿司匹林有抗血小板活性，用于预防不稳定性心绞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成患者低血糖。 （6)卡托普利含有巯基，可延缓硝酸酯类药物耐受性的出现。 　 实例12 患者病情简介： 患者，女性，肺感染、过敏性鼻炎。 处方： 克拉霉素 250mg 2次/日×7日 特非那定 60mg 3次/日×7日 患者用药中出现的情况： 用药中年轻的女患者突感心悸及晕厥。 心电图示：室性心动过速，心率125～245次／min，伴QT间期延长。 用药分析： （1)特非那定为抗组胺药,用于缓解包括鼻炎、结膜炎及皮炎症状如荨麻疹等过敏反应。成人最高口服剂量为每日120mg，厂商报道用药量大于推荐剂量曾有室速、室颤及尖端扭转型室性心律失常出现，处方中60mg日服3次已超过药物最高限量。 （2)大环内酯类抗生素，咪唑类抗真菌药如伊曲康唑、酮康唑等药物抑制特非那定的代谢，与特非那定配伍应用，会增加后者的血药浓度及心脏毒性风险。 （3)患者出现的心脏毒性反应与上述所提到的两个因素，即特非那定超剂量及与克拉霉素配伍有关。 实例13 患者病情简介：一2岁患儿，因发热及频繁腹泻在乡村医院诊治。 处方： 庆大霉注射液 120mg 5％碳酸氢钠注射液 40ml 5％葡萄糖注射液 120ml／静脉滴注 1次／日×3日 患者用药后状况： 用药后第二天患儿仍发高热、腹泻，第三日患儿尿液呈酱油色并尿量减少。尿常规检查：尿蛋白（＋＋）红细胞（＋）潜血（＋＋＋）。 用药分析： （1）在没有确诊病情及何种感染情况下，仅凭患儿的初始症状，便使用了庆大霉素注射液。 （2）庆大霉素按照儿童每日每公斤体重3～5mg给药，本例患儿一日用量达120mg，已超过其最大使用量两倍之多。 （3）庆大霉素与碳酸氢钠注射液合并用药可使尿液碱化，提高了庆大霉素的抗菌疗效，但也增加了其肾毒性。 （4）这是一起因庆大霉素超量使用，造成患儿严重肾小管受损的典型案例。 （5）该病例提示，对于氨基糖苷类抗生素，小儿、老人、肾功能不全者一定要慎用。 实例14 患者简介 : 一位20岁重症肌无力女患者，肺感染。 处方： 阿米卡星注射液 200mg 肌注 2次/日×3日 林可霉素注射液 600mg 肌注 1次/日×3日 新斯的明片 15mg 3次/日×3日 维生素B1 20mg 3次/日×3日 患者用药后状况: 年轻女患者在注射两种注射剂后,立即感觉全身极度无力,而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。 用药分析: （1）某些患重症肌无力的患者，常会出现称为肌无力危象的呼吸肌软弱无力，有可能危及患者生命。 （2）阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，并有因使用而致肌肉瘫痪的报道。 （3）当阿米卡星或林可霉素任何一种用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的患者时，需格外慎重小心。 （4）患者用药后出现的严重情况，与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。 　 实例15 患者简介： 一老年患者，糖尿病、慢性肝病，近来心动过速。空腹血糖：10～12mmol/L。 处方： 格列本脲（格列本脲） 2.5mg 3次／日×7日 普萘洛尔 10 mg 3次／日×7日 维生素B1 20mg 3次／日×7日 维生素 C 100mg 3次／日×7日 患者用药后状况： 经1周的用药，患者感饥饿、软弱乏力、出汗、焦虑、紧张、心悸等低血糖症状开始出现。血糖值：1.1mmol/L。 用药分析： （1）格列本脲作用持续可达24h，通常初始剂量2.5～5mg/日，小于处方所示剂量。据报道，由格列本脲所致严重低血糖并非罕见。 （2）β－阻滞剂可影响糖代谢，因其使用可致高血糖，甚可诱导低血糖。 （3）普萘洛尔为一非选择性β－阻滞剂，可抑制糖酵解及胰高血糖素分泌，可掩盖某些低血糖表现，阻碍患者低血糖的恢复。 （4）当出现低血糖时，患病的肝脏不能有效地调节血糖水平。 （5）以上诸因素造成患者低血糖的出现。 实例16 患者简介： 患者，30岁，慢性肾炎，高血压。体检：小腿挤压性浮肿。血压：160／100mmHg 处方： 卡托普利 25mg 3次／日×7日 螺内酯 20mg 2次／日×7日 患者用药后状况： 用药5日后，患者感下肢极度软弱无力、心悸，听诊心律不齐。血钾：5.9mmol/L。 用药分析： （1）因有肾的保护作用及对糖尿患者带来的益处，糖尿病、肾病患者的高血压治疗一般优先使用血管紧张素转化酶抑制剂，但其应用中会提高钾的浓度，因此，保钾利尿剂、补钾、含钾的替代物及其他可能会引起高血钾的药物使用中格外小心。 （2）螺内酯属于保钾利尿剂，肾功能受损者，或在饮食或药物中补充钾盐的患者使用该药物，可能会出现严重的高血钾。 （3）处方中两者并用，患者肾功能不好都是造成本例患者高血钾的原因。 　 实例17 患者及药物应用简介 一患者患高血压、冠心病，连续应用几种硝酸酯类，如舌下含片、缓释片、透皮贴剂等治疗一年，但效果越来越差。 用药分析： （1）有机硝酸酯类在多数患者长期应用中，因某些原因，可能会丧失其抗心绞痛、抗心肌缺血功效，其中在连续治疗中，大多数患者易于出现耐受性，而且较高剂量与较低剂量比起来，前者似乎更易诱发药效的降低。 （2）有人提出一种方法避免耐受性的出现，那就是拉长用药间隔。对于透皮吸收的硝酸甘油酯类，夜间可撤掉贴剂；口含片及软膏制剂，1日中最后一次用药可以免除。 （3）另一方法可应用一种能提供巯基的药物，如乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延缓耐受性的发展。 　 实例18 患者简介： 65岁老年男性患者，连续5日周身无力、嗜睡，血压100／60mmHg，脉搏55次／min。 病史：高血压、心绞痛、胃溃疡。 患者主诉：一周前因胃、心脏病就诊，当时血压190／150mmHg。 处方： 西咪替丁 200mg 3次／日×7日 西咪替丁 400mg 每晚× 7日 普萘洛尔 20mg 3次／日×7日 用药分析： （1）β－受体阻滞剂可用于高血压病的一线治疗，也可作为同时患心绞痛及心律不齐的高血压患者的治疗药物。 （2）普萘洛尔作为一个非选择性β－阻滞剂对心脏有负性肌力作用，可使心排血量、静脉回流及血浆容量减少;具有良好的降压效应。 （3）β－阻滞剂在某些特定情况下，尤其与其它类药物联用时，可能引起心血管系统的过度抑制。 （4）H2受体阻滞剂西咪替丁，用于治疗胃及十二指肠溃疡，它与肝P450色素酶结合，抑制了由此酶系代谢的药物如普萘洛尔的降解，并且，据报道，西咪替丁应用中少数敏感患者可能会出现心动过缓，房室阻滞及低血压。 （5）以上二药联合应用，可引起普萘洛尔血药浓度升高，加重其负性（心）肌力，造成明显的心动过缓及低血压。 　 实例19 患者简介： 患者，男性，59岁，支气管哮喘反复发作十余年，最近常来医院门诊就医，自诉近二年来患高血压，心动过速，阵发性咳喘加重及所用平喘药效果不佳。 处方： 氨茶碱 0.2g 3次／日×7日 阿替洛尔 0.025g 1次／日×7日 复方降压片 1片 3次／日×7日 用药分析： （1）β－阻滞剂可诱发哮喘发作，呼吸道阻塞性疾病患者应用选择性β－阻滞剂阿替洛尔洛尔易出现支气管痉挛。 （2）选择性β1受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔及比索洛尔当以小剂量应用时，可抑制心脏β1受体而对支气管的β2受体则影响较小，不大可能诱发支气管痉挛。但对使用较大剂量以及某些能诱发哮喘的敏感的患者来说，β1－阻滞剂则可激发加重支气管痉挛，需要引起注意。 （3）据报道，某些β－阻滞剂如阿替洛尔及其它一些本类药物，可抑制氨茶碱的平喘效果，或许这也说明了患者对平喘药不敏感的原因之一。 　 实例20 患者简介： 患者，58岁，男性，糖尿病15年，咳嗽月余。二周前患感冒，此后患者一直感觉周身无力，发热，下午体温偏高，有时发现痰中带血，胸X线片显示患者染上肺结核。 处方： 利福平 450mg 1次／日× 14日 异烟肼 300mg 1次／日× 14日 格列齐特 80mg 3次／日× 14日 患者用药后状况： 经两周抗结核治疗后，原有症状如咳嗽、低热开始好转，但患者食欲逐渐减退，出现饭后恶心、肝区疼痛、肝肿大等症征，转氨酶升高，血糖失控，从7.2升至8.5mmol/L. 用药分析： （1）根据临床症状，如恶心、呕吐、疲乏无力以及某些肝酶参数的升高，提示肝脏受损害，考虑抗结核治疗方案中应用异烟肼、利福平等药物对肝脏毒性所致，尤其老年人有更大的风险。 （2）异烟肼与利福平联合应用，虽加强了抗结核效果，但同时造成了肝毒性更高的发生率。 （3）利福平可透过诱导肝微粒酶加速某些药物的代谢，不少药品包括口服降糖药会受到影响，因此，同时应用的降糖药未能达到如期的效果。 临床用药分析实例 1    发表日期：2007-09-24  本页面已被访问：309次 实例1 患者病情简介： 老年患者，男，70岁，患心梗、房颤及心衰。 处方： 地高辛0.25mg，1次/日×10日 异搏定80mg， 2次/日×10日 患者用药后状况： 上述药物连用2日后，测地高辛血药浓度1.4μg／L，连用到第7日，患者突然晕倒，心搏骤停，地高辛血药浓度监测为4μg／L。 用药分析： （1）患者地高辛血药浓度为4μg／L，比中毒浓度的2μg／L高出一倍，出现了中毒症状。 （2）因老年人肾功能减退，应用地高辛剂量应酌减。 （3）地高辛与某些抗心律不齐药物如异搏定、奎尼丁、胺碘酮合用时，因这些药物为肝药酶抑制剂，使地高辛的体内清除率下降，半衰期延长，因此若要联用，地高辛的初始剂量应减少或减半，疗程也应限制在3日之内。 实例2 患者病情简介： 患者患有房颤、心衰合并肺军团菌感染。 处方： 地高辛0.25mg，1次/日×5日 红霉素250mg， 4次/日×5日 患者用药后状况： 上述药物在治疗的第4日，患者出现厌食、恶心、腹泻等症状。 用药分析： （1）患者表现出的消化道症状似乎与地高辛中毒有关，提示其血药浓度可能高于正常。 （2）地高辛在肠道内经肠道菌群的作用，部分代谢为无心脏活性的产物。应用某些抗生素，如红霉素、四环素，会产生对肠道菌群的抑制作用，从而削弱了地高辛的代谢，导致了地高辛血药浓度的升高。 　 实例3 患者病情简介: 患者,女,已行胃大部全切除术。 处方： 头孢曲松钠 2g    0.9%氯化钠注射液 10 ml/静注    1次／日×8日 用药分析： （1)术前1日起，静脉应用头孢曲松钠，术后连用7日预防感染。不仅浪费药物，而且易造成细菌耐药。 （2)预防用药最佳时间，术前是在麻醉诱导期，或作切口前30分钟静脉给药。术后给药时间控制在24～48小时。 　 实例4 患者病情简介： 男性老年患者，78岁，因脑出血昏迷住院。 处方： 庆大霉素 0.24g(240 000U) 5%葡萄糖注射液 500ml/静滴 1次／日×10日 用药分析： （1）庆大霉素用作预防（肺）感染，但无预防效果。 （2）老年人肾功能减退，庆大霉素的剂量偏大，时间又较长，实不可取。 （3）静脉滴注液体量大，对脑出血不利。 　 实例5 患者病情简介: 男性患者,65岁,患有冠心病伴心力衰竭。 处方： 头孢哌酮钠 2.0g 0.9%氯化钠注射液 200ml/静滴 2次／日×7日 阿米卡星 400mg 5%葡萄糖注射液 200ml/静滴 1次／日×7日 用药分析: （1）头孢哌酮钠及阿米卡星用于预防肺感染。 （2）经3天用药后因输液量及Na+含量，患者心衰加重。 实例6 患者病情简介: 女性患者,70岁,上呼吸道感染,伴有高烧、鼻塞、流涕、干咳2天。 处方： 头孢噻肟钠 1.0g 注射用水 10ml/静注 1次／日×10日 用药分析： （1）上呼吸道感染多由病毒引起。 （2）抗生素在本例中无论是用作预防或治疗，均不适宜。 　 实例7 患者病情简介: 患者,男性,10岁,流行性脑脊髓膜炎。 处方： 青霉素钾 1.25g(200万U) 5%葡萄糖注射液 150ml/静滴 4次／日× 7日 20％磺胺嘧啶钠注射液 5ml 5%葡萄糖注射液 50ml/静滴 ２次／日× ７日 用药分析： （1）大剂量青霉素静脉输注时应采用青霉素钠盐，以避免高血钾所致心脏毒性。 （2）青霉素钠或钾盐在水溶液中易水解，其水解速度受温度及溶液的酸碱性影响。水溶液在pH6.8时其降解最慢，5%葡萄糖注射液pH为3.2~5.5，而0.9％氯化钠注射液 为4.5~7.0,因此选用盐溶液作溶媒为好。 （3)磺胺嘧啶钠、葡萄糖注射液的pH值差别很大，前者很易从糖液中以结晶析出。应以0.9%氯化钠注射液作为稀释剂。 （4)磺胺类是抑菌剂，青霉素类是杀菌剂，二者联合治疗脑膜炎会产生拮抗作用。 　 实例8 患者病情简介： 患者，男性、倾向性高凝血症、急性肾盂肾炎、高热。 处方： 哌拉西林钠 2g 0.9％氯化钠注射液 200ml 静滴 2次／日× 7日 阿米卡星 0.4g 入壶静滴 2次／日× 7日 阿司匹林 0.3g 口服 1次／日× 7日 Ⅰ类切口用药医嘱分析    发表日期：2007-06-30  本页面已被访问：182次 春日载阳 ：请分析该医嘱有什么问题？如何解决？ 病人，男，20岁，行左手中指屈肌松解术（Ⅰ类切口），术后医嘱如下： 依替米星        0.2   0.9%生理盐水 100ml    Bid  ivgtt 连用5天 克林霉素     1.8 5%GS       500ml    Qd ivgtt 连用5天 王药师： 1.I类手术没必要联合应用抗生素； 2.抗生素使用时间过长，在手术后使用<48～72小时（考虑患者对伤口保护不善等因素） 3.克林霉素用量过大，一般常用量为1.2g/日；依替米星成人推荐剂量：对于肾功能正常泌尿系感染或全身性感染的患者，一日2次，一次0.l～0.15g（每12小时1次），稀释于l00ml的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，滴注1小时。疗程为5～10日。 4、克林霉素可增强骨骼肌松弛药、氨基糖苷类抗生素的神经肌肉阻断作用，应避免合用。 春日载阳：这是一道临床药师培训班的结业理论考试题，我感觉很有意思，答案如下： 1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操作可不用抗菌药物预防感染，即使用可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2． 给药时间不合理：Ⅰ，Ⅱ类切口预防用药应在术前30分－1小时内给药，术后应用1－2天结束，应用5天不合理。 3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹引起严重后果。 4．用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.3-0.6克即可。 5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500 ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。 用药案例分析2例    发表日期：2007-05-22  本页面已被访问：174次 转自  天津药学　2006年1月　第18卷第1期  杜金山　编写 叶咏年　审校 病例1 患者简介　　患者62岁,男性,退休工人。自述患慢性支气管炎约10年,每日清晨咳嗽,吐黄白色痰,1周前因吸烟过多,又患感冒,症状加重,突感全身乏力,胸闷,咳嗽加剧,痰量增多,呈脓性。 2.慢性支气管炎急性发作的药物选用　 　(1)抗菌药 大环内酯类:红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素。　 　氨基青霉素类:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸。　 　头孢菌素类:头孢拉定、头孢克洛、头孢呋肟。　 　四环素类:多西环素、米诺环素。　 　氟喹诺酮类:环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星。　 　磺胺类:复方新诺明。　 　(2)镇咳、祛痰、止喘药 3.分析　 　(1)造成慢性支气管炎症状加重的因素多为病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及肺炎支原体感染引起。但慢性支气管炎恶化也不能全部归因于感染,一些非感染因素也与慢性支气管炎恶化有关。　 　(2)本例所列抗菌药物,除病毒外,对上述病原菌都有杀灭或抑制作用。宿主(人体)及抗菌剂的某些特征会影响到这些药物的选用,如患者的抗菌药物过敏史,所记载的药物应用史、潜在的药物不良事件或不期望的药物相互作用、药物的抗菌范围,患者的用药依从性及用药的费用等。　 　(3)劝说患者戒烟、使用支气管扩张剂,如β-肾上腺能拟交感激动剂类的辅助治疗也会对患者有益。通常患者1周内临床症状有所改善,2周左右完全缓解。　 　(4)如果患者1周内未出现任何改善,医生应考虑以下情况:误诊(可能是肺炎、肿瘤或充血性心力衰竭),患者依从性不好;抗菌药物选择不当(病原菌耐药);抗菌药物生物利用度降低(同时应用了铁剂、抗酸剂及含锌的多种维生素都影响四环素类药物和氟喹诺酮类药物的吸收)。　 　(5)慢性支气管炎,尤其有心衰或呼吸衰竭风险的患者,每年应接受肺炎球菌疫苗及流感疫苗的免疫注射。有专家提议,对这些患者进行抗生素预防,如多西环素、氨苄西林、阿莫西林或复方新诺明,可每周4次,每日1次用药,或在冬季每日1次用药。进行抗生素预防应限于1年出现4次或4次以上急性发作的患者。　 　(6)多年来,医生对慢性支气管炎急性发作的患者常投予抗菌药物,但其疗效一直存在争议。这类患者应用抗菌剂的价值难以评估,因为何为慢性支气管炎“恶化”没有明确的界定。把感染作为慢性支气管炎的缘由目前尚未定论,而且慢性支气管炎的恶化也并非都因细菌感染引起。患者的各种症状通常通过综合药物治疗得到缓解,但到何种程度治疗结束,还难以判断。抗菌药的疗效对不同患者也有较大差别,有些人,经数日用药转归良好,但也有不少患者未体验到任何治疗益处。　 　(7)诚然,慢性支气管炎的急性发作,感染为一重要诱因,但决不是唯一因素。事实上,大气和环境的污染、变应原的存在以及吸烟均可导致急性发作。急性发作期抗感染治疗的指征应是气喘加重、痰量增加和脓性痰三项指征完全具备。 病例2 1.患者简介　 　患者,女,18岁,因感冒后身体极度不适住院。患者入院前1周患感冒,主要表现为乏力、头痛、咽痛、寒战、发热、恶心及呕吐等症状。因未得到充分休息,病情加重,出现刺激性阵咳、脓性黏痰等呼吸道症状。体温39℃,胸片示间质性肺炎,白细胞8.5×109 Ｌ,血沉第1小时末50ｍｍ(魏氏法)。　 　治疗开始先后给予青霉素Ｇ和头孢噻肟1周多,但疗效不显著。然后,经输注1周红霉素,病情明显好转,继续口服1周阿奇霉素,患者痊愈。2 2.分析　 　(1)据临床表现、胸片显示及抗体试验结果阳性,患者诊断为支原体肺炎。　 　(2)支原体肺炎由肺炎支原体引起。肺炎支原体是一类代谢能力有限、无细胞壁和具有可塑性的微生物。因无细胞壁,不能用革兰染色,β-内酰胺类抗生素对支原体无效。　 　(3)除大环内酯类抗生素外,四环素类的米诺环素、多西环素等及氟喹诺酮类的左旋氧氟沙星,对支原体均有效。　 　(4)由嗜肺军团菌、肺炎衣原体及肺炎支原体引起的肺炎统称非典型肺炎,其治疗只能用大环内酯类、四环素类及左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星等新氟喹诺酮类药物。 患者用药后状态： 患者经7日用药后退烧，但尿中带血。 用药分析： （1)哌拉西林钠与阿米卡星联合用药对某些革兰阴性菌有协同杀菌作用，但后者不能入壶混合静滴,否则二者都要灭活。 （2)包括哌拉西林钠的β-内酰胺类药物可能会干扰血小板功能，延长凝血酶原时间，引起凝血功能异常。某些接受本类药物治疗的患者可能会出现出血，尤其是同服阿司匹林类的药物，可导致出血、血黏度降低等。患者尿中带血可能与哌拉西林和阿司匹林对血液的不良影响相加有关。 　 实例9 患者病情简介： 患者，女性、47岁，肺感染及哮喘。 处方： 青霉素钠 800万U 0.9％氯化钠注射液 250ml/静滴 2次／日×2日 氨茶碱 1.0g 5%葡萄糖注射液 250ml/静滴 1次／日×2日 患者用药后状态： 患者应用上述药物两天后，感觉疲软无力、心悸，后出现恶心、呕吐及昏迷。入院后听诊显示室性早搏及室性心动过速。心电图：T波低平，出现U波。实验室检查：血钾浓度2.8mmol/L。 用药分析： （1)青霉素制剂大剂量静脉滴注时，因远端肾小管大量阴离子不再重吸收，造成相对应的钾离子随尿排出，而致低血钾。 （2）过量应用氨茶碱，造成茶碱中毒，可出现低血钾。 （3）以上两药合用有加速致低血钾的危险，造成患者昏迷。 　 实例10 患者病情简介： 患者，男性、38岁，骨髓炎，对青霉素过敏。 处方： 开始3日 红霉素 0.5g 5%葡萄糖注射液 500ml/静滴 4次／日×3日 随后3日 林可霉素 0.6g 5%葡萄糖注射液 200ml/静滴 2次／日×3日 用药分析： （1)患者对青霉素过敏，体外药敏试验显示致病菌对红霉素敏感，但用药3日后患者未见好转，甚至有恶化倾向。 （2)从第4日起用林可霉素替代了红霉素，患者开始退烧，病情趋于改善，因林可霉素可透入骨组织中。 （3)抗感染治疗中选择抗生素，不仅考虑其抗菌活性的药效学，还应取决于其在感染部位的药物动力学性质。 这个的处方合理吗？    发表日期：2007-06-25  本页面已被访问：229次    患者女性，63岁，，体型较瘦，因患有糖尿病今来院复查血糖。查空腹血糖14.3mmol/l，尿常规：蛋白+，余正常。询问治疗经过，自诉服用消渴丸4粒，3次/日，优降糖2片，3次/日，D860 2片，3次/日，曾经一度血糖水平平稳，最近因自行停药来复查。    请问如此用药合理吗，应该怎么用，根据患者目前的情况该如何治疗？    分析：1、消渴丸(有效成分是优降糖)、优降糖、D860 同为磺脲类药物，增加胰腺工作量，加速胰腺衰竭．不适合继续使用。患者现在体重偏轻,较适合用胰岛素注射!!!患者尿蛋白+,若有可能可测24小时尿蛋白定量,在控制血糖后,视情况可加用ACE_I或ARB制剂以减少尿蛋白!!!  2、患者体型较瘦、空腹血糖14.3mmol/l、尿蛋白+，需要胰岛素治疗。胰岛素治疗有三种方案可供选择：（1）、胰岛素泵治疗，（空腹大于１０，基础血糖很高　）外加文迪雅８Mg　Ｑd，改善胰岛素抵抗。（2）、三短一中方案或三次超短效+一次超长效。（3）、每天两次注射预混胰岛素。还需要了解血压、血脂、眼底、心脏、肾功能、下肢血管及神经有无异常。 3、或采取长效胰岛素（来得时）一天一针，外加餐时口服药，建议使用糖苷酶抑制剂，控制血糖平稳，不会发生低血糖反应　还要口服文迪雅８Mg　Ｑd，改善胰岛素抵抗，至少用药１个月以上．     建议有条件的直接使用胰岛素泵治疗 几例不合理联合用药分析    发表日期：2007-06-19  本页面已被访问：580次 案例1：患者女，26岁，因发热（体温40℃）、头痛和咳嗽3天到某医院就诊。医生诊断为上呼吸道感染。给予复方氨基比林注射液肌肉注射，病毒灵片、维C银翘片和感冒通片口服。注射、服用药物约30分钟后，患者出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即回医院复诊。医生诊断为解热镇痛药使用过量所致的虚脱，经输液及其他对症支持治疗后症状缓解。     分析：复方氨基比林注射液本身即为强效解热镇痛药，而维C银翘片含有扑热息痛，感冒通片含有双氯灭痛。三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现虚脱。此外，临床上常见感冒灵片加泰诺糖浆口服、头孢霉素加阿莫西林（静脉点滴、肌肉注射或口服）、红霉素加四环素（静脉点滴或口服）、清开灵口服液加抗病毒口服液、多种维生素糖丸加金施尔康等，也属于用药重复。         案例2：患者男，45岁，因反复上腹部疼痛（空腹痛明显）3年，伴腹胀、反酸和嗳气到医院就诊。纤维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡。首诊医生给予法莫替丁胶囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片（吗丁啉片）口服以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。用药1周后患者症状未见缓解，2周后患者到医院复诊，二诊医生嘱其调整用药时间（法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔2小时服用）。次日患者症状明显缓解，继续原治疗2个月后病愈。     分析：多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状。但与法莫替丁同时联用可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使疗效减弱。故此，多潘立酮（包括其他增强胃动力药，如胃复安等）与其他药物联用时，应间隔2小时左右使用，必要时可增加其他药物的剂量。此外，口服类抗菌药与乳酶生片、维生素C注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有口服药等联合用药，也可使后者的疗效有所减弱。         案例3：患者女，56岁，四肢关节疼痛12年，多饮、多尿、多食及消瘦6个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。医生给予甲磺吡脲片（达美康）口服、保泰松片口服，以及其他对症支持治疗。     患者首次服药1小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，30分钟后昏迷不醒。经查为低血糖昏迷。经静脉注射高渗葡萄糖后症状缓解，30分钟后恢复正常。     分析：甲磺吡脲为第二代磺酰尿类降糖药，口服吸收快，3～4小时血药浓度达高峰，半衰期约10～12小时，代谢后大部分从肾脏排出。     本案例为老年患者，半衰期延长，排出减慢。病程长，肾功能估计有一定减退，加上联用可与磺酰尿类药发生竞争性置换、增强其降糖作用的保泰松，以致甲磺吡脲血药浓度过高、血糖骤降而出现低血糖昏迷。此外，复方新诺明片（百炎净）、西咪替丁胶囊也可使格列吡嗪片血药浓度升高；硝苯地平片、环丙沙星注射液与氨茶碱注射液联用，也可使后者血药浓度升高而导致发生相应的不良反应。         案例4：患者女，32岁，因尿频、尿急和尿痛，伴上腹饱胀不适到医院就诊。经检查，首诊医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎。给予头孢唑啉钠（先锋Ⅴ号）及阿托品片口服。因患者伴有慢性胃炎症状，同时给予胃炎胶囊口服。服药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状。经医院复诊，二诊医生考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害（轻度），即停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。调整药物1天后患者症状消失，2天后恢复正常。     分析：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定肾脏毒性，但口服给药毒性较少。联用其他对肾脏有损害的药物时，则毒副作用增强，泌尿系疾病患者尤其如此。胃炎胶囊内含有庆大霉素，不宜与头孢唑啉钠合用。此外，维生素C片与复方新诺明片联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用等也可使二药的肾耳毒性增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组织胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪（桂利嗪）等联用可加强中枢抑制等等。以上均可使药物的毒副作用增强而出现相应的毒副反应。         案例5：患者男，36岁，因进食不洁食物1小时后出现腹痛、呕吐和腹泻到医院就诊。医生诊断为急性胃肠炎。给予阿托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗炎、止泻等对症支持治疗。2小时后患者症状无改善。复诊时，医生考虑是阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间（阿托品片与多潘立酮片间隔1小时使用）。约2小时后患者上述症状明显缓解，3小时后症状消失。     分析：如前所述，多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃肠排空；而阿托品则为M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢。故两药相互拮抗，作用相互抵消，患者症状未见缓解。此外，藿香正气口服液也有阿托品样作用，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；心得安（普萘洛尔）与沙丁胺醇联用可使后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后者的安眠作用减弱；此外，还有很多药物联用不当也可出现拮抗作用。 若干配伍不合理处方分析      发表日期：2007-06-12  本页面已被访问：281次 1． 诊断：患高血压合并胃或十二指肠溃疡症。成人。用药：利血平片+普鲁本辛片+甲氰咪呱片。分析：利血平能使胃酸分泌增多，胃肠蠕动增加，促使原有消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）的复发或造成溃疡出血，甚至穿孔。因此对于高血压伴有消化性溃疡患者，忌用利血平。可改用其它降压药。 2．诊断：感染中毒性休克。成人。用药： 5%GS+PG+阿拉明。分析：PG与升压药阿拉明混合后，虽然液体的澄清度没有什么改变，但会使青霉素钾的效价降低，抗菌力下降，同时也影响阿拉明的升压作用。 3． 诊断：菌痢、消化不良。成人。用药：复方新诺明片+酵母片。分析：复方新诺明是磺胺类药。与对氨基苯甲酸（PABA）的化学结构相似，两者竞争细菌的二氢叶酸合成酶，细菌的二氢叶酸合成酶被磺胺结合后，就不能使PABA合成叶酸，而叶酸又是形成核酸、保证细菌生长繁殖的必须物质，因而抑制细菌的生长和繁殖；而酵母中含有多量的PABA，它能与复方新诺明竞争体内的二氢叶酸合成酶，从而使复方新诺明的疗效降低。故两药不宜合用。除酵母外，还有维生素B2、普鲁卡因、的卡因、苯佐卡因等，这些药都含有PABA结构，所以都不能与复方新诺明配伍使用。 4． 诊断：上感伴发热。成人。用药：复方新诺明片+APC。分析：APC中含有非那西汀，属乙酰苯胺类解热镇痛药，复方新诺明其分子结构中也有一个“苯胺核心”，若磺胺类药物与苯胺类药物同时合用，在血中易形成定氧血红素（变性血红素）而发生贫血，长期服用引起危险。故两药不宜合用。可改用扑息痛以外的其它非乙酰苯胺类解热镇痛药。 5． 诊断：癫痫大发作。儿童。用药：苯巴比妥片＋苯妥英钠片。分析：两药合用均有加速维生素Ｄ的代谢作用。长期合用引起维生素缺乏，使癫痫患儿出现软骨病。故治疗小儿癫痫，两药应分开服用，如必须合用时，就加维生素以预防。 6． 诊断：胃溃疡并发呼吸道感染。成人。用药：红霉素片＋普鲁苯辛片。分析：普鲁苯辛具有抗胆碱作用，能松驰胃肠道平滑肌，延长胃排空时间。红霉素在碱性溶液中抗菌效能增强，在胃酸中易被破坏，pH值于４时，几乎完全失效。因此，两药合用，延长红霉素在胃中停留时间，红霉素在胃酸影响下，易分解失效，降低抗菌效果。故两药不宜合用。 7． 诊断：糖尿病兼有腹水。成人。甲苯磺丁脲片＋双氢克尿塞片＋氯化钾片。分析：两药合用，属不合理配伍。ＤＣＴ长期应用引起高血糖，升糖作用对抗了Ｄ－８６０的降糖作用，对糖尿病人不利。故Ｄ－８６０与ＤＣＴ不能同时合用。可改用速尿、利尿酸以外的其他利尿药。 8． 诊断：支气管哮喘。成人。用药：５％ＧＳ＋维生素Ｃ注射液＋氨茶碱注射液。分析：氨茶碱注射液呈微碱性，pH低于８时则不稳定。而维生素Ｃ注射液pH在4.5-7.0时稳定，维生素Ｃ有强烈的还原性，其水溶液特别在碱性时易被氧化。因此，两药一起配伍，维生素Ｃ被氧化变色，降低疗效。同时氨茶碱由于pH的改变，也降低药效。应两药分别滴入。 9． 诊断：肺结核。成人。用药：异烟肼片＋葡萄糖酸钙＋浓维生素ＡＤ丸。分析：异烟肼与葡萄糖酸钙中的钙形成异烟肼一钙的络合物，致使异烟肼吸收减少，其生物效应降低，故异烟肼与葡萄糖酸钙不宜同时服用。 10． 诊断：消化不良，腹泻。成人。用药：乳酶生片＋次碳酸铋。分析：乳酶生与次碳酸铋合用，次碳酸铋对乳酶生有吸附作用，从而降低乳酶生的作用。故两药不宜同时服用。 11． 诊断：精神分裂症并蛔虫感染。成人。用药：盐酸氯丙嗪片＋枸椽酸哌哔嗪片。分析：强镇静药氯丙嗪与驱虫药哌哔嗪同用，将产生交互作用与干扰机理仍不清楚的配伍禁忌。两药分别单独使用时，却会产生严重的惊厥反应，在动物试验中，此种合用是致命的。故氯丙嗪与哌哔嗪绝对不能同时或相继应用。 处方分析1例    发表日期：2007-06-09  本页面已被访问：162次 患者，男、19岁、诊断：上感、咳嗽 处方：0.9%Ns 250ml       头孢噻肟钠 4g       利巴韦林0.4g       iv gtt qd.     是否合适 分析：1:头孢噻肟钠是头孢类药物,溶解后容易水解而导致效价降低,发生过敏反应的机率增高，因此静滴时要求速度要快一些,以减少头孢噻肟钠的水解。而利巴韦林在静滴时要求速度要缓慢,否则有可能导致患者心脏损害、对呼吸道疾病的患者来说，有可能出现呼吸困难、胸痛等症状。因此两药的滴注速度要求不一样，最好不要合在一起静滴。      2：头孢噻肟钠的剂量偏大，对于一个严重感染的成年人，就算是一个败血症的病人（一般都不是，败血症的病人一般都不会用头孢噻肟钠了）不考虑他的肾功能指标，最多每天用8g,最少要分3次注射，每次只能用3g,而该处方一天一次，一次用4g，明显超标。利巴韦林考虑到有效血药浓度维持的问题，每天静滴两次的效果，比一天一次的效果要好，用药方案有缺陷。     3：处方书写错误，0.9%Ns，应改为0.9%氯化钠注射液。头孢噻肟钠和利巴韦林 应注明注射粉针或注射液 临床药师可与医生讨论该用药方案，建议改为：     0.9%氯化钠注射液100ml     注射用头孢噻肟钠 2.0g     5%GS 250ml     利巴韦林注射液 0.25g     iv gtt Bid 卡托普利+螺内酯配伍    发表日期：2007-06-04  本页面已被访问：120次 病例 1.患者简介: 患者,30岁,慢性肾炎、高血压。体检:小腿指压性浮。血压:160100mmHg。 2.给药: 卡托普利    25mg  3次d×7 螺内酯20mg2次d×7 3.患者用药后状况: 用药5d后,患者感下肢极度软弱无力、心悸,听诊示心律不齐。血钾:5.9mmolL。 王药师分析：螺内酯联用卡托普利不妥：因为卡托普利与保钾利尿药联合可使降压作用增强，保钾利尿药（如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）具有拮抗醛固酮活性或直接抑制肾脏远曲小管和收集管的作用，通过减少钾的分泌增加钠、氯的排泄来达到利尿目的，长期应用也易引起高血钾症。因此，卡托普利也不宜与保钾利尿药长期联合应用。 这张处方是否需要补钾?    发表日期：2007-06-02  本页面已被访问：119次 yujiang0228 :患者,男,82岁,诊断:左心衰竭 处方:呋塞米20mg im qd       地高辛片0.125mg po bid     螺内酯片20mg po bid 5%GS 250ml 硝酸甘油针5mg                        iv gtt qd 王药师： 利尿剂中的噻臻类（双氢克尿噻等）、速尿、丁尿胺等均在利尿的同时使钾的排泄增加，因此称这类利尿药为排钾利尿剂。长期以来，人们一直认为服用上述药物应按常规补钾。但近来研究发现，每天用50～100毫克双氢克尿噻仅使血钾平均减低0。67mmo1／L。如果病人摄人钾的量在日常饮食中能给予补充，又无特殊的病理情况，短时间使用，或虽长期使用但用量又不大时，则不至于引起低血钾或不降低体内总钾量，无需常规补充钾盐。只有当出现了低血钾症状或血钾数值低于3。5mmo1／L时，补钾才成为必要的措施。   有下列情况时，必须及时补钾。 （1）同时使用强心苷、肾上腺皮质激素或生胃酮时。 （2）使用强效利尿药如速尿、丁腮胺以及利尿酸治疗水肿时。 （3）肾病综合征或恶性高血压病人的水肿治疗时。 （4）进食困难或饮食中严重缺钾的病人。 54．使用利尿剂疗效差或无效的原因何在？   使用利尿剂治疗心衰、肾衰、肝硬化等病引起的水肿时，常出现效果差或无效的现象，其原因主要有如下几方面。 （1）未限制钠盐的摄人。因此在使用利尿剂治疗水肿时应限制饮食中食盐量或者停用某些含钠的药物（如大剂量使用青霉素钠盐）。 （2）使用强利尿药开始用药剂量太大时，因水溶液进入血液的速度慢于利尿的速度，可引起循环血量减少，从而促使肾小球旁细胞分泌肾素，引起继发性醛固酮增多症，使利尿药失效。因此使用强利尿剂加速尿、丁豚胺等，开始剂量应小，随后根据病情加大剂量。如果早期过量使用中效或低效利尿药，亦可使血容量减少，肾脏血流灌注量与肾小球滤过率减少而影响利尿，此时应改为间歇使用利尿剂。许多利尿药都可引起电解质紊乱、酸碱失衡，从而导致利尿效果不满意或无效，当电解质、酸碱失衡纠正后，利尿作用即可恢复。 （3）同时使用影响利尿作用的药物，如同时应用吗啡类药物等，以及与解热镇痛药阿司匹林、消炎痛、布洛芬等联用，均可抑制利尿药的利钠作用。 （4）心衰或肾衰可使肾小球滤过率降低，从而使噻臻类利尿药效果差或无效。因此对于心源性水肿必要时可加用氨茶碱或其他血管扩张药，使心输出量和肾血流量增加而使利尿效果增强。对于顽固性肾性水肿加用糖皮质激素也可提高对利尿药的敏感性。 （5）肝硬化患者如果首选强利尿药（如速尿、丁脲胺等）治疗，不但利尿效果差，而且易引起低血钾、低血钠和高氮质血症。这是由于肝硬化患者的肝脏对抗利尿素及醛固酮的灭活能力降低，血液中的醛固酮含量增多而致水肿，以及肝硬化低蛋白血症所致的血浆渗透压降低等因素。因此肝硬化水肿应首选醛固酮拮抗剂安体舒通治疗，再加用噻臻类利尿药或者同时合用。如果疗效不好，可将安体舒通和强利尿剂合用（如速尿等）。 一般还应该注意：在使用利尿剂时，应交待病人少喝水。 多巴胺＋速尿组合是否配伍禁忌？    发表日期：2007-05-28  本页面已被访问：83次 V9 ： 多巴胺＋速尿＋５％ＧＳ此组合是否配伍禁忌？ 希望有高人指点！ spadeJ ： 多巴胺＋速尿 应该不属于配伍禁忌 中华现代临床医学杂志 2005 年 6 月 第 3 卷 第 11 期 有一篇文章 多巴胺与速尿腹腔内注射治疗顽固性肝硬化腹水的临床观察 就是两者联合用药的示例 但是两者合用会加速肾小管的坏死，所以使用应谨慎 V9 ： 我在网上和其他期刊上也可以找到它们可以联用的间接证据，而且它们的说明书也说它们可以联用．但是我在工作中却遇到了问题．我医院出现过几次多巴胺＋速尿＋５％ＧＳ在滴注过程出现变色（深红），护士还反映此组合在加药时有时会出现结晶．而且也有书说此组合为配伍禁忌，但没说明机理．ＳＯＳ！！！ xulii ： 多巴胺是一种酸性物质，其分子中带有两个游离的酚羟基，易被氧化为醌类， 显红色，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下尤为明显。呋塞米注射液呈碱性，与盐酸多巴胺配伍后溶液亦呈碱性，使盐酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物． 因此，临床使用时，不能混合注射． xulii ： 呋塞米呈酸性,但其注射液呈碱性． 在制备过程中加入NaOH调节pH至9.0左右,以维持稳定.药典规定呋噻米注射液 pH为8.5-9.5. ......... V9 ： 如果把多巴胺和速尿分开，贯序用临床效果会怎样？ 如果同一时间将多巴胺和速尿分别一个静滴，一个肌注，临床效果回怎样？ 请高人指点！！！ 橘子洲 :多巴胺与速尿联合可以增强利尿效果，有协同作用。 多巴胺在碱性溶液中不稳定，不可配伍碳酸氢钠注射液及其他碱性液体，一般也不宜加入任何其他药物。 盐酸多巴胺注射液ph值为3.0-4.5，速尿针为加氢氧化钠、氯化钠制成的灭菌水溶液，ph值为8.5-9.5。 酸性溶液与速尿注射液直接混合可出现沉淀。长期放置的5%-10%葡萄糖溶液呈酸性，与速尿注射液配伍可发生混浊或沉淀。速尿不可与任何酸性较强的药物，如维生素C，肾上腺素，去甲肾上腺素，四环素等配伍。 用药案例分析2例    发表日期：2007-05-22  本页面已被访问：175次 转自  天津药学　2006年1月　第18卷第1期  杜金山　编写 叶咏年　审校 病例1 患者简介　　患者62岁,男性,退休工人。自述患慢性支气管炎约10年,每日清晨咳嗽,吐黄白色痰,1周前因吸烟过多,又患感冒,症状加重,突感全身乏力,胸闷,咳嗽加剧,痰量增多,呈脓性。 2.慢性支气管炎急性发作的药物选用　 　(1)抗菌药 大环内酯类:红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素。　 　氨基青霉素类:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸。　 　头孢菌素类:头孢拉定、头孢克洛、头孢呋肟。　 　四环素类:多西环素、米诺环素。　 　氟喹诺酮类:环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星。　 　磺胺类:复方新诺明。　 　(2)镇咳、祛痰、止喘药 3.分析　 　(1)造成慢性支气管炎症状加重的因素多为病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及肺炎支原体感染引起。但慢性支气管炎恶化也不能全部归因于感染,一些非感染因素也与慢性支气管炎恶化有关。　 　(2)本例所列抗菌药物,除病毒外,对上述病原菌都有杀灭或抑制作用。宿主(人体)及抗菌剂的某些特征会影响到这些药物的选用,如患者的抗菌药物过敏史,所记载的药物应用史、潜在的药物不良事件或不期望的药物相互作用、药物的抗菌范围,患者的用药依从性及用药的费用等。　 　(3)劝说患者戒烟、使用支气管扩张剂,如β-肾上腺能拟交感激动剂类的辅助治疗也会对患者有益。通常患者1周内临床症状有所改善,2周左右完全缓解。　 　(4)如果患者1周内未出现任何改善,医生应考虑以下情况:误诊(可能是肺炎、肿瘤或充血性心力衰竭),患者依从性不好;抗菌药物选择不当(病原菌耐药);抗菌药物生物利用度降低(同时应用了铁剂、抗酸剂及含锌的多种维生素都影响四环素类药物和氟喹诺酮类药物的吸收)。　 　(5)慢性支气管炎,尤其有心衰或呼吸衰竭风险的患者,每年应接受肺炎球菌疫苗及流感疫苗的免疫注射。有专家提议,对这些患者进行抗生素预防,如多西环素、氨苄西林、阿莫西林或复方新诺明,可每周4次,每日1次用药,或在冬季每日1次用药。进行抗生素预防应限于1年出现4次或4次以上急性发作的患者。　 　(6)多年来,医生对慢性支气管炎急性发作的患者常投予抗菌药物,但其疗效一直存在争议。这类患者应用抗菌剂的价值难以评估,因为何为慢性支气管炎“恶化”没有明确的界定。把感染作为慢性支气管炎的缘由目前尚未定论,而且慢性支气管炎的恶化也并非都因细菌感染引起。患者的各种症状通常通过综合药物治疗得到缓解,但到何种程度治疗结束,还难以判断。抗菌药的疗效对不同患者也有较大差别,有些人,经数日用药转归良好,但也有不少患者未体验到任何治疗益处。　 　(7)诚然,慢性支气管炎的急性发作,感染为一重要诱因,但决不是唯一因素。事实上,大气和环境的污染、变应原的存在以及吸烟均可导致急性发作。急性发作期抗感染治疗的指征应是气喘加重、痰量增加和脓性痰三项指征完全具备。 病例2 1.患者简介　 　患者,女,18岁,因感冒后身体极度不适住院。患者入院前1周患感冒,主要表现为乏力、头痛、咽痛、寒战、发热、恶心及呕吐等症状。因未得到充分休息,病情加重,出现刺激性阵咳、脓性黏痰等呼吸道症状。体温39℃,胸片示间质性肺炎,白细胞8.5×109 Ｌ,血沉第1小时末50ｍｍ(魏氏法)。　 　治疗开始先后给予青霉素Ｇ和头孢噻肟1周多,但疗效不显著。然后,经输注1周红霉素,病情明显好转,继续口服1周阿奇霉素,患者痊愈。2 2.分析　 　(1)据临床表现、胸片显示及抗体试验结果阳性,患者诊断为支原体肺炎。　 　(2)支原体肺炎由肺炎支原体引起。肺炎支原体是一类代谢能力有限、无细胞壁和具有可塑性的微生物。因无细胞壁,不能用革兰染色,β-内酰胺类抗生素对支原体无效。　 　(3)除大环内酯类抗生素外,四环素类的米诺环素、多西环素等及氟喹诺酮类的左旋氧氟沙星,对支原体均有效。　 　(4)由嗜肺军团菌、肺炎衣原体及肺炎支原体引起的肺炎统称非典型肺炎,其治疗只能用大环内酯类、四环素类及左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星等新氟喹诺酮类药物。 处方分析4例    发表日期：2007-05-14  本页面已被访问：233次 处方1：（1）链霉素1.0g，用法：每次0.5g，2次/d，肌注；（2）小诺霉素30mg；每次60mg，2次/d，肌注。     讨论：链霉素对多种革兰阴性杆菌具有强大杀菌作用，用于治疗呼吸道、泌尿系感染以及败血症等。近年来，由于耐药株日益增多，已多为小诺霉素、庆大霉素等取代。处方中的小诺霉素主要用于耐药性金葡萄、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等所引起的严重感染，如呼吸道、胆道感染及败血症等。本品多单独或和青霉素类合用可呈现协同作用，与链霉素极少合用，两者均属氨基苷类，均可损害第八对脑神经及肾脏，合用可以加重副作用。     更正：链霉素和小诺霉素只选用一种，如患有严重感染或混合感染的情况下，可选用和其他抗生素联合。      处方2：    （1）复方新诺明每次2片，2次/d，口服；（2）呋喃坦啶每次0.6g，3次/d，口服。     讨论：复方新诺明属磺胺类抗菌药。适用于尿路感染、呼吸道感染及皮肤化脓性感染等。因其在尿中乙酰化率高，且溶解度低，较易出现结晶尿、血尿等，故与碳酸氢钠合用，使尿呈碱性，以增加溶解度，避免结晶析出。而呋喃坦啶在碱性环境中的制菌作用减弱，与碱性药同服，还会影响其在肠道中的脂溶性，降低其通过肠上皮细胞的能力，减少其吸收，从而降低血浓度。处方中的碳酸氢钠为制酸药服后能使体液碱化，对呋喃坦啶发挥药效不利。     更正：如果患者为泌尿系感染或其他感染，在应用呋喃坦啶的同时，不宜配伍碱性药。或错开用药时间。如单独 用呋喃坦啶可合用氯化铵可增加疗效。       处方3：     （1）红霉素每次0.25g，3次/d，口服；（2）阿司匹林每次0.6g，3次/d，口服；（3）维生素C每次0.2g，3次/d，口服。     讨论：红霉素属于大环内酯类抗生素，主要用于治疗耐青霉素的金葡萄感染和对青霉素过敏的病人。此药在酸性环境下，可被分解破坏，失去抗菌作用。处方中的阿司匹林可游离出醋酸及水杨酸，故加速红霉素的分解，维生素C亦偏酸性，不宜同服。     更正：如病人在感染的急性期，且体温发热时，可给其他类型的解热药或错开时间服用，红霉素和胃复安或吗丁啉合用时，能加速胃排空，避免胃酸的破坏，疗效较好。     处方4：     （1）地戈辛每次0.25mg，3次/d，洋地黄化后改为1次/d；（2）双氢克尿塞每次25mg，3次/d，口服。（3）利血平0.25mg，3次/d，口服。     讨论：地戈辛对充血性心力衰竭和某些心律失常有效。但其治疗量与中毒量很接近，易引起中毒。此药主要靠肾脏排泄，特别是肾功能不全或机体缺钾时，更易发生中毒。处方中的双氢克尿塞属于排钾类利尿药，能引起钾离子的丢失，因而增加地戈辛中毒的可能性。处方中的利血平可减慢心率，与强心苷合用后，有诱发心律失常的危险。长期应用利血平还可减少心输出量，对强心苷的强心作用会产生不利影响。     更正：应分清主次进行治疗，如治疗心脏病为主，则可用地高辛和双氢克尿塞，同时应补充适量的钾盐。如以治疗高血压为主，则应用利血平和双氢克尿塞。而不用或缓用地高辛，当肾功能不全时，可不用地高辛，以免在体内蓄积发生中毒。 几个临床常见的用药问题    发表日期：2007-05-13  本页面已被访问：231次 1.HCG用什么溶媒好，NS还是灭菌注射用水 2.奥美拉唑肠溶片小孩可以吃吗？半粒qd这个用法可以吗？ 3.看到过一份说明书，上面写着“只限于成人使用”，这成人的意识是？？是18岁以上吗？ 4.二甲双胍肠溶片，阿斯匹林肠溶片饭后吃可以吗？应该是什么时候吃效果好？ 5.葡萄糖酸钙注射液与地塞米松能混合静推吗？ 王药师解答： 1、HCG（注射用绒促性素）最好使用自带的溶媒溶解后臀部注射，注意注射前需作过敏试验。 2、奥美拉唑肠溶片婴幼儿禁用，不过近年也有报道用奥美拉唑治疗小儿消化性溃疡并上消化道出血（奥美拉唑治疗小儿消化性溃疡并出血25例<<中国药业 >>2000年10期）。如果医师认为可以使用须签名，另外奥美拉唑肠溶片不可掰开使用，如果使用可选用10mg/片。成人一般是指18岁以上。 3、阿斯匹林肠溶片宜饭后服用；二甲双胍肠溶片其作用机理为增强肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用。这两类药需饭后服的原因主要是其对胃肠道有刺激作用，故应在饭后服用以避免之。 4、 葡萄糖酸钙针+地米针 iv：Ca离子+磷酸盐=沉淀 配伍禁忌。 3例不合理使用糖皮质激素分析    发表日期：2007-05-12  本页面已被访问：109次    1:男，50岁，农民。因发热、乏力3天就诊，体温37.5℃，某村乡医给予肌注庆大霉素8万U、地塞米松5mg后，体温降至36.5℃，病人也自述打针后身体较舒服。随后每日注射地塞米松5mg，6天后病人病情加重，体温升高达39℃，咳嗽、咯血痰、精神萎糜。后经县结核病防治所诊断为肺结核。        　　2:女，9岁。发热、食欲不振1周，体温37℃～38℃。在村卫生室注射药物，含地塞米松5mg，体温仍有波动。治疗半月后，病情未见好转，病人还出现满月脸、多毛、向心性肥胖、四肢消瘦、皮肤菲薄。后在某市医院诊为肝脓肿，治疗2月痊愈。        　　3:男，45岁，农民。患银屑病12年。冬季病情加重，在家服用强的松，每次10～15mg，每日3次。服药过程中曾出现短暂上腹部隐痛不适，每日数次，未引起重视，仍继续服药。12天后出现黑便3次，在本院就诊，查大便隐血（++++），诊为上消化道出血。嘱其停服强的松，并给予相应治疗。3天后粪便色泽恢复正常。        　　讨论:肾上腺糖皮质激素对糖、蛋白质、脂肪和水、电解质代谢都有影响，超生理剂量的激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用。正因其作用广泛且复杂，假若我们用其抗炎作 用，则药物对代谢的影响和免疫抑制等作用都成为副作用。故此类药物的不良反应较为多见。例1和例2病人的治疗过程中，把激素当成普通退热药应用，致使感染扩散，病情加重或延误，给以后的治疗增加了困难。例2病人还出现了类肾上腺皮质功能亢进综合征。例3病人在口服激素12天后出现上消化道出血，是激素诱发了上消化道溃疡所致。基层医务工作者应认真学习业务知识，熟练掌握药物作用，体内过程及不良反应。在应用激素类药物时，一定要权衡利弊，切忌滥用。   青霉素+三代头孢联用处方    发表日期：2007-05-02  本页面已被访问：194次 一粒苦药：我院新收一住院病人,该病人,男,年龄70,是一鼻咽癌患者,现又肺部感染,主管医生在开出了一张     5%G N S  250ml,头孢曲松 3.0g,和0.2%甲硝唑 250ml, 静点,青霉素钠80万*1支皮试,的处方,(注:我院做皮试都给病人专开一支药)两组液体静点后,在患者做过了青霉素皮试,后又续一组     生理盐水 250ml ,青霉素钠 800万    请问各位老师,这位医生的的治疗方案合理吗,这张处方在使用抗生素时合理吗? 王药师：临床上常常有将青霉素和三代头饱联用的，认为：青霉素和头孢类虽然都属于倍他内酰胺类药物，抗菌机制类似，但抗菌谱有差别（青毒素针对革兰氏阳性菌,而第三代头孢针对革兰氏阴性菌和绿脓杆菌,适合于中、重度感染），联用可以拓宽一部分抗菌谱，而且联用还可以预防细菌耐药。临床常见的联用常见于小儿科，这是因为小儿的用药受到很多限制，如喹诺酮类和氨基甙类药物都不能用，对小儿的副作用较大，有的会造成终生不可逆的不良反应，所以常常选用同一类药物联用，即使效果不一定好，但是毕竟拓宽了部分抗菌谱，实际上只是医生自己一种心里安慰罢了，虽然可能使效果增强，（在于拓宽的那部分抗菌谱）只是这部分作用太小了，效价比值不一定合算。 这实在是一种可用可不用的联用方法，没必要提倡。如果细菌对这类药物耐药则就更没有联用的必要了。 王药师：一般来讲：重症肺炎最初的经验治疗一定要“重锤猛击”覆盖所有病原菌。尽早明确病原学诊断，一旦病原菌明确即改为敏感，针对性强的抗生素，临床上称之为“降阶梯疗法”，治疗这类细菌所致肺部感染时宜首选碳青霉烯类抗生素。另外，老人肺炎以杆菌为主,以三代头孢效果较好。再加用青霉素没有必要。 药物联用不当举例    发表日期：2007-04-17  本页面已被访问：181次 联用不当导致作用过强 　　 　　案例：一名26岁的女性患者，因高热（体温40℃）、头痛、咳嗽3天而到医院就诊。医生诊断为上呼吸道感染，给予复方氨基比林注射液肌内注射，之后开具处方：病毒灵片、维C银翘片和感冒通片口服。患者为减少药费支出，持方来到药店。药师未询问患者是否已在医院注射药物降温，也未指出处方中的药物联用不当，就照单配药。患者口服上述药物30分钟后，突然出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即重回药店咨询药师。药师这才考虑患者为应用退热药过量导致的“虚脱”，经送医院对症治疗后脱险。 　　 　　提示：复方氨基比林注射液本身为强效解热镇痛药，而维C银翘片含有扑热息痛，感冒通片含有双氯灭痛，三药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多而致“虚脱”。除本例外，临床上常见如感冒灵片加泰诺糖浆口服、头孢霉菌素加阿莫西林（静滴、肌肉注射或口服）、红霉素加四环素（静脉点滴或口服）、清开灵口服液加抗病毒口服液、多种维生素糖丸加金施尔康等，也属于重复用药。 　　 　　■联用不当导致疗效减弱 　　 　　案例：一名45岁的男性患者，因上腹部疼痛（空腹痛明显）3年，伴腹胀、反酸和嗳气而到医院就诊，纤维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡。医生给予法莫替丁胶囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片（吗丁林片）口服以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。用药一周后患者症状未见缓解，两周后患者到附近某药店咨询药师，药师经审核处方后，嘱其调整用药时间——法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔2小时服用。次日患者症状明显缓解，继续此法治疗两个月后病愈。 　　 　　提示：多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状，但与法莫替丁同时联用，可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使其疗效减弱。故此，多潘立酮（包括其他增强胃动力药如胃复安等）与其他药物联用时，应间隔两小时左右使用；必要时可增加其他药物的剂量。此外，口服抗菌药与乳酶生片、维生素C注射液与克林霉素注射液、思密达冲剂与所有口服药等联合用药也可使后者的疗效有所减弱。 　　 　　■联用不当导致血药浓度过高 　　 　　案例：一名56岁的女性患者，因四肢关节反复疼痛12年，多饮、多尿、多食和消瘦6个月而到医院就诊。医生经风湿三项（抗“O”、血沉和类风湿因子）及血糖检查后，诊断为类风湿性关节炎和糖尿病，给予格列奇特片（达美康）口服、保泰松片口服，以及其他对症支持治疗。患者第一次服药1小时后，即出现饥饿、头晕、心悸和出汗症状；再过30分钟出现昏迷不醒，家人将其急送医院。医生急查尿常规、尿糖、尿酮体及血糖后，诊断其为低血糖昏迷，经静脉注射高渗葡萄糖后症状缓解，30分钟后恢复正常。 　　 　　提示：格列奇特为第二代磺酰尿类降糖药，口服吸收快，3～4小时血药浓度达高峰，半衰期约10～12小时，代谢后大部分从肾脏排出；老年人肾功能减退，药物在体内半衰期延长，排出减慢。本例中病人为老年患者，病程长，肾功能估计有一定减退，加上联用可与磺酰尿类药发生竞争性置换、增强其降糖作用的保泰松，以致格列奇特血药浓度过高、血糖骤降而出现低血糖昏迷。此外，复方新诺明片（百炎净）、西咪替丁胶囊可使格列吡嗪片血药浓度升高；硝苯地平片、环丙沙星注射液与氨茶碱注射液联用可使后者血药浓度升高而导致发生相应的不良反应。 　　 　　■联用不当导致毒副作用增强 　　 　　案例：一名32岁的女性患者，因尿频、尿急和尿痛4天，伴上腹饱胀不适1天而到医院就诊。患者既往有慢性胃炎病史1年，经体检和血、尿常规检查，医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎，给予头孢唑啉钠（先锋Ⅴ号）及阿托品片口服；因患者伴有慢性胃炎症状，故同时给予胃炎胶囊口服。服药3天后，患者出现排尿不畅、小便带血等症状，遂到附近某药店咨询药师。药店药师审核处方，考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害（轻度），即嘱患者停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。经调整药物1天后，患者症状消失，2天后恢复正常。 　　 　　提示：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素，具有一定的肾脏毒性，但口服给药毒性较小。尽管如此，当同时联用其他对肾脏有损害的药物时，则其毒副作用增强，这对患有泌尿系疾病者尤其突出。胃炎胶囊内含有庆大霉素，也具有一定的肾毒性（及耳毒性），不宜与头孢唑啉钠合用。此外，维生素C片与复方新诺明联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用，也可使二药的肾、耳毒性增强；呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组胺类药与具有中枢镇静作用的脑益嗪（桂利嗪）等联用可加强中枢抑制。 　　 　　■联用不当导致药物相互拮抗 　　 　　案例：一名36岁的男性患者，因进食不洁食物，1小时后出现腹痛、呕吐和腹泻而到医院就诊。医生诊断为急性胃肠炎，给予阿托品片止痛、多潘立酮片止呕，以及抗炎、止泻等药对症支持治疗。2小时后患者症状无改善，故到附近某药店咨询药师。药师细审处方，考虑为阿托品片与多潘立酮片作用相互拮抗所致，即嘱患者调整用药时间（阿托品片与多潘立酮片间隔1小时使用）。约2小时后患 者上述症状明显缓解，3小时后症状消失。 　　 　　提示：阿托品为M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，解除胃肠道痉挛，同时也使胃肠排空减慢。多潘立酮与阿托品合用，两药相互拮抗，作用相互抵消，患者症状未见缓解。此外，藿香正气口服液与阿托品类似，与多潘立酮等胃动力促进药联用可产生拮抗作用；心得安（普萘洛尔）与沙丁胺醇联用可使后者支气管扩张作用减弱；地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后 者的安眠作用减弱；此外，还有很多药物联用不当也可出现拮抗作用。 　　 　　以上五方面的案例说明，药店药师在接到患者从医院带来的处方时，应充分发挥自身药学专业知识的优势，严把审核处方、调配药物和发药关，以确保患者用药安全，防范医、药、患三方纠纷的发生。一旦发现处方存在不合理联合用药现象，则应速请患者回原医院与医生协商解决。此外，药店药师还应从“以药物为中心”的传统药学模式向“以病人为中心”的现代药学模式转变，紧紧围绕病人这个“中心”，为病人提供贴心的药学服务，为患者把好用药的最后一关，杜绝不合理联合用药及不良反应事件的发生。 卡托普利-吲哚美辛配伍    发表日期：2007-04-13  本页面已被访问：77次 实例:患者,女,50岁。因双膝关节痛2周就诊。既往有高血压病史3年。血压:180/100ｍｍＨｇ。 初步诊断:①风湿性关节炎;②原发性高血压。应用卡托普利降血压,应用吲哚美辛抗风湿。 处方:卡托普利　　25ｍｇ　　ｔｉｄ　　ｐｏ 　　吲哚美辛　　25ｍｇ　　ｔｉｄ　　ｐｏ 分析:吲哚美辛是一种前列腺素合成酶抑制药,可影响扩血管前列腺素的合成及释放,从而削弱或完全消除卡托普利的降压作用。其他血管紧张素转化酶抑制药(依那普利等)、β受体阻断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。钙拮抗剂与吲哚美辛无类似相互影响。 机制；卡托普利可促进扩血管前列腺素的释放；为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素Ⅰ不能转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低外周血管阻力，并通过抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。本品还可通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管。对心力衰竭患者，本品也可降低肺毛细血管楔压及肺血管阻力，增加心输出量及运动耐受时间。 吲哚美辛可影响扩血管前列腺素的释放； 吲哚美辛可削弱或完全取消卡托普利的降压作用； 其它非甾体抗炎药如布洛芬、奈普生、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降压作用。 几则问题处方剖析    发表日期：2007-03-28  本页面已被访问：200次 问题处方：疾病诊断——软组织挫伤、骨关节炎。   处方：美洛昔康 ７．５ｍｇ×１０＃ ７．５ｍｇ ｂｉｄ； 鲁南贝特 １盒 １＃ ｂｉｄ；  英太青 ５０ｍｇ×１２＃ ５０ｍｇ ｂｉｄ。     处方症结：美洛昔康是烯醇酸类非甾体抗炎药；鲁南贝特是氯唑沙宗（肌松药）＋对乙酰氨基酚（解热镇痛药）的复合制剂；英太青则是双氯芬酸钠缓释胶囊，三药均属非甾体解热镇痛药，作用相似。合用后ＡＤＲ显著增加，胃肠道反应加重，有诱发溃疡的危险，造成肝、肾功能损害，个别病人可出现白细胞、血小板下降。     “治方”策略：退回处方，建议医生只选用一种药物即可。根据病情可选美洛昔康片，因Ｔ１／２长，每天只服１次。因为美洛昔康不影响胃内前列腺素的合成，故减少了消化道和出血的ＡＤＲ；另外其抗炎作用强，无肾毒性。     问题处方：疾病诊断——角膜炎。     处方：典必殊滴眼液 ５ｍｌ×１支，用法：ｇｔｔ ｏｕ ｔｉｄ；  视可名滴眼液５ｍｌ×２支，用法：ｇｔｔ ｏｕ ｔｉｄ；  可的眼液３ｍｌ×２支，用法：ｇｔｔ ｏｕ ｔｉｄ。     处方症结：典必殊是妥布霉素（氨基苷类抗生素）＋地塞米松（长效激素）的混合制剂；视之名是洛美沙星（喹诺酮类抗菌药）；考的松是短效糖皮质激素药。前两种药为抗菌药物加长效糖皮质激素（地塞米松的作用是可的松的２５倍），后者也是激素药。妥布霉素并用洛美沙星后抗菌作用相加，但ＡＤＲ亦上升，刺激性大，病人依从性差。长、短效糖皮质激素合用，可增加感染机会或使原来的感染难于控制，重者还可发生二重感染。     “治方”策略：药师应告之患者不要同时使用３种药，可先用３天视之名，再加典必殊交替使用即可。     问题处方：氯沙坦（５０ｍｇｑｄｐｏ）＋螺内酯（２０ｍｇｂｉｄｐｏ）。     处方症结：螺内酯的化学结构与醛固酮类似，是醛固酮受体拮抗剂，在肾脏远曲小管和集合管皮质部起竞争作用，干扰醛固酮对上述部位钠离子的重吸收，促进钠和氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少。氯沙坦也有保钾作用。二者合用很容易引起高血钾，故其用药搭配不合理。     “治方”策略：改处方为氯沙坦（５０ｍｇｑｄｐｏ）＋双氢克尿塞（１２．５ｍｇｂｉｄｐｏ）。     血管紧张素Ⅱ（ＡｎｇⅡ）通过与靶器官的ＡＴ１结合引起血管收缩，去甲肾上腺素释放、醛固酮分泌等效应使血压增高。氯沙坦能阻断血管紧张素Ⅱ与ＡＴ１结合，抑制上述反应。双氢克尿塞是一种中效利尿药，可使血浆肾素活性增加，醛固酮和ＡｎｇⅡ的水平上升，有利于氯沙坦更好地发挥作用。氯沙坦抑制尿酸的重吸收，可弥补双氢克尿塞使尿酸增加的缺陷；氯沙坦的保钾作用可与双氢克尿塞的排钾作用相抵消。两药搭配合理。     问题处方：克林霉素＋氨基糖苷类＋肌松药。     处方症结：氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、丁胺卡那霉素、依替米星等）可产生神经肌肉阻滞作用，而克林霉素可以促进神经肌肉阻滞作用，联合应用易导致骨骼肌软弱或麻痹。若在术前预防用药后，术时再用肌松药有可能引起患者呼吸肌麻痹而死亡。     “治方”策略：术前预防用药最好不用克林霉素或氨基糖苷类，可选用喹诺酮类、β－内酰胺类抗生素、罗红霉素等。     问题处方：奥美拉唑＋酮康唑、铁剂、地高辛。     处方症结：酮康唑的胃肠吸收与胃液分泌密切，而奥美拉唑有明显的抑酸作用，可影响酮康唑的吸收，不宜合用。由于Ｆｅ３＋需在胃酸的作用下转化为Ｆｅ２＋后才被吸收，故铁剂与奥美拉唑合用时影响铁的吸收，不宜合用。奥美拉唑形成低酸环境可使地高辛分解活性降低，药物维持时间短的代谢产物严重影响疗效，且奥美拉唑停用７～１０天后胃酸分泌才能正常，故患者在服用奥美拉唑期间及停药后一段时间内不宜使用。     “治方”策略：治疗疾病应分清轻重缓急，先治疗重急之病，最好兼治他病或不影响他病。     问题处方：①处方书写出错。有些处方书写字迹十分潦草，甚至难以分辨；有的将药名写错，如曾有处方将“他巴唑”写成“地巴唑”。②理化配伍出错。有的药物体外配伍出现浑浊、分解、药效降低，如氨苄青霉素钠不宜与葡萄糖注射液或维生素Ｃ注射液合用。③滥用贵重药、进口药。由于进口药价普遍比国产药要高，部分医生用药时不考虑患者的承受能力，有国产药却非用进口药，有廉价药非用贵重药。④不注意用药因人而异。部分医生容易忽略病情、病理和病人的一般资料（年龄、体重等），按常规用药，使病情迟迟得不到控制。     “治方”策略：对医生进行培训，严格规范处方书写；药师要及时向医师提供新的药物知识（尤其是配伍方面）；加强处方监控（尤其是大处方，使用贵重药、进口药的处方）。 不合理用药处方的分析    发表日期：2007-03-28  本页面已被访问：213次   临床用药是根据疾病和病人的具体情况，运用药效学和药物代谢动力学知识，选择最佳的药物及其制剂，制定适当的给药方案，合理用药，以达到既有效又安全地防治疾病的目的。反之，不仅不能达到防治疾病的效果，甚至还会给患者带来危害，我们对862份处方进行检查分析。现对其中8份处方的不合理用药分析如下。     1 甲氰咪胍与胃复安     处方:甲氰咪胍片0.2g，tid;胃复安片5mg，tid，口服。分析:胃复安可降低甲氰咪胍效价。甲氰咪胍为组胺H 2 -受体阻滞剂，能抑制组胺或五肽胃泌素刺激引起的胃酸分泌，可用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡等症。胃复安能使胃运动功能亢进，提高胃容物的通过率，加快胃肠蠕动，引起胃排空速度改变，使药物在肠内通过较快，致吸收时间减少，使用甲氰咪胍吸收量减少20%，并减慢血药浓度峰值的到达时间，单用甲氰咪胍时，其生物利用度为82%，当与胃复安合用时，降至63%，从而影响其疗效。     2 阿司匹林与消炎痛     处方:消炎痛片25mg，tid;阿司匹林片0.3g tid。分析:两药合用，阿司匹林可降低消炎痛在胃肠道的吸收，对患有风湿性关节炎的病人血药浓度可下降25%，使其作用减弱。阿司匹林对胃粘膜有刺激作用，能产生不易察觉的胃出血，长期服用可出现明显的缺铁性贫血和溃疡病发病率增高。这主要由（1）水杨酸离子在胃粘膜吸收后产生局部刺激作用;（2）阿司匹林能降低血小板的粘附性，从而干扰了凝血过程。当粘膜受损后，即可产生隐性出血;（3）减少保护胃壁的粘液形成，使该处粘膜失去屏障作用。消炎痛亦导致胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、溃疡等，有时并能引起胃出血和穿孔。与阿司匹林合用，一方面其作用被减弱，另一方面对胃肠道刺激作用相加。     3 甲氰咪胍与乳酶生     处方:甲氰咪胍0.2g，2片，tid;乳酶生0.3g，3片，tid。分析:甲氰咪胍抑制胃酸分泌的作用将被乳酶生对抗。甲氰咪胍属不含脲基的H 2 受体拮抗剂，抑制胃酸的作用比大剂量抗胆碱药更为安全。临床用于胃、十二指肠球部溃疡可使疼痛很快减轻，直至消失。乳酶生为活乳酸菌干燥制剂，在肠内能分解糖类而产生乳酸，使肠内的酸度增高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵，常用于治疗消化不良、小儿饮食不当引起的腹泻及腹胀。甲氰咪胍减低酸度，乳酶生增高酸度，两药作用相互抵抗。两药不应合用。在用甲氰咪胍时，可改用其他助消化药，如胰酶、干酵母等。     4 多酶片与胃舒平     处方:多酶片，2片，tid;胃舒平，3片，tid。分析:胃舒平片的并用使多酶片的消化作用部分受到减弱。消化酶是胃肠消化腺分泌的酶，促进食物消化。当消化腺机能不足，消化障碍时，以消化酶口服作为代替疗法以治疗消化不良。多酶片为多种消化酶的复合制剂。每片含胃蛋白酶0.04g，淀粉酶、胰酶各0.12g，其中胃蛋白酶能使凝固的蛋白质分解为胨，消化活力在pH2时最好，当pH值大于6时易被破坏。淀粉酶也在微酸性时分解淀粉的活力最强，但胰酶对蛋白质的分解、淀粉转化及消化脂肪的效力以中性或微碱性时最好。处方中胃舒平系复方碱性制剂，口服能中和胃酸使胃液pH值增高，影响了两种主要消化酶的活力。两药不宜同时服用，可在消化酶治疗结束后再服抗酸药物。     5 布洛芬（异丁苯丙酸）与复方磺胺甲基异唑     处方:布洛芬片0.2g，tid;复方甲基异唑片，2片，bid;复合维生素B片，2片，tid。分析:布洛芬与血浆蛋白的结合力大于复方磺胺甲基异唑与血浆蛋白的结合力，由于竞争蛋白结合部位，布洛芬能从蛋白结合中置换出合用的药物，从而增强了复方磺胺甲基异唑的药理效应和毒性反应。两药应避免合用。     6 喘息定与舒喘灵     处方:喘息定片10mg，tid，舌下含服;舒喘灵4mg，tid。分析:喘息定为拟肾上腺素药，对β 1 及β 2 受体均有较强的兴奋作用，能使心肌及收缩力加强引起心率加快，传导加速，心输出量及耗氧量增加，并能舒张支气管平滑肌，解除 支气管痉挛，故亦适用于支气管哮喘的急性发作。该药口服无效，因能扩张局部血管，可从舌下粘膜的静脉丛吸收，故做舌下给药。吸收后的喘息定在体内被单胺氧化酶和儿茶酚氧化甲基转移酶所代谢，其氧化甲基化的代谢产物如3-甲氧基异丙肾上腺素，有阻断β受体的作用，故反复用后作用能迅速减弱;舒喘灵主要作用于β 2 受体，平喘作用与喘息定相似，作用持久，可口服，但剂量加大有β 1 受体的作用，可出现心动加速、肌肉震颤等。两药合用加强β 1 受体兴奋性，引起心动加速、头晕、恶心等不良反应。因此，两药不宜合用。     7 地塞米松与消炎痛     处方:地塞米松0.75mg，qid;消炎痛25mg，tid，po。分析:两药合用可加强对消化道的刺激作用。地塞米松能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，对有活动性溃疡病患者忌用。消炎痛的解热消炎作用较强，但对肠胃道的副作用较多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加，如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜。     8 心得安与硝酸甘油     处方:心得安片20mg，tid;硝酸甘油片0.6mg，pin（必要时服用）。分析:两药合用，心绞痛症状加重。心得安抵消硝酸甘油反射性心率加快;硝酸甘油缩小心室容积的作用抵消心得安的扩张心室容积作用。但由于两药均能使血压显著下降。使冠脉血流量明显减少，故对心绞痛病人不利。从处方分析来看，临床中一般都是联合用药，2～3种甚至更多的品种联合应用。医生只从临床需要制定给药方案，其目的是获得药物的相加或协同的作用以增加疗效。但联合用药时，应根据药物代谢动力学特点。掌握药物的治疗浓度范围和动力学参数，了解药物的稳定性和相互作用，制定安全有效的给药方案。必须针对患者的年龄、体重等对给药方案进行调整，用药个体化以达到最佳疗效。做到临床用药合理、安全、高效。 临床几例不合理配伍处方分析    发表日期：2007-03-28  本页面已被访问：179次 1． 利血平片+普鲁本辛片+甲氰咪呱片。从处方可见此病人是患高血压合并胃或十二指肠溃疡症。而利血平能使胃酸分泌增多，胃肠蠕动增加，促使原有消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）的复发或造成溃疡出血，甚至穿孔。因此对于高血压伴有消化性溃疡患者，忌用利血平。可改用其它降压药。 2． 5%GS+PG+阿拉明。患者为感染中毒性休克。处方为不合理配伍。PG与升压药阿拉明混合后，虽然液体的澄清度没有什么改变，但会使青霉素钾的效价降低，抗菌力下降，同时也影响阿拉明的升压作用。 3． 复方新诺明片+酵母片。患者为菌痢、消化不良。复方新诺明是磺胺类药。与对氨基苯甲酸（PABA）的化学结构相似，两者竞争细菌的二氢叶酸合成酶，细菌的二氢叶酸合成酶被磺胺结合后，就不能使PABA合成叶酸，而叶酸又是形成核酸、保证细菌生长繁殖的必须物质，因而抑制细菌的生长和繁殖；而酵母中含有多量的PABA，它能与复方新诺明竞争体内的二氢叶酸合成酶，从而使复方新诺明的疗效降低。故两药不宜合用。除酵母外，还有维生素B2、普鲁卡因、的卡因、苯佐卡因等，这些药都含有PABA结构，所以都不能与复方新诺明配伍使用。 4． 复方新诺明片+APC。患者为上感伴发热。APC中含有非那西汀，属乙酰苯胺类解热镇痛药，复方新诺明其分子结构中也有一个“苯胺核心”，若磺胺类药物与苯胺类药物同时合用，在血中易形成定氧血红素（变性血红素）而发生贫血，长期服用引起危险。故两药不宜合用。可改用扑息痛以外的其它非乙酰苯胺类解热镇痛药。 5． 苯巴比妥片＋苯妥英钠片。患者为癫痫大发作。两药合用均有加速维生素Ｄ的代谢作用。长期合用引起维生素缺乏，使癫痫患儿出现软骨病。故治疗小儿癫痫，两药应分开服用，如必须合用时，就加维生素以预防。 6． 红霉素片＋普鲁苯辛片。患者为胃溃疡并发呼吸道感染。由于普鲁苯辛具有抗胆碱作用，能松驰胃肠道平滑肌，延长胃排空时间。红霉素在碱性溶液中抗菌效能增强，在胃酸中易被破坏，pH值于４时，几乎完全失效。因此，两药合用，延长红霉素在胃中停留时间，红霉素在胃酸影响下，易分解失效，降低抗菌效果。故两药不宜合用。 7． 甲苯磺丁脲片＋双氢克尿塞片＋氯化钾片。患者为糖尿病兼有腹水的病人。两药合用，属不合理配伍。ＤＣＴ长期应用引起高血糖，升糖作用对抗了Ｄ－８６０的降糖作用，对糖尿病人不利。故Ｄ－８６０与ＤＣＴ不能同时合用。可改用速尿、利尿酸以外的其他利尿药。 8． ５％ＧＳ＋维生素Ｃ注射液＋氨茶碱注射液。患者为支气管哮喘。氨茶碱注射液呈微碱性，pH低于８时则不稳定。而维生素Ｃ注射液pH在4.5-7.0时稳定，维生素Ｃ有强烈的还原性，其水溶液特别在碱性时易被氧化。因此，两药一起配伍，维生素Ｃ被氧化变色，降低疗效。同时氨茶碱由于pH的改变，也降低药效。应两药分别滴入。 9． 异烟肼片＋葡萄糖酸钙＋浓维生素ＡＤ丸。患者为肺结核。异烟肼与葡萄糖酸钙中的钙形成异烟肼一钙的络合物，致使异烟肼吸收减少，其生物效应降低，故异烟肼与葡萄糖酸钙不宜同时服用。 10． 乳酶生片＋次碳酸铋。患者为消化不良，腹泻。乳酶生与次碳酸铋合用，次碳酸铋对乳酶生有吸附作用，从而降低乳酶生的作用。故两药不宜同时服用。 11． 盐酸氯丙嗪片＋枸椽酸哌哔嗪片。患者为精神分裂症，且有蛔虫感染，强安定药氯丙嗪与驱虫药哌哔嗪同用，将产生交互作用与干扰机理仍不清楚的配伍禁忌。两药分别单独使用时，却会产生严重的惊厥反应，在动物试验中，此种合用是致命的。故氯丙嗪与哌哔嗪绝对不能同时或相继应用。 处方分析四例（笑虎虎提供）    发表日期：2007-03-27  本页面已被访问：168次 我这理有几张不合理用药的处方分析，有不正确的地方请指正： 处方一、诺氟沙星与陈香白露片 处方：诺氟沙星胶囊        0.1g×40        1# qid         陈香白露片        100        4# tid         复合维生素B片        60        2# tid 原由：病人急性肾盂肾炎，伴消化不良，食欲减退。 后果：陈香白露片使诺氟沙星在消化道的吸收减少，影响疗效。 机理：诺氟沙星为喹诺酮类抗菌药物，能抑制细菌的DNA合成而杀菌，对急性肾盂肾炎疗效较好，属含羧基的有机酸类。陈香白露片含甘草、陈皮、大黄、川木香、石菖蒲、氧化镁、碳酸镁、次硝酸铋、碳酸氢钠等，属碱性抗酸药，能使胃内PH值升高。弱酸性药物在PH值较高的条件下，呈离子化，从而减少对诺氟沙星的吸收，降低疗效。 处置：两药不宜合用。 处方二、优降糖与心得安 处方：优降糖片        2.5mg×60        2# tid         心得安片        10mg×30        1# tid 原由：病人患中度稳定性糖尿病，兼窦性心动过速及高血压。 后果：两药合用增强降血糖作用，导致低血糖。 机理：心得安为β受体阻断药，能抑制交感神经兴奋引起的脂肪和肌糖元分解而使血糖下降，并且抑制由于低血糖引起代偿性交感肾上腺活动增加所致的症状，使低血糖反应不易察觉，优降糖的降血糖作用较甲磺丁脲快而强，故两药合用应提高警惕，防止产生低血糖。 处置：合用时应测定血糖以调节优降糖剂量。 处方三、能量合剂与地塞米松 处方：地塞米松注射液        10mg        Iv gtt         能量合剂        2支                 氯化钾注射液        1g                 5%葡萄糖注射液        500ml       原由：病人患中毒性心肌炎，常用上述药物。 后果：地塞米松与辅酶A合用，促使辅酶A不稳定并产生混浊或沉淀。 机理：能量合剂每支内含三磷酸腺苷20ng，辅酶A50u、胰岛素4u、辅酶A为水溶性具有生理活性作用，是体内乙酰化反应的辅酶，对糖、脂肪、蛋白质代谢起着重要作用，如溶液PH值升高时不稳定，易产生沉淀。 处置：给药时两药分别稀释，避免浓溶液同时混合。 处方四、多酶片与胃舒平 处方：多酶片        40        2# tid ac         胃舒平片        60        3# tid ac         复方维生素B片        40        2# tid ac 原由：病人病后恢复期，消化机能减退，消化酶缺乏，消化不良。 后果：由于胃舒平片的并用使多酶片的消化酶作用部分受到减弱。 机理：消化酶是胃肠消化腺分泌的酶，有促进食物消化的作用，当消化腺机能不足，消化障碍时，以消化酶内服作为代替治疗法以治疗消化不良。多酶片为多种消化酶的复合制剂，每片含量为蛋白酶0.04g、淀粉酶、胰酶各0.12g，其中胃蛋白酶能使凝固的蛋白质分解，消化活力在PH值2时最好，当PH值大于6对蛋白质分解，淀粉转化及消化脂肪的效力以中性或微碱性时最好，故常制成肠溶片内服。处方中胃舒平系复方碱性制剂，口服能中和胃酸使胃液PH值升高，影响了两种主要消化酶的活力。其他碱性药物如碳酸氢钠、氧化镁、氢氧化铝、碳酸钙、西彼氏散等都有类似作用。 处置：两药不宜同时服用。可在消化酶治疗结束后再服抗酸药物。 几个心血管用药处方分析（反冲力提供）    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：111次 1、普萘洛尔—维拉帕米 处方：普萘洛尔片  10mg  tid *5d 普萘落尔注射液   5mg︱  iv gtt   q d*3d    10%葡萄糖注射剂          100ml︱ 维拉帕米注射剂    5mg︱ iv qd*3d 50%葡萄糖注射剂           40ml︱ [原由] 病者窦性及室上性心动过速，有时有心绞痛，以上两药并用治疗。 [后果] 心肌收缩力显著减弱，甚至可致心跳骤停。 [机制] 普萘落尔为&szlig;受体阻滞剂，阻断心肌的&szlig;受体，抑制钙离子在肌浆内的摄取与释放，使心率减慢，心肌收缩力与房室传导功能减慢；维拉帕米能阻滞细胞膜上钙离子结合。两者作用均减少钙离子转运到肌细胞内，致心肌细胞缺钙，不能诱发心肌有力的收缩。两药作用结果均抑制了心脏的活动，可能导致心肌麻痹。曾有资料报道，在注射普萘洛尔后不久，注射维拉帕米，造成心搏骤停的病例。 [措施] 两药不可联用，如欲需要，应在用过普萘洛尔2周后方可用维拉帕米。 2、普萘洛尔-硝酸甘油     处方： 普萘洛尔片  20mg*30  2#  tid        硝酸甘油片  0.6mg*20 1#  prn [原由] 两药合用于冠心病心绞痛病人。 [后果] 增加心绞痛症状。 [机制] 使用普萘洛尔时加用硝酸甘油片虽可互相纠正缺点。普萘洛尔抵消硝酸甘油反射性心率加快；硝酸甘油缩小心室容积的作用抵消普萘洛尔的扩张心室容积作用。但由于两药均能使血压显著下降，使冠脉血流量明显减少，故对心绞痛病人不利。 [措施] 使用时应减少各药剂量，以保持正常药物效应。 3、地高辛-硝苯地平 处方：硝苯地平片   5 mg*40  2#  tid       地高辛片     0.125mg*20 1#  tid      维生素C片     0.1g*100   2#  tid [原由] 病者心绞痛，伴有心衰症状，故用硝苯地平加地高辛。 [后果] 地高辛的血药浓度增高45%。 [机制]硝苯地平为钙离子拮抗剂，能作用于细胞膜上慢通道，抑制细胞的钙内流，抑制心肌收缩和需氧量，扩张小动脉和冠脉，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，常用于心绞痛、心肌梗死、高血压等。硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加25%-45%。地高辛约60%-90%以原形从尿排出，故合用影响地高辛的肾排出，且地高辛的治疗量与中毒量较接近，血药浓度在1.8ug/L以上有10%的病人可引起心率失常，故应注意。 [措施] 合用时应检查地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度应立即停药。有人认为先服硝苯地平，隔2h后用地高辛，可避免洋地黄引起的心率紊乱。 这几个药能配伍吗？    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：143次 lzzdwmzs：吗丁啉，法莫替丁，维u颠茄胶囊，多酶片。这几个药能配伍吗？这是教授处方 王药师：1、从你提供的处方来看，信息不全，例如患者的诊断、药物剂量和服用方法。 2、仅仅根据你提供的信息作一个表面分析供参考： 一种情况是由于消化不良，饭后导致患者腹胀，嗳气，食欲缺乏，使用吗丁啉和多酶片就可以了。不过两药应间隔1小时服用。 一种情况是患者反复上腹部空腹疼痛明显，伴腹胀，反酸和嗳气，有胃溃疡病史，可以用吗丁啉，法莫替丁。多潘立酮片为多巴胺受体拮抗剂，可加快胃肠蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状，但与法莫替丁同时联用，可使法莫替丁在胃肠道停留时间缩短，吸收减少，血药浓度难以达到治疗所需峰值而使其疗效减弱。故此，多潘立酮（包括其他增强胃动力药如胃复安等）与其他药物联用时，应间隔两小时左右使用。 还有一种情况：由于胃酸过多引起的胃烧灼感、胃痛及慢性胃炎，可以使用法莫替丁，维u颠茄胶囊，但是两药应该间隔1小时使用。 维u颠茄胶囊含氢氧化铝,维生素U,颠茄提取物等，本品中氢氧化铝为抗酸药,能中和胃酸并保护溃疡面；维生素U能促进肉芽发育和黏膜再生；颠茄流浸膏可抑制腺体分泌,解除平滑痉挛引起的疼痛。服用本品的同时应避免服用其他药物,因氢氧化铝能与其他药物结合而影响疗效。所以不管是什么情况，这种组方是值得商榷的。另外，吗丁林和颠茄合用，一个促进胃蠕动，一个抑制胃蠕动，作用抵消． 一组用药处方分析    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：127次 lqybb ：我经常看到这样的处方 5%G.N.S 500ml CO-A      200U A.T.P     40mg 肌苷　　0.6 Vit C     2.0 Vit B6   0.2 阿米卡星0.4 10%G.S250ml 维脑路通　0.5 复方丹参　20ml sig iv gtt qd 0.9%NaCl  30ml D.X.M       10mg sig iv  qd 0.9%NaCl 30ml 安苄青霉素　3.0 sig iv  bid 0.9%NaCl 30ml 先锋必　　2.0 sig iv  bid 清大家分析 lxmgg168 ：此处方为不合理处方: 1、CO-A      200U用量过大，请医生考虑是否必要。 2、阿米卡星与维生素C配伍，虽无外观改变，但可使阿米卡星的效价下降95%以上（4小时后），故伍用应加以考虑。 3、维脑路通注射液与复方丹参注射液近来确有报道。如大剂量维脑路通合丹参注射液治疗急性脑梗塞31例 。但本人持分开静滴意见。 4、安苄青霉素与先锋必两者作用靶位相同。因此，不宜同时应用。 处理意见： 1、5%G.N.S 250ml      CO-A      100U      A.T.P     40mg      肌苷　　0.6      Vit C     2.0      Vit B6   0.2 sig iv gtt qd 减少液体量，可减少CO-A   、    A.T.P  、     肌苷的分解。因此混合液的PH值小于6。　 2、5%G.N.S 250ml      阿米卡星0.4 sig iv gtt qd 3、10%G.S250ml 维脑路通　0.5 sig iv gtt qd 4、10%G.S250ml 复方丹参　20ml sig iv gtt qd 5、0.9%NaCl 30ml 安苄青霉素　3.0 sig iv  bid 或 0.9%NaCl 30ml 先锋必　　2.0 sig iv  bid 请医生考虑。 黑骏马 ：对楼上不同看法的一点补充和不同意见！第3.4两组的液体建议用5％GS，因为考虑到10％GS的Ph低于5％GS，可能更易于使微量蛋白变性而引起过敏。使用5％GS可能会更安全一点！ 第5组液体中建议0.9%NaCl 大于300ml，因为氨苄西林的稳定性与其浓度相关，一般是1克不少于100ml液体。其他支持楼上的！！！ 这种配伍合理吗？    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：89次 黄药师二世 ：处方：５％ＧＳ２５０ＭＬ Vc2.0 VB60.2 ATP20mg Co-A50u 10%KCL6ml 25%mgso4  6ml 10%葡萄糖酸钙　１０ＭＬ ＩＶ４０gtt  St 王药师 ：上述处方存在多处问题：1、从处方看，不知道患者到底是什么病？2、能量和几种离子化合物针剂一起使用肯定不行；3、处方书写也不规范，没有药品剂型等；4、配伍中存在化学性、药理性配伍禁忌。 天上飞 ：1、处方“５％ＧＳ２５０ＭＬ+Vc2.0+VB60.2+ATP20mg+Co-A50u+10%KCL6ml”药伍用没有禁忌， 2、但处方“５％ＧＳ+Vc+VB6+ATP+Co-A+10%KCL”的药液中如果加入胰岛素注射液，则维生素C与胰岛素可发生浑浊或沉淀；特别是现在生产的“能量合剂”（别名为：三磷酸腺苷辅酶胰岛素、能力佳、辅能、辅酶A/三磷酸腺苷/胰岛素）中含ATP、Co-A和胰岛素，故能量合剂不宜与维生素C混合；“能量合剂”还不能与地塞米松注射液在同一溶液中混合，否则可产生混浊或沉淀，因为辅酶A为水溶性具有生理活性物质，是体内乙酰化反应的辅酶，对糖、脂肪、蛋白质代谢起着重要的作用，如溶液pH升高时不稳定，易产生沉淀。“能量合剂”还不能与葡萄糖酸钙配伍； 3、ATP与葡萄糖酸钙混合0.5小时后有结晶析出 4、ATP与辅酶A、维生素B6合用能提高疗效。 5、硫酸镁与葡萄糖酸钙伍用可产生浑浊、沉淀、变色、或活性降低。镁是钙的拮抗剂，它能影响钙离子膜的通透性及其结合、分布和交换。 6、葡萄糖酸钙与维生素B6、辅酶A、能量合剂有理化配伍禁忌 （注：上述药物均为注射液） 临床不合理联合用药举例（药师在线论坛yujiang0228 等提供）    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：144次 我把我们医院的一些不合理用药现象公布在这,请大家多多指教. 1.        不合理联合使用药物。 （1）、β—内酰胺类药物与大环内酯类药物联合使用产生药理性拮抗。 例：科室:内二科  住院病历号：32898   姓名：（略）  年龄：62岁 诊断：慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿 ①、氧氟沙星针100ml iv gtt bid，二日后停用。②、改用头孢噻肟钠针2g iv bid ，连用一个月；其间并用阿奇霉素针0.5g iv gtt qd，连用15天。③、第②组停用后改为头孢曲松钠2g iv bid ，连用16日；其间并用阿米卡星0.4g iv gtt qd，连用7日；罗红霉素胶囊150mg口服，2次/日。 分析：头孢噻肟钠、头孢曲松钠系β—内酰胺类药物与大环内酯类药物阿奇霉素合用，可发生降效作用。因为β—内酰胺类药物是繁殖期杀菌剂，大环内酯类药物为快速抑菌剂，二者合用产生药理性拮抗作用。 （2）氨基糖苷类药物联合应用可致不良反应增加。 例：科室:中医科  患者姓名：杨**  性别：女  年龄：22岁  诊断：慢性胃炎 不合理药品：  阿米卡星针0.2*2支     用法：0.4加入5%葡萄糖氯化钠针250ml中静脉点滴，每日一次     庆大霉素针8万*3支      用法：24万加入5%葡萄糖氯化钠针250ml中静脉点滴，每日一次 分析： 阿米卡星针与庆大霉素针同为氨基糖苷类抗生素，合用可增加耳毒性、肾毒性及神经肌肉阻滞作用等不良反应。 （3）非甾体类药物与糖皮质激素联合应用致溃疡作用加强。 例：科室:内二科 患者姓名：管** 性别：女 年龄：31岁  诊断：慢性胃溃疡 不合理药品：吲哚美辛片 25mg*9片   用法：一次1片，一日3次          泼尼松片   5mg*9片    用法：一次1片，一日3次 维U颠茄铝镁片（胃友片）50片  用法：一次2片，一日3次 分析：泼尼松片为糖皮质激素，应用于胃溃疡患者将诱发及加重溃疡，引起出血。吲哚美辛片为非甾体类抗炎药，易引起溃疡、出血，活动性溃疡患者禁用。二者相加致溃疡作用加强。 2.未考虑患者病理生理情况选用药物可致不良反应加重 例一：科室:内二科  病历号：0199    姓名：（略）  年龄：81岁 诊断：双侧胸膜炎并肺部感染    （化验结果显示：该患者肾功能不良。）用药：①阿米卡星0.3 iv gtt qd，并用头孢呋辛钠针1.5g iv bid ；三日后阿米卡星改为左氧氟沙星针0.3g iv gtt bid 。②头孢哌酮钠舒巴坦钠针3g iv bid 。 分析：①.化验结果提示该患者肾功能不良者，且属老年患者。 ②．肾功能不良者使用阿米卡星应该慎用。 ③．左氧氟沙星针可致肾功能障碍。 例二：科室:五官科  患者姓名：陈**   性别：女  年龄：8岁 诊断：慢性上颌窦炎    不合理药品：    左氧氟沙星片  0.1*24片   用法：一次1片，一日2次 分析：左氧氟沙星片在18岁以下青少年的安全性尚未确定。因可能致低龄儿童关节病变，故禁用于18岁以下患者。 3.不重视病原学检查及药敏试验。 例一:科室:感染科   病历号：40375   姓名：（略） 年龄：71岁 诊断：肺TBⅢ涂阴进展期感染初治    ①抗痨药（异烟肼片0.3g+利福平胶囊0.45g+乙胺丁醇片0.75g，1次/日）；②氧氟沙星针100ml iv gtt Bid,连用8天，并用头孢噻肟钠2g iv bid一日后换成头孢他啶2g iv bid ;③第②组停用后改用左氧氟沙星针100ml iv gtt bid, 奈替米星针0.4 iv gtt qd,克林霉素针100ml iv gtt bid ④氟康唑针100ml iv gtt bid 分析：1.更换抗菌素时间短、合用品种太多、无药敏试验作依据。 2.        使用氟康唑是否因使用抗菌素品种多、时间久所致二重感染？ 例二:科室:感染科  病历号：41308  姓名：（略） 年龄：4岁 诊断：急性菌痢 患儿入院第一天用头孢噻肟钠针1g iv q8h, 第二天改丁胺卡那针0.1 iv gtt qd,第三天改为氨苄西林舒巴坦钠针0.75 iv q8h.至出院。从入院第一天始给予利福平胶囊0.5g  po qd，甲硝唑片0.1 po tid。 分析：使用抗菌素时间短、更换太频繁，无法达到有效血浓度，且易致细菌产生耐药性。 笑虎虎 ：处方1:患者：68岁，诊断为冠心病、急性左心衰、高血压。 患者同时用了阿洛欣注、左氧氟沙星注、低分子肝素钙等药物，存在药物配伍不当：①  阿洛欣属脲基青霉素类与肝素、香豆素等抗凝血药同用可增加凝血机制障碍和出血的危险。②  Ca2+ 可减少左氧氟沙星的吸收，不宜同用。 处方2:5%葡萄糖注射液   250ml                肝得健注        10ml                潘南金注        20ml 分析:肝得健注+潘南金注：因潘南金注中含K+、Mg2+,与肝得健混合时，溶液会变混浊。 处方3:患者，18岁，多处刀伤，该患者体温正常，WBC：9.3*109/L。该患者入院后同时使用了左氧氟沙星注（0.3*100ml  Bid）、头孢他啶注（2.0  Bid）、替硝唑注（100ml  Bid）, 入院那天静滴左氧氟沙星0.3*100ml/次，共4次。存在问题：①左氧氟沙星常用量：静滴0.1~0.2g/次，2次/d。但该患者一日用量达1.2g，超过常用量3倍，不尽大大增加了药物的毒性，也增加了患者的经济负担。②根据该患者情况不需同时联用三种抗菌药物。 处方4: 5%葡萄糖注射液    250ml                 立其丁注射液      10mg                静滴                                 氨茶碱注射液       0.25         潘南金注射液      20ml          分析：氨茶碱注射液PH为8.6—9.3，碱性较强，与许多药物混合时发生理化性质的改变和药理作用的变化，静脉滴注时一般不可与其他药物配伍。 处方5: 5%葡萄糖注射液    250ml 硝酸甘油注射液    10mg        静滴 潘南金注射液      20ml 10%氯化钾注射液   5ml 分析：静脉滴注硝酸甘油时，不能和其他药物混合，主要是因硝酸甘油不稳定，易与许多药物发生反应，从而使药物的疗效降低或产生不良影响。 不合理配伍处方分析(药师在线论坛王药师等提供)    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：149次 论坛应该以论为主。       为了引起大家对临床用药的关注，希望大家将实际工作中的不合理用药处方举例并分析，发上来，供大家参考核讨论，一活跃论坛学习气氛。我先贴几例，抛砖引玉。希望大家跟贴。     例1　患者：男，34岁，诊断：胃痛。 处方：多潘立酮(吗丁啉)口服液10 ml，tid；洛哌丁胺(易蒙停)2 mg，bid，po。 分析前者为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，是新型胃动力药。后者作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，它的抗胆碱作用会对抗多潘立酮增强胃蠕动的作用，故不宜合用。　　 例2   患者：男，58岁，诊断：心律失常。 处方：普罗帕酮(心律平)，150 mg，tid；美托洛尔(倍他乐克)，50 mg，bid。 分析：前者为抗心律失常药，作用于心肌细胞，有膜稳定作用及竞争性β-受体阻断作用，延缓心电传导，用于房性、室性早搏及心动过速。后者是一种选择性较大的β1-受体阻滞剂，同样适用于上述症状，二者并用易产生协同作用，出现心动过缓、房室传导阻滞(A-V block)，甚至出现Ⅲ度A-V block。　　 例3  患者：女，38岁，诊断：泌尿道感染。 处方：核糖霉素0.5 g，im，bid；20%甘露醇注射液250 ml，静脉滴注，qd。 分析：核糖霉素为氨基糖苷类广谱抗生素，具有肾毒性和耳毒性。甘露醇以原型从尿中排出，产生渗透性利尿，大量长期应用可致肾皮质瘀血，肾小管管腔变小，细胞肿胀，空胞形成，而致肾损害，出现少尿、蛋白尿、血尿，并用时可使肾毒性增强。 例4 患者：男，67岁,诊断：支气管哮喘伴轻度呼吸抑制 处方： 5%葡萄糖注射液500ml   氨茶碱注射液250mg  洛贝林注射液6mg  i.v.gtt            （药物混合后析出沉淀，不宜作静脉滴注） 分析：分析认为，氨茶碱水溶液呈碱性，遇酸性物质时会被中和而析出茶碱。洛贝林即盐酸山梗菜碱，其溶液呈酸性，PH值2.5～4．5，在氨茶碱的碱性溶液中会析出沉淀。同样道理，氨茶碱也不能与尼可刹米（可拉明）配伍使用。 不合理配伍处方举例（药师在线论坛puma82 原创）    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：121次 1、8月15日发现门诊妇产科一处方有所不妥。 处方如下： 0.9%氯化钠            250ml*1 甲硝唑                1.0g *1 丽珠强派（左氧氟沙星）0.4g *1 ------------------------------------- 5%葡萄糖              250ml*1 止血芳酸              0.4g *1 维生素k1              20mg *1 维生素c               3.0g *1 处方分析：   维生素k1和维生素c同时配制时，由于维生素k1具有氧化性而维生素c具有还原性，所以两者容易发生反应，易出现浑浊。 在注射过程当中有可能发生不良反应。 药师建议：将处方中的维生素c注射液取消或者分开注射。 2、８月１１日发现儿科门诊一处方有所不妥。 处方如下： 男  年龄：1岁 １０％葡萄糖２００ml　　　*２ 红霉素针０.２g　　　　　　*２ 维生素B6针５０mg　　　　　*２ ---------------------------------------- １０％葡萄糖１００ml　　　*２ 英贝齐（头孢他叮）１g　　　*２ 处方分析： 　　红霉素属于速效抑菌剂，而英贝齐（头孢他叮）属于繁殖期杀菌剂两者联合应用可使英贝齐疗效下降。另外，红霉素在酸性输液中不稳定，ph４时，抗菌力显著降低。（编者注：这个理论现在有新的说法，具体见网站相关内容） 考虑到患者为不到１岁婴幼儿，红霉素副作用较大。 药师建议：取消红霉素针，维生素B6针。考虑到头孢他啶为时间依赖性抗菌药物婴幼儿的半衰期为1.7--2.1h。建议将总计量1.0g分成3次给药。使患儿体内能够保持有效的杀菌浓度。或者可采取惯续疗法英贝齐（头孢他啶）1次/d ，另加新达德雷（头孢拉啶干混悬剂）口服，打完针8小时后口服2次。 3、上周发现外科门诊一处方存在不妥．处方如下： ５％葡萄糖２５０ml　　*２　 丽珠强派（左氧）０.２g　*４ ------------------------------- ５％葡萄糖２５０ml　　　*２ ６５４-２　10mg　　　　 *２ ----------------------------------- 胃三联片　　　　　　　　　*３盒 双氯芬酸钠栓　　　　　　　*１盒 病人主诉：胃痛。 处方分析：此张处方的双氯芬酸钠栓用于此病人有些不妥。可能医生开双氯芬酸钠栓是为了止胃痛，考虑到是栓剂对胃肠道刺激较小。然而，作为栓剂的双氯芬酸钠还是通过抑制环氧合酶（COX）的活性阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2（TX*A2）而发挥药理作用。所以对胃溃疡的病人依然慎用。另外，作为非甾体消炎镇痛药的适应症主要是针对用于类风湿性关节炎，手术后疼痛，各种钝痛及各种原因所致的发热。而对胆道内脏痉挛、溃疡引起的疼痛没有明显的镇痛作用，相反还会加重病情。药师建议：将双氯芬酸钠栓改成６５４-２片，或者曲马多胶囊（阿片受体）。 止血药一张处方上可以同时用多少个品种    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：71次 hejian981 :我经常发现我院的处方上同时开五或六种止血药,有些参考资料上说一般只用三种止血机理不同的药物就行了.有人能给我作一详细说明吗 天上飞 ：四联止血剂治疗大量出血 处方： 维生素K1 10mg 止血敏 500mg 安络血10mg 止血芳酸50mg （以上均为注射液）用法：上述四种药物混合后组成四联止血剂，用于不明的大出血，出血时临时应用。 机体出血不能止住时，其原因可概括为：1、凝血因子活性降低，2、纤维蛋白溶解；3、血管通透性增加；4、血小板减少与作用障碍。 本复合液中的四种药物都是通过不同的止血机理来达到止血的目的。 维生素k1在凝血过程中起重要作用，参与肝内凝血酶原的合成和促进肝脏合成血浆凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ。当维生素k1缺乏或肝功能发生障碍时，凝血酶原和维生素k1依赖因子合成受阻，而导致凝血时间延长并出血。 止血敏（即酚磺乙胺）能促使血小板循环量增加，能增加血小板聚集性与粘附性，和促使凝血活性物质从血小板释放，从而缩短凝血时间，加速血块收缩。还可以增强微血管壁的抵抗力，降低其通透性，防止血液外渗。 安络血能增强毛细血管对损伤的抵抗力，能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用。 止血芳酸则能纤维蛋白溶解酶原的激活酶，使之不能被激活转变成纤维蛋白溶解酶，从而阻断纤维蛋白的溶解，保护伤口处血凝块的生成，也可防止血浆中纤维蛋白等因子受到破坏。 因此，本复合液的组成药物针对不周的出血环节发生作用，从而达到止血的目的。注意：本复合液的应用是暂时性止血，为采取更为有效措施争取时间，因此，止血过程中应尽快找到出血原因，以便准确无误地处理原发病，本复合液止血作用强，一旦出血的紧急情况缓解就要渐渐停用或减少剂量，防止对机体出凝血机制带来损害，产行凝血机制紊乱的严重后果。 反冲力 ：止血药是通过收缩小动脉及毛细血管，或增强血小板功能，或加速、加强血液凝固过程，或抑制血块溶解过程而产生止血作用。目前国内临床常用的止血药约有20多种，根据作用于凝血机制的不同环节，分为四大类。 一是促凝血因子活性药：代表药物有血凝酶、去氨加压素、维生素K1、维生素K3、维生素K4、甘氨酸乙二胺等。 二是降低毛细血管通透性药：代表药物有卡巴克络、卡络磺钠。 三是抗纤维蛋白溶解药：代表药物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。 四是其他外用止血药：有可吸收创面的止血封固剂、明胶海绵、吸收性止血绫、小蘖胺、云南白药、止血粉8号、止血消炎贴等。      1.作用于凝血机制的相同环节的药品不必配伍使用。       2.维生素用于维生素K缺乏症及低凝血酶原血症（可通过实验检查发现，多见滥用），除非预防用于小儿维生素K缺乏性出血的发生等。       3.脑内动脉出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是合并消化道出血的，止血药和凝血药的应用可能发挥一定的作用。故临床上对脑出血病人仍可选用。       关于脑出血用不用止血剂，目前的观点是脑出血超早期（起病3～4小时）可以应用，因研究发现再脑出血起病24小时内出血量是增大的，主要集中在发病头3～4个小时，而不是我们以前认为的无继续出血，而脑水肿一般在24小时后，故早期的病情恶化多由于继续出血而非脑水肿，所以应用止血剂应该是有效地。       目前并没有关于立止血是否有效的证据，至于止血芳酸等一些小型的试验已证明其无效。        国外现在在脑出血超早期应用重组活化Ⅶ 因子（rFⅦa）治疗脑出血，发现其有确切疗效，它在国外的试验是分为40μg/kg，80μg/kg，160μg/kg及对照组四组共入选400例发病后3小时以内经CT证实为脑出血的患者，结论是脑出血发病4小时内给予rFⅦa能减少血肿扩大、降低死亡率并改善90天时的功能转归，尽管血栓栓塞的不良事件的发生率略有增加。文章发表在《新英格兰杂志》2005年2月份。 国内亦有应用rFⅦa，认为80μg/kg效果较好，缺点是太贵。 带状疱疹处方分析    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：74次 八百里4639 ：昨天收了一张门诊处方．带状疱疹 （１）０.９％ＮＳ２５０ml 头孢曲松　　３.０ 地塞米松　　１０mg （２）５％ＧＳ　２５０ml 阿昔洛韦　　０.７５ （３）１０％ＧＳ　２５０ml 西米替叮　　０.６ sig iv 60gtt/min qd （４）干扰素　１００万单位 sig  im st （５）阿昔洛韦软膏　１支 用法　外用 （６）利多卡因注射液　５ＭＬ 　　　阿昔洛韦针剂　０.２５ 　　用法　混合外用　３次／日 （７）利巴韦林片　ＰＯ　６片　tid 　　　消炎痛　　　ＰＯ　１片　tid 　　　强的松　　　ＰＯ　１０mg tid 王药师 ： 这是一个病人的一次门诊处方吗？典型的药物滥用。 带状疱疹治疗:    一、主要是一般和对症治疗。原则：抗病毒、减少疼痛、预防继发感染、缩短病程。     ①神经痛：可给止痛剂如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等。疱疹后神经痛需止痛剂和镇静剂合用，如多虑平25mg，日3次口服；甲氰咪胍0.2g，地塞米松1.5mg，赛庚啶2mg，日3次口服，维生素B12100微克每日一次肌注，共用10天。     ②局部皮肤护理治疗；酞丁胺擦剂或炉甘石洗剂外搽，1日3-5次。糜烂者涂2%龙胆紫溶液或涂新霉素糠馏油糊剂。或紫外线照射、音频电疗，激光照射（氦-氖或二氧化碳扩束照射），TDP频谱照射等。     ③眼部带状疱疹：可用疱疹净或无环鸟苷液滴眼，为防止角膜粘连用阿托品扩瞳；     二、抗病毒治疗，主要用于免疫缺陷或免疫抑制的病人，阿糖腺苷或无环鸟苷。口服高效抗病毒药：阿昔洛韦、万乃洛韦等（临床提示：阿昔洛韦对治疗后遗神经痛无效）外用阿昔洛韦眼药水涂患处。可口服抗菌药或外用红霉素软膏涂患处。如果水泡破裂，可用2.5%龙胆紫溶液涂患处。皮质类固醇激素：短期应用，千万要慎重！     三、对正在用细胞毒、免疫抑制剂或代谢拮抗剂的患者，因易产生病毒扩散，应尽量减低剂量或停用。     四、可配合清热解毒中药和针刺疗法。推荐中成药如肝火炽盛者，口服龙胆泻肝丸；脾虚湿困者，口服胃苓丸或参苓白术丸；气血淤滞者，口服血府逐瘀丸。 lrjxuan : 请问王药师为什么用甲氰咪胍？ 王药师 : 回 lrjxuan： 静脉滴注甲氰咪胍等治疗带状疱疹 中华皮肤科杂志 1998年第6期第31卷 临床经验 作者：朱天毅　单筠筠　钱国培　王一玲　夏治华 单位：310009 杭州，杭州市第三人民医院皮肤科 　　我们对甲氰咪胍和无环鸟苷治疗带状疱疹的疗效进行了对比观察，发现二者疗效相当，现报道如下。 　　一、临床资料 　　84例带状疱疹患者，男52例，女32例；年龄16～78岁；病期1～15天。受累神经：颅神经33例，颈神经5例，胸神经34例，腰神经8例，骶神经4例。 　　二、观察方法 　　将患者分为甲氰咪胍组40例，无环鸟苷组44例，两组患者年龄、病期经统计学处理均无显著性差异(P＞0.05)。两组分别给予甲氰咪胍0.4g～0.6g加入生理盐水500ml、无环鸟苷0.75g～1.0g加入林格液500ml静脉滴注，均每日1次，共5～10天，两组患者均同时给予聚肌胞4mg肌注，2～3天1次。甲氰咪胍组有8例、无环鸟苷组有10例因疼痛严重加服泼尼松30mg/d～20mg/d，渐减为10mg/d共5～7天。疗效观察指标：止疱为不再起新疱；止痛为疼痛明显减轻或消失；结痂为水疱全部干涸结痂；脱痂为痂皮开始脱落；总病程为从治疗起至全部脱痂愈合。 　　三、结果 　　见附表，止疱、止痛、结痂、脱痂及总病程天数在两组间均无显著性差异。 　　　　附表　两种方法治疗带状疱疹疗效观察（，天） 方法 止疱 止痛 结痂 脱痂 总病程 甲氰咪胍 2.4±1.3 5.4±1.6 4.4±1.9 6.8±2.4 9.7±2.0 无环鸟苷 2.2±1.0 5.1±1.6 4.2±1.4 6.4±1.7 9.0±1.6 t值 1.5 0.4 1.2 1.0 1.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 　　四、讨论 　　我们通过两种方法对比观察发现，两种药合并聚肌胞治疗带状疱疹的疗效相当，二者的止疱、止痛、结痂、脱痂及总病程均无统计学差异。本观察中部分疼痛严重的患者加用泼尼松，较快地控制症状，显示了神经受损较重者有必要早期给予激素。 许恒忠 :建议处方 （１）多虑平   25mg，tid         甲氰咪胍  0.2g，tid         腺苷维生素B12 250微克，tid         消炎痛　　　25mg，tid 　　  强的松　　5mg ，tid （２）阿昔洛韦软膏　１支 用法　外用 黑骏马 :这一组处方我认为只要把第一组输液中的地塞米松１０mg去掉，然后把第二组输液中的液体加大一点，除此之外可以接受！因为： 1.只说是带状疱疹，可能因为抓破之后引起感染，楼主没写出是否感染，所以不能说人家滥用。弱酸性头孢类输液中是否可以加入碱性较强的地塞米松，值得商榷，一定要用要注意溶药顺序； 2.阿昔洛韦属于强碱性，0.75溶于250毫升，按照说明书上是可以，但实际输液中比较引起静脉炎等血管或皮下刺激； 3.4.5.6.7都没问题； 感冒用药处方分析    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：113次 qaz811 ：请看这个处方是否合理？ 患者男，6岁，无发热，有感冒症状，未做血项分析，医生临床诊断为支气管炎，用药：莪术油250ml iv gtt , NS 10ml+  PN160万u iv gtt bid, NS10ml+安络欣 0.25 iv gtt,bid 。   是否存在重复用药，不合理联用？ 王药师：从你提供的资料看，这个处方明显存在问题： 1、在没有明确诊断有细菌感染的情况下，使用抗菌药物，不符合抗菌药物临床应用指导原则； 2、安络欣 加青霉素属重复用药。安络欣是氨苄青霉素和邻氯青霉素的等量混合粉针，具有氨苄青霉素和邻氯青霉素两者的优点，既对阳性菌和阴性菌有广谱杀灭作用，又对耐青霉素的金黄色葡萄球菌有效，两者合用可彼此加强作用并弥补各自单独应用的不足。 3、莪术油注射液作为抗病毒药应用于临床，用药原因以呼吸道感染为主，主要不良反应表现为过敏样反应和皮疹。鉴于莪术油注射液可引起严重的不良反应 ，国家药品不良反应监测中心建议临床医师严格掌握适应症，用药过程中避免给药速度过快，加强临床用药监护；对此药过敏者禁用，过敏体质者慎用。 心药 ：我感觉把青霉素组去掉最好,现在我们都在滥用抗菌素,用普通的抗菌素作用不好,可以用强点的抗菌素治疗炎症,纯粹不用抗菌素不符合我国国情,那是理论知识.不只是否正确,请大家指点啊! 四则分析处方    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：112次 纤蔓 ：药品是用于人类防病治病和康复保健的特殊商品，由于药品具有二重性：既能防病治病，也可引起药源性疾病，因此医生开出的处方是否正确合理，关系到病人的安危。为做到临床用药安全有效，让药品发挥应有的作用，这就要求我们药剂人员必需掌握分析处方能力，把好最后的一道关。下面举出我院门诊部的部分处方，供大家讨论分析。 例一：上呼吸感染 林格氏液500ML 病毒唑针0。8 地塞米松针5MG 5%GNS250ML 头孢曲松3克（皮试）/静滴 由于我们是社区门诊部，为了方便病人节省时间，先挂上另一瓶（林格氏液）后再做皮试 例二：咽喉炎 5%GNS250 克林霉素1.2 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 维生素B60.2/静滴 例三 5%GNS250ML 青霉素640万U（皮试） 地塞米松5MG 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 维生素B60.2/静滴 例四： 中度高血压 心得安片10MG 双肼苯哒嗪25MG 双克25MG /以上药片各30片，用法：各1片，一日三次。氯化钾口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材书中） songhua33 ：例一上呼吸道感染，既抗病毒，又用抗生素，且开始就使用广谱的第三代头孢菌素，是不恰当的；例三中的克林霉素与红霉素类有拮抗作用且两药有交叉耐药，阿奇霉素与红霉素同属大环内酯类，与克林霉素配伍，应该属不合理用药。同时克林霉素临床一般用于厌氧菌感染，咽喉炎的病原菌应该以需氧菌多见，用药应该首选杀菌类抗生素。 曲松：青钠为繁殖期杀菌药，阿奇为快速抑菌药，为不合理用药。 王药师：这个不一定呢。按照新的观点是可以这样用药。 “杀菌”和“抑菌”仅是相对的，对极敏感细菌，应用较大量抑菌剂，则血清和组织中的药物浓度也足以杀菌；而低浓度的杀菌剂对较不敏感的细菌也只能起抑制作用。足量药物及其组织穿透力为维持杀菌效能的关键。以往在抗生素联合应用问题上都十分强调一个原则,即繁殖期杀菌剂不能与快效抑菌剂联合.众所周知,杀菌剂如β内酰胺类的作用机制主要是阻碍细菌糖肽基本单位交连形成大分子粘肽,导致细胞壁合成障碍和缺损.处于生长繁殖期的细菌其细胞壁粘肽分子合成十分敏感,杀菌剂正是通过抑制粘肽分子合成而主要对繁殖期细菌起到杀菌作用。近代对新型大环内酯类抗生素研究显示，AZI除了抑制细菌蛋白质合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，同时可破坏某些微生物的细胞壁和胞浆膜的完整性，还可能影响到细菌的主动流出系统，使药物在菌体内有较高浓度。从而增加杀菌剂的杀菌效力。 纤蔓：审查医生所开的处方是否正确，分析处方中配伍用药是否合理，是药剂人员日常工作的重要内容，药师的功能不仅仅局限于机械的发放医生所开的药品。为使临床用药达到安全，合理，有效的目的，这就需要我们药剂人员发挥自己的专业职能，用我们的专业知识配合医生更好的为病人服务，为病人的健康履行好自己的专业职责！我发上帖意在抛砖引玉，想听听大家的高见，互相交流一下工作上经验，用以借鉴，尽可能的让病人接受最有效最合理的治疗方法！这对我而言这并非是纸上谈兵。 如1：林格氏液500ML 病毒唑针0。8 地塞米松针5MG 5%GNS250ML 头孢曲松3克（皮试）/静滴 由于我们是社区门诊部，为了方便病人节省时间，先挂上另一瓶（林格氏液）后再做皮试。 分析： （--）因林格氏液中含有氯化钙，地塞米松与钙制剂相混合后时间长了易产生混浊，二者有配伍禁忌 （二）由于地塞米松先加在林格氏液中静滴，后做皮试，地塞米松抑制了免疫反应，可能会影响皮试的结果。 例2 5%GNS250 克林霉素1.2 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 维生素B60.2/静滴 按《临床药物手册》上所说，林可霉素与红霉素抗菌谱相似，与红霉结合部位能互相竞争，一药能竞争抑制另一药的作用部位的切入点，使另一药不能发挥作用，故不宜联用，以免发生拮抗作用。林可霉素与克林霉素是同类药，罗红霉素与红霉素也同是大环内酯类药，结构及抗菌谱相同，所以，以次类推，这二药同用能产生拮作用。不知分析得是否正确，如有不妥，敬请各位斧正，以免误导大家。谢谢！ 例三 5%GNS250ML 青霉素640万U（皮试） 地塞米松5MG 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 维生素B60.2/静滴 我本也是同意“曲松”这位朋友的看法，但，王药师对“曲松”朋友的意见作了评析，并提出了自己的高见，我虽然没找到可联用的切确的资料，但黄药师是这里知识渊博的人，他的分析又有比较合理的科学依据，让我心里释然了。在这里特别感谢王药师。 例四： 中度高血压 心得安片10MG 双肼苯哒嗪25MG 双克25MG /以上药片各30片，用法：各1片，一日三次 氯化钾口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材书中） 此处方是合理的，他们之间相互增强降压作用，相互纠正不良反应。 处方中心得安在降压的同时，能收缩周围血管，双肼苯哒嗪能直接扩张血管对抗之，双肼苯哒嗪在降压的同时，又可反射性的使心率加快，心得安则能减慢心率，以上二药久用可致水钠潴留，用利尿药双克可以纠正，应用双克又可引起肾素升高和血钾过低，心得安能使肾素降低，氯化钾则可收正血钾。（药理学——中等卫生教材） ljf90012000 ：例四：中度高血压 心得安片10MG 双肼苯哒嗪25MG 双克25MG /以上药片各30片，用法：各1片，一日三次 氯化钾口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材书中） 治疗高血压是可先从小剂量开始，逐渐加大剂量直至控制血压在一个适当水平，防止出现低血压！！！ 而且双克与其他抗高血压药合用时，一次10mg,一日1~2次；停用时应缓慢停药。 因此本例有待于商榷！！！！！！！！！ ysx9595 ：例1应先做皮试,而地塞米松尽可能不用，因地塞米松可抑制过敏性休克的早期症状. 例2取消克林霉素组. 例3现常用,但个人认为少用地塞米松,现在临床喜欢b-内酰胺类与地塞米松合用以减少皮疹之类的过敏反应,但由此带来医护人员的警惕性下降,值得临床药师关注. 例4似乎操之过急,想必以前两药合用后效果下降吧? 许恒忠 ：例一  地塞米松可降低机体抗病能力，可以不用。林格氏林可改为NS100毫升。大多数上感是由病毒所致，在无细菌感染时没有必要用头孢曲松。 例二  建议不用林霉素。 例三 建议不用地塞米松 例四： 双肼苯哒嗪用量偏大，应从小剂量开始，根据血压情况调正剂量。该药不良反应多见，现不主张使用，可考虑钙拮抗剂、AcEI等。 laszyy ：例１：上呼吸感染 林格氏液500ML 病毒唑针0.8 地塞米松针5mg 5%GNS250ml 头孢曲松3克（皮试）/静滴 上呼吸感染大部分由病毒引起，该病例资料不够齐全，尚无法判断有无抗菌药物使用治疗指征及预防指征．头孢曲松用量一般为１～２g／天，每天１次．病毒唑用量一般为０．５～１．０g／天，分２次／天．该病例有无激素治疗指征也不明确．用激素用来作常规降体温是错误的．另外，有文献认为地塞米松和钙剂存在配伍禁忌． 例２：咽喉炎 5%GNS250 克林霉素1.2 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 维生素B60.2/静滴 细菌性咽喉炎的病源菌主要为Ａ组Ｂ溶血性链球菌，少数为Ｃ组或Ｇ组Ｂ溶血性链球菌，首选青霉素类抗菌药物，如对青霉素过敏，可选用大环内酯类药物．大环内酯类药物和克林霉素同作用于细菌５０Ｓ亚基，存在拮抗作用，属不合理配伍． 例三 5%GNS250ML 青霉素640万U（皮试） 地塞米松5MG 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 维生素B60.2/静滴 该病例资料不够齐全，尚无法判断有无抗菌药物使用治疗指征及预防指征．该病例有无激素治疗指征也不明确．用激素用来作常规降体温是错误的． whzh982 ：例四： 中度高血压 心得安片10MG 双肼苯哒嗪25MG 双克25MG /以上药片各30片，用法：各1片，一日三次 氯化钾口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材书中） 根据高血压治疗指南： 一线降压药应选利尿剂、β- 阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、α- 阻滞剂、固定剂量复方降压制剂等。 双克为排钾利尿剂，一般25mg,qd，用tid,量太大，易造成低钾。若同时加用保钾利尿药螺内酯20mg,qd.既可对靶器官有保护作用，又可防止低钾。病人血钾不低没必要口服KCL。 双肼苯哒嗪为血管平滑肌扩张药，有心悸、诱发心绞痛等不良反应且对靶器官无保护作用。有大量试验证实ACE抑制剂对靶器官有保护作用。故建议从利尿剂、β- 阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、ACE抑制剂中选择，其中任何两类药联用都是可行的。 例二：咽喉炎 5%GNS250 克林霉素1.2 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 维生素B60.2/静滴 咽喉炎是上呼吸道感染中的一种，多由病毒引起，不必应用抗菌药物。如有细菌感染，可酌情口服青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等，不需静滴给药。可用一些感冒药缓解症状，另外多休息多饮水。 胃痛用药处方分析    发表日期：2007-03-26  本页面已被访问：97次 配伍禁忌处方分析１puma82 [原创] 上周发现外科门诊一处方存在不妥．处方如下： ５％葡萄糖２５０ml　　*２　 丽珠强派（左氧）０.２g　*４ ------------------------------- ５％葡萄糖２５０ml　　　*２ ６５４-２　10mg　　　　 *２ ----------------------------------- 胃三联片　　　　　　　　　*３盒 双氯芬酸钠栓　　　　　　　*１盒 病人主诉：胃痛。 处方分析：此张处方的双氯芬酸钠栓用于此病人有些不妥。可能医生开双氯芬酸钠栓是为了止胃痛，考虑到是栓剂对胃肠道刺激较小。然而，作为栓剂的双氯芬酸钠还是通过抑制环氧合酶（COX）的活性阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2（TX*A2）而发挥药理作用。所以对胃溃疡的病人依然慎用。另外，作为非甾体消炎镇痛药的适应症主要是针对用于类风湿性关节炎，手术后疼痛，各种钝痛及各种原因所致的发热。而对胆道内脏痉挛、溃疡引起的疼痛没有明显的镇痛作用，相反还会加重病情。药师建议：将双氯芬酸钠栓改成６５４-２片，或者曲马多胶囊（阿片受体）。 许恒忠 ： 单纯胃痛病人用丽珠强派（左氧）欠妥，该药还可致胃肠道反应会加重胃痛，可以用解痉药６５４-２，止痛。用解热镇痛药双氯芬酸钠栓欠妥，对胆道内脏痉挛、溃疡引起的疼痛可考虑应用颅通定、平痛 新等。 qinkun ： 在临床使用非甾类药物(NSAIDs)时，以往更关注胃肠道不良反应，因为非甾类药物引起胃肠道反应的发病率高达40%左右。因为环氧合酶1产生的前列腺素可以保护胃肠道粘膜，可以增加肾脏的血流量抑制凝血，当非甾类药物(NSAIDs)抑制了环氧合酶1以后，病人就会出现胃肠道反应，严重的可以引起胃肠道的出血和穿孔，对人的生命造成很大威胁。 儿科处方分析 来源: 中国临床药师网      发表日期：2008-02-29  本页面已被访问：150次 小儿 8月 喘支 5％GS 50ml 地塞米松针 1.5mg 克林霉素针 0.25g 用法：静滴 1次/日 ×2天 5％GS  100ml 头孢吡肟针 1g 用法：静滴 1次/日 ×2天 酮替芬片：0.3mg 口服 BID 特布他林： 0.5mg 口服 bid 分析：多多 1.给药方案不恰当：头孢吡肟属于时间依赖性抗菌药物，半衰期短（2小时）建议一天多次给药，这样可以提高杀菌效能、减少单次给药浓度过高引起的不良反应，同时减少耐药产生。2. 选药不恰当：对于支气管炎，一代、二代头孢菌素抗菌谱一般足以覆盖。头孢吡肟是四代头孢菌素类，属于我院抗菌药物管理的特殊使用类，它抗菌谱广，抗菌效力强。对于幼儿而言滥用广谱高效抗菌药物容易引起菌群失调，甚至二重感染。3. 无明确指征的联合用药：克林霉素抗菌谱主要针对革兰氏阳性菌和厌氧菌，而头孢吡肟为四代头孢菌素类，对革兰氏阳性菌和阴性菌以及厌氧菌都有较强的作用，因此没有必要重复用药。4.如果存在明显感染，不推荐使用激素类药物，幼儿本身免疫系统不完善，激素会减弱机体免疫力，可能导致感染恶化。同时可能刺激胃肠道，导致胃肠粘膜损伤。5. 用药种类过多：在处方中使用了三种治疗喘息的药物，相互有协同作用，因此各个药品的剂量可以适当减少或不需要选择大剂量，以减少毒副作用。如特布他林的用量偏大：小儿用量为0.065mg/kg/日。 cyf7109：1. 给药方案不恰当：头孢吡肟属于时间依赖性抗菌药物，半衰期短建议一天多次给药，这样可以提高杀菌效能、减少单次给药浓度过高引起的不良反应，同时减少耐药产生。2：不推荐使用激素类药物，幼儿本身免疫系统不完善，激素会减弱机体免疫力，可能导致感染恶化。 3：联合用药是否有药敏试验做依据。4：克林霉素有神经肌肉阻滞作用，新生儿,婴幼儿,老年患者应尽量避免. 小东邪：给药方案不恰当：头孢吡肟属于时间依赖性抗菌药物，半衰期短（2小时）建议一天多次给药，这样可以提高杀菌效能、减少单次给药浓度过高引起的不良反应，同时减少耐药产生。2. 选药不恰当：对于支气管炎，一代、二代头孢菌素抗菌谱一般足以覆盖。头孢吡肟是四代头孢菌素类，属于我院抗菌药物管理的特殊使用类，它抗菌谱广，抗菌效力强。对于幼儿而言滥用广谱高效抗菌药物容易引起菌群失调，甚至二重感染。3.无明确指征的联合用药：克林霉素抗菌谱主要针对革兰氏阳性菌和厌氧菌，而头孢吡肟为四代头孢菌素类，对革兰氏阳性菌和阴性菌以及厌氧菌都有较强的作用，因此没有必要重复用药。4. 如果存在明显感染，不推荐使用激素类药物，幼儿本身免疫系统不完善，激素会减弱机体免疫力，可能导致感染恶化。同时可能刺激胃肠道，导致胃肠粘膜损伤。5.  用药种类过多：在处方中使用了三种治疗喘息的药物，相互有协同作用，因此各个药品的剂量可以适当减少或不需要选择大剂量，以减少毒副作用。如特布他林的用量偏大：小儿用量为0.065mg/kg/日。克林霉素也是时间依赖性抗生素啊,另外两种药物之间是否有13类抗菌药物之间的配伍问题啊。 对于支气管炎，一代、二代头孢菌素抗菌谱一般足以覆盖。支气管炎属于下呼吸道,选择一二代头孢不一定好吧,上呼吸道主要为阳性菌,下呼吸道主要可能为阴性菌与厌氧菌。 【讨论】头孢氨芐甲氧芐啶的组方合理性？    发表日期：2008-02-28  本页面已被访问：80次 王药师：    头孢氨芐甲氧芐啶胶囊剂为一复方制剂，其组份为每粒含头孢氨苄0.125g，苄啶25mg。头孢氨苄属第一代头孢菌素，抗菌谱与头孢噻吩相仿，其抗菌活性较后者为差。除肠球菌属、甲氧西林耐药葡萄球菌外，肺炎链球菌、溶血性链球菌、产或不产青霉素酶葡萄球菌的大部分菌株对本品敏感。本品对奈瑟菌属有较好抗菌作用，但流感嗜血杆菌对本品的敏感性较差，本品对部分大肠埃希菌、奇异变形杆菌、沙门菌和志贺菌都有一定抗菌作用。其余肠杆菌科细菌、不动杆菌，铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌均对本品呈现耐药。梭杆菌属和韦容球菌一般对本品敏感，厌氧革兰阳性球菌对本品中度敏感。甲氧苄啶属抑菌剂，其作用机制是干扰细菌的叶酸代谢。 问题是： 1、头孢氨芐为杀菌剂，甲氧芐啶为抑菌剂两者配伍使用，是否违背抗菌药物的联合应用原则？ 2、TMP主要自肾小球滤过，肾小管分泌排出，而头孢氨苄也是主要经肾排出，对于肾功能减退患者来说药物不良反应是否增加？ 3、价格（12片)16.80 (24片)28.80 远高于头孢氨芐，是否合理？ 4、鉴于前三条，这个复方制剂是否必要。 mrfy9： 头孢氨芐甲氧芐啶的组方原理：甲氧苄啶与头孢氨芐肾排泄竞争，减少头孢氨芐排泄，增加头孢氨芐重吸收，廷长头孢氨芐作用时间。 1.由于作用的部位不同，且用量上的不对等影响不是太大。 3.价格问题不是论坛能够探讨的问题。 蔷薇： 1. 头孢氨苄作用于细胞壁；甲氧苄啶抑制二氢叶酸还原酶。两者在作用机制上无协同。 2. 头孢氨苄Tmax 约1小时，T1/2为0.6-1.0小时；甲氧苄啶Tmax 1-4小时，T1/2 为10小时。两者的药动学参数不利复合。 3. 头孢氨苄与甲氧苄啶复方制剂较单用头孢氨苄禁忌症增加。 4. 国内有研究证明甲氧苄啶对多种抗生素均有增效作用，可增强青霉素、青霉素Ⅱ对耐药金黄色葡萄球菌的作用（《抗感染药物临床应用指南》张石革主编）。对头孢氨苄是否有增效作用未找到相关资料，药品说明书中也未说明两者复方的效应机制。 来自：丁香园juhirun的讨论意见 两种药物合用，没有达到磺胺药物与TMP合用的双重阻断协同作用，根本就是两种药物单独联合应用。关键问题这两种药物的药代动力学特征不一致，决定给药间隔的不一致。而这种复方组或为了防止由于给药次数的增加而导致的药物过量，从而减少制剂含量，因此可能造成药物不能达到有效血药浓度；或为了防止可能由于半衰期长的药物给药次数增加而导致的药物过量（药物不良反应增加)。无指征联合应用抗菌药物，既不符合抗菌药物应用指导原则，又容易导致耐药菌株的产生。 临床不合理用药十例(来自：中国临床药师论坛)    发表日期：2008-01-28  本页面已被访问：282次 来自：中国临床药师论坛  紫薇提供 一、2007年12月14日，张湘平，男，41岁，肾结石 0.9%NS 100ml ivgtt Qd×3d Ceftriaxone 2.0 Of1oxacin 400mg ivgtt Qd×3d 5%GS 500ml ivgtt Qd×3d Vitc 2.0 Vitk1 20mg Inosine 0.5 注：长期应用大量维生素C偶可引起尿酸盐，半胱氨酸盐或草酸盐结石，纤维素磷酸钠可促使维生素C代谢为草酸盐。因此对半胱氨酸尿症、高草酸盐尿症、草酸盐沉积症、尿酸盐性肾结石Vitc应慎用。 Vitk1与Vitc混合易出现混浊，因Vc具还原性，Vitk1具氧化性，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。同时由Vc具酸性，肌苷为碱性物质与酸性Vc直接混合易产生变色，浑浊降效，不宜联用。 分析：肾结石好发于20-40岁成年人，男性居多，结石的形成主要与草酸盐（占70%以上），磷酸盐、尿酸盐过多有关。治疗以消除病因，对症支持治疗主为。 1、可选用阿托品、654-2、硝苯地平、黄体酮、Vitk1、吗啡、解痉止痛，松驰输尿管平滑肌，且黄体酮能对抗醛固酮，排钠利尿，促尿石排出。 2、双氢克尿噻具有降低远曲小管对Ca+重吸收，降低血钙浓度，减少肾内钙离子沉积。合用VitB6阻止乙醛酸转化为草酸，减少草酸盐结石的形成。 3、对尿酸盐结石，多有高尿酸血症。需用抑制尿酸合成的别嘌呤10mg tid，同时服用碳酸氢钠1.5g tid碱化尿液，促进尿酸的排出。 4、伴有发热、脓尿、感染症状时，可选用第三代头孢，氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物防治感染。避免使用磺胺类药物，使用氟喹诺酮类药物时应注意多饮水。患者氟喹诺酮类与第三代头孢联用完全没有必要。因青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物主要经肾排泄，在尿液中浓度高，尿药浓度为血药浓度的十几倍，对敏感菌所致的泌尿道感染只有低剂量就有效，联合用药完全没有必要。 5、中药金钱草冲剂排石，同时重用黄芪补肾气。 6、多饮水、多运动（跳绳），每日核桃仁3-5个，黑木耳每周2次可化石。少吃含草酸的蔬菜，如波菜、红菜、浓茶等。少饮含嘌呤类食物，不吃宵夜，少吃动物内脏高胆固醇食物。 7、肾内结石可通过服用药物排出消石，大结石可予碎石或手术治疗。 二、2007年12月12日，任进全，男，38岁，肠梗阻，外4-20 R 5%GS 250ml ivgtt Qd 654-2 10mg 10%Potassium chloride 5ml    0.9%Nacl 100ml Ivgtt Bid Cefoxitine 2.0 Tinidazole 0.4 ivgtt Bid 0.9%NS 100ml ivgtt Qd Clindamgcin 0.3 5%GS 250ml Ivgtt Qd Fu Fuang Dan Shen 20ml 分析：肠梗阻慎用654-2，因其可致肠麻痹作用，克林霉素有神经肌肉阻滞作用，对肠梗阻不利。克林霉素对G+、厌氧菌有效、头孢酊为第二代头孢菌素，对G+和厌氧菌有较强抗菌作用，两药联且完全没有必要，且不良反应加重。 三、2007年12月17日，陈金花，女，40岁，肠炎，内2-3 5%GS 250ml ivgtt Qd Vc 2.0 VitB6 0.2 654-2 10mg 分析：VitB6与654-2同用属配伍禁忌，且患者T38.5℃，654-2可致汗闭，对体温升高患者散热不利。 四、2007年12月17日，周胜会，男，44岁，前列腺术后 0.9%Nacl  100ml ivgtt Bid Gatifloxacin 200mg 0.9%Nacl 200ml Ivgtt Bid Ceftriaxone 2.0 分析：头孢曲松不能透过前列腺包膜，在前列腺腺泡中血药浓度较低。加替沙星有引起排尿困难、血尿的不良反应。 前列腺炎首选氟喹诺酮类药。氧氟沙星可作为难治性、复杂性感染症如难治性呼吸道感染、复杂性尿路感染，前列腺炎的特效药，且价格低廉。静滴200mg/次，8-12h/次，好转后改口服。对不宜选用氟喹诺酮类的患者可选用在前列腺包膜腺泡中浓度较高的头孢噻肟，头孢哌酮等第三代头孢。 五、2007年12月15日，李达，男，18岁，颈部外伤， 0.9%Nacl  100ml ivgtt Bid Aztreonam  1.0 易正，男，18岁月，头部外伤，4-33 0.9%Nacl  250ml ivgtt Bid Aztreonam  1.0 李新宇，男，3岁半，左小腿挫裂伤，4-23 0.9%NS 100ml ivgtt Bid Ceftazidime  1.0 孙英男，半岁，外伤，4-48 0.9%NS  100ml ivgtt Bid Cefotaxime 1.0 分析：头颈部外伤，左小腿挫裂伤，主要感染病原菌是葡萄球菌，G+为主，一般首选青霉素类，第一代头孢菌素如头孢唑啉等。对青霉素过敏者，不宜选用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌、厌氧菌可选用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。氨曲南抗菌谱为G-所致感染，对G+、厌氧菌无效。用于对常用抗生素、青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类不敏感的G-所致感染。头孢他啶、头孢噻肟为主要作用于G-的第三代头孢菌素，对铜绿假单孢菌作用强，对G+等作用倒不如第一代头孢。所以上述医嘱处方用药宜选用第一代头孢（头孢唑啉）或青霉素防治感染。 六、2007年12月15日，李新宇，男，3岁半，左小腿挫裂伤，4-23 10%NS 100ml ivgtt 术前30分钟 Clindamycin 0.3 10%GS  100ml Ivgtt Bid 术后 Clindamycin 分析：软组织挫裂伤，主要感染病原菌为葡萄球菌，术前用药宜选用对G+有效的杀菌剂，如第一代头孢菌素头孢唑啉。克林霉素为速效抑菌剂，不宜作为术前预防用药，且克林霉素具有神经肌肉阻滞副作用，可能会提高局麻药肌松药的神经肌肉阻滞作用，有可能引起呼吸肌麻痹作用，或有可能引起血压下降，心电图改变，因此克林霉素不宜于术前预防用药。且患者3岁半，克林霉素对肝肾功能损害及小于4岁儿童是慎用的。对儿童（新生儿到16岁）使用本品时，应注意器官系统功能监测。 七、2007年12月29日，李京英，女，18岁，左肾挫伤，4-34 孙英男，半岁，外伤，4-48 5%GNS  500ml ivgtt Qd FuFuang Dan shen 20ml 分析：香丹注射液（丹参、降香、辅料为聚山梨脂80）扩张血管，静滴10-20ml，用5%或10%GS250-500ml稀释后使用。本品应避免与葡萄糖氯化钠、低分子右糖糖苷、川芎嗪、喹诺酮类抗生素、罂粟碱注射液，Vc注及低PH值注射液混合使用。也不适与抗癌药如CTX、5-Fu、Ara等合用。 八、2007年12月31日。谢小峰，男，87岁，糖尿病、冠心病、前列腺炎，6-20 波依定5mg PO Qd 单硝酸异山梨脂20mg PO Bid 倍他乐克25mg PO Bid 诺和灵14  早餐前12  ，晚餐前皮下注 保列治5mg PO Bid 复方甲氯那明2# PO tid 分析：患者糖尿病，使用倍他乐克，主要不良反应有消化道不适，乏力与心动过缓。与降糖药合用时，要特别注意倍他乐克有掩盖患者低血糖症状，需特别注意胰岛素的使用剂量。复方甲氧那明含扑尔敏，对老年前列腺患者有引起排尿困难，对治疗前列腺增生不利。 九、2007年12月5日，综合科12床，男，56岁，支气管哮喘、伴高血压、糖尿病 R 0.9%Nacl 100ml ivgtt Aminophylline  0.25 DXM  5mg 特布他林2.5mg  PO Bid 分析：地塞米松可致血糖、血压升高，对糖尿病、高血压患者不利。使用后患者餐后血糖17.80mmol/L，血糖控制不好，不宜使用。特布他林与口服降糖药合用时，由于特布他林会产生高血糖和乳酸过多症状，必须调整后者的剂量。特布他林副作用少数有手指震颤、头痛、心悸和胃肠障碍。高血压、冠心病及甲亢者慎用。与氨茶碱合用时，可降低茶碱的血药浓度。 支气管哮喘GINA全球哮喘防治指南采用吸入性糖皮质激素（ICS）与吸入性长效β2受体激动剂（LABA）白三烯受体拮抗剂联用。如氟替卡松/福莫特罗气雾剂、扎鲁司特等。吸入性糖皮质激素ICS具有药物作用直接、起效迅速、局部药物浓度高、疗效好、用药剂量小、全身不良反应小的特点。使用方便，药物可以较高浓度作用于靶器官，而且所用药量远小于全身用药量，临床安全性好。常用二丙酸倍氯米松（BDP，必可酮）、布地奈德（BUD）。长效β2受体激动药：沙美物罗、福美特罗，作用时间长，可以有效预防支气管哮喘发作，特别是夜间哮喘发作，临床应用广泛，也是哮喘急性发作时首选药物。吸入型福莫特罗即可迅速缓解哮喘，又可作为维持治疗的药物。β2-R激动剂吸入给药可直接作用于气道而产生支气管扩张，具有平喘作用快，用药剂量小，不良反应小和使用方便优点，吸入给药已成为β2-R激动药最佳给药方式。 十、2008年元月16日，王建国，男，85岁，前列腺增生症，4-35 5%GS 250ml ivgtt Bid Aztreonam  1.0 5%GS  250ml ivgtt Bid Clindamycin 0.6 分析：前列腺炎宜选用前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑、大环内酯类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度。前列腺炎不宜选用克林霉素。克林霉素仅对G+、厌氧菌有效，对G-无效。前列腺炎病原菌主要为G-，且克林霉素有神经肌肉阻滞副作用，对老年前列腺增生患者可引起排尿困难，故克林霉素不宜使用。 几个临床用药的实际问题    发表日期：2007-12-06  本页面已被访问：415次 1、为什么“充血性心力衰竭、多发性骨髓瘤、高血压、高尿酸血症、 肝功能异常”是造影剂肾病的危险因素之一？ 王药师答：造影剂肾病是指使用造影剂后 2 ～ 3 日引起的急性肾功能损害，血肌酐比造影前增加 25 ％～ 50 ％，或血肌酐增加 5 ～ 10mg/L ，多表现为非少尿型急性肾衰竭。目前对造影剂所致急性肾衰竭尚无特效治疗方法。虽然多数病人肾功能可在 7 ～ 10 日左右恢复，但仍有 30 ％的病人遗留不同程度的肾功能不全。造影剂肾病主要表现在造影后肾小管上皮细胞出现损害和临床上出现糖尿和酶尿。电镜下近端肾小管上皮细胞空泡变性，也支持造影剂对近端肾小管的直接毒性。造影剂的特征、离子型以及当伴有低氧时对细胞损害的程度，都是构成肾小管上皮细胞损害的重要因素，而溶液的渗透压则是次要的。资料表明，几乎所有接受血管内注射造影剂的患者均会出现轻度—过性肾小球滤过率下降，是否发生具有临床意义的急性肾功能衰竭则取决于病人是否存在某些特定危险因素。大量前瞻性研究已证实，原有肾功能减退、糖尿病、充血性心力衰竭和大剂量使用造影剂是导致造影剂肾病的重要危险因素（因为这些疾病可导致肾血流减少,加上造影剂引起肾血管收缩可能增加缺血性肾功能衰竭的危险）。其他危险因素包括有效循环血量降低 ( 如脱水、肾病综合征、肝硬化等 ) ，以及近期接受过非激素类抗炎等肾毒性药物者，其中造影前有肾功能损害是最重要的独立因素。 2、头孢哌酮钠可使维生素K生成减少和消耗增加，长期大剂量用药可引起血尿、消化道出血等，预防措施之一就是要避免与强利尿剂合用，我想问：强利尿剂是不是也与维生素K生成减少和消耗增加有关呢？ 王药师答：主要是因为头孢哌酮钠（还有头孢拉定等）可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，与强利尿剂合用药会加重血尿症状。 3、关于一组方： 10%葡萄糖+ 维生素C能促进胰岛素分泌，提高组织对胰岛素的敏感性，+维生素 C+胰岛素 ：如果从用药的合理性来讲，维生素 C 在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高， 也不利于钾进入受损的极化不足的心肌细胞。但是医生告诉说，这个病人不需GS，加维生素C的目的是用维C来破坏GS，我不知是否有依据？ 王药师答：这个组方是临床常用处方，回答这个问题我认为应该考虑两个方面的问题：一是有报道：（http://www./yxlw/lcyx/hlx/200607280917327418.htm）输液器对胰岛素的影响，使用普通输液器静脉滴注胰岛素，由于吸附和洗脱的作用，使胰岛素实际输入浓度减低，且不均恒，影响病人的血糖水平，同时加氯化钾、维生素C后，由于输液器吸附了这些药物，占去了输液器表面的部分空间，减少了对胰岛素的吸附量，确保了输入液体中胰岛素浓度的稳定。这为常用的胰岛素输入方法的合理性提供了理论依据。二是胰岛素是属于弱碱性的药物，而维生素c是弱酸性的药物，所以两者配伍可使胰岛素效价降低。。综合起来看，对于临床这个组方可以作些调整就可以解决，譬如液体选用果糖注射液，不加胰岛素最好。对于“加维生素C的目的是用维C来破坏GS”的说法没有依据。