经方应用的注意问题2011-08-21 10:34:47| 分类: 系统归纳 | 标签: |字号大中小 订阅 研读《伤寒沦》汤方者众多,常遇见因过服汤药而生别症,或因剂量不足疗效欠佳,或属正常用药后反应而不知所措的人就诊,深感医者之过,治中有弊。医者往往只从自身医道寻根究底,忽略了另一重要原因:经方药物古今有别。有的医者对某一药物在汤方中误用一生。 笔者将近年来中医药界对研究《伤寒论》汤方药物的点滴摘出,以期可正视听。麻黄汤、桂枝汤等汤方中之“桂枝”实乃现今之肉桂 《伤寒论》总方113首,其中含有桂枝汤方43方次。后世研究桂枝汤等汤方者未审视仲景所用桂枝并非今日之桂枝,应是现今之肉桂。桂枝与肉桂其基原均来源于樟科植物。由于使用部位不同,其临床性效之区别众所周知。 桂枝之名始见于《伤寒论》,本草文献首载于唐代《新修本草》。其桂枝究系何物,后世曾有不同认识。按《本经》载有牡桂、菌桂,无桂枝一名。《新修本草》云:“其牡桂嫩枝皮为肉桂,亦名桂枝。”《本草衍义》谓:“《本经》止言桂,仲景又言桂枝者,盖亦取其枝上皮,其本身粗厚处,亦不中用”。可见唐宋以前言桂枝,是用桂之嫩枝上皮。 考《伤寒论》桂枝汤方,在桂枝项下均脚注“去皮”二字,与现代肉桂要去掉其木栓层非药用部分相吻合。 古代医家用药最讲究修治。仲景所用桂枝,正如陈修园指出的那样:“牡桂者即今日之桂枝皮也……盖仲景所用桂枝,只取梢尖嫩枝,内外如一,若有皮骨者去之,非去枝上皮也,诸书多未言之。”直到明代桂枝仍主要使用嫩枝皮。《本草纲目》沿用唐宋本草旧说,并未将柳桂专条列出。大约在清代初期,柳桂逐渐成为桂枝的商品名,延用至今。考中药历史,现今桂枝嫩枝条入药最早在清代才开始进入临床应用。所以《伤寒论》汤方中“桂枝”应是肉桂。 张仲景只用枳壳未用枳实。枳壳始见于《雷公炮炙论》,《本经》不载。枳实始载于《本经》。《伤寒杂病论》有枳实汤方23条,并均以枚数作剂量单位。按汤方中各药剂量换算,枳实一枚约0.3~0.5钱,枳壳一枚约3~5钱,从各汤方中药物的剂量比分析,“枳实枚数”均应为“枳壳枚数”才符合其汤方中各药物之比例。如大承气汤:大黄四两,厚朴半斤,枳实三枚;小承气汤:大黄四两,厚朴二斤,枳实三枚;大柴胡汤:柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半斤,生姜五两,枳实四枚等。 枳实与枳壳临床分用,始见于魏晋以后。正如沈括指出:“六朝以前医方,惟有枳实,无枳壳,故《本草》也只有枳实。后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳,主疗各自所宜,遂别出枳壳一条,以附枳实之后。然两条土疗,亦相出入,古人言枳壳条,便是枳壳……后人以《神农本草》不敢摘破,不免两条相犯,互有出主。”《本草衍义补遗》载:“枳实,细详《神农》主治,与本草气味不大相侔,究其所因,必是枳壳所主”。仲景不敢摘破《本经》药物名称,改枳实为枳壳,后人又不敢摘破《伤寒》经文,沿用至今,故误认为经方临床性效有疑窦耳。古代本草文献所载枳实的采收时间均为九十月,亦只能是枳壳。时逸人所论更为精当:“《本经》只有‘枳壳’,《别录》:‘采于九十月’,系枳实成熟时期,至雷学 始以‘内实者为枳实,内空者为枳壳’。汉时无‘枳壳’之名。《伤寒论》用枳实者约七方,《金匮》用枳实者约十四方。汉代之‘枳实’,即现今之‘枳壳’,现今之‘枳实,昔时因尚未成熟,不入药物。”故现在研用“经方”,应改枳实为枳壳。 《伤寒论》中一两是多少克 至宋代,折1两为10钱,并设钱、分、厘、毫等计量单位,皆为10进制。仍积16两为1斤。宋代以后的方书,中药计量都采用了这一新制,并与官秤相一致。宋制到清代的库平制,权量基本变化不大,每斤近似600克,一直沿用到建国前,俗称“旧秤”。1949年以后,为进一步统一国家的度量衡制,并便于和公制换算,于是把1斤定为500克 经方中以重量计量的药物,可以直接折算为现代计量(如1两=15克),以容量和尺度计量的药物,可折算为现代的容量和尺度后再称重。如粳米1升,今用200毫升粳米称重约180克;半夏半升,今用100毫升半夏称重约50~60克;五味子半升约30克;厚朴1尺,据《医心方》、《小品方》云,当以“厚3分,广1寸半为准”,今用中等厚度的厚朴,宽3.5厘米,长23厘米者称重约15克。以数量计量的药物,可直接用原数量(如大枣、乌梅),需称重者,可按原数再称重。如有人秤得杏仁100枚=40克、桃仁100枚=30克、枳实1枚=18克、附子1枚=25克、大附子=30克,野生乌头1枚=5克。 通过这样的折算,我们可以看出,经方药量比例虽然和现代用方基本一致,但每剂药的药量有多数远较今天的每剂药的计量为大。这主要是由于煮服方法古今不同的缘故。 以麻黄汤为例:麻黄3两=45克;桂枝2两=30 ;甘草1两=15克;杏仁70个=28克 以水九升,煮取二升半,分三次服,每次谨服八合药液,实为全方药量的三分之一,也称之为“一服”。桂枝汤方后云:“一服汗出病差,停后服,不必尽剂”,麻黄汤方后云:“余如桂枝法将息”。既然一服就可以达到汗出病差的目的,所以麻黄汤原方三分之一的药量就是一次治疗量。由于现在采取了一剂药煮一次(指解表药)一次服完的方法,所以今天的一剂药用经方的一次治疗量即可。麻黄汤的一次治疗量大约应当是麻黄15克,桂枝10克,甘草5克,杏仁9克。这正是今天在一般情况下所使用的药量。桂枝汤的一次治疗量是,桂枝、芍药、生姜各15克,甘草10克,大枣四枚,这和今天使用桂枝汤的药量也基本一致。应当注意的是,经方每剂药并不都是含有三次的治疗量,也有顿服者,如干姜附子汤、桂枝甘草汤等,就是一次治疗量,今用当按原量直接折算为公制。还有分两次、四次、五次服者,则分别是两个、四个、五个治疗量,今应分别取其二分之一、四分之一、五分之一。 还应当提到的是,经方汤剂只煮一次。有人经实验证明,煮一次只能提取有效成分的45%~50%,如果不把药液到出,即使延长煮沸时间,有效成分也不能继续析出,这是由于药液浓度已经达到饱和状态的缘故。如果将第一煎得药液倒出,加入清水再煮,还可以从药渣中将30%~40%的有效成分提取出来,因此今天在一般情况下,中药都提倡煮两次。可惜张仲景只煮一次,这就把药渣中起码还可以提取出来的30%~40%的有效成分浪费了。我们就把舍弃的这30%~40%有效成分提取出来,也勉强当作一次治疗量。这就是我们今天一剂药只取经方的一次治疗量,而可以煮两次,当作两次服的道理所在。 经方药量的实际应用:上述经方药量的折算方法,实际应用起来比较繁琐。在今天由于地区、水土、气候因素和人的体质的不同(张仲景当时行医的地区还是比较局限的),造成了各地中药习惯用量有一定的差异,这也应当考虑在内。比如东北地区,特别是黑龙江省,中药剂量一般较关内增加40%以上。四川地区附子一类辛热药物的常用量,明显较其它地区的用量为大,这可能和当地气候潮湿,人们饮食习惯也多辛辣,对辛热药物耐受能力较强有关。有的地区水中含有一定量的泻盐,当地人长期引用此水,对泻盐的耐受能力较强,所以用泻下剂时,药量也必须加大。因此为了保证经方的来疗效,尚不能完全按照上述的理论折算方法去机械的搬用。个人认为最简便的方法是,先将经方中的主要药物按照当地的习惯常用量使用,然后按照经方药量的原剂量比例,推算出其它药物的用量。这样既遵循了经方药物用量比例不变的原则,又结合了当时当地的具体情况,可以是一个古为今用,既有原则性又有灵活性,还有广泛适应性的方法。
中医四大经典之一的《伤寒论》书中所载方剂剂量的讨论,主要围绕张仲景时代的一两到底相当几克的核心问题,归根到底是为了提高临床疗效。 经方剂量一两折算,有的依据临床用药经验和一般用药剂量,但经不起出土实物及历代文献的考证;有的以神农秤为依据,将其1两折合为1—2克间,亦无出土文物可证,日本汉方学家常用此剂量,在我国则应用较少。目前,临床上据经方剂量一两等于现代重量3克应用。 之所以会出现目前的换算,主要与历史上4位有影响的医家有关: 梁代陶弘景《本草经集注》云:“古秤惟有铢两而无分名,今则以十黍为一铢……”然《汉书·律历志》明确规定:“千二百黍重十二铢”,即一百黍为一铢。陶弘景可能将“十黍为一累,十累为一铢”的汉制错简或错写为“十黍为一铢”,实为后世曲解《伤寒论》药物剂量之肇始。 孙思邈在《千金方》中转载了陶弘景的错误论述,虽提出疑问,但未纠正,仅加注文:“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两,今依肆分为壹两秤为定。” 明代李时珍更是在《本草纲目》中明确写出“今古异制,古之一两,今用一钱可也。” 汪昂《汤头歌诀》亦有“大约古用一两,今用一钱足矣。” 原国家计量局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”(中国历史博物馆藏)被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日,光和二年为公元179年,与张仲景为同年代。从权上铭文可知,此权为当时中央为统一全国衡器而颁布的标准。铜权,按秦汉密制的单位量值和权的量级程序,此权当为12斤权,标准重量当为2996克。每斤是2996÷12≈249.7(克)。按照这个重量来折合,1两应该是249.7÷16≈15.6(克)。据此东汉l两合今之15.625克。 可以说,导致汉以后至今与东汉时期药量相差悬殊的原因错在陶弘景,疑在孙思邈,定在李时珍,传在汪昂。 经方的剂量如此重要,临床运用却很混乱,没有一个统一的标准,难怪有人说古方不能治今病了!也难怪中伊友读伤寒方时心存疑问了。 一九八一年考古发现了汉代度量衡器“光和大司农铜权”以此推算经方剂量,解决了历史上经方剂量的一大疑案。明代迄今,古之一两,约今之一钱的臆断当休矣! “权”的发现意义重大。但对当时的中医界震动不大,幸有柯雪帆教授的研究和传播,才揭开了经方剂量的谜底。可惜的是,时至今日,中医界还有很多抱残守缺的人还按旧法折算,就连国家统一的教科书也不为之改动!剂量问题是方剂治病的核心,没有特定的量,便不能突破特定的质。这个道理一定要知道,尤其是运用经方更应注意! 斤=250克(或液体250毫升,下同) 两=15.625克 升=液体200毫升 合=20毫升 圭=0.5克 龠=10毫升 撮=2克 方寸匕=2.74克 一钱匕=1.5或1.8克 一铢=0.7克 一分=3.9或4.2克 蜀椒一升=50克 葶苈子一升=60克 五味子一升=50克 吴茱萸一升=50克 半夏一升=130克 虻虫一升=16克 附子一枚大者20或30克,中者15克。 乌头一枚小者3克,大者6克。 杏仁大者10枚=4或5克 瓜蒌大小平均一枚46克 石膏鸡蛋大一枚46克 厚朴一尺约30克 竹叶一握约12克 (注意:学者临床按此剂量运用时,同时需遵守伤寒论原方的煎服法,如按现代流行的一日二次服,需按原煎服法折算用量。) 按照网上的<汉代与现代处方剂量换算表>:杏仁大者10 枚 = 4 克,拿杏仁50个, 量得18克, 平均10个3.6克. 麻黄汤方 麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖), 三服 大青龙汤方 麻黄六两(去节)桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)杏仁四十枚(去皮尖)生姜三两(切)大枣十二枚(劈)石膏如鸡子黄大(碎), 三服 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两(去节)杏仁五十个(去皮尖)甘草二两(炙)石膏半斤(碎、棉裹), 二服 换算: 麻黄汤, 70个 = 28克, 除以3 = 9.3克, 70个 = 25.2克, 除以3=8.4克, 取9克 大青龙汤,40个 = 16克, 除以3 = 5.3克,40个 = 14.4克, 除以3=4.8克,取5克 麻杏甘石汤, 50个 = 20克, 除以2 = 10克,50个 = 18克, 除以2 = 9克,取10克 伤寒论中,附子只论枚,现在的附子都是片的,到底仲景说的一枚我们应该用多少呢?一级附子指16头以上的,就是说(鲜附子)65克以上的可以算一级附子,制成成品的话也就13克左右。而仲景时一两是15.625克,假设我们都是用的一级附子,一枚大约也就是仲景时的一两。大附子:鲜附子大一点的在100克以上(少于3%),制后也就在20克以上。 |
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