重视个体,以人 (二)治有主次 临床对多 (三)复法合方 治法是选方组药的依据,理应做到方随法定、药依证选,但因疑难杂症往往证候交叉复合,表里、寒热、虚实错杂,多脏传变并病等,为此,处方常有寒热并投,升降互用,消补兼施的情况。在根据证候主流,确定处方基本大法后,以主方为基础,辨证配合相应的辅助治疗方药,复合立法,解决病机的兼夹复合情况,在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药;通降下沉的处方中,配以升散药;阴柔滋补的处方中,配以香燥药;疏泄宣散的处方中,配以收敛药,这样才能适应具体的病情,切中病机及各种病理因素,兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况,避免单一治法造成药性的偏颇。如作者自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”,就是在酸甘养阴药(乌梅,炒白芍,北沙参,大麦冬,金钗石斛)的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽,使其静中有动,补中兼消,行气活血,健胃消食,复法合方。 在应用复法时,势必随之形成大方、多药。按一般通常要求,方药应该精炼严谨,但在病绪多端,需要复合应用多法组方配药时,大方多药,又不应加以非议排斥。大方为七方之首,药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等),适用于病有兼夹,尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序,主辅分明,选药应各有所属,或一药可兼数功者,尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系,避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法,主次不清,药多杂乱无章。 即使单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法,酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外还可借复法取得反佐从治,或监制缓和其副作用。实践证明,温与清的合用,通与补的兼施,气与血的并调,升与降的配伍等,确能进一步增强疗效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等。 从中医学理论体系扩大立法思路,多途径寻求治法,也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法,五脏的相互资生制约立法,邪正虚实消长及其主次立法,疾病的动态演变立法等,如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑,以及所谓隔二、隔三治疗等。 由于方剂往往是中医不同治法的代表,复合立法常常需要不同方剂的复合并用,特别是小方。一般小方用药仅一至四味,但其组合多很精当,经过长期的临床检验,疗效可靠,应用灵活。如治疗心悸,属心气不足而有气滞瘀阻见证者,可用生脉散合丹参饮加味;有湿热郁结,心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方,则应将主药突出,体现方的精神,以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩,越婢汤中的麻黄、石膏,桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证,小方复合处理各个环节,然后灵活选择对药配伍,也十分重要。常用对药有性味相近,功能协同者,如桃红活血,硝黄通下,参芪益气;有性味相反,相互监制者,如黄连配肉桂或吴萸,白术合枳实;还有性味功能不同,经配合使用可加强效果的,如知母、贝母清热化痰,黄芪、防已益气利水,桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方,也可以从 从上可知,复方合方的有机配伍,既可从多环节起作用,联合增效,或产生新的功能,还可反佐监制其偏胜或毒副反应。 (四)投石问路 求因论治是中医临证通常的思维模式,确切地说,实是审证求“机”,抓住了病机,就抓住了病变实质,治疗也有了 (五)用药特点 一药多用,一举两得,同时药随证转是疑难杂症组方遣药时所应遵循的基本原则。临证用药还必须把医理与药理相结合,遵循辨证用药、按法用药的基本原则,结合辨病用药补充中药新的用途,参以对症用药缓解主要痛苦,将个人用药的独特经验上升为理性认识。在掌握药物性味、功能、主治等基本知识的基础上,从共性求个性。如发散风寒类药,麻黄可平喘,紫苏能和中,荆芥能止血,防风能止泻,各具殊能。同时,还应按中药归经理论重视脏腑用药。如清热燥湿、苦寒泻火类药,黄连清心火而厚肠胃,黄芩泻肺火而清肠热,黄柏泻肾火而清膀胱湿热等。 在疑难杂症治疗中还应注意毒性猛药的应用,包括大毒药、金石药及具有搜风化痰逐瘀攻毒作用的虫类药。《素问·五常政大论》说:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九”。说明古代医家在实践中已认识到药物有大毒、常毒、小毒、无毒之分,而制方用药应该具有一定的尺度,必须注意做到“无使过之,伤其正也”。凡药皆毒,即使参芪之类,用之不当,亦可误疾。临床应用毒性药物时要注意:①控制在安全用量范围之内;②把握个体对药物的差异性、耐受性、敏感性,了解有无蓄积作用;③重视药物的配伍,力求既能减毒,又能增效。 随着现代中药药理、药化研究的进展,以及现代药化知识对中药的再认识,有关中药毒性的报道也时有所见,这原本是一件好事,它可促使我们更好地从药物的品种、炮制、用量、用法、疗程、药物配伍以及成药生产工艺等多环节进行研究探讨,以利于掌握应用。值得省思的是当前对某些单味药的毒性,基本仅凭药理药化实验加以评价,既没有同时对临床应用效果及毒副反应加以客观分析,更没有考虑以上多因素的关系,这是不够全面的,其结果必然是因噎废食。特别是金石药治疗顽症奇疾,是中医药的一大优势和特色。笔者在多年从医生涯中,先后曾用半硫丸、更衣丸治疗便祕;黑锡丹治虚喘、耳鸣耳聋、肾阳虚寒证;紫金丹治哮;雄黄治癌、白血病;飞朱砂治心悸、呕吐(胃神经官能症)、噎膈等。只要辨证得当,胆大心细,应用适度,每可收奇效而愈顽疾。若指斥这类重金属毒药的不安全性,一概摒弃,不予深入研究,未免失之偏颇。如当前已由美国接受用砷制剂(砒霜)治疗白血病、肿瘤,并在我国进行临床试验的事例,颇能促发我们的再思考、再认识。回顾传统“三宝”急症名方及红灵丹之类,其中即有朱砂、雄黄等药,他如六神丸中之用蟾酥、腰黄,梅花点舌丹中之中用雄黄、蟾酥、朱砂等,临床使用频率较高之川乌、草乌、细辛、白附子、番木鳖、雷公藤等,其毒又何尝不烈,但只要炮制得当,用量符合常规,辨证准确,疗效也十分显著。如笔者在临床用万年青根治疗心衰,斑蝥蛋治疗噎膈(食道癌),效亦殊佳,关键在于对这类毒药的正确驾驭。 (六)防传杜变 (七)久病治胃 脾胃属土有长养万物之功,在人体生理功能中具有十分重要的作用,因此治病应以“胃气为本”,“得谷者昌,失谷者亡”。倘脾胃一败,则百药难施。惟有中央健,方能四旁如,因而凡遇疑难杂症久治不愈,在遍试各种治法均难以取效的情况下,应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治,上下交损治其中”。 脾胃为后天之本,气血化生之源,疑难杂症年深日久,或他脏病变影响于脾,或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃,或长期服药损伤胃气,或饮食劳倦、兼感外邪等,“内伤脾胃,百病由生”,使病机更趋复杂多变。当此之际,只有先调理脾胃,脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化,余邪势孤力单则难再猖獗为患;胃气得开则气血生化有源,正气来复则自能克敌制胜,所以古训有“调理脾胃者,医家之王道也”的见解。正所谓直取不应,迂回取胜,在临床上往往历试不爽,古往今来这类验案颇多。 如曾治一饮食过敏患者熊某,女,67岁,退休工人。1996年9月2日初诊。多年来经常易于过敏,可由多种因素诱发,西药治疗少效。1月前因食冷冻鲜桃,出现腹胀腹痛,服用藿香正气水后,又觉胃脘疼痛,肛门有紧缩感,但经痔科检查无异常,故来门诊求治。诉脘腹嘈杂,有烧灼感,小腹疼痛,腹胀肠鸣,矢气频多,大便不溏不结。舌质淡红、苔薄,脉小弦。辨为脾胃虚弱,肝气乘侮所致。治拟健脾和胃,疏肝理气,处方:潞党参10g,焦白术10g,茯苓10g,炙甘草3g,炒白芍10g,橘皮5g,炒枳壳10g,防风5g,苍耳草10g,玫瑰花3g,炒谷芽10g。14剂。 二诊:药服7剂,脘腹胀痛逐渐减轻,脘腹嘈杂、灼热、肛门紧缩感消失,但前日因食小块蒜头,诱致小便频数,次日食用南瓜,又增肌肤瘙痒,头痛,脘胀,多汗,舌质暗、苔薄,脉细。此属肾虚肝旺,脾虚生风,风邪伤表,上扰清窍。处方:焦白术10g,炒白芍12g,防风5g,炙甘草3g,苍耳草12g,炙僵蚕10g,蝉衣3g,橘皮5g,黄精10g,首乌10g。7剂。 三诊:皮肤瘙痒已止,多汗、头痛消失,脘胀减半,惟尿频量少,舌质暗、苔少,脉小弦。再予疏肝健脾益肾。前方去蝉衣、橘皮,加玫瑰花5g,覆盆子10g,菟丝子10g。续服7剂,诸症悉除。 中医学认为瘾疹病因饮食过敏而发者是为“脾风”。此例虽然症状多变,不以风团疹痒为特点,但呈现皮肤瘙痒、头痛、多汗、腹胀、肠鸣矢气、肛门紧缩诸风象。深究病机,实系脾虚肝旺,肝气乘侮,脾虚生风,故从“脾风”引申其义,久病不愈从胃治,投四君子汤合痛泻要方以健脾疏肝,配伍苍耳草、僵蚕、蝉衣祛风。继因患者禀赋不足,肾精素亏,肾气不固,而见尿频尿少,加入黄精、首乌、菟丝子、覆盆子益肾固摄,以收全功。 (八)综合治疗 由于疑难杂症病机复杂,多脏同病,单用一法一方,难以奏效,必须采取多途径、多疗法综合治疗,集各种治疗措施之长,内服与外治相结合,药物疗法与非药物疗法相结合,心理疏导与体育锻炼、生活调摄相结合,才能进一步提高疑难杂症的临床疗效。 千百年来,历代医家在长期的医疗实践中摸索出了大量治疗疑难杂症的方法与手段,如各种膏、丹、丸、散、汤液的内服,药物敷贴、熏洗、灌肠、口畜鼻等外治,以及针灸,放血,刮痧,捏脊,探吐等等。近年来,随着医药事业的发展,又研制了中药雾化剂、舌下含化剂、静脉注射剂及离子导入等,为疑难杂症救治增添了不少新的剂型和给药途径。由于各种疗法具有不同的特点与适应症,如刮痧、针灸使用器械简便,施治迅速;口畜鼻法开窍醒神通关尤灵;探吐法有利于尽快去除消化道内的有毒物质;静脉给药能使药物迅速通达全身。因此,在临床应力求内外结合,多途径、多疗法综合运用,以冀全面调治,提高疑难杂病的治疗效果,发挥中医药的特长与优势。 总之,个人认为对疑难杂症的辨治,贵在审证求因、知常达变及药随证转。以上十个方面仅是对疑难杂症病机病证特点及治疗原则的高度概括,临证之际若能悉心思辨,圆机活法,有者求之,无者求之,自可破疑解难,左右逢源,广开思路,提升诊治疑难杂病的理论认识及临床水平。 |
|