滚法推拿学术流派创始人——丁季峰教授

滚法推拿学术流派创始人——丁季峰教授

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推拿论文 2007-4-20 12:25 　 　 　   法推拿学术流派创始人——丁季峰教授     丁季峰(1914年9月1日～1998年10月22日)，男，汉族，江苏扬州推拿世家之后裔。生前任职于上海中医药大学附属岳阳医院，1991年退休。幼时入育才中学读书，在家接受庭训，濡染家传一指禅推拿医术，父丁树山殁后，继续随堂兄丁鹤山习医，于1936年学成后在沪自设诊所，开业行医。1952年入上海同德医学院进修一年；1958年至1960年受聘于上海中医学院附属推拿学校、推拿门诊部担任教学、医疗工作。1960年正式调入上海市推拿门诊部(后为岳阳医院)工作，1979年任岳阳医院推拿科主任、1980年晋升主任医师职称，此后先后担任:《中国医学百科全书·推拿学分卷》主编、上海中医学院学位评定委员会针灸学科与推拿分会副主任、上海市高级科学技术专业干部技术职称评定委员会(中外、伤、推、针科)专业学科评审组成员、岳阳医院推拿科顾问、上海中医学院专家委员会委员、上海中医学院医疗事故鉴定委员会委员、1984年9月任学术经验继承老师、硕士研究生指导老师、1987年任中医学综合特邀编委。1990年任上海市继承老中医药学术经验研究班指导老师、1995年被评为上海市名中医、全国名中医，并享受国务院特殊津贴。          -------------------------------------------------------------------------------- 丁季峰 岳阳中西医结合医院推拿科    沈国权    丁季峰，祖籍江苏扬州，1914年9月生于浙江杭州，1998年10月卒于上海。先生出生于一指禅推拿世家，其伯祖父丁凤山、父丁树山均为一指禅推拿大家，对我国近代推拿事业发展有深远影响。丁师自幼师承家教，垂髫之年即苦练推拿手法，一指禅推法，尤为炉火纯清。因树山公英年早逝，丁师十八岁即继承家学，以一指禅推拿行医沪上。1952年参加同德医学院首届“中学西”培训班，1953年任南京军事学院特聘医师（行政一级），1958年受聘上海推拿学校及上海市推拿门诊部。丁师精通英语，在老一辈名老中医中仅见，解放前外国病人占其病人的相当大比例。丁师为我国近现代推拿发展旗帜，滚法推拿学术流派创始人，前岳阳医院推拿科主任，全国首届名老中医。擅长治疗软组织损伤、运动系统和神经系统疾病，倡导中医传统理论与现代医学知识相结合，代表性论著为《中国医学百科全书.推拿卷》和《推拿大成》。先生不仅桃李满天下，还培养了目前中国推拿学科的学术带头人群体，严隽陶教授为其门生，余有幸忝为丁师研究生。另，上海第九人民医院骨科主任朱振安教授也与丁师有师徒之约。 学术思想 一. 倡导应用现代医学知识，发展推拿事业   在中医药如何发展的问题上，历来有激烈的争论。丁季峰先生从自己家庭三代人从事推拿工作的经验教训中得出结论，发展推拿不能固守传统的理论和方法体系。早在四十年代，丁季峰先生就身体力行，率先钻研现代医学理论，提出以经络理论结合解剖、生理、病理知识发展推拿的观点。参加中学西培训班以后，这一思想又出现了飞跃，对手法作用的认识不再停留于“疏通经络，活血化淤”的模糊认识，而能够进一步了解到它对损伤与疾病的哪一环节发挥影响，手法的目的性明确，针对性强，使推拿治疗效果显著上升。 在推拿手法的认识上，丁师也反对将其披上神秘化的外衣。丁师认为，手法操作技能虽具有一定的艺术性，更是是一种类似体操动作的可以度量的物理量，只是目前我们还不能充分描述。余在读研究生期间，以空间拓扑学角度对滚法刺激“柔和性”问题进行了纯理论探讨，丁师尽管对文章的部分观点持有保留，但却十分高兴地肯定了我主要观点，并对我在应用现代科学知识发展推拿事业方面提出了殷切的希望。我的研究生课题《推拿手法测定仪数据处理研究》，就是实践丁师学术思想的具体表现。近十年来，我在脊柱推拿方面提出的短杠杆微调手法及其一整套临床应用理论，也是实践丁师倡导应用现代医学知识，发展推拿事业的成果。 二．辩证论治结合辩经、辩病   疾病及损伤对人体产生的影响是复杂的、多方面的，认识疾病和损伤也必须从多角度出发，多视角观察。辨证论治、辩经论治和辩病论治就是从不同的角度观察和分析疾病，并采用不同的治疗手段，才能取得更满意的疗效。丁师在国内首先提出必须辩证、辩经结合辩病论治的观点。 辨证论治是把人体作为一个大系统来观察病因和人体抗病能力两方面斗争的结果，是中医理论体系的精髓。推拿作为中医学的分支，要采用辨证论治的原则，是不言而喻的。丁师对现实临床上采用同样的手法操作程序治疗同一种疾病的方法，尤其是急性期与恢复期、青少年与老年人病人采用同样的推拿治疗措施深不以为然，认为这样把中医最具有灵性和优势的“辨证论证”原则完全抛弃了。如同为腰突症者，急性期根性痛十分剧烈，保护性脊柱侧弯明显的为气滞血瘀型，当以手法根性减压为主，推拿时主要采用脊柱调整使神经根避让，松解手法不宜多做，并要严格卧床。中老年人的慢性腰突症多为肝肾亏虚型，脊柱筋骨失养成为矛盾的主要方面，因而脊柱大幅度的斜扳法不宜多做，要将推拿手法治疗与脊柱功能性锻炼结合起来，才能取得稳定的治疗效果。 推拿治疗不同于药物治疗，主要依靠手法对穴位、皮部、经筋的刺激，产生经络感应，从而激发人体固有的调整和自愈能力来治疗疾病。治疗的效果，不仅与手法的种类、压力的大小有关，更与手法刺激部位的选择存在密切的相关性。故推拿治疗必须讲究辩经论治，仔细查询究竟病在何处，伤在何经，再遵循循经取穴的原则，选择最有效果的穴位和经筋进行刺激。如“腰背委中求”之言虽来自几百年的临床实践，但并非对所有的腰背痛都有良效，而只是对源自脊柱及脊柱附近的腰痛有很好的治疗作用，对于源自腰背两旁的腰痛并无确切的效果，治疗腰三横突综合征治疗时，就应选择足少阳胆经为手法刺激重点穴位。     辩病论治首先要求疾病和损伤的正确诊断，这是由于诊断的正确与否将决定医生对该病例的认识，决定治疗方法的应用。如落枕和颈型颈椎病都有颈项疼痛、肌肉僵硬、颈部活动障碍的共同表现，但落枕患者颈部症状主要因持续肌肉痉挛而引发，治疗中只要彻底放松肌肉，阻断病理恶性循环环节，往往能在单次手法治疗后即能取得良好的治疗效果。而颈型颈椎病颈部症状的产生主要源于椎间盘退变对窦椎神经末梢的刺激，放松肌肉只能取得暂时的症状缓解，不能达到满意的中期及远期治疗效果。故颈型颈椎病的推拿治疗时，还要采用拔伸、推扳等手法解决窦椎神经受刺激这一病理关键，且要经过一段时间的持续治疗，才能取得满意的中远期治疗效果。     辩病论治的第二要求是对于同一疾病或损伤，必须根据其病理特点，采用不同的手法。象肩关节周围炎的急性期、粘连期与功能恢复期滚法推拿治疗的原则、方法、操作步骤就不一样。肩周炎急性期属于渗出性炎症阶段，局部组织因炎性肿胀而处于激惹状态，质地也较正常组织脆弱，对手法的压力十分敏感。故推拿宜采用很轻柔的滚法、揉法为主，操作时间可稍长，以促使局部血循改善，炎症消散，肌肉放松，不采用肩关节被动运动操作。若局部采用压力较重的手法，或者配合关节被动运动操作，非但于事无补，反而可能引起局部炎症加剧，疼痛加重，病变更为难愈。到了粘连期，由于胶元纤维的增生而将关节囊及周围组织粘连在一起，限制了肱骨头的活动范围，必须分离粘连，一方面为骨头提供大的活动空间，另一方面也因解除了对神经、血管束的束缚而最终消除疼痛。滚法推拿在粘连期采用较重的滚法并配合肩关节各运动轴向上的被动运动操作，以逐渐分离粘连，伸展筋膜、肌腱、关节囊，恢复关节正常功能。     辩病论治还要求对每一具体的病例，要分析其病理特征，从而能为临床治疗时采用最合适的手法操作方案提供依据。如腰椎间盘突出症的基本病理改变是椎间盘组织向后突出，压迫神经根或马尾神经，但具体的突出机制有所差异。青年患者椎间盘一般尚未出现严重的退行性改变，椎间盘突出多因强大的外伤暴力使纤维环破裂，髓核在盘内高压下突出，神经根与突出物之间无粘连。对于此类患者，手法治疗的重点在于腰背后伸被动运动，使突出物在完整包膜随椎间盘内压力波动及形态变化的作用下，被牵拉回纳。还可辅以较大负荷的脊柱牵引，来拉宽椎间隙，降低盘内压，以利突出物回纳。中老年患者的椎间盘多已严重退变，髓核的突出多由纤维环结构自发破裂逐渐融合而成，与外伤之间的关系不明显，同时还存在椎骨骨质增生、黄韧带肥厚、椎管管径减小等变化，椎间盘内压变化对突出物体积大小并无明显的影响。故中老年患者推拿治疗时，手法的重点在于腰椎矫正手法，改变突出物与神经根之间的位置关系，使之脱离接触。慎用腰背后伸手法，以免由于后伸而将突出物挤向椎管，引起后关节过度后移及黄韧带皱缩，加重神经的损伤。 丁师治病，首重临床诊断的明确性，先要花费一定时间进行详细的体检，而不光依赖舌诊、脉诊和检查报告。疾病诊断明确后，予以辨证分型，选择治疗方案。然后再根据病变部位的差异，辨经施治，决定手法操作的重点穴位和关节。先生对部分推拿医生一旦临诊，未详细询问病人及临床思辨，一上手就盲目推扳按揉的现象十分反感，认为这样作不是医生所为，而是把自己放在推拿“机器”的地位，迟早会出乱子。先生认为，与其盲目推揉，不如多了解病情后再作针对性手法处理，所谓磨刀不误砍柴功，正此谓也。先生尽管对初诊病人在诊断和临床思辨时多花费功夫，但由于手法对疾病的针对性很强，临床效率却非常高。丁师在私人开业时，日限定门诊人数30人，在当时是非常高的工作效率了。 三．治病必求其本   推拿治疗是通过调整人体内在机能而防病治病的，具有多环节、多靶系统的特点。以滚法推拿擅长主治的软组织损伤来说，减轻或消除疼痛是临床主要着眼点。推拿手法可通过刺激穴位，提高人体痛阈来到达镇痛的目的，也可通过消除致痛环节来止痛。前者似“扬汤止沸”，后者类“釜底抽薪”。丁师认为，为医者当循“治病必求其本”之古训，把消除病痛源头作为临床诊治的目标，头痛医头，脚痛医脚的机械诊疗虽然也能使症状逐渐缓解，但这一疗效并不能令病人满意，也不能形成医疗优势。只有通过对病源根本的探寻，尽可能直接消除病痛的本源，才能得到病人对疗效的满意，取得推拿疗效优势。丁师借用了曾流行的政治术语“多快好省”来比喻治病求本在临床上的价值。 余尝治一肩周炎病人，推拿后当时病人肩痛明显缓解，肩关节活动度有显著提高，但下次复诊时病情又恢复到初诊前情况。如是者一月，百思不得其解，再向丁师请教。丁师指出，肩周炎的本质是关节囊的粘连性炎症，可由多种疾病引起，较常见的有颈椎病、脑卒中、冠心病等。根据该病人情况，颈椎病影响可能性较大，部分颈椎病人的颈部症状可不明显而肩部症状突出，医生只看表象而未分析本源，就会延误疾病的诊治。后对病人颈椎进行了常规检查，发现其颈4、5节段存在明显的神经根压迫现象，通过手法颈肩同治后，由于解除了引起肩痛与关节囊粘连的颈性因素这一本源，病人的肩痛和关节功能在以后的一周内迅速好转。此事塑造了余以后的临床工作作风，凡治病前必当详细检查病人，找出病痛的本源后再行治疗，彻底摆脱了以往养成的“头痛医头，脚痛医脚”的陋习。 四． 手法操作精细化 手法操作技能的高低，是决定推拿治疗效果主要因素。丁师重视手法的操作技能，认为手法虽能治病，但手法粗暴或应用不当，同样可加重患者病痛。丁季峰先生对于临床上有些医生不注意手法操作技能的提高，或强扳硬拉，或生揉死压，把病人整得哇哇较的现象生恶痛绝，他认为推拿决不是简单粗暴的治疗手段，而是一种高度技能性的治疗艺术，要求学生在上临床之前，滚法刺激必须达到“刚柔相济”的程度。此外，丁师又认为，对于不同的个体、不同的部位和穴位、不同的疾病及阶段，推拿医师的手法力量、着力的点、关节运动的方向、引导关节运动的力量必须能随意精确地予以控制，从而达到“精细化的程度”。先生常用“差之毫厘，失之千里”这一句成语来告诫自己学生在控制手法操作物理量时的重要性。 丁师常告诫学生，“滚法推拿并不是一种粗暴和盲目性的治疗手段，决定它的治疗效果的是在于它能根据病理的情况来正确适当地对组织发挥独特的机械刺激。所谓独特的刺激，就是指这种刺激不但深刻有力，而且富有柔软性的特征。由于刺激的深刻有力，它的刺激影响才能深透到肌肉的深层而加强对组织的感应；由于刺激的富有柔软性，因而患部虽在深刻有力的刺激下，不但不会损伤组织和增加肌肉反射性痉挛以及其他不良的反应而加重患者的痛苦，相反，由于刺激的柔软性和节律性，反而在治疗过程中有轻松舒适的体会。并且更由于末梢神经装置受刺激的感应而调整它的兴奋性，从而它使患者在治疗后立刻有痛苦减轻的感觉。手法对组织能发挥这种独特的机械刺激，是它在临床上产生良好疗效的要领之一。”但这个要领远不是仅仅学会了它的操作方式即能掌握，而是必须依据正确的操作方式，通过严格刻苦的锻炼，使它的操作技能达到相当精娴熟练的程度，然后才能达到目的。丁师还认为：“只有手法给组织的刺激能符合于改善病理上的需要，才能对疾病产生良好的疗效。那些在病理上并非手法刺激所能改善的疾病，即使手法具有高度的操作技巧，但在临床上是难以发挥它应有的作用的。有些疾病，在病理上可能由于刺激的影响而能得到改善，但假如具体治法的不适当，也必然会影响它的治疗效果。” 软组织损伤急性期属于渗出性炎症阶段，对手法的压力十分敏感。故宜采用很轻柔的滚法、揉法为主，操作时间可稍长，以促使局部血循改善，炎症消散，肌肉放松，不采用关节被动运动操作。若局部采用压力较重的手法，或者配合关节被动运动操作，非但于事无补，反而可能引起局部炎症加剧，疼痛加重，病变更为难愈。急性期过后，推拿手法刺激可适当增大，并配合关节被动运动操作，恢复关节正常功能。 丁师同样重视关节被动运动手法的操作质量，提出关节被动运动的幅度与力量要恰到好处，中病即止，增一分则易伤及病人，差一分则效果不及。这种对关节被动运动恰到好处的控制能力只能通过长期的临床实践培养，医生在每次临床工作时，须集中注意力，仔细体会患者对手法操作的反应，并将此反应作为调整自己手法操作的依据，并对每次手法治疗的效果加以总结，达到提高精确控制手法操作的能力。 余刚开始在临床上跟随丁师工作时，在手法操作上过于谨慎，每遇漏肩风病人松解肩关节粘连时不敢扳动肩关节，往往经过二三个星期后病人仍明显夜痛不得寐。询问丁师，丁师告诫道：“欲治肩痛，须解粘连，粘连不解，则疼痛无休。”在以后的治疗中，强化了肩关节被动运动操作，许多病人的肩部夜痛都随着肩关节主动运动幅度的改善而逐渐消除。又尝治疗一肩周炎粘连期病人，丁师在病人走后对余说：“你今天肩关节被动运动力量已经过度，病人今明两天可能会肩痛加重，过犹不及”。果然，两天后复诊，病人抱怨当天晚上痛得起床活动了三次，以前从未有过。这些事给我留下了深刻的印象，认识到推拿医生不能凭主观愿望行事，必须遵从疾病发展规律，顺势而为，方能取得良好的疗效。并把手法操作的精细化和安全性研究作为自己毕生奋斗的目标，产生了以后一系类的理性思考、研究课题和短杠杆微调手法治疗脊柱病的解决方案。 临床经验     一.手法贵精不宜多 丁师认为，手法使用贵精不宜多，应讲究实效，目的性明确，针对性强。根据临床需要，丁师选择法作为肩、颈、腰背及四肢部操作的主治手法，揉法作为头面、胸胁部操作的主治手法，按法和搓法作为腰背四肢部操作的辅助手法，捻法作为手指、脚趾等小关节部位操作的辅助手法，拿法作为颈项细致部操作的辅助手法，并将关节被动手法操作与滚法有机地结合起来操作，形成自己的特色。 1．滚法  滚法在滚法推拿治疗中起着主导作用。丁氏强调，滚法操作时，手背和人体体表应形成球面接触，使患者对手法的感受如同一只圆球在体表上来回动，毫无棱角，产生非常柔和舒适的感觉。根据拓朴学原理，球面或曲面与可塌陷物体接触时，在接触区及其周围形成同心圆状梯度均匀递减的压应力分布，相邻组织间的应力差和组织切变率较小，形成柔和的手法感受。这种节律性变化的手法力，对于肌肉、肌腱、韧带、骨骼形成良性刺激，能促使肌肉改变僵硬状态、痉挛状态，恢复顺应性；使肌腱发生结构改建，恢复柔顺性、坚韧性。丁季峰先生把法的这种特性，称之为“刚柔相济”。先生对以掌指关节着力的滚法操作，极力反对，认为这种方式失去了柔软性，不能体现滚法“刚柔相济”的特性，容易对患者的皮肤、皮下组织产生低度损伤，使病人在手法治疗后的一、二天内出现强烈的手法后反应。 “文革”结束后，美国、法国先后有两批按摩师访问岳阳医院推拿科，丁师给他们示范法操作。外国人怎么也理解不了为什么丁师的手背能产生柔和的类似皮球在身上滚动的感觉，叹为“神技”，回国后在报纸上大力宣传中医推拿手法的神妙。 2．揉法   揉法是刺激柔和的手法，主要应用于人体软组织结构较薄的部位如头面部和胸胁部操作，或应用于软组织损伤炎症肿胀非常严重的阶段。揉法在临床上有两种操作方式，一是大鱼际揉法，以柔软的大鱼际着力于体表上进行环转揉动，主要用于外伤肿痛处操作，有促进局部血液循环，加速炎症肿胀消散的作用；二是拇指桡侧揉法，以拇指末节桡侧缘着力于体表上操作，主要用于头面部、肋骨间隙操作，治疗头痛、口眼歪斜、肋间神经痛等病症。 丁师认为，头面部手法更以轻柔为贵，凡治疗头痛、眩晕、失眠病人时如手法刺激强烈，不仅达不到治疗的作用，反而会加重病人的症状。曾见丁师治疗一头痛病人，进诊室时头痛难忍，面色苍白。丁师单用拇指揉法在病人额部、两颞部、枕后部操作，患者脸色逐渐转为平静、红润；10分钟后，头痛若失，眉开眼笑。 3．按法  按法在全身各部位操作都运用，通常在手法治疗的开始时应用，通过按压一定的特殊穴位，达到暂时减轻剧烈疼痛的目的，为后续手法操作提供方便。如在颈项部操作时，先按压风池、扶突、天宗等穴；在肩背部操作时，先按压天鼎缺盆等穴。 余开始追随丁师门诊时，一落枕病人歪头转颈，转动不能。丁师嘱我以拇指按压患者天宗穴，使酸麻重胀感应至颈项与肘臂，然后令病人自行缓慢左右转动头颈，待无障碍后在自行前后屈伸头颈，直至头颈运动无障碍，停止按压天宗穴，病人颈部疼痛已大减，主动运动完全正常。     4．拿法  拿法通常用于手法治疗过程中，为了使末梢感受器和中枢神经系统或穴位、经络系统始终能保持对手法刺激的敏感性，避免对手法刺激产生耐受性而变换刺激的方式和强度，同时也有益于手法操作者的手臂特定肌群得到暂时的休息，消除疲劳。 5．捻法  在治疗手指、组织部小关节损伤时，捻法成为主要手法。捻法能整理小关节断裂的软组织，使之断端对合，有利于修复；能活动小关节，消除小关节运动障碍。        6．搓法  搓法应用于手法操作结束时，能放松局部肌肉组织，按抚激惹的神经组织，促进肢体血液循环，有利于损伤及疾病的最后恢复。 7．关节被动运动   被动运动是指由医生控制的关节运动操作，是治疗软组织损伤、运动系统疾病和神经系统疾病的主要手段之一。由于运动障碍是这些疾病或损伤的主要临床表现，被动运动操作又要在出现运动障碍的关节上实施，病变关节往往存在着种种病理限制因素如炎症、粘连、软组织挛缩、肌肉痉挛等，而关节被动运动操作的实施又必须突破病理限制因素。若操作不当，不仅不能取得良好的治疗效果，反而引起患者剧烈疼痛及各种不良的影响。为了把关节被动运动对患者的不良影响限制在最小的程度，也是为了关节被动操作的顺利实施，丁师把关节被动运动的操作技能归结为轻巧、短促、随发随收。     ①轻巧  所谓轻巧，是指医生控制关节被动运动操作的力量宜轻不宜重，适可而止。轻，是建立在巧的基础上得以实现的，无巧就不能轻。巧，就是要注重研究科学的关节被动运动操作方式。     影响关节被动运动操作的诸因素：操作者的力量是引起关节运动的动力，发力方向与患者身体的相对关系决定关节运动的方向，关节囊和韧带的弹性张力及关节面滑动摩擦力是关节被动运动的内在阻力，患者肌肉张力则是关节被动运动的外在阻力。关节被动运动阻力诸因素中，关节囊和韧带的弹性张力是稳定不变的，而关节面滑动摩擦力和肌张力是可变的。在患者肌肉放松、顺着关节生理运动切线方向进行的被动运动中，关节面摩擦阻力和肌张力降低到最低的限度，操作者并不需要很大的力量就能达到手法操作目的。但当患者肌肉处于保护性痉挛状态时和关节面滑动摩擦力显著上升，甚至引起目标作用节段关节面交锁，操作者以额外的力量克服上述阻力因素，才能达到预定的关节运动幅度。若有关节面交锁，还容易引起损伤。因此，在关节被动运动操作过程中，若发现阻力很大，手法没能到达预定目的时，很可能在操作方式、患者体位、关节运动方向上存在问题，或手法的时机不适宜。应仔细寻找原因，再作处理，而不应盲目加大手法的力量及关节运动的幅度，以免造成医源性损伤。如作颈椎旋转复位手法时，上颈椎宜采用轻度后伸位下操作。但下颈椎复位采用后伸位操作，可引起关节面交锁、颈椎生理弧度增大、椎动脉绷紧、寰枕间隙减小等变化，有可能损伤椎动脉、颈内动脉及神经根。若采用自然低头、自然弯腰的体位下操作，由于竖脊肌处于最放松的状态，后关节间隙扩大，使颈椎关节运动的阻力降低到最大的限度，在此基础上的以持续拔伸力配合旋转运动，只需很小的扭转力和旋转幅度就可实现整复的目的，且整复时关节往往无弹响声。因此，丁师十分注重关节被动运动操作方式的改进，使关节被动运动方式更符合人体生理机制及病理特征，达到以巧省力，以巧代力，令关节被动运动操作更有效、更安全。     ②短促  关节被动运动操作过程一般分为二个阶段，首先将关节在无痛范围内缓缓运动至限制位置，然后在患者不备的情况下，作一突发、有控制的推扳动作，使病变关节迅速扩大运动幅度3～5°，并迅速放松该关节。丁师不主张大幅度的推扳动作，因大幅度的动作难以控制关节运动幅度和手法力的强弱，容易使关节运动超过病理、生理许可的范围，而造成手法损伤。如在肩关节周围炎粘连期的手法治疗上，历来有两种分歧，一派观点主张在麻醉下用一次性大幅度的关节被动运动完全解除关节囊的粘连，以期加快治疗过程。但临床实践证明，大多数患者经一次性手法撕离粘连后，因关节囊广泛的内损伤，引起术后的剧烈疼痛，也影响到术后的自主性功能锻炼。因撕离粘连必然引起关节囊内大面积的内出血，大量淤血及其炎症反应产物吸收不全，反而为手法后再次粘连留下了隐患。而小幅度的关节被动运动，其幅度容易被精确地测量，力量大小容易为操作者加以控制，粘连撕离产生的创面较小，手法后疼痛不明显，甚至有所减轻，不影响患者自主性功能锻炼。这样，积小幅度运动成大幅度运动，关节功能障碍反而能在较短的时期内消失。 ③随发随收  正确的关节被动运动要求在手法的第二阶段以突发、有控制的推扳动作完成操作目标后，立即将该关节放松，恢复到无痛的位置。因为，突然扩大病变关节的运动幅度必然会刺激病灶敏感的神经末梢，引起剧烈疼痛并产生保护性肌肉收缩。若将关节长时间保持在该位置，无疑会增加患者痛苦，并可能因长时间的肌肉保护性收缩而不利于疾病和损伤的修复。故在突发推扳动作完成后，必须立即将关节恢复到重力位置，把被动运动对病灶的刺激时间降低到最短，应尽可能减轻患者的疼痛。     8．自主性功能锻炼  自主性功能锻炼与一般的体育锻炼有本质的不同。首先，自主性运动锻炼具有明确的目的性，动作的设计具有针对性。如慢性腰痛患者的功能锻炼主要针对竖脊肌，可在床上练习“五点支撑”、“三点支撑”、“飞燕式”动作，立位可练习太极拳的“云手”动作。慢性膝关节疼痛患者主要锻炼股四头肌，可练习“站桩”动作。其次，自主运动需注意循序渐进。由于病患者的关节功能较差，不少人还合并心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的疾病，功能锻炼的动作应先难后易，运动量应由少到多，运动幅度应由小到大，逐步增加。特别在刚开始锻炼的阶段，应有所节制，避免劳累过度而使症状加重。第三，医生应加强对功能锻炼的指导，病患者的来源十分复杂，身体状况及对于新动作掌握快慢相差甚远，医生不仅需告诉患者如何锻炼，亲自示范，而且要经常检查其锻炼方法是否正确。否则，可能因患者自主功能锻炼的错误及进度的缓慢而延误锻炼的效果。 二. 滚法操作与关节被动运动有机结合 丁师在临床上的另一显著特点是滚法和关节被动运动操作的有机结合。丁师的治疗过程通常分为三个阶段，首先在病变部位周围运用滚法来缓解疼痛，放松肌肉，以利于后续手法的实施。然后医生的一手不停地以法继续刺激病变部位，另一手握持患者肢体远端，使之向某一特定方向作有控制的被动运动操作，以滑利关节，分离粘连，牵伸筋膜，理筋整复。最后仍以滚法在病变部位操作，以促使炎症消散，加强局部血循，消除关节被动运动操作过程中可能造成的组织损伤，利于机体修复。 滚法属于刺激性手法，滚法治疗效果的产生，有赖于患者自身经络系统的中介，需要一定的时间。关节被动运动属于矫正性手法或松动性手法，不需经络系统的调整即能通过手法本身的机械效应纠正骨关节的不正常位置，撕离软组织粘连，解除对神经、血管的压迫，取效于瞬间。但关节被动运动操作通常要超过关节的病理限制位才能发挥治疗作用，单独应用时常引起患者的严重疼痛。《医宗金鉴》云：“当先揉其筋，致令和软，再按其骨，徐徐合缝。”对刺激性手法和矫正性手法的配合，提出了合理的建议。但在一些慢性损伤和疾病中，由于病理变化综错复杂，即使先用刺激性手法部分缓解疼痛和肌紧张，在关节被动运动手法实施时，仍可引起剧烈疼痛，并影响关节被动运动的实施。丁师在实践中又进一步发展了医宗金鉴的思想，不仅在关节被动运动前应用刺激性手法，而且在关节被动运动的同时配合滚法操作，以转移患者对关节被动运动操作的注意力，缓解因关节运动超过病理限制位而导致的疼痛，避免肌肉反射性紧张，为关节被动运动操作创造有利的条件。关节被动运动操作的应用，也反过来弥补了滚法作用的不足，提高了临床治疗效果。 滚法和关节被动运动操作的有机配合，不仅是时序上的有机配合，也要考虑到手法作用部位上的有机配合。滚法所要刺激的部位，要放在关节被动运动可能引起剧烈疼痛的地方。如肩关节前屈被动运动时，关节囊后壁与冈下肌、小圆肌处于被牵拉的状态，滚法刺激应放在肩关节后下部位；肩关节外展被动运动时，喙肱韧带与腋下皱襞处于牵紧状态，滚法刺激的部位应选择在喙突前外侧及腋下。 滚法推拿初创后，以其独特的临床疗效很快在沪上成名。时海上闻人杜月笙太太病四肢痹痛，关节肿胀，诸医束手。而推拿治疗虽有部分效果，但往往手法粗暴，病人不堪忍受。先生声名初起之后，杜月笙抱着试试看的态度延请先生为太太诊治。初次推拿治疗，杜太太就觉得先生手法与众不同，柔若无骨，舒适异常，当时就觉痹痛大减；两旬之后，关节肿胀渐消，陈年痼疾渐渐消散。杜月笙深深叹服。遂送银盾一面，上镌“妙手回春”。此盾为丁师在解放前行医提供了保护伞，此后一些黑道宵小之徒再也不敢上门骚扰敲诈。 一高干病肩周炎，上肢不举，夜痛难忍。先后几个推拿医生治疗均已强刺激手法配合关节被动运动，不但罔效，反使病人在推拿后疼痛转剧。先生诊查之后，认为病人肩周炎在急性期，手法宜轻柔缓和，刺激过强反而增病，尤其不可妄用肩关节大幅度被动运动，以免造成新的软组织损伤，肩部炎症反应加重。遂以轻柔滚法配合小幅度缓慢肩关节旋转运动进行治疗，病人术后即觉肩痛明显减轻，当夜肩痛可忍，一周后肩痛消失。 三．关节运动为先   先生擅长诊治的疾病谱中，以疼痛与关节运动障碍为两大主要症状。先生从中医气血流动理论和现代医学运动控制理论中认识到，治疗这些疾病要抓住关节运动障碍这一基本环节，通过医生控制的关节被动运动和医生指导下的病人自主关节运动锻炼来取得满意的临床疗效。 先生认为，急性颈肩腰腿痛时，往往既有剧烈的疼痛，又有明显的运动障碍。推拿治疗的重点要放在关节运动功能的恢复上。即使病人仍然感到疼痛，只要关节功能障碍恢复正常，也是推拿治疗以产生良好效果的标志。如果病人关节运动障碍仍旧十分明显，即便病人诉说疼痛已经明显减轻，这种推拿镇痛的疗效也是不可靠的，往往会在两三个小时后出现疼痛反跳加重。余以后一直把关节主动运动能力的恢复作为推拿治疗脊柱病的质量控制评判依据，迄今进二十年，未尝发现有一病例有违反此规律者。 时值上海8.13抗战之际，上海法租界内首富司潘林氏腰部扭伤，活动艰难，遍请西医骨科诊治，均认为宜卧床静养，但卧床数月，腰痛仍不见好转，闻丁师之名，尽管对中医推拿存有疑问，也只能延请丁师诊治。丁师诊查之后认为，腰部活动困难既是腰痛造成的保护性反应，又是导致腰痛延续的原因，卧床休息虽能使疼痛部分减轻，但消极休息阻碍气血流通，反而对损伤不利。丁师以滚法配合腰椎被动前屈和后伸运动，使司潘林氏数月腰痛瞬间若失，大喜过望。时上海滩汽油奇缺，即使达官贵人也难以保证汽车使用，司潘林当时拥有法租界的加油公司，遂送丁师一特别加油证，可随意免费加油。此项优惠，直到太平洋战争爆发，租界被日军占领。 又有上海某绒线厂老板中风偏瘫，经多名名医治疗，偏瘫肢体功能恢复不甚满意，再经丁师以“滚法推拿”方式治疗。丁师采用滚法循经刺激与上下肢诸关节被动运动配合，病人手脚功能在两个月内渐次恢复。其西医医生上海内科名医乐氏，深感奇怪，遂问病人原因，方知推拿之效。以后，只要其医院内有中风病人，必请丁师会诊，制定康复方案，两人成为知交。 我研究生期间跟随丁师门诊，见一工人踝关节扭伤三年仍有关节疼痛肿胀，步行时易扭伤。丁师检查后认为，踝关节扭伤一月后若仍有疼痛肿胀则必有关节错落不合缝之病机，法当理筋活络，滑利关节。丁师指导我以滚法配合踝关节屈伸、内翻、外翻被动运动，当作到外翻运动时，觉患者踝关节有“咯吱”弹响声发出。病人下地时，伤足着力已不觉痛。 　 转眼丁师辞世已近七载，回忆丁师对我国近代推拿事业的功绩及对我们在发展中国推拿事业中工作期望，常有未尽丁师厚望之憾意，不断鞭策自己在推拿手法精细化与理性化的道路继续努力，殊不负先生厚爱与栽培。