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经方是中医药界对汉代张仲景所留下方剂的一种叫法。由于大多方剂都具有组方合理，药味精练，临床疗效突出等特点。故而为历代名医大家所喜用。黄煌教授就是其中的一位。黄老师学有所本，师出名门。他是我国著名中医药学家丁光迪先生早年的研究生。也是丁老的得意门生之一。黄煌老师多年来一直致力于研究中医各个流派的异同和药物配伍与疗效等问题。他对伤寒、温病、杂病都有很深的造诣。一九九五年被评为全国百名青年名中医。其主要学术思想皆在《中医传统流派》、《医案助读》、《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等书。这里不在余墨。今整理几则我在在黄老师身边学习时所见验案。以期反映黄老师运用经方的独特经验。
葛女，29岁，生产以后导致闭经多年，身体比以前增胖30余斤。在南京医科大学附属医院诊为“皮质醇增多证”，经过治疗没有效果。听闻黄煌教授善治疑难杂病，故而来诊。自诉月经已数月未行。先前一直靠西药人工周期强制行经。最近烦躁眠差，食欲不振、胃部痞闷，大便迟滞。用手按心下区（胃），病人自觉微痛，医者有抵抗感。腹部外型饱满，后腰与臀部相邻处赘肉堆积明显。患者自言过去即便用人工周期治疗，来了月经。人也不舒服，一般乳房胀痛和脾气增大比较多见。现舌质红而不润，苔薄黄，口气重，脉微滑，并时常心烦头晕等上火症状。黄老师诊后认为就方证而言，当属黄连解毒汤和桃仁承气汤的适应症。与方如下： 黄芩10克 黄连3克 黄柏10克 蛰虫10克 桃仁15克 栀子10克 连翘15克 桂枝10克 芒硝10克 甘草8克 大黄10克（后下） 二诊，葛女经服上药两周许，月经正常来临，无明显痛苦，只是经血量比以前略多。持续5日经尽（与病前大致一样）。体重减轻1斤余。现在肌肉比上次变软一些，乳房胀有所减轻。近期白带量比较多，质粘稠。患者自感食欲很旺盛。黄老师说，有时对证选用苦寒药，并不会出现碍胃等副作用。方证和一，效不更方。仍宗前法，继服之。 黄连2克 黄芩10克 黄柏10克 栀子10克 连翘15克 桂枝10克 桃仁10克 蛰虫10克 生地30克 制首乌30克 大黄10克（后下） 三诊，症状平稳，原方继服。 四诊，食欲仍然旺盛，故而体重有所增加，皮肤较松软，经常感到饥饿，容易发脾气。月经临行前，乳房仍胀。黄老师认为仍属火实证。与前方加减。 黄连3克 黄芩10克 栀子10克 连翘15克 桂枝8克 黄柏12克 怀牛膝30克 大黄12克 （后下） 结果。该患服药后体重明显下降。容易发脾气，饥饿，乳胀等症状也随之减轻。病情得到了有效的控制。这例病人，取得疗效的关键。我认为是黄老师方证辩的准确。他认为这个患者所表现的主要是黄连舌态（舌质红而坚老，苔黄腻，舌面干枯不润）和阳热体证（体格大多比较强健，充实。舌质红或暗红，苔黄或薄黄。腹部肌肉有力，按之有抵抗感。而且大多有心下痞闷不适等自觉症状。医者触按有隐痛，如实热充盛兼滞可于腹壁看到或触及肿物，硬块等。情绪多兴奋、烦躁、焦虑）。黄连解毒汤正是治疗这类火、热、实证的代表方。它与三黄泻心汤、三承气汤等相比较，主要的区别在于大便多未结滞，或是结而不实。本例之所以使用黄连解毒汤合桃仁承气汤，是因为葛女长期以来，由于疾病而造成了典型的“大黄体质”（外观多壮实、肥胖而肌肤按之坚紧，面色红有油光，唇厚暗红，舌苔厚而干燥，不湿润。易出现食欲旺盛、畏热喜凉、头晕便秘、腹部压痛等症状。而且大多高血压、高血脂）。在大黄类配方中比较适合闭经的当属桃仁承气汤，因为此方在古时，就是主治经水不利的代表方。 高女，13岁。外观体格纤瘦，肌肤白而无华，主诉胃疼纳少，口臭神倦，眠差多梦，容易惊醒，舌淡红，苔薄白欠润，脉弦细无力，腹诊双腹直肌紧张。黄老师认为当属小建中汤证，故与方如下： 桂枝6克 白芍12克 炙甘草6克 生姜3片 大枣15个 山药15克 党参12克 蜂蜜1勺（烊） 生龙牡各15克 二诊，服小建中汤加味后，病情有所专机，现在自觉身体精神都较舒服，口中臭气减轻。黄老师认为此病当守方守法，故仍用上方，将白芍加至15克。 三诊，服药以来，纳食增加，精神转好，偶尔在夜间9-10点钟许，有轻微的胃疼，但吃一些东西，自然缓解。睡眠仍然不好，有时作恶梦。舌脉如前。宗前法，参照茯苓甘草汤方意。 桂枝6克 白芍12克 牡蛎15克 茯苓10克 生姜3片 大枣10个 党参12克 山药20克 龙骨15克 生甘草6克 蜂蜜1勺（烊） 结果。该患服用月余，一切转常。本例疗效的取得，也是从整体出发，运用方证的对理论，期在改善患儿的体质类型。黄老师认为小建中汤适用的特点是：慢性腹痛伴有虚弱症状，如心悸、烦热、纳少，面色或黄或白且无华采。望诊时，腹部外型扁平，有时可在脐两侧看到明显的腹直肌。手触时多紧张或产生疼痛。舌质嫩，苔薄少等症。本方证在体质削弱的儿童中尤为多见。 郭某，男，67岁。有肺气肿、慢性支气管炎史40多年。现在面色苍白，瘦骨嶙峋，眼神痛苦，短气喘息，呼吸不相续，咳有大量白色泡沫状痰液。能平卧，但睡眠差。头晕脑胀，突然起立则眼前一过性发黑（五味子药证“咳而上气眩冒”）。不恶寒，有时自热（气上冲）。脉弦空而数，按之不足。舌瘦小嫩红，苔偏腻，舌面布有稀白痰液一层（细辛舌）。咽喉不利，似有痰状。黄老师认为，首先这是一个痰饮的患者。但治疗痰饮的方子有许多，仍然要辩方证、药证，来进行治疗。通过咳喘、眩冒、舌面有灰白色痰液等显著表现。黄老师觉得这个方子中，应当有五味子和细辛这两味主药。显然并非“咳逆倚息不得卧”的小青龙汤证。因无恶寒等表证，所以带有麻黄的方剂（而且脉象有欲脱之势）须慎用。最后黄老师认为选用苓桂味甘姜辛汤加减比较合适。 茯苓12克 桂枝6克 炙甘草6克 细辛5克 五味子6克（碎） 半夏5克 干姜5克 麦冬15克 北沙参15克 山萸肉6克 大枣10个 二诊，服药后症状有所减轻，现咳喘减轻，呼吸爽快，原方用生姜易干姜继服。 三诊，近期偶感风寒，病征又有反复。现在咳嗽痰多，喉中不利，痰鸣如水鸡声，咳时有少量汗出，但不恶风，只是后背有阵阵凉意。黄老师认为咳喘，稀痰多而恶寒者是麻黄、细辛、半夏、干姜等配伍的适应症。并且有“咳而上气，喉中水鸡声”等证。所以当用射干麻黄汤解表除饮，下气化痰。 麻黄3克 射干6克 生姜3片 半夏6克 紫苑8克 款冬花8克 大枣12个 茯苓10克 细辛5克 麦冬10克 五味子6克（碎） 结果。自打服用黄老师的药后，症状改善得一直很好。这里需要说明的是，所谓“细辛舌”，即舌质淡胖，舌苔滑腻，舌面多罩有一层稀滑粘液。这是黄老师在临床上反复总结的一些用药指标。为容易记忆和区别，名其曰某某“舌”；某某“腹”；某某“脉”等。这些虽不是传统的中医术语，但在实践中也可作为望诊和切诊上的特征性诊断标准。 黄女，43岁。腹痛反复发作4年余。每于凌晨3时许，必发腹泻。有时一日数次。西医曾诊为过敏性结肠炎。询之起于5年前，患痢疾后。现在畏寒怕冷，心悸怔忡，情绪抑郁（一直服用避孕药），腹诊左肋下有痛胀，自言生气时痛胀加重。晨起没有关节疼痛（说明没有郁热），舌质稍暗，苔白根厚，脉弦滑无力。黄老师认为此属肝脾不调，因郁致病。故用自拟八物解郁汤加味。 柴胡10克 白芍12克 枳壳10克 厚朴10克 茯苓15克 生甘草5克 苏梗10克 半夏10克 川芎10克 当归10克 生姜3片 大枣10个 二诊，服药后大便一日一行，自我感觉也不错。但昨日吃鸭子后，遂发心下痞闷，双肋也见胀疼，以左侧为重。有早搏。大便严重时呈冻状。自言如果平时出汗则会感到舒适。舌质暗红，苔白腻厚（黄老师认为当以苦辛药退之），脉弦细微滑，改用辛散苦坚法。 黄连2克 黄芩6克 干姜10克 半夏12克 党参10克 生甘草3克 细辛5克 大枣10个 黑附子10克 大黄3克（后下） 三诊，药后大便粘冻状更多。黄老师告诉患者，不要担心，这是病情的机转，是好事。可与原方再服。 四诊，症状及全身状况都有改善。仍宗上法和解之。 结果。断断续续服用上药近4个月。虽然没有治愈。但现在1-2日排一次较正常的大便。这样的情况是历年来少有的。病者精神也很乐观。八物解郁汤是黄煌老师临床自拟方，取法于四逆散和四七汤（半夏厚朴汤）。在实际中为众弟子所常用。本例初诊时，黄老师根据患者主诉和临床见证，认为是郁证。所以投用了八物解郁汤，加归、芎、生姜调肝解郁，化痰和中。二诊，由于服用油腻荤物，以致病情反复。表现为脾胃寒热互杂，故改用半夏泻心汤，辛散苦坚。合用大黄附子汤，是因本方能既能荡下寒积（考虑因于5年前的痢疾毒邪，乘虚痼结），又可治肋下偏痛（寒滞性）。从疗效来反证，用药是中肯的。 周某，男，35岁。自1991年起，就自感情绪消极，易悲伤和兴奋。8年中，曾在多处医院就诊。普遍认为是植物神经紊乱。但用药后一直没有明显的疗效。近2年也看过多处中医。所服汤药，不外养心健脾、养血安神、滋补肝肾、舒肝理气、重镇安神等法。现在浑身疲乏无力，酸懒不适，情绪不安，头晕心悸，口苦心烦，夜不能寐，而且容易惊醒。血压156/97毫米汞柱，心率114次/分。心下痞闷，嗳气舌红，自觉咽中如有物阻（曾当慢性咽炎治疗，用过大量养阴药）。黄老师诊为气郁化火，当用自拟八物除烦汤。 厚朴10克 茯苓15克 苏梗10克 半夏12克 连翘15克 黄芩10克 栀子10克 生甘草5克 二诊，服用上药，自言疗效不太明显，记忆力下降很厉害，容易紧张。仍头昏神惚，疲乏纳少。但口苦、嗳气减轻。自觉胃中滞气散开。舌脉如前。黄老师诊后认为，药证相符，只是还应加重解郁力量。此次当参照四逆散法。与方如下： 厚朴10克 茯苓20克 苏梗10克 半夏15克 山栀子10克 连翘12克 柴胡10克 枳壳10克 白芍10克 大枣10个 酸枣仁15克 生甘草10克 三诊，仍然容易紧张，但自觉心情比以前舒畅一些，咽中梗阻感减轻。饮食比较有滋味。舌脉如前，宗前法，参甘麦大枣汤法。 厚朴6克 茯苓20克 苏梗10克 半夏10克 栀子6克 生甘草10克 柴胡10克 大枣12个 小麦20克 白芍15克 枳壳6克 酸枣仁15克 结果。该患自打服用八物除烦汤后，病情逐渐缓解。现已痊愈。八物除烦汤是黄老师临床又一常用处方。适应于气郁热扰的诸多病症。这种类型临床很常见。它的形成一方面来源于病者自己，一方面是医者用药失偏所致。许多慢性疾病（笔者注：乙肝患者颇多此证），尤其是一些神经、精神系统疾病（郁证、狂证、癫证、痫证等）的患者。由于长期不愈。自身猜疑抑郁，焦虑烦躁引起五志过极而化火，或郁而化火。导致气郁热扰。另一种情况是医生长期用药，造成失偏，尤其是治疗郁证时，许多医生往往一味舒肝理气，这样很容易造成肝气浮躁，化火伤阴。所以二诊时，黄老师据证合用了四逆散（伍以酸枣仁）。即可解郁，又可柔肝。这里值得一提的是，三诊后合用的甘麦大枣汤。甘麦大枣汤这个方子，临床很常用。黄老师认为甘草单用主治气液不足和咽痛。但伍以小麦、大枣则变为缓解躁、急、痛的妙药。这种“躁”，是情绪不稳，变化无常，烦躁多动（即不安）如甘麦大枣汤；此“急”，是急迫、挛急、拘急，如芍药甘草汤的“脚挛急”；此“痛”，是一种挛急性、紧缩性、绞劲性疼痛，如甘草粉蜜汤，茯苓杏仁甘草汤所主的心疼胸痛等。所以本方对缓解该患的紧张急躁是起到不可低估的作用的。 体会：黄煌老师是在国内较早、较系统提出“以药名证”、“以方名证”的医家之一。他多年来一直致力于研究中医各家学说，在实践中揣摩各家的异同。以期从中找到用药的规律。努力使临床谴方用药更规范、更具体、更高效、更科学。在这个实践过程当中，黄老师发现。我国中医药学宝库真是博大精深。众多的医理、医话、医论莫说有千千万万。即便是医生临床每日在用的方剂，就浩如烟海。 这些方剂有可能倾注一生的心血，也很难各个掌握它们。更不要说得心应手的运用它们了。好在中医发展到今天，有着数千年的历史。一些重要的资料，前贤们都已经保留了下来。东汉时期，张仲景总结并撰写的《伤寒论》和《金匮要略》两书。就是这些典籍中的优秀代表。也是我国最早方剂学著作。后世医家无不将二书奉为临床圭皋，称它们为“众方之祖”。黄老师曾说，自己并非“厚古薄今”，是确确实实从临床实践中得到了运用它们的“甜头”。方剂虽多，但都是历代医家在这两本书的基础上，不断变化和充实的结果。正如《中华字典》一样。每个字都源于各自的“字根”。所谓“字不离母”即此意也。所以近些年来，黄老师在此倾注了大量的心血。当然也取得了一定的成绩。本文仅从临床角度出发，借助医案的剖析。努力反映黄煌老师运用经方的独特经验。希望能够对大家有所启迪。 |
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