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提要：腰椎最容易产生劳损与外伤，腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，外伤是发病的重要诱因。 一、腰椎间盘突（膨）出症的病因病理 二、腰椎间盘突出症的主要症状 三、腰椎间盘突出症的鉴别诊断 四、腰椎间盘突出症急性期的物理法 五、腰椎间盘突出症的药物治疗 腰椎间盘突（膨）出症的病因病理 腰椎在人们日常劳动生活中活动度最大，承受来自上肢及躯干的重力，是最容易产生劳损与外伤的部位，腰椎的椎间盘也最易受到损害。一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤是发病的重要诱因。 （1）腰椎间盘的生理性退变因素：正常的椎间盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力。但随着年龄的增长，椎间盘组织易产生退变，这种退变即老化的过程。一般认为人在20岁以后，椎间盘即开始退变，髓核的含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。其中纤维环、软骨终板、髓核均产生病理性退变。 （2）外在因素:大体可分为外伤占70%，受风、寒、湿侵袭占20%，居处环境、工作条件、生活习惯、遗传因素等占10%。具体可分为12种诱发因素： （一）急性损伤 急性损伤如腰背扭伤或拉伤，并不能引起腰椎间盘突出。临床上严重的脊柱骨折，椎体压缩1/3—1/2以上，亦少有椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突出。但是，可使椎间盘软骨终板破裂，使髓核突入椎体内。Martin(1978)认为外伤只是引起椎间盘突出的诱因，原始病变在于无痛的髓核突入内层纤维环，而外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的５层纤维引起疼痛。 （二）过度负荷 从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。当脊柱负重100kg时，正常的椎间盘间隙变窄1.0mm，向侧方膨出0.5mm。而当椎间盘退变时，负同样的重量，则椎间盘压缩1.5－２mm，向侧方膨出１mm。但Ｋelsey(1975)的调查未能证明从事重体力劳动者易产生椎间盘突出。当过度的腰部负荷，如长期从事弯腰工作如煤矿工人或建筑工人，需经常弯腰提取重物。Galante(1967)测定了纤维环后侧部分纤维的强度低于100kp/cm2．当双下肢直立弯腰提取20kg的重物时，椎间盘内压力增加到30kg/cm2以上，如长期处于如此大的椎间盘压力时，即易在早期使纤维环破裂。 （三）脊柱畸形 脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变脊柱畸形如对称或不对称的移行椎、脊柱侧弯或畸形的腰椎是腰椎间盘突出的诱发因素。脊柱生理曲度的改变易诱发椎间盘退变。在脊柱侧弯症，原发性侧弯与继发性侧弯处，椎间隙不仅是不等宽，并且常扭转，这使纤维环承受的压力不一，致使纤维环在脊柱的凸侧承受更大的应力，加速退变。此外，有腰椎单侧骶化时，当发生椎间盘突出常可为多发突出。Ｎoren(1991)分析了脊柱小关节几何形态与椎间盘退变的关系。用磁共振确定椎间盘变性，用ＣＴ确定小关节面的角度和方向不对称。在检查腰3-4、腰4-5、腰5-骶１，方向不对称与椎间盘变性有明显关系。小关节面的平均角度从腰3-4、腰4-5和腰5-骶１都增加。但这三个平面的椎间盘变性与小关节面角度的大小关系无统计学意义。其结论为小关节方向不对称存在就有椎间盘变性的危险。 （四）腰穿 早在1935年Ｐease首先报告在腰穿后发现椎间盘狭窄。以后陆续有些病历报告，在进行腰穿或腰麻以后发生椎间隙狭窄。这些病历多为少年甚至是４岁儿童。病人在腰穿后数天之内，严重腰痛，脊背部肌肉强直，一系列的Ｘ线摄片显示椎间隙比较迅速地狭窄。原因是在腰穿时，穿刺针穿破纤维环，髓核从针眼处漏出。动物实验用20号针穿刺椎间盘后，可观察到不典型的髓核突出。在兔子做椎间盘穿刺后6-10月，在附近椎间盘的软组织可发现髓核细胞增生，形成类似肿瘤的胶冻样结节。但是，近年来自开展椎间盘造影和经皮腰椎间盘切除术以来，多数学者认为穿刺针通过纤维进入髓核，并不能导致髓核继发突出，特别在穿刺针比较细和从旁侧入路穿刺时更是如此。 （五）长期震动 汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中、长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力较大。Nachemson测定驾驶汽车时的椎间盘压力为0.5kp/cm2，当踩离合器时，压力增加1kp/cm2。长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘退变或突出。同时震动亦影响椎间盘的营养。实验中显示，震动频率为5Hz，随震动时间增长，髓核、内层纤维环和外层纤维环的水含量亦随之逐渐减少，特别是髓核内。同时椎间盘内的氧张力及细胞活动度亦明显减低。这些亦是震动通过对微血管的影响而发生的变化。 （六）年龄 腰椎间盘突出的发病率在中年最高。青岛医学院附属医院209例腰椎间盘突出症病人中 20-40岁占64.46%，40岁以上占34.92%。Spangfort（1972)腰椎间盘突出2504次手术统计分析中，其平均年龄为40.8岁。说明椎间盘退变是一个重要因素。 （七）身高 超过正常男、女的平均高度以及较大的腰椎指数，腰椎间盘突出症的发病率高。（八）种族印地安人、爱基摩人和非洲黑人发病率较其他民族的发病率明显为低。（九）遗传因素遗传的因素也可能是病因学中要加以考虑的方面。武汉医学院第二附属医院(1979)曾有这方面的报告。15年内发现同一家族中有血缘关系的亲属有2人或更多人患腰椎间盘突出症者，计有20户41例，占同期病例总数的1.1%。其中女25例，男16例，男女之比为1:1.6，同一家族中以姐妹同患此病者多。Varlotta(1991)等对于21岁年轻病人以做腰椎间盘突出手术的63例的双亲，调查有关腰椎间盘突出的病史。另选63名年龄和性别与研究组相仿，但没有脊柱疾患的病人作为对照组，其双亲也做上述同样的调查。研究组中，32%病例有阳性家族史，而对照组仅为7%有阳性家族使的病人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险性估计大约高出5倍。 （十）怀孕 生育怀孕生育过程中,孕妇体形改变 体重增加,导致腰椎间盘受力中心改变 受力加大,而膨出或突出 怀孕期间整个韧带系统处于松弛状态。后纵韧带在原先退变的基础上使椎间盘膨出。O,connell和Kelsey等调查，多次怀孕腰椎间盘突出发病率高，但调查芬兰的妇女，多次怀孕与椎间盘突出的发病率之间无联系。 （十一）吸烟： 椎间盘的营养依靠椎间盘周围血管提供。吸烟对血液流变学的改变已多有报告。实验将动物处于吸烟环境中20分钟至3小时，其结果显示20-30分钟后溶质运输率明显降低、代谢产物乳酸聚集、无氧环境下的细胞反应硫酸盐35S、甲基葡萄糖3H和氧的摄取率下降。停止在吸烟环境，其恢复正常时间带电荷分子较不带电荷分子时间更长，这与两种分子的差异有关。由于吸烟影响溶质运输率，营养物质不能进入椎间盘，代谢产物不能排出。长此以往，不可避免的结果，椎间盘营养不足，细胞功能不良，酶的降解促进椎间盘的退变。Battie(1991)等用磁共振成像评价椎间盘退变是否吸烟者比非戏言着更多。为极大限度控制潜在混淆变量，选择对吸烟有很大差异的几对单卵性双胎作为对象。资料分析显示吸烟者的腰椎间盘退变平均评分比非吸烟者多18%。此项研究获得1991年Voivo奖的临床科学奖。 （十二）糖尿病 糖尿病常致动脉硬化加剧，易引起血循环障碍。从动物实验已证明糖尿病对椎间盘的影响，其主要影响营养椎间盘的周围动脉壁结构，降低血流量，减少了椎间盘组织的代谢要求，最终引起椎间盘组织的破裂。综上所述,不管什么原因,只要增加了椎间盘的压力或降低了椎间盘的承受力,使椎间盘受力不均匀,合力不为零,椎间盘就有可能膨出或突出这也是我中心所创‘脊柱三维平衡理论’的理论、实验基础。 二、腰椎间盘突出症的主要症状 一、腰痛并单腿放射痛、多数先腰痛而后发展的坐骨神经痛，当后者疼痛明显后腰痛反较前减轻。腰痛产生的机制与突出椎间盘组织对纤维环表层、后纵韧带及硬膜前层产生的张力及刺激有关。这些组织都来自窦神经的感觉纤维。当突出物压迫中线的后纤维环及后纵韧带时则产生背中线痛，当突出物消向外移动0.5--0.6厘米时则可产生骰骼关节及腹股沟区痛。 二、当突出的椎间盘组织压迫刺激了位于椎管内的神经根时，则产生沿此神经放射的下肢痛及大腿、小腿的外侧[腰5神经]、后外侧[骶1神经]痛，疼痛较腰背部敏感而清楚。当纤维环急性破裂时则腰痛和腿痛可同时发作。只有腰痛或只有腿痛：腰痛是突出物牵引刺激纤维环表层、后纵韧带及硬膜囊层等所致，腿痛则是刺激神经根所致，因而当突出物尚未刺激神经根时可只有腰痛，如腰4、5的稍偏中心突出，腰4、5以上的较小的突出尚未压迫马尾神经时，或椎管较大的神经根可以由侧凸代偿性躲开时。 三、只有腿痛的原因，解释尚未一致，有人认为是纤维环缺乏痛觉神经末梢或不敏感，突然破裂严重腿痛麻木的痛觉有时也会掩盖了轻微的疼痛，或先有腿痛后出现腰痛三叶形椎管间盘退变膨出或横贯性突出时，可压迫两侧的神经根同时；d生疼痛，但不伤及其余马尾神经一侧腿痛以后又延及对侧者，可因椎间盘突出由一侧延及对侧而先一侧腿痛待对侧腿痛后先发侧缓解者， 四、可因原突出侧萎缩或神经根受压麻痹所致＿应结合体征判断腰腿痛的加重或减轻，椎管内压升高可是椎间盘突出的腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便等。相反，椎管内压降低，椎间盘内在亦降低，因而可使疼痛减轻或缓解病人常是卷曲侧卧，使椎管保持在较宽畅状态一症状反复发作是椎间盘突出的特殊症状之一。 五、间歇性跛行：间歇性跛行指的是病人步行时随距离增加而感腰腿痛发作或加重，被迫停步，蹲下休息缓解后再走。间歇性破行的原因是椎管或神经根管狭窄，步行时神经根充血加重厂狭窄或阻碍卜申经根血运供应所致椎间盘突出可促使狭小的椎管产生狭窄，或造成侧隐窝或神经根管的狭窄。 三、腰椎间盘突出症的鉴别诊断 1.骨盆出口综合征 骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，其临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。 2.臀上皮神经卡压综合征 臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。 3. 第三腰椎横突综合征 第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。 4 臀肌劳损 急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛，但其压痛点在髂后上棘外侧，局封可立即消除症状。 5 棘间韧带劳损 是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。 6 骶髂关节劳损。 临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。 四、腰椎间盘突出症急性期的物理法 急性期常用的物理治疗有： （1）短波、超短波疗法：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波电疗法。治疗时二个极板可在腰骶部对置 或在腰骶部、患 腿后侧并置。温热量，每日1次，每次20-40分钟。15-20次为1 疗程。 （2）间动电疗阖：可用小圆形电极，于腰骶部及沿坐骨宰经走行区逐点治疗，密波2-5分钟；疏刻波5分钟；间升波5 分钟。每日1-2次，15-20次为1疗程。 （3）超刺激电流疗法：可用两个8x12平方厘业大小的电极，一个横置于骶部，另一个竖放于腰部，接通电源后，尽快把电量调至8-12毫安，待强烈的通电感消失后，在2-7分钟内把电量再增加到18-23毫安。每次治疗时间共15分钟。每日或隔日1次，如有效，可继续治疗至6-12次。 (4) 我科吸收了国内外先进医疗技术，独创了局部无创伤直接中药离子导入法，除具有超刺激电流之外、更重要的是导入椎体内中药和营养物质，促进局部毛细血管再生及骨质再生的药物，直接导入突出部位，方法直接，无须通过胃肠吸收。经皮肤通透等，不手术，无创伤、无毒副作用，可直接使已突出或膨出的且不可逆转的得已快速还纳吸收，使已受损的骨膜动脉、骨髓动脉和滋养动脉得以快速修复，重新建立侧支循环，刺激周围毛细血管生长，恢复血运，使坏死的细胞得以快速激活，并且得到充足的养分，并配合其它辅助疗法，15-30天疼痛与功能即可双缓解，经我科系统完善的治疗后所有症状都将逐渐消失，直至无任何症状为止，完全能正常工作与生活，开创了保守疗法能治愈腰突之先河。 五、腰椎间盘突出症的药物治疗 腰椎间盘突出症的药物治疗一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅助性治疗手段。 （1）对于疼痛症状难以忍受、不能平卧、不能入睡的患 者可适当给予抗炎和止痛药物，如地塞米松0.毫克，每日次，口服；镇痛片0.5克，每日3次口服； 或者可用解痉镇痛酊外涂，以缓解局部疼痛。尽量减轻患者的痛苦，有利于施行其它康复治疗方法。 （2）在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根袖处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，口服双氢克尿塞等利尿剂，静脉加压滴注甘露醇等脱水剂。 |
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