1、您对当前食品市场的感觉怎样？
A、放心 B、一般 C、不放心
2、您认为食品安全最大的隐患在哪一个环节？
A、种植养殖 B、生产加工 C、批发零售 D、餐饮消费
3、在食品安全方面，您最担心的问题是什么？
A、食品添加剂（如色素、香精、防腐剂）超量使用问题
B、有毒有害物质（如农药、抗生素、重金属）高残留问题
C、使用转基因原料，标签中不予以说明的问题
D、散装食品卫生问题
4、您认为存在较多安全隐患的食品有：（可多选）
蔬菜 □ 水果 □ 肉禽蛋 □ 水产 □ 粮油 □ 各类 奶制品 □ 调味品 □ 饮料 □ 糖酒茶 □ 小食品 □
5、您采购果蔬、肉禽蛋奶、水产品、粮油等，在食品安全能保证的前题下最注重什么？（请按关注次序排列）
A、价格 B、品牌 C、口感 D、营养 请排列：
6、你对无公害农产品、绿色食品、有机食品的概念是否了解？
A、很清楚 B、基本清楚 c、仅知道上述“三品”能保证食品安全性 D、不清楚
7、在日常采购果蔬、肉禽蛋奶、水产品、粮油等食品时，如果认知，是否优先购买无公害或绿色食品？
A、多数是 B、偶尔 C、不关注是否是无公害或绿色食品
8、在日常采购果蔬、肉禽蛋奶、水产品、粮油等食品时，影响您优先采购无公害及绿色食品的因素是什么？请排列你认为影响最大的前三项：
A、价格因素 B、认为当前食品安全问题不大 C、认为其品质与普通产品差别不大
D、无法识别是否是真的“三品” E、市场上可供选择的品种太少 E、对“三品”缺乏了解
9、现部分品牌农产品（果蔬、肉禽蛋奶、水产品、粮油）已开始在社区或大中菜市、超市设立专卖店或专柜。
1）您注意过它们吗 A、没注意 B、注意到，但没去了解及购买过 C、了解过，但购买较少 D、了解，而且经常光顾
2）列出您识知或购买过的我区品牌农产品。请填写：
10、对于品牌农产品，您是通过什么渠道认知并能产生比较深刻印象的？（请选最多的三项）
A、电视报刊及户外广告 B、企业产品宣传单 C、其品牌专卖店或专柜 D、商贩推荐 E、亲朋推荐 F、企业宣传及促销活动 G 其他（请填写）：
11、您日常食品消费中无公害及绿色食品的购买比例达到多少？
A、50%以上 B、50%~30% C、 30%~10% D、10%以下
12、对于通过无公害或绿色食品认证果蔬、肉禽蛋奶、水产品、粮油等优质安全食品，其价格比普通产品高多少以内你比较容易接受？
A、10%以下 B、10%~20% C、20%~30% D、50%以上
第二部分 日常食品消费及买菜方式调查
13、您家一般有几口人常在家吃饭？那几餐在家煮？
1）人 数 A、2人及以下 B、 3人 C、 4人 D、5人及以上
2）开伙餐 A、早中晚三餐 B、中晚两餐 C、仅晚餐 D、不确定
14、您家买菜最多的是谁？每周买菜的频率？
1）买菜人 A、妻子 B、丈夫 C、家里老人 D、保姆或钟点工 E、其他
2）买菜频率 A、每天都买 B、每周三到四次 C、集中采购一两次肉类，果蔬缺时补充。
15、您家主要在哪里买菜？常去的理由？
1）买菜地点 A、家附近便民菜店或小菜场 B、大中型菜市 C 、超市
2）常去理由（可多选） A、品种丰富 B、价格实惠 C、质量有保证 D、方便购买。E、其他理由请自填
16、日常肉类消费时，以下各类消费比例？
1）生鲜白条肉类 A、70%以上 B、70%~50% C、50%~30% D、30%以下
2）切配好的净菜 A、70%以上 B、70%~50% C、50%~30% D、30%~15% E、15%以下
3）熟肉制品 A、70%以上 B、70%~50% C、50%~30% D、30%~15% E、15%以下
17、您家负责买菜人的对于果蔬、肉禽蛋奶、水产品、粮油选购经验丰富吗？
A、知道的很少 B、知道一些 C、经验比较丰富
18、如果您家附近有可以满足日常果蔬、肉禽蛋奶、水产品、粮油消费的无公害绿色食品专卖店。它会成这你买菜的首选场所吗？
A、会 B、看价格再定 C、不会
19、您对社区无公害绿色食品专卖店提供的以下哪种服务那感兴趣？（可多选）
A、网上提前预订价格有优惠 B、网上订购上门配送 C、定期组织开展团购
D、定期结组织与相关农业休闲旅游活动，如生产养殖基地参观、农产品认种认养等
E、您建议的服务或其他建议请填写：
请填写您的个人和家庭资料
1、您的性别：先生 □ 女士 □
2、您的年龄：25岁以下□ 25—30岁□ 30－40岁□ 40—55岁 □ 55岁以上□
3、文化程度：大学本科及以上 □ 大学专科□ 高中、中技、中专□ 初中及以下□
4、职业身份：公务员□ 企事业单位负责人□ 各类专业、技术人员□ 企事业单位员工□ 个体工商业者□ 离退休人员□ 全职太太□ 自由职业者□ 学生□ 其 他□
5、家庭月总收入:2000元以下 2000-3000元□ 3000－5000元□ 5000－8000元□
8000-12000元□ 12000-15000元□ 15000元以上□
6、家庭月人均食品消费额（含果蔬、肉禽蛋奶、水产品、粮油等消费）:
300元以下□ 300—500元□ 500-800元□ 800-1200□ 1200-1500元□ 1500元以上□
