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中药十八反现代研究及临床应用武(转帖）
【摘要】 十八反是在相反基础上形成的一组严格的配伍禁忌，最早起源于五代，至宋元编为歌诀。对于十八反的应用，古今有之，《伤寒论》、《金匮要略》中都有包含十八反组对的方剂。现代药理学研究表明，十八反中所列药物配伍确有相互影响药效的作用，但对于特殊情况下巧用十八反配伍亦可达到治疗目的，中药十八反虽然不是绝对配伍禁忌，但在临床应用中仍要谨慎用之。
【关键词】 中药；十八反；乌头；甘草；藜芦
十八反是在相反基础上形成的一组最为严格的配伍禁忌，相反也就是两种药物合用能产生或增强不良反应。五代后蜀韩保曰升修订《蜀本草》时，首先统计七情数目，提到“相恶的有六十种，而相反的则有十八种”，今人所谓“十八反”之名，盖源于此。宋元以后，相反组对较为固定，编为歌诀，最为流行的十八反歌诀是记载在张子和《儒门事亲》和《珍珠囊补遗药性赋》中，也就是至今仍在使用的“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”
关于歌诀现代解释为：半指半夏；蒌指瓜蒌，有的文献解释为全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、瓜蒌根(即天花粉)；贝指贝母，有的文献解释为浙贝母、川贝母，甚至包括土贝母；蔹为白蔹；及为白及；乌为乌头，有的文献则认为包括川乌、草乌、附子，或兼天雄、侧子，统称为“乌头类药物”；藻，一般认为即海藻，有的文献则包括昆布；戟指大戟(京大戟)，因近代处方大戟多用茜草科红芽大戟，不同于大戟科，这里所说“戟”是否包括红芽大戟，还有争议；芫指芫花，有的文献还包括黄芫花(河朔芫花)；遂指甘遂；草为甘草。诸参，文献中多指人参、丹参、苦参、玄参等，或无丹参，或无苦参，或无玄参而有紫参，或兼有党参，近、现代文献中有的南沙参、北沙参并列，有的兼党参、明党参并列，有的兼列西洋参、太子参或华山参；辛指细辛；芍指芍药，有的文献兼列赤芍、白芍；至于藜芦则各地药用(不计百合科植物萱草)至少有十六七个不同基原植物［1］。
明清以来，称为十八反的歌诀有多种，其中有名的歌诀也有不少，其中有的歌诀包括药名多达几十种。实际上，“十八反”早已失去其简单的数量词意义，而成为相反的同义词，包括地方用药在内，文献中记载的相反组对，超过200个。
1 十八反古今认识及应用情况
在历代方书、本草中，应用十八反配伍组对内服、外用方剂并不罕见，包括《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作中，都有包含十八反组对的方剂。仅《普济方》和《全国中药成药处方集》中，就有含十八反配伍的成方411个，几乎涉及十八反歌中的所有组对。现代中医临床用药调查也有类似情况，历代医药学者认为十八反不是绝对的配伍禁忌，但在特定的病理生理条件下，十八反配伍往往会产生对机体不利的不良反应，有时会增加、增强毒性，有的是对方剂本身或其他药物的疗效产生干扰、拮抗乃至抵消，所以我国《药典》关于十八反配伍不宜同用的规定是合适的，在没有足够的安全把握时，不宜贸然应用，不得已应用时，也应十分慎重，并应密切注意观察。
2 中药十八反配伍应用现代研究
2.1 乌头与半夏、瓜蒌、白蔹、白及、贝母配伍
2.1.1 乌头、附子与半夏、贝母合用 我国历代医著中有乌头、附子反半夏的记载。有实验研究报道，乌头、附子与半夏合用可产生一定的毒性。附子与半夏合用可使小鼠心电图出现心肌缺氧性改变,两者混合煎剂比附子单煎剂的降压强心作用弱［2］。附子配贝母后，贝母可减弱附子小剂量组对心脏的代偿作用［3］。
2.1.2 制川乌与瓜蒌合用，制草乌与白蔹合用 毒理学研究表明,将各药物制成煎剂，小鼠口服给药，合用组毒性较未配伍的各单味药有所增大，但各煎剂经灌胃后供试动物只在短时间内出现不适反应，很快恢复正常活动，72 h内无动物死亡。另有研究提示，白蔹对金黄色葡萄球菌生长有抑制作用，因配伍川乌而受到干扰［2］。
2.1.3 乌头、附子与白及合用 最近研究发现乌头、附子能兴奋迷走神经而强心,使血液循环加强，白及是消化道止血佳品，起着保护胃黏膜的作用，两者配伍不但没有不良反应，而且还有协调作用,故用制附子配伍白及治疗十二指肠溃疡获得满意疗效［5］。
2.2 甘草与海藻、大戟、甘遂、芫花配伍 有实验研究阐明，甘草与这组药物配伍必须达到一定的比例量，才会产生毒性。一定比例量的甘草与藻、戟、遂、芫配伍应用给家兔灌胃，观察两周，体温、心跳、呼吸、瞳孔反应等未见明显变化，亦未见腹泻。但当甘草超过一定比例量时，甘草与藻、戟、遂、芫合煎或分煎后混合,或均用50%乙醇浸出制成流浸膏，不论灌胃或腹腔给药，甘草的毒性都可随配伍剂量的增加而增大。实验证明，甘草含10%左右的甘草酸，甘草酸具有使其他配伍药物的某些成分增加溶解度的作用,甘草酸及甘草次酸和甘遂中的一种醇溶性有毒成分甾萜可以形成分子复合物，从而使有毒甾萜溶出量增加，且成正相关性，因此甘草配伍剂量越大，甾萜溶出量越多，毒性越大。从药效方面来看，藻、戟、遂、芫均为逐水消肿药，甘草含有的成分水解后产生甘草次酸有类似肾上腺皮质激素的作用，能使水钠潴留。因此，从体内水盐代谢来看，甘草和这４味药是相反的，对治疗水肿这一指标来说应忌配伍。与以上相反，有实验证明芫花与甘草合用对治疗胃溃疡有如下结果，单给芫花或甘草对大鼠实验胃溃疡可降低发生率，而芫花与甘草合用时抗胃溃疡作用更显著。甘草与海藻合用治疗瘰疬有化痰软坚，消肿散结之功,疗效显著［4］。实验研究证明，甘草与海藻之比应为2∶4或2∶5,如甘草用量增大，毒性也随之增大［5］。
2.3 藜芦与人参、玄参、苦参、细辛、芍药配伍 藜芦为催吐药，其中含有多种甾体B,多具有强烈的粘膜刺激作用，人参为补益药从中医理论来看，不宜与伤正的催吐药合用，合用后人参的适应原样作用消失，且毒性增加。藜芦与玄参、苦参合用可引起心率不齐及血压下降；而细辛、芍药有镇静麻醉作用，可使反射消失，藜芦与之作用相反，两者合用可使药效消失［6］。
3 中药十八反临床实践中安全用药
3.1 中药十八反在中药处方中的安全用药 作为医师、药师，一定要牢记中药十八反，在开具、调配处方时，要充分认识十八反虽然不是绝对的配伍禁忌，但在临床应用中一定要有充分的把握，尽量避免使用，在非用不可的情况下，医师一定在处方上重签字，以示医师慎重考虑，药房方可调配，并详细交待病人，服药过程中有不适现象，尽快与临床医师或药师联系，确保临床用药安全［7］。
3.2 中药十八反在联合用药时须注意的问题 在单纯使用中草药治病的过程中，医生一般能把握住十八反的药物不在一起使用(特殊情况例外)，但当多种中成药联合使用或中成药与草药同时使用时，由于医生对中成药中所含成份不甚了解，两种或两种以上的中成药中可能分别含有十八反中的两种成份，或中成药中的某种成份与所开的草药处方中的成份为十八反中不宜配伍的两种成份，从而产生毒性。因此，应对中成药使用过程中可能导致的十八反药物联合使用问题引起足够的重视。由于十八反中甘草、半夏、瓜蒌、贝母、乌头类药物等在中成药中使用非常普遍，这就要求医师要充分了解药品说明书，避免有相反药物同时服用，在必须使用多种中成药或中成药与草药联合使用时，最好将服药时间间隔2 h以上。如含乌头类中成药与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹等草药或中成药联合使用，应注意以下情况：由于半夏、瓜蒌、贝母主要起止咳化痰作用，因此在使用中成药治疗咳喘等肺部(包括所有呼吸系统疾病)症状最好不要使用乌头类药物,尤其是阳虚所致的咳喘痰一般不要使用附子或补阳的中成药；在治疗痈肿瘰疬溃疡类中成药中，多数含有“半蒌贝蔹及”，因此也应避免使用乌头类药物或含乌头类的中成药；在患肾阳虚诸症服用中成药期间又患上述诸病时最好暂停服用治疗阳虚的中成药；由于治疗风寒湿痛的中成药中大多数含有乌头类药物，因此在服用这些中成药时应避免使用“半蒌贝蔹及”类草药或含有这类药物的中成药［8］。
总之，中药十八反虽然不是绝对的配伍禁忌，但从临床、药理、化学成分上研究，在一定程度上阐述了其理论，其结果并非一致，仍然是临床使用争议的焦点。目前药理研究还难以全面反映中药在体内的过程及作用，现在已知的中药成分多半是含量较多的成分，是否还有关键的新的有效成分尚未确定，因此，还需继续深入地进行临床研究和实验研究，以期对中药十八反作出正确的评价。
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