名老中医经验整理（一）

名老中医经验整理（一）

第一节 余氏儿科退烧12法 

余氏儿科，相沿六世，余治善(1889~1981)行医70余载，辄起沉疴。我少时学医，得其方案，获益非浅。今特集余氏薪传及已诊疾心法，介绍如下。 

莫振宇整编 

一、疏风清热法：以银翘、桑菊为开手方。银翘解乎心热，桑菊清乎肺肝。银花轻扬，烦热者配淡竹叶、淡豆豉、朱灯芯。连翘透泄，热重者并伍葛根、黄芩、寒水石。桑叶散中寓收，有汗功独擅，无汗佐杏仁。菊花彻上彻下，治焮热佳品。若风热下传大肠作泻，俱加爵床。此外，浮小麦止汗，豇豆壳开胃，二药并使邪热从水道而解。     松原市中医院推拿按摩科

二、散寒解表法：小儿纯阳之体，南方阳盛之地，除非骤感暴寒，本法慎用。轻症宜葱豉汤加荆、防、芍、苏，虚者宜万全惺惺散，重症宜十神汤，中病即止，不必过剂。 

三、化痰清肺法：乳婴喉间痰鸣，口喁白沫，双目呆滞，不啼不食，手足清冷，时尚麻杏石石甘汤主治。余氏则谓石膏虽可坠痰，但便溏滞者黄芩较宜，便干结者大黄更优。若用泻白散加味效自不逊，或辅以小儿回春丸等。 

如治林儿，遍体焮热，喉间多痰，双目紧闭，指纹紫滞，投桑皮、地骨皮、杏仁、花粉、桔络、天麻、胆星、全蝎、车前子。1剂，热退痰减气顺，目光灵活，原方去杏仁、花粉、桔络、胆星、全蝎，加牛蒡子、瓜蒌、地龙而愈。 

四、消食和中法：小儿伤食发热常用保和丸主治，有用其方加青蒿、白薇治愈夏季热的案例。若感症夹食，按《通俗伤寒论》，风热与桑菔银翘汤，风寒与香苏楂曲散。外感邪传肠胃，积热重者用枳实导滞汤。肠胃积热既久，身热不退，余氏推崇沆瀣丹。方中黄芩清上，大黄清中，黄柏清下，枳壳、槟榔降泄，薄荷、连翘宣扬，川芎、赤芍和血，牵牛、滑石利水，通治三焦郁热，妙用无穷。 

五、平肝镇惊法：乳儿多惊，幼婴多风，心主惊，惊多虚，肝主风，风多实。如心热夹惊，常见发热惊惕，额赤齘齿，掌心若燎，烦渴尿黄，治主清心镇惊，方用导赤散。虚加麦冬、茯神、龙齿，送服牛黄抱龙丸；实加银花、钩藤、大黄，送服万氏牛黄清心丸。若肝热夹风，身热抽搐，烦扰口噤，或面青肢凉，治宜平肝熄风，选用羚羊钩藤汤、泻青丸、紫雪丹。 

六、宣表通腑法：常用升降散、防风通圣散、三黄石膏汤治疗急性发热早期、极期或长期发热。如治林女，发热3月，先后在某县、市医院拟为血行感染而来诊。审得身热，咳嗽，善饥，手心热，舌红中剥，咽红。胸平片未见异常。认为伏温夹疳，拟予升降散加连翘、赤白芍、银花、山楂。1剂，身热渐退，再服2剂，热未再作，继以养阴消疳善后。 

七、和解达邪法：体虚邪恋，半表里证，冷热休作者，尝予本法措治。除柴胡、泻心、蒿芩清胆汤外，湿温类或杂病夹湿发热尤应援用达原饮。 如王女，仲秋发热8天，寒热起伏，汗出不畅，肢末清凉，胸腹灼热闷痛，便溏臭，尿微黄。有肺结核密切接触史。舌边红，中黄白厚腻苔。左耳后、股内触及肿大淋巴结各1枚。此新感引动伏暑，内外勾结，郁阻膜原，拟宗达原饮开达透泄。处川朴、槟榔、茶饼、黄芩、连翘、山栀、白僵蚕、姜黄、荷叶、冬瓜皮子(先煎代水)。1剂，汗出身凉，大便转干，苔微腻，继以芳香化浊善后。 

八、清化暑湿法：小儿暑令发热，医者皆知清化，其平稳方剂如新加香薷饮、清络饮、王氏清暑益气汤等。但重症夹表，常法不应者，应投张子和桂苓甘露饮或刘河间防风通圣散等峻剂。桂苓甘露饮妙在葛根、藿香、三石；防风通圣散要在防风、滑石、甘草。若小儿脾虚感受暑湿，则宜六神散加青蒿、银柴胡，益脾清化退热。 

九、清热生津法：丁甘仁先生有生津清热方，用花粉、豆卷、银、翘、桑、栀、芦茅根，一般热邪伤津，本方化裁游刃有余，稍甚则竹叶石膏汤。至于白虎汤寒遏生气，小儿宜慎，惟热炽化燥、耗伤津液者宜。若阴伤较著用清热甘露饮(甘露饮去熟地、天冬、枳壳，加石膏、知母)，热伤气阴用玉泉丸。曾治杜儿，夏月身热月余，住院诊断“沙氏菌属感染”，用静滴抗感染药等反复不已。发热烦渴，偏右疝坠，神靡色萎，肌燥肢羸，便结尿赤。舌红小，苔薄黄，脉细数。治以玉泉丸加减：太子参、生地、麦冬、银、葛、升、柴、乌梅、芍、甘。2剂热退，随访月余，热未再作。 

十、清营解毒法：除温热病热入营血或湿温病化燥外，还用于温热、湿热气营同病及杂病营血伏热等。就其代表方清营汤而言，仅犀角、生地、丹参三味清营凉血，玄参虚热实热两可，麦冬不分气营，余皆气分药，且黄连可燥湿，竹叶可利水，银翘可解风热。小儿风湿热、肺炎、系统性红斑狼疮、白血病等引起的发热均可施用，只是“苔白滑不可与”。至于紫雪丹、安宫牛黄丸也可随症伍入，不必过忌。 

十一、清热理疳法：凡各种疾病导致小儿长期发热伴营养不良，皆可用清热理疳法辨证施治。如脾疳夜热早凉，恣饮纳呆，腹胀吐利，肌瘦面黄，发稀作穗，治宜肥儿丸。肝疳身热摇头，燥渴烦急，腹大青筋，粪青，宜柴胡清肝散。肺疳潮热，咳嗽盗汗，面白发枯，鼻疮鼽涕，宜《金鉴》生地清肺饮。心疳日中发热，烦惊汗出，尿赤，喜卧冷地，咬牙嗜异，渴饮舌疮，宜泻心导赤汤，可加珍珠、牛黄、朱砂。肾疳头热足冷，羸瘦五迟，走马牙疳，宜集圣丸(芦荟、灵脂、夜明砂、蟾皮、猪胆、使君子、黄连、香、砂、青、陈、归、芍、莪术、陈米)。疳热重者，初起证实宜鳖甲青蒿饮(鳖甲、青蒿、银柴胡、胡连、知母、地骨、生地、赤芍、甘草)；久病证虚宜人参鳖甲散(人参、鳖甲、地骨、生熟地、白芍、归、芪)。 

十二、温潜退热法：要在附子、磁石一温一潜，强壮镇静，活用无穷。各种热病与杂病发热，一露阳虚微迹，便可伍入八法之中，以化百法。治疗夏季热的温下清上汤与沈氏既济汤可为基础方。前方妙在附子、磁石、龙齿、人参、川连、菟丝子、桑螵蛸诸味相伍。如李儿，连岁疰夏。今夏身热1月，神靡，足冷，尿多，汗少，口干，咳嗽，舌红，苔薄白，脉虚数。于上7味药去川连，加桑、菊、蒿、翘、远志、朱砂。2剂，热净，症减，原方去菟丝子、桑螵蛸，加茯神、麦冬，续进3剂而愈。

第二节 彭子益-小儿咳嗽治法 

儿病本气篇——小儿咳嗽

小儿咳嗽，极关重要，日久不愈，便不能活。若无痰干咳，或有痰而脉细沉，与左脉较右脉细者，可用冰糖大枣肉各二钱，芍药当归苦杏仁枇杷叶各五分，浓煎徐服自愈。且不可用辛散伤津之药。咳嗽最伤肝肺血液，芍归润血也。咳嗽最伤中气，糖枣养中气也。苦杏仁枇杷叶降肺气不伤肺液故效。此病乃木气失养上冲之咳，如尽从理肺去治，必伤中伤液，木气更冲，致生他患。小儿咳嗽，最忌脉细。如脉细者，猪肺煮汤，养肺即愈。松原市中医院推拿按摩科

如系无痰的干咳，左脉必比右细。此肺金枯燥，不能生水以养肝木。右脉若细，肺伤更重。可用山药扁豆各一钱，加生阿胶枇杷叶各五分，补肺养中滋津液而降肺气自愈。凡服阿胶之咳，鼻梁必青，如用燥药，病必加重。如鼻梁青，咳而泻绿粪者，阿胶与山药并用亦能医治。山药重用，健脾利水。与阿胶之滋润相助为理也。曾见医家，用生姜治小儿咳病，益治益坏，太多太多。因小儿脏器脆薄，受不住生姜辛散之故。治小儿病不用生姜，任何病证都能治好。一用生姜，无论何病，无不变生后患者。治小儿病以全不用生姜为妥。惟寒吐可用生姜汁少许，以降胃胆肺极佳。如咳声不干，脉不沉细，此为脾肺之虚。可用山药扁豆各一钱，小枣二枚以补脾肺，半夏杏仁桔梗陈皮各三分，以降肺气即愈。

小儿咳嗽，其脉必虚，治咳之药必耗肺气，如以上诸咳，用以上诸法治不见效，可用八珍汤，白术党参茯苓炙甘草当归熟地川芎白芍各五分或一钱，大补中土以降肺经，资助血液以降胆经，胆经降肺经自降，其咳自止。或八珍丸调服，此小儿咳病之救星也。用八珍之咳其脉必浮虚。大人脉虚咳嗽，服降肺药不愈者，亦宜此方，预防肺痨之咳，亦有殊效。桔梗系排脓降滞之药，极伤肺气慎用。因本草有桔梗载药上行一语，后人遂重用之以载诸药，暗中伤肺，都不知道。排脓岂有不伤血肉之事。肺金下行为顺，上逆为病。治肺病之药，绝无上行者。若小寒前后咳嗽脉微，神惫，此微阳升动，根本摇泄，小儿中气微弱，当不住大气动摇之力，故阳冲于肺而咳。宜猪腰汤，温补肾家，使阳不冲乃愈。

小儿干咳气紧而喘，脉涩沉有力，半夜交寅，病必加重且烦。此肝胆病热，冲塞肺家，宜用四逆散，柴胡白芍生枳实炙甘草各五分，于子时前服下即愈。且不可服麻杏石甘汤，致中寒加病也。柴芍清木热，舒木气，枳实炙甘草降肺家塞住之热。子丑为肝胆主气之时，寅为肺主气之时。喘乃被动之病，故不可食麻黄。此病如痰中带水，日轻夜重，脉不沉涩而沉中两部现弦者，此乃肺燥，宜用麦冬三钱，花粉杏仁桔梗陈皮半夏生草各一钱，细辛五分，麦冬花粉清肺燥，半夏桔梗等味降肺逆自愈。肺燥而痰中有水者，金燥则结聚，将水聚于胃间也。气聚故脉弦也。此二方与八珍汤的分别，八珍所治的咳，日重夜轻，脉虚不涩不弦。二方所治的咳，夜重日轻脉涩或弦也。麦冬一方药性平和，治肺要诀。涩乃闭塞之象，弦乃结聚之象。此麦冬汤之咳，痰有清水，五味细辛干姜之咳，亦痰有清水，错服则杀人。五味细辛干姜所治之咳，不分日夜，就枕即咳，此咳之原因在水逆。麦冬汤之咳，咳在下半夜，咳的原因在肺燥。五味细辛干姜之咳，详古方下篇麦门冬汤证治推论的意义中。

小儿咳嗽，无痰干咳，或有痰脉沉。用麦冬紫菀炙草各二钱甚效。此由麻杏石甘汤之法变通而来，麦冬以代石膏，紫菀以代麻黄也。

儿病本气篇节录（将具有总体意义的片段节录，供参考）

内热与内虚

小儿咬牙夜烦、夜啼、夜咳、尿多、大便屎烂、便后下白物如熟藕粉，皆属内热。若服凉药，必生他弊。方用白糖绿豆沙热食，养胃益阴，其热自平。此经验最良之方也。内热者，睡着后、饭后两腮不发红色。若睡着后、饭后两腮发红，左右不匀，是为内虚，须服十全大补丸三五分诸证乃愈。睡着与饭后两腮发红者，睡着生相火，饭后则胃中生阳。相火与阳生而不能藏，则浮而出现于面。荣卫的气血不足，中气又虚，不能运化，不能使左右的荣卫升降调和，故左右的红色偏多偏少也。平日面红亦是中虚。

阴虚

小儿阴虚，此先天禀赋使然。其脉沉而不起，涩而不滑，面无浮红，鼻梁山根常现一线青色，大便不能每日一次，常于半夜哭叫，半夜哭叫，阴虚木燥也。此病如不预防早治，稍长易成虚劳。宜每天食蒸鸭蛋糕一个以补阴，久之血活阴生，身体必可转和。并宜常服归芍地黄丸数小粒，此丸善治一切阴虚诸病，比六味地黄丸活动，因归芍能滋养木气，升降肝胆二经之故。此丸并统治大人阴虚诸病。

实证

小儿亦有实证。实在一部分，不在全体。如咽痛而兼渴喘，发热，热有根底，重按仍热，只有昏睡，并无烦躁，或兼泻黄沫，小便或长或短，是为麻杏石甘汤证。用生石膏杏仁泥炙甘草麻黄绒各五分，一服病愈即止。此证面色必不红，脉必沉实，舌根舌中必有干黄苔为据。诊断小儿病，总得以看舌胎为要。万不可不看明舌胎，随便下药。小儿哭泣不肯开口，务必用力拗开，以求得到诊断的彻底。麻疹误服升散之药，伤损津液，津伤热起，亦有病成此证者。麻杏石甘汤即愈。麻黄杏仁以降肺气，生石膏以清疏肺间积热，炙草以补中气也。

大便结燥，舌无黄苔，别无热证，是为阴结。阴结者，阳气不足，不能化生津液也。附桂地黄丸每服五分，补阴中之阳，阴阳合化自然津生而粪润也。此病亦有独参汤冷服而愈者，气能生津也。大人亦如此。 

其有麻疹初病。误服温补，以至舌胎燥黄有底，口臭目闭，渴而能饮，二便全无，腹满脉沉，此为实证。虽实而病原却虚。细心审查腹部，如按之病人拒按，是有可下之物，宜大黄枳实玄明粉厚朴各五分或一钱，黄豆三钱微下之。如按腹部并不拒按，而脉实。亦可用少许，以消积滞。

如非咽痛，而发热喘咳，渴能饮水。此热必有底，舌胎必有白粉，或舌有黄苔。其渴而能饮，胃家必有可清的燥热，可用生枳实小栀仁各数分，清去燥热，发热与咳嗽与渴皆愈。如脉不甚实者，须兼用山药扁豆各一钱，以扶土气，方不别生流弊。因小儿胃家燥热，非小儿阳明燥金能病阳燥。乃汗出生津，或误服燥药，伤津所致，其土气仍是不足故也。如脉象沉实，或沉细有力，或右脉实于左脉，舌胎干黄。山药扁豆便不可用。

小儿三四日不解大便，却无他病。此肠中津液不充之故，可用淡豆豉数分至一钱浓煎温服，以通润之，自然大便。不可用大黄，须有热结实证，乃可用之。大黄伤中，中伤便更不下。曾治一七日小儿，食乳甚好，却泻稀水，中夹粪点，小便亦利。按其脉小而沉沉而有力，服大黄二分而愈。其母怀孕时，好食胡椒，所以小儿七日，而内热如此。此热结实证也。热结旁流故泻稀水。 

辨别小儿病症之虚实

小儿舌有黄苔，为胃间燥热。其黄必系干黄，又兼渴而能饮，其脉必中沉有力，此为凉药消滞药之证。若舌尖有苔，舌根舌心无苔，其胎即无干黄只现杂色污浊湿润之象。此乃肾阳寒败，不能化生心火，舌尖属心，心火澌寒，不能煊通，故污浊凝冱。其证必不渴饮，夜卧必甚烦躁不安，此乃桂附地黄丸证。误投寒凉则危。不止小儿如此，大人亦如此。

小儿夜间发躁，如是中下阳虚，其脉必轻按微小，重按尤虚。或右脉比左脉微小。用桂附地黄丸，蜜丸者二钱，水丸者一钱，煎服即安。误服凉药即危。如有可清之热，则渴饮昏睡，而不烦躁，脉必沉实有力，或沉细有力。燥与躁须分别清楚。燥乃干燥，躁乃躁扰不宁。肾阳扰动，心气失根故躁。其脉必微。亦有并非阳虚而夜间发躁者，乃有食滞。消食顾脾乃愈，其脉必重按沉实也。

小儿头身手足均发烧热，腹泻不食，舌无苔而有黑黄色者，此为难治。须用手指按其舌心，如舌冷不热者，此内火将灭，凉药慎用。此病难治。

小儿感冒发热，服寒药后，热仍不退，而反昏睡不醒。此寒药伤中，脾胃大败之证。速用白术党参茯苓各一钱，炙草五分，干姜三分，即热退清醒。此证脉必浮虚或微小。

小儿如误服他药，忽然风动，可用回春丹或化风丹二三厘，化水灌之。同时即进附子理中地黄汤，以挽回中气而养木气便愈。回春丹化风丹，如此用法，便有功无过。人谓回春丹化风丹，极败脾肾极伤津液。故须补土养津，以善其后。其理固已是矣。不知人身阴阳五行圆运动的气机，迅速非常，固密非常。小儿身体，至于动风，肾经脾经之阳气，已随肝木的风，冲出肺经胃经阴气之外。脾肾阳亡，肝肺阴消。圆运动即将解体，危险殊甚。故一面用回春丹通窍，附子理中地黄汤，温回脾肾之阳，养回肝肺之阴，使五行的圆运动，仍回复升降之旧。此方真可谓再造小儿身命之方也。用附子理中丸一钱，六味地黄丸二钱，同煎服亦可，不必尽服。黄豆五十粒浓煎温服，下咽风即能平，木气和则中气运而通窍，比单服回春丹化风丹攻伐之剂，稳当多矣。附子理中丸，六味地黄丸，各用多少，按脉证的阴阳多少配用，以六味丸稍多为稳。

感寒停食外治法

如偶遇感寒鼻塞，或停食不消，不必服药。用热手巾搓擦扇子骨中间背脊两旁，暖卧即通，停食即消。须用力擦至肉下，作左升右降的擦法。人身脏腑，皆系于脊，脊骨两旁，为血管升降之总干，荣卫升降之中枢。用热手巾搓此处，荣卫流通，血管运行，脾胃即和。感寒与停食自愈。或用葱头捣烂加麻油少许搓擦，忌风亦佳，老人停食不能用消食药者，热毛巾法最宜。

危证

小儿咳吐多日、胸腹煽动、头身发热、手足厥冷、昏迷不食，百治不效，此危证也。方用燕子窝泥一块，重约三两，研细，生桐油半酒杯，将泥拌匀，上火炒热，放地候温。先将小儿脐眼，用棉花溅烧酒少许，略洗。用胡椒末一分，放肚脐眼中，人发盖着。再将桐油泥包脐上。二小时后，小儿挣动出汗，能食而愈。极验之方也。或将小儿卧于无湿气的地上，亦能得救。皆以中气救中气之意。

头身发热，手足厥冷，此为外热内寒。昏迷不食，此为火逆中败。咳吐而胸腹煽动，中气将离根矣。胡椒大热之性，能温内寒。燕窝泥能补土气。人发助元气。桐油通气也。此方用外治之法，温下补土。中气旋转，火气归元，升降复旧，是以汗出而愈。如用内服之药，不能下咽。下咽亦必吐出。此证病气盛于上，元气虚于下，此方全由下治，由下而中，由中而上，全体活动，灵妙极矣。地面之际，宇宙的中气极旺，而身受之，故亦得效。 

脉法

医生两手，将小儿两手同时握住。用手大指按小儿两手三部。轻按浮部在皮，重按中部在肉，再重按沉部在骨。小儿出生，即有脉可诊。除至数甚快为小儿中虚本脉外。轻按浮部脉多，重按中部沉部脉少，为中虚。轻按无脉，重按脉实，为内热。右脉比左脉微少为中虚，左脉比右脉有力为肝热。右脉强，左脉细，亦为内热。右脉比左脉大，却大而虚松，则中寒也。小儿无论何病，只中虚与内热两门。中虚与内热分清，用药便有依据矣。至数甚快为小儿本脉，小儿中气未能充足，故脉快也。看指纹可作参考，诊脉须兼各种证状为断。

诊治小儿病，全凭脉诊。虚实之分，先求中部。虚者中部以下虚微。实者，中部以下实在也。无病而脉在中沉两部者，多阳足阴虚。无病而中沉两部不足者，多阳虚。阳虚慎用阴润药，阴虚慎用阳燥药。中虚慎用消散药。右脉比左脉旺些为顺。

治小儿病：

一、不可认为外来的邪气入了小儿的身体为病，须认定是小儿本身的本气为病，用药乃有着落。 

二、总要凭脉，乃得根据。 

三、用药总要平和之品，不可繁杂。小儿病极简单，本篇各方，经过甚多，功效极大。世之用钩藤蝉蜕以治小儿病者甚多，钩藤苦寒，极败胃气，蝉蜕通肺破血，其力不小。如此之类，相习不察，小儿受害多矣。本篇力除此弊，学者经验，自知其益。 

看指纹法（从手掌向食指上面看去，第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。此为中医古传的不二法门。）

三关部位歌

初起风关证未央，气关纹现急需防。乍临命位成危急，射甲通关病势彰。

浮沉分表里歌

指纹何故乍然浮，邪在皮肤未足愁，腠理不通名表证，急行疏解汗之投。 

忽尔关纹渐渐沉，已知入里病方深，莫投风药轻相试，须向阳明里证寻。 

红紫辨寒热歌

身安定见红黄色，红艳多从寒里得，淡红隐隐本虚寒，莫待深红化为热。

关纹见紫热之征，青色为风古所称，伤食紫青疫气逆，三关青黑祸难胜。 

指纹淡淡亦堪惊，总为先天赋禀轻，脾胃本虚中气弱，切防攻伐损胎婴。 

关纹涩滞甚因由，邪过阴荣卫气留，食郁中焦风热炽，不行推荡更何求。 

纹形主病歌

腹痛纹入掌中心，弯内风寒次第侵，纹向外弯痰食热，水形脾肺两伤阴。 
凡看指纹，以我之大拇指侧面，推儿食指三关，切不可覆指而推，盖螺纹有火克制肺金，纹必变色，而又只可从命关推下风关，切不可由风关推出命关，此纹愈推愈出，其纹在先原未透关，今误推而出，大损肺气，慎之戒之。 

儿病本气篇终。

第三节 董廷瑶望诊心法 

董氏曰：儿为哑科，望诊为要。一望形神动态，以获整体印象；二望面色舌苔，兼视涕、痰、二便，以辨阴阳寒热虚实，而于分部面诊尤有精邃造诣。秉承经旨，面部以五藏分部，常以额配心，鼻配脾，颐配肾，左颊属肝，右颊属肺。《灵枢.五色篇》：“青为肝，赤为心，黄为脾，白为肺，黑为肾。”此皆五藏所主之常色，太过即是邪色，故曰：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”在精研自钱氏创建小儿面诊五藏分证，涉猎历代儿科医家之论说，经60余年临床大量实践识辨，更有进一步发挥。概括为山根为脾肺，印堂属心，太阳属肝胆，上下睑及唇四白皆隶属于脾胃，下颏属肾。又以五色配五藏，若面部淡黄或萎黄，乃脾虚之候；鼻准色黄显则从湿痰滞脾认症。印堂面颊红赤，心肺病热为多，颧红常见于痰热阻肺之咳喘、发热，治拟清解泻肺。颧赤甚或紫黯则常现于先天性心脏病或风湿性心脏病，《灵枢》：“心病者……颧赤”辨证为心血瘀滞，投血府逐瘀汤合清养之剂，每能缓解。而麻疹逆症常现两颧青白，内合脏腑为左肝右肺，肝主血，肺主气，今两颧青白，即是气血郁滞，疹透不畅，邪毒不解，迅即转发肺炎、脑炎危症，急用解毒活血汤抢救获效，此为董氏一大创见。 松原市中医院推拿按摩科

 婴幼儿山根色诊，更有特征：平时山根青筋隐隐或连及鼻梁、眉心者，都为禀赋薄弱，肺虚脾弱，易罹患疾病，常谓：“山根青黑，体弱多病。”当患病时，青筋显露于山根，色深青蓝或竖或斜，亦有横截成团者。其他如外眉梢、太阳穴、上眼睑等，亦常显布，此又为小儿分部面诊重要内容之一。山根青筋从部位辨证当为脾胃受邪或不足为主，如中焦积滞或脾胃虚寒；有青为肝色，脾虚木乘侮土，多因乳食过度或胃气抑郁，邪客中焦，常见于厌食、疳积、腹痛、泄泻等病症，正如《幼幼集成》“山根，足阳明胃脉所起……倘乳食过度，胃气抑郁，则青黑之纹，横截于山根之位”之谓，常采用保和丸、胃苓汤以及董氏消疳类方药主治，消积化滞、抑木扶土；属脾胃虚寒患儿，治用理中汤、益黄散之类温运中阳，辄获良效。小儿肠套叠复发时，山根青筋深蓝，辨为肠道瘀阻，肝气郁滞，选用少腹逐瘀汤化裁，活血利气而复肠套。以上均是望色生克而知遂顺，辨证施治，药中契机，症情向愈，异色自隐，临诊屡试屡验，董氏诊视儿疾，自有“望而知之”之神。  

董氏每每询问患儿睡中是否露睛，认为素体脾虚之小儿，必有此症。昔夏禹铸辨小儿惊风之虚实，曰：“上胞属脾，肿则脾伤也；下胞属胃，青色胃有寒也；肿而露睛者，脾胃虚极也。”指出眼皮属脾，脾虚故眼不能合。董氏承用古训，认为睡时露睛乃脾胃虚弱之指征，于儿科临床极有诊断参考价值。禀薄脾虚之儿，病中倘见此症，其脾胃中气暗伤，是为信号，辄以益气健脾之剂取效；有常兼见自汗盗汗，面白光脉弱等症，乃脾胃先虚，营卫失和，选用桂枝汤加防风、黄芪、谷芽而能健脾醒胃，益气敛汗，是为调整脾胃虚弱患儿之良方。  

辨舌苔又为望诊中重要内容之一。章虚谷曰：“观舌质可验其阴阳虚实，审舌苔即知邪之寒热深浅。”即所谓有诸内者必形诸外。小儿三岁以内脉气未充，不足为凭，故望舌更显重要。董氏谓病之本元虚实，须视舌质，邪之重轻，当辨舌苔，其病浅深，又须按胸腹，问饮食二便，综合分析。  

白苔，苔白为寒，白浮润薄，寒邪在表，拟辛温散寒。全舌白苔浮腻微厚，刮而不脱者，此寒邪欲化热也；苔白薄呈燥刺者，或舌质红，此温病伏邪感寒而发，肺津已伤，初起卫闭则营气被遏，是为寒闭热郁，仍须辛温疏解，散发阳气，卫气开则营气通，白苔退而舌红亦减，所谓“火郁发之”是也。苔白粘腻，兼有伤食积滞，白滑而厚，又为痰湿阻遏，须于解表中佐入消导化滞或升降痰浊之品。满口生白花见于新生儿则为鹅口疮，近有因过用抗生素而滋生霉苔，湿热可用导赤泻心利湿为治。有曰卫分之病，现于舌苔，营分之病现于舌质。  

黄苔，苔黄为热，黄深热亦甚。黄而滑者，湿热熏蒸也；黄而干燥，邪热伤津也。浮薄色浅者其热在肺；苔厚黄深则邪热入胃；苔薄黄舌色赤者邪热渐入营分也；苔黄白相兼而舌绛红，此气分遏郁之热灼津液，非血分病也，仍宜辛润达邪、轻清泄热之法，最忌苦寒阴柔之剂。邪热内陷，舌质纯绛鲜泽，神昏者乃邪传包络，宜清营解热，通窍开闭。又苔黄垢腻，口气臭秽，常因伤食积滞，湿郁化热，阻于肠胃，于清降里热中合化浊导滞兼泻腑热。  

黑苔，有寒热虚实之异。黑而滑者，内有寒痰，身无大热大渴者，须用辛温通阳化浊；黑苔薄润或灰色，舌质淡白，此为阳虚寒凝，亟须姜附温阳，桂苓化饮为法。苔黑而燥，或起芒刺，舌质红赤，乃邪实热甚，若腹满痛而拒按，为府实热结，急需三承气攻泻实热；若苔黑干燥腹不胀满，里无实结，是津液耗竭，有宜大剂凉润滋阴。寒热虚实当须明辨，毋犯虚虚实实之弊。又有食酸而色黑，称“染苔”，与病无关，不可混淆。  

小儿舌质淡白者，为心脾虚寒，气血不足，正虚为本，至其变化，必当参合脉证。舌质淡白，脉神尚可，虽有邪热病证，宜轻清邪热，忌用苦寒削伐，以伤气血耳。幼儿体弱，每见热盛伤阴，或阴损及阳，常见舌红倏忽转淡，此时亟须扶阳，几微之间，辨之须清。而吐泻烦渴，舌淡白者，非用温补不可也。

第四节  辨病辨证结合治疗慢性前列腺炎 

徐福松，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省中医院男科主任医师，江苏省名中医，江苏省有突出贡献中青年专家。中国中医男科学会副理事长，前列腺疾病专业委员会主任委员，江苏省中医男科专业委员会主任委员兼任国务院学位委员会博士和硕士点评议专家，国家自然科学基金会评审专家。擅治男子不育症、性功能障碍、前列腺疾病等。 

松原市中医院推拿按摩科慢性前列腺炎为中医男科多发病，约占男科门诊40％，在中医学中属于“精浊”范畴。徐福松教授临证40余载，经验丰富，认为其病机不外乎湿、热、瘀、郁、虚。久病人肾而致虚，虚实夹杂，标本兼病。治疗慢性前列腺炎辨证与辨病相结合，祛邪补虚，标本同治。自拟诸多有效之验方，疗效显著。 

1.湿热肾虚型 ：

该型为典型的虚实夹杂证，湿热属实，临床表现为尿急、尿频、尿痛、尿道灼热刺痛，会阴及少腹胀痛，大便干结，努责时尿道口滴白量多，口中干黏，往往久病致虚，表现为腰酸膝痛，失眠多梦，四肢无力，手足心热，性功能减退，舌红苔薄白腻，脉细数弦。徐氏辨证重点抓住虚实两方面，消补兼施，通涩并用，补肾导湿。自拟萆菟汤加减(该方由萆解分清饮和菟丝子丸加减而成)。程钟龄云：“补肾，菟丝子丸主治；导湿，萆解分清饮主之。”药用萆解、菟丝子、泽泻、续断、茯苓、车前子(包)、沙苑子各10g，石菖蒲(包)、生甘草各3g等。方中萆解、菟丝子除湿而不伤阴，补肾而又不腻湿；车前子、茯苓、泽泻渗利导湿，分清祛浊；续断、沙苑子益肾填精，滋阴和阳；石菖蒲豁痰开窍；甘草调和诸药。若性功能障碍加枸杞子10g；会阴下坠明显加补中益气口服液；睾丸胀痛明显加川楝子、枸橘各10g；口干欲饮加天花粉10g。 

2．湿热偏重型： 

该型以实证为主，湿热偏重，一般病程较短，年龄较轻，多有睾丸炎、龟头炎、包皮过长为诱因，小便黄而少，浑浊而有沉淀，尿频，尿急，尿道灼热刺痛明显，少腹会阴部胀痛，大便干结，努责尿道滴白量多，口干而苦，苔黄厚腻，脉弦而数。肛诊：前列腺肿大，压痛明显，前列腺液常规中脓细胞(++)以上。徐氏辨证主要以湿热证为依据，尿道灼热刺痛为主要症状。治以清热化湿通淋。自拟前列腺1号方加减。药用金银花藤、紫花地丁各30g，野菊花30g，荔枝草、黑山栀各15g，车前子(包)10g，淡竹叶6g，莪术、丹皮、三棱、丹参各10g等。方中主要以金银花藤、紫花地丁、黑山栀、野菊花、荔枝草、车前子等清热化湿解毒；同时加入三棱、丹参、莪术以活血化瘀通络，使前列腺之肿痛得以改善。 
随症加减：若伴有血精加女贞子、墨旱莲各10g；睾丸酸胀明显加宣木瓜、汉防己各lOg；滴白明显加金樱子、芡实各10g。 

3．瘀血为主型 

该型往往病程较长，小便滴沥不畅，终末尿滴白量少，会阴部刺痛明显，痛引阴茎、睾丸、少腹与腰部，皮肤干燥而枯槁。舌紫黯有瘀斑。前列腺肛诊：质地较硬，或有结节，前列腺液中夹有红细胞。徐氏辨证主要抓住瘀血一症，表现为会阴部刺痛，舌黯等症状。治以活血化瘀通淋。自拟前列腺3号方加减。药用丹参10g，红花6g，炙乳香、炙没药各10g，泽兰、赤芍、川楝子各10g，香附6g，王不留行(包)10g，小茴香6 g等。方中炙乳香、炙没药、丹参、红花、赤芍活血化瘀；泽兰、川楝子、香附理气通淋；王不留行理气散结；小茴香温通经络，引药归经。随症加减：若腰酸明显加杜仲、怀牛膝各10g；纳食不香加炙鸡内金10g；／小便分叉加陈葫芦30g。 

4．肝郁气滞型 

该型以肝郁气滞症状为主，患者大多为内向型性格，多愁善感，遇事不能自解，郁闷不舒，情志不畅，急躁易怒；右胁部时有胀痛，小便滴沥不尽，夜尿频数，有分叉而无力，尿线变细，尿道自觉常有不明原因的、无法形容的不适感，会阴及睾丸坠胀，舌红苔薄白，脉细弦。徐氏辨证抓住肝郁一症，着重疏肝解郁，理气通淋，同时强调心理诱导尤为重要。自拟前列腺2号方加减。药用延胡索、川楝子、青皮、陈皮、枳壳各10g，香附6g，龙胆草3g，当归10g，小茴香6g等。方中青皮、陈皮、川楝子、延胡索、枳壳均有疏肝解郁之功；龙胆草泻肝清热；当归养血活血；小茴香温通理气。随症加减：若阳痿加九香虫6g；腰酸明显加枸杞子、菟丝子各10g，阴茎胀痛加赤芍10g；夜寐不安伴有轻度神经衰弱加酸枣仁10g，牡蛎20g。 

5．肾阴不足型 

该型为典型的虚证，临床表现为肾阴不足的症状，患者多有房劳过度史，或手淫史；小便不适，滴沥不畅，会阴部隐隐作胀，肛门下坠明显，心悸汗出，口渴欲饮，耳呜，腰膝酸软，足跟疼痛，溲黄而干，有梦而遗，五心烦热，午后潮热生火，神疲乏力，多伴有性功能障碍，如阳痿、早泄；舌红苔少，中有裂缝或剥苔，脉细而数，前列腺常规(EPS)：pH>7．5，卵磷脂少。徐氏辨证抓住由肾虚引起的一系列阴虚内热症状，EPS中pH>7．5，特别对于病程较长，有长时间服用高级抗生素史，前列腺硬结明显，徐氏提出酸甘化阴法。自拟酸甘化阴汤加减。药用五味子、白芍、乌梅、天花粉、黄精、制首乌、生地、海藻、昆布各10g等。方中乌梅、五味子酸甘化阴；白芍、天花粉、生地、黄精滋阴生津；制首乌养血生津；海藻、昆布软坚散结。徐氏认为，凡酸性药物，如乌梅、五味子，均有较强的抗菌力度，对金黄色葡萄球菌尤为有效。若早泄加莲须、芡实各10g；阳痿加露蜂房10g；会阴肛门下坠明显加黄芪、党参各10g。 

慢性前列腺炎当从“精道”论治

1 慢性前列腺炎病在精道，涉及水道 ：

古人虽无慢性前列腺炎这一病名，但有的医家对其临床表现及病因、病位已有深刻的认识。如清·叶天士在《临证指南医案·淋浊》中的一则案例后评论道：“若房劳强忍，精血之伤，乃有形败浊阻于隧道，故每溺而痛。徒进清湿热利小便无用者，以溺与精同门异路耳。”即指出慢性前列腺炎类疾病与泌尿系感染在病位上存在着根本的区别。他的学生邵新甫在篇后的注评中则明确提到了“精道”与“水道”的概念：“淋有五淋之名，浊有精浊便浊之别。数者当察气分与血分，精道与水道，确从何来。”所谓精道，亦即生殖之精向体外排泄的通道，它上达于精室，下通于尿道。在男子，实与水道(即尿道)同出一门。这是男、女之间的一个重要区别，也是男科疾病的一个重要病位特征。正因为男子“溺与精同门异路”，所以两者为病亦有着千丝万缕的联系。水道的疾病如迁延不愈，可发展到精道，而精道的疾病由于与水道相通，亦可影响到水道。故精浊与尿浊都可出现“溺而痛”的临床症状。 

2 精道疾病的病因病机 ：

一般来讲，水道之病可发于各种年龄，其病机多为湿热侵犯膀胱气分，下焦决该不利。而精道为病，则多发于青春期“天癸”始生以后，是由于肝肾相火偏旺，或湿热循奇经深人下焦血分，导致精室受损，精道排泄障碍，“有形败浊阻于精道”而致。男子进人老年期，天癸水平下降，相火渐衰，此病也随之罕发。二者相比，水道之病的病位较浅，病机相对单纯，且没有明显的年龄界限。而精道疾病则有相对局限的发病年龄，其病位比前者要深，涉及的脏腑。经络要多，因而病因病机也较前者更为复杂。诚如叶天士所言：“少年患此，多 有欲心暗动，精离本宫，腐浊凝阻溺窍而成。” 

近代名医张锡纯对此亦有精辟的论述。他在《医学衷中参西录·淋浊方》中道：“血淋之症，大抵出之精道也。其人或纵欲太过而失于调摄，则脏因虎生热；或欲盛强制而妄言采补，则相火动无所泄，亦能生热。以致血室(原按：男女皆有，男以化精，女以系胞)中血热妄动，与败精涵合化为腐浊之物，或红。或白、成丝、成块，溺时堵塞牵引作疼。”需要指出的是，张氏在此所说的是血淋，从其所述的病机来看，当为生殖系炎症，可见于精囊炎或急慢性前列腺炎。 

他的上述认识与叶氏的观点是一脉相承的，而在病因病机上比叶氏的认识更有所深化。此外，如青壮年阶段素嗜辛辣肥甘，或过饮酒浆，导致湿热内蕴，湿热之邪可循冲、任等奇经达于精室；或水道湿热秽浊之邪久治不愈，亦可侵犯精道，发生前列腺炎类疾病。由于精道与精室相连，精室的生理病理又与冲、任、督、带等奇经八脉密切相关，故精道之病多涉及奇经，这一点与妇科月经病颇为相似。诚如张锡纯在《医学衷中参西录·女科方·温冲汤》后所言；“人之血海，其名日冲，在血室之两旁，与血室相通。……有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束，阴维、阳维、阴跷、阳跷为之拥护，共为奇经八脉。此八脉与血室，男女皆有。在男子则冲与血室为化精之所，在女子则冲与血室为受胎之处。”张氏所指血室，在女子实为胞宫，在男子则为精室。八脉之中，血室又与冲、任、督、带的关系更为密切。就慢性前列腺炎而言，多是由于相火偏盛，通过冲任二脉扰动精室，导致精离其宫 ，阻于精道而成，因而与冲。任二脉的关系最大。 

3 性前列腺炎从精道论治： 

由于慢性前列腺炎病在精道，病位较深，病机复杂，且牵涉奇经，故治疗比水道疾病要困难得多。如医者不知其理，单纯从水道论治，滥用清热通淋之法，虽能解除某些症状，却难以根治其病。诚如叶天士所言：“败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治。当以任督冲带调理，亦如女人之崩漏带下。医者但知'八正’、'分清’，以湿热治；亦有地黄汤益阴泻阳，总不能走人奇经。”在此，叶氏首先批评了庸医不辨病位，不识病机，盲用八正散、分清饮之类清利膀胱水道；如久治不愈，则用地黄丸滋阴补肾，误为治本。同时将此类淋浊与奇经联系起来，认为治疗精道之病，应象妇科崩漏带下那样，不但应调其肝肾，熄其相火，还应从奇经论治，使冲、任得养， 精室复常，精道疏达，始得要领。 

根据叶氏的观点，结合临床实践，我们在慢性前列腺炎的治疗中总结出如下要点：①清泄肝肾相火。因为慢性前列腺炎好发于青壮年，其病因多由于相的一个重要原则。临床上常用知母。黄柏、白芍、丹皮等，既可苦寒坚阴，又可凉血泄火。②疏理精道。水道。疏理精道一在活血化瘀，一在软坚散结。临床上常用桃仁、泽兰、九香虫、乌药、荔枝核、生牡蛎。鳖甲等。同时参人白茅根、泽泻、革解等清理水道。③从奇经论治。这是治疗慢性前列腺炎的一个重要原则。斤氏认为，奇经在男子主精，在女子主血。。而精血皆为血肉有情之物，故治疗亦当用气味厚重、血肉有情之品，始能声气相求，达其病所。对此，他在《临证指南医案·虚劳》中有一段精辟的论述：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。桂附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。至于丹溪虎潜法，潜阳坚阴，用知柏苦寒沉著，未通奇脉。余以柔剂阳药，通奇脉不滞。且血肉有情，栽培身内之精血。但王道无近功，多用自有益。”故治疗此类疾病，除了上述法则外，我们常以龟鳖甲、阿胶、当归、构杞子、胡桃肉等血肉有情之品，随证参人方中，以冀从奇经人治。但须持 续用药，以图缓效。

第五节 吕兰凯——乙肝汤 

吕兰凯，1940年出生，山东东阿县人。1957年师从本县名中医为徒，1958年考入山东中医学院，1962年毕业后一直从事中医临床工作。现任枣庄市中医药学会理事长、枣庄市中医院主任中医师。1992年被枣庄市政府批准为名老中医，1994年被批准为省级名老中医。 松原市中医院推拿按摩科

治学严谨，稳中求效，师古不泥，有所创新。强调诊病时务要审证求因，用药时贵在切合病机。从事中医临床、科研、教学40余年，注重对乙肝的研究，从大量古典医籍及多年收集的民间验方中，筛选出具有清热解毒、疏肝和胃、健脾补肾等功效的多种药物研制成转阴丸，经过多年研究观察，疗效满意，此项目获枣庄市科技成果三等奖。采用行气与活血相协、疏肝与滋肾共济的原则，研制的转阴丸2号、消毒丹、化毒丹等系列药物，分别用于临床上不同类型的乙肝患者，均收到良好的效果。并承担了全省“八五”医药科技攻关项目“中医药抗肝纤维的临床研究”。先后在国家级、省级专业杂志发表论文20余篇，主编《乙肝辨治》一书，参与编写医学著作5部。 

组成：黄芪15g，丹参15g，丹皮10g，紫草10g，茵陈15g，栀子15g，党参12g，白术12g，白花蛇舌草15g，板蓝根15g，秦艽10g，桑寄生12g，怀牛膝10g，茯苓12g，旱莲草12g，白茅根15g，炙鳖甲15g。 

 功效：补气健脾滋肾，清热化湿解毒。 

主治：乙型肝炎。 

 方解：乙肝的基本病机，为正虚邪恋，邪毒在血。感染病毒后，邪毒深伏血分，表现为湿热特性，从而使本病缠绵难愈。湿热毒邪既可伤阳又能损阴，日久可致阴血阳气损伤，正气虚衰，抗病修复能力减弱，其病更加难愈。本病初起在肝，渐致木乘脾土或肝病及肾，或肝、脾、肾三脏同病。邪在血分必致气血运行失调，呈现气滞血瘀状态。因此，在治疗上应采取清热化湿解毒、滋肾健脾柔肝、行气活血等综合调治的方法。本方用茵陈、板蓝根、白花蛇舌草清热除湿解毒，配栀子、丹皮、紫草、白茅根、丹参凉血解毒、活血化瘀，秦艽祛风胜湿，黄芪、白术、党参、茯苓补气健脾，鳖甲、桑寄生、怀牛膝、旱莲草滋阴补肾以益肝之母。综合诸药，扶正与祛邪并同，理气与活血同施，肝、脾、肾三脏并调，既能清热化湿解毒以抑制或清除乙肝病毒，又可扶正固本而调节免疫功能，还能活血化瘀改善肝脏血液循环，以达综合调治的目的。另外，在治疗肝炎全过程中，强调注意两点：一是补气扶正提高机体免疫功能，在湿热毒邪表现不重的情况下，可适当重用补气健脾益肾药，以扶正祛瘀；二是要疏通肝经气血以恢复肝脏正常生理功能。 

 加减：正虚邪恋者，加淫羊藿、黄精，适当减少清热解毒药用量；湿热蕴结者，去黄芪；热毒壅盛者，加青黛、败酱草、生地；肝肾阴虚者，加女贞子、合欢皮、夜交藤。

第六节 名医印会河教授治疗肝炎  

摘自：名医印会河教授临床抓主症验方集粹(七)

I．13 化瘀通气方(印氏方)

[方药组成]柴胡lO克，赤芍3O克，丹参30克，当归l5克，生牡蛎30克(先下)，广郁金lO克，川楝子l2克，桃仁l2克，红花lO克，桔梗l0克，紫菀l0克，土鳖虫l2克。

[功用]化瘀软坚，开利三焦。

[主要症状]胁腹胀痛较久，继发腹部胀满，腹胀不以饥饱为增减，一般夜间为重，渐变腹部膨大，击之如鼓，无移动性浊音(无腹水)，有两胁积块(肝脾肿大)，舌苔薄白，脉弦。松原市中医院推拿按摩科

[辨证要点]本证常由肝炎继发，是由血瘀导致气滞，故见胁腹胀痛，乃“气滞则胀”之意。继发腹部胀满，此非胃肠气滞，故与饮食无关此为气臌积块，一般无水，固有肝、脾肿大，故可触及两胁积块。

印老认为本证属于肝性腹胀，是由于肝血瘀滞而引起的气机不畅，不同于脾、胃、肠功能失调所引起的腹胀，冶疗必须在化瘀、软坚的基础上．使用开利肺气的药物，妇紫菀、桔梗、冬花、枇杷叶等，以开利三焦气道(三焦为水、气的通路，上出于肺、下达膀胱，故开肺气即可通调三焦)，便气行、瘀散，而腹胀即愈。

(适应证)迁延性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝血管癌、肝囊肿等。

[加减法]肝脾肿大显着者加鳖甲30克，炮山甲l0克，青皮l0克，莪术10克，鸡内金lO克。

(验案)昊某，男，l6岁，中日友好医院病案号188893。初诊：1990年11月22日主诉：腹胀，右胁痛4年。病史：患者4年来经常腹胀，右胁疼痛，疲乏无力，心烦口苦，纳少便溏，小便短赤。

检查：B超示肝内回声不均，提示早期肝硬化。乙型肝炎表面抗原强阳性，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)195 U／L。面色晦黯，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，舌质红，苔微黄，脉弦细。

辨证：血瘀气滞，毒郁于肝。西医诊断：慢性活动性乙型肝炎。

冶法：疏肝开肺，解毒利三焦。

处方：柴胡10克，赤芍30克，当归l5克，丹参30克，生牡蛎60克(先下)，广郁金15克，川楝子l0克，桃仁10克，廑虫10克，紫菀10克，桔梗l0克，蒲公英30克，地丁30克，土茯苓30克，茅根30克，虎杖30克，黄芩l2克，黄连6克，水牛角30克(先下)，人工牛黄2克(分冲)。7剂，每日1剂，水煎分2次服。

二诊：1990年l2月20日。连续服药1个月，腹胀消失，食纳增进，肝功仍未恢复正常，但HBsAg滴度下降，舌红，舌根苔微黄。原方已散，继服原方7剂，效再服。

三诊：1991年2月21日，连续服用上方2个月，诸症消失，复查肝功能，虽未恢复正常+但蛋白电泳已正常。仍用原方，继续清肝、解毒+以图使HBsAg早日阴转。

[接语]该患者乃乙型肝炎Bf起的肝硬化+乙肝病毒仍在活动。进一步破坏肝脏，从诸多迹象表明，已接近肝硬化晚期。该患者家族因此病病故数人，足证其传染之烈。故本方除一般疏肝开肺利三焦之外，并重加清热解毒之品，主要针对乙肝病毒而设。经治疗后果见腹胀消除+乙肝病毒活动受抑+各项检查指标均有改善+惟“澳抗啭阴似须假以时日。

1．14 化瘀通气排水方(印氏万)

[方药组成] 柴胡l0克，赤芍30克，丹参30克，当归15克，生牡蛎3o克(先煎)，广郁金10克，川楝子l2克+桃仁12克，红花l0克，桔梗lO克，紫菀10克，廖虫l2克+椒目lO克，葶苈子lO克。

[功能] 化瘀软坚，开利三焦，排水消肿。

[主要症状] 腹大如鼓，胸胁胀满，其病多由气臌积渐而来，腹中水渍，转侧有声+鼓之则移动性浊音明显，下肢可见水肿+面色萎黄，小便短少+大便干结。舌红苔白，脉细数。

第七节  夏德馨治肝三步曲 

夏德馨(1922～1985年)，曾名橘香、莲絮，上海市人。1938年考入上海中国医学院，后悬壶沪上。得其叔夏应堂指点，医术日精。1956年执教于上海中医学院，继调至上海第十一人民医院(今曙光医院)，先后任中医儿科、内科副主任、主任。夏师博采众长，勤于实践，学验俱富，在内、儿科特别是医治肝病方面积累了丰富经验。1980年聘为副教授、主任医师。曾任中华全国中医学会上海分会理事，内科分会副主任委员。撰有《夏应堂学术二三事》等多篇文章，并参与中医内科教材编写工作。笔者于1983年10月至1984年8月跟随夏老学习，亲聆教诲，受益非浅。现就夏师在肝病治疗上的临床经验，整理如下，以飨同道。松原市中医院推拿按摩科

肝病的治疗，夏师将其分为三个时期即三步曲。

1、清热解毒化湿为主

在六十年代初期，夏师吸收张子和“论病首重邪气，治病必先祛邪”，“先论攻其邪，邪去而元气自复”的观点，对于黄疸型肝炎倡用清热解毒化湿为主，重用茵陈、大黄、金钱草。有黄疸者用茵陈30～100克，加用金钱草30～60克，以增强清热退黄之效。湿热化火，症见黄疸色深如金或兼斑，舌红苔黄腻，不论有无便秘，均运用大黄泻火，使湿热之毒从大便而走。小便不利，尿色异常，尿道有热，选用车前子、泽泻、赤苓、滑石以利水渗湿。夏师曾以重用茵陈的治疗方法成功地抢救一例“疸而腹满”的危重病例。处方为：茵陈100克，鲜石斛、鲜生地、车前子各60克，陈葫芦150克。

2、养阴化湿清热为主

六十年代后期到七十年代初，通过对大量的慢性迁延性肝炎病例的治疗总结，在黄疸型肝炎取得良效基础上，吸收了叶天士的胃阴学说及湿热病的论述，针对不少肝炎患者既有腹胀便秘、尿黄、纳呆口粘、舌苔黄腻，湿热交阻、湿过热伏的一面，又有舌红口干阴虚的一面，研制成养阴化湿辅以清热的经验方：石斛15～30克，沙参15～30克，苍术9～15克，川朴9克，黄连4～5克，胡黄连3～5克。

养阴化湿法，一以护厥阴之液，一以化太阴之湿，夏师认为养阴以石斛、沙参之清润最为妥当；燥湿以苍术、厚朴之重燥最为合拍。石斛、沙参甘寒之品，具有春天升发之性，不仅能补脏腑之阴，而且大剂量应用对脾胃亦无损伤。苍术、厚朴辛温香燥之品燥湿力大，祛邪力强，虽有助热伤津之弊，但是得到大剂量甘寒药物之助，温燥性减而化湿力存，使湿化热去，阴液自存。

辅以黄连、胡黄连苦寒健胃，清热利胆。全方化湿不伤阴，养阴不助湿，对于湿热型肝病伴有阴虚者，随证化裁，效如桴鼓。解决了不少重难肝炎患者。夏师临证善用石斛，治疗肝病，以石斛为首选之品，治疗肝硬化腹水为必用之品，剂量为15～30克，因其重用石斛，应用广泛，人称“石斛先生”。夏师谓：“肝病者，阴津受损者居多，不得已用石斛，非喜欢用石斛也。”肝病水肿，阴虚居多，养阴易助水湿，利水易伤阴液，颇为棘手。石斛能清热养阴，用之既能补阴津之不足，又无滋腻碍脾恋湿之弊，其性宽缓，用治肝病最妥。。诚为经验之谈。夏师认为他的先伯祖虽属叶派，但他自己并不属于叶派，他主张“医有流派而病无流派；医有板方，而病无板病。方药应随病情之变化而变化，拘不变则死也。”夏师虽用寒凉，但不专主寒凉；虽善用石斛，但不专用石斛。

3、补肾为主

七十年代至八十年代，随着医疗实践的不断丰富，对肝炎的认识又有了新的发展。夏师不拘泥一家之见，对他人经验采取严谨的态度，对一些当时以为非而后来以为是的观点进行总结提高。夏师从众多的乙型肝炎患者中总结出该病大都有腰酸膝软，怕冷的肾阳虚损症状，于七十年代在国内率先提出温肾固本的治疗方法，使肝病的治疗效果又提高了一步。夏师的温肾法主要是用仙灵脾30克，仙茅30克，巴戟天12克，菟丝子60克，锁阳12克，枸杞子12克，甜苁蓉30克，桑寄生30克等益肾之品，随证加减。能改善症状，HBsAg转阴也有一定的疗效。夏师勤于实践，善于总结，博采众长，勇于探索，不断创新的精神，值得我们学习。

第八节 养阴活络法治慢性肝炎经验 

岑老 以养阴活络法为主治疗慢性肝炎

对于慢性肝炎的治疗，岑老多以养阴活络法为主选方用药，其具体的方法主要有以下几种： 

一、酸甘化阴法岑老认为，慢性肝炎其病位在肝，病因病机虽多复杂，但肝体阴用阳，肝阴不足才是病机之本。病态时多为阳气有余，阴血不足；有余者示阳（气）之亢盛，不足者示阴（血）之虚损。并且，指出肝的阴虚表现一为肝阴的虚损，二为肝血之不足。所以，补养肝阴是扶正祛邪，调整、恢复脏腑的生理功能，增强机体抵抗力之正法。肝肾同源，故临证多用滋补肝肾的药物进行治疗，以补肝肾阴虚之不足，此为治疗慢性肝炎的主要治疗原则。 松原市中医院推拿按摩科那么，滋阴之法何以为佳呢？岑老经３０多年临床实践总结认为，补养肝阴，以酸补肝为常用之法，此法是从《内经》“肝欲酸”和《金匮要略》“夫肝之病，补用酸”中得到启发而常用酸敛补肝之品。 如熟枣仁、山萸肉、金樱子、五味子、枸杞子、何首乌、熟地、女贞子、岗稔根、旱莲草、柏子仁、桑椹子、山楂、乌梅、菟丝子等，这类药物是治疗慢性肝炎的主要药物，能使肝虚症状减轻以致消失，对肝阳亢盛，肝气郁结亦有良好疗效，且对肝功能的生化指标改善及恢复都颇有作用。降转氨酶则用乌梅，用量在１５ｇ以上为好；常用补肝阴药物中熟枣仁最为主要，且用量要大，不应少于３０ｇ，一般可用至４５ｇ；其次为金樱子、女贞子、何首乌等。 补肝须和血。肝主藏血，慢性肝炎患病日久，耗伤肝血，所以养肝同时还需和血。临床不少慢性肝炎伴有神疲乏力、头晕、目眩等肝血虚的表现，可通过补肝和血获得改善。和血药有当归、白芍、阿胶、鸡血藤、桑椹子等。常用当归和血，由于当归性温，故当归须与白芍配伍来用，且应加重芍药用量，以其酸敛以制约当归之温性，故当归用量可至１２～１５ｇ。阿胶是养阴补血的要药，在消化功能好时尤宜使用。 除此之外，岑老经多年临床观察还发现，服用食醋也可增强肝病的治疗疗效。方法是，每日３次（饭后服），每次约１０ｍｌ，可有助于降低转氨酶。此亦算是酸补肝阴之法。 

二、活血通络法久病入络，是中医对各种疾病发展的观点之一，肝病日久入络也是其必然的转化。因此，临床上岑老除用补肝法外，还特别注意慢性肝炎与血瘀的关系，并认为即使无明显血瘀证见，亦可在补肝健脾的基础上酌加活血化瘀之品，而并非到了血瘀证完全显露后才用祛瘀通络之法。软坚化瘀药主要有田七、鳖甲、赤芍、丹参、丹皮、穿山甲等。因田七、鳖甲、赤芍三药攻邪不伤正，为岑老常用之品。值得注意的是，由于慢性肝炎患者体质较差，在使用活血化瘀药时不宜攻伐太过，故三棱、莪术、土鳖虫等之类的破气活血药当慎而用之。岑老早年曾用纯养阴之法治疗早期无黄疸型肝炎收到较好效果，后来考虑到转为慢性肝炎时病机复杂，除肝阴虚损外，还可因久病伤脾和久病入络而形成虚实夹杂的病证，故又自拟扶虚化瘀汤，以补肝阴，扶脾土，活血化瘀为法。主要药物则有：熟枣仁３０～４５ｇ，金樱子１５ｇ，女贞子１５ｇ，何首乌１５ｇ，鳖甲１５～３０ｇ，北芪１５～２０ｇ，白术１２ｇ，当归１２ｇ，白芍３０ｇ，赤芍１５ｇ，田七粉３ｇ（分冲服）。临床加减情况是：消化不良，胃纳欠佳加山栀肉、乌梅；肝脾痞块，胁下刺痛加穿山甲、丹参；黄疸加茜草、山茱萸、大黄；出血加旱莲草、茜草根；防癌变加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等。 上方长期服用，疗效满意，虽个别患者初期偶有转氨酶轻度升高现象，但继续服用两个月后便可回降，且临床症状消失较快。 

刘献琳  调补为主治慢性肝炎经验

刘老认为慢性肝炎多为虚实夹杂证，而且以虚证为多，又因肝之病多以肝之疏泄失调为其主因，故治疗上应以调补法为主。以下就是刘老较为常用的治疗方法： 

一、健脾舒肝法中医认为，肝主疏泄，性喜条达，为疲极之本。慢性肝炎多以肝郁脾虚，肝脏肿大、质韧，肝功能、血清蛋白异常为特点。临床上常可遇到，有些医生见到患者肝大质韧，常喜用活血化瘀软坚药进行治疗，但用药愈多肝功能反而愈坏，病终不得解。其实质是不知肝功之所以能保持正常值，与其他脏器的互相调节是紧密相关的。华岫云说：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质，得以柔和之体，遂其条达畅茂之性。”指出肝脏之功能正常，是有一定条件的，任何有关一脏发生障碍，均可影响到肝，而使其功能失常。故应强调整体的治疗，使各脏功能协调，临床症状自然消除，肝脏功能就会修复。慢性肝炎以虚为多，实证少，临证既久，逐渐发现肝功异常，有其一定的辨证治疗规律可循。如凡硫酸锌浊度及麝浊、麝絮试验异常或血清蛋白电泳γ球蛋白升高者，均是脾气亏虚，正气不足之证。其临床表现多为肝区胀痛，肝脏肿大，质软或韧，倦怠乏力，食欲不振，食后腹胀，舌质淡胖有齿印，苔薄白，脉弦细。病机为：肝郁脾虚，正气不足。治当：舒肝健脾，益气扶正为主。药用：当归、白芍、柴胡以养血舒肝；黄芪、党参、白术、茯苓以健脾益气；香附、木香以理气止痛；佐陈皮、半夏、三仙以和胃助消化。黄芪、党参用量需大，一般为黄芪３０～４０ｇ，党参１５～２４ｇ。坚持服之，１个月即可见肝功能好转或恢复正常，最多３个月肝功能就可完全恢复。 

【病案举例】 王某某，男，５０岁，１９８３年３月１２日初诊。 患肝病已数年，近３个月来，肝功能越治越坏，３个月后有出国任务，心急如焚。陪同大夫出示一处方，药用：当归、赤芍、川芎、鳖甲、三棱、桃仁、红花等相杂为方。询其状，则倦怠乏力，肝区胀痛，脘闷纳呆；诊其脉弦细无力；查肝在胁下二横指而质韧；察其舌淡胖有齿印，苔薄白；肝功能化验谷丙转氨酶正常，碳酸锌浊度２０ＩＵ以上。诊为：肝郁脾虚，胃失和降。治以：舒肝健脾，益气和胃为法。药用：当归１５ｇ，白芍９ｇ，柴胡９ｇ，云苓１５ｇ，白术１２ｇ，香附１２ｇ，木香９ｇ，黄芪３０ｇ，党参２４ｇ，陈皮９ｇ，焦三仙９ｇ，甘草６ｇ。水煎服，每日１剂，早晚分２次服。共服２４剂，连服６天停服１天。服药１月后，症状减轻，复查肝功能好转。又按原方继服１月，肝功能完全正常，自觉症状也全部消失，遂按期出国，返回后又来复诊，言在国外非常劳累，回国后工作亦十分紧张，但复查肝功能仍正常。 

【评按】 这种舒肝健脾，肝脾并治的方法，对于治疗慢性肝炎具有特别重要的意义。黄芪、党参是纠正血清蛋白异常的有效药物。 除此之外，肝硬化腹水之症，多为慢性肝炎转归而来，除腹水征外，多以血清总蛋白值低及白蛋白／球蛋白倒置为特征，纠正方法仍按上述原则进退用药，扶正与利水并施，务使其肝功能恢复正常，疗效才能巩固，否则，徒利其水，不扶其正，腹水很难消除，即或腹水得减，亦必不能巩固。为此，刘老在临床上，多以当归、白芍、柴胡养血舒肝；黄芪、党参、白术、甘草健脾；茯苓、泽泻、猪苓、车前子、玉米须利水；佐陈皮以和胃。黄芪、党参仍宜重用。兼夹阴虚者，重用沙参、麦冬以清肺养阴亦可。 

二、润肺养阴法一般认为，肝硬化腹水当以阳虚为主，故多从肾论治，或滋阴利水，常用方药为六味地黄汤或猪苓汤加减。但事实上，肝硬化腹水兼阴虚者大有人在，若用上方治疗，疗效往往不够理想。刘老也认为，滋肾不如润肺，因肺为水之上源，肺之清润肃降功能恢复，则通调水道的功能自然增强，每重用沙参３０ｇ、麦门冬１５ｇ以养肺阴，确能提高疗效。 

【病案举例】 张某某，男，４２岁，农民，１９８４年秋会诊。 
腹如抱瓮，小便短少，肝区疼痛，疲倦乏力，脐突如拳，阴囊肿大，明亮如晶，腿脚浮肿，足心已平，缺盆亦平。唇部色黑，脉象弦细，沉取稍滑，舌质红少苔。肝功能化验：谷丙转氨酶正常，硫酸浊度２０ＩＵ以上，白蛋白１?８ｇ％，球蛋白３?２ｇ％，选用活血利水药治疗，病情不减，反愈来愈重。水肿病以唇黑、脐突、阴囊腐、足心平、缺盆平、脊背平为六绝。今六绝已占其四，证属难治，预后较差。但尚有两个有利条件，一为年龄正当壮盛；二为第一次腹水；据此尚冀一戈。诊为：肝郁脾虚，阴虚水阻。遂以：舒肝健脾养阴逐水为法，药用：当归１５ｇ，白芍９ｇ，柴胡９ｇ，白术１５ｇ，茯苓、茯苓皮各３０ｇ，泽泻１８ｇ，猪苓１８ｇ，玉米须３０ｇ，黄芪４０ｇ，党参３０ｇ，北沙参３０ｇ，麦冬１５ｇ，陈皮９ｇ，甘草３ｇ。水煎第一遍开锅后再煎４０分钟；第二遍开锅后再煎３０分钟，每日１剂，连服６剂，休息１日，嘱服１个月。查腹水消去大半，肝功能好转。又嘱其按原方继服１个月。患者来信云：腹水全消，肝功能化验结果：１年多来蛋白倒置第一次转为正常，惟硫酸锌浊度为１６ＩＵ。遂去淡渗利水之品，仍按上述治慢肝机理。月余后患者登门复诊，面色红润，饮食行动如常，肝功能完全恢复正常，遂调理以巩固疗效。 

三、滋补肝阴法急性肝炎或慢性肝炎活动期，每以谷丙转氨酶升高为特点。据临床观察，转氨酶之所以升高，其原因大致有二：一是肝经湿热， 其舌苔多黄腻，治以清化肝经湿热为法；药用：柴胡、黄芩、山栀、龙胆草、板蓝根、半夏、云苓、陈皮等。湿热去、舌苔退，谷丙转氨酶自会下降。二是肝阴亏虚，多舌红苔少或无苔，治以滋养肝阴为法，药用：沙参、麦冬、生地、当归、乌梅、川楝子、五味子等。肝阴复，舌苔生，谷丙转氨酶自会下降。 

【病案举例】 许某某，女，４７岁，１９７７年７月１１日初诊。患者言１９７７年３月３日因患急性肝炎入某医院治疗，５月３日临床治愈出院。刻下见右胁痛１０余天，昨日发烧，体温３８?５℃，恶寒，脸部红赤轰热，口苦，胃纳一般，大便稀，日２行，便前腹痛，小便黄，口渴欲饮水，脉弦细，舌质尖红，苔白腻。查肝功能：谷丙转氨酶３４８ＩＵ，硫酸锌浊度试验正常，白细胞１６７００／ｍｌ，中性占８６％。诊断：急性肝炎复发。辨证：肝经湿热蕴毒，横逆脾胃。治以疏肝清热利湿解毒为要。药用：柴胡１２ｇ，黄芩９ｇ，杭芍１５ｇ，半夏９ｇ，云苓１８ｇ，陈皮９ｇ，白术１２ｇ，龙胆草６ｇ，板蓝根３０ｇ，秦艽１５ｇ，金银花３０ｇ，连翘１５ｇ。水煎服，每日１剂，早晚分２次服。服６剂，发烧退，恶寒止，便前腹痛亦除。惟恶心乏力，上方去金银花改龙胆草９ｇ，加藿香、木香各９ｇ。于１９７７年８月１２日五诊，诸症已除，复查谷丙转氨酶亦正常。随访８年未见再发。 

徐景藩 治慢性肝炎经验 

慢性肝炎以病程长，症状迁延，肝功能不同程度受损为其特点。徐老认为，论治肝病需顺其体阴用阳之性，重视扶正祛邪，尤其对慢性肝炎更要注重柔肝养阴，使阴血充足，方能化气为用，职司疏泄之权。而阴虚则火旺，火旺则液亏，正不御邪，病难痊愈。慢性肝炎多呈阴虚邪恋之候，阴虚则病长，阴足则邪退。一般慢性肝炎常由湿热邪毒久羁致病。热为阳邪，亢盛每易伤阴；湿郁经久生热，亦必伤津耗液，况慢性肝炎多由急性病毒性肝炎转变而来，病之早期，或因过用苦寒，或多用辛燥，亦常导致伤阴；也有素体阴虚之人，初感湿邪亦易从热化，故慢性肝炎表现为阴虚证型者甚是多见。 

一、养肝阴以柔润为先徐老认为，肝阴宜养，法在柔润，取药宜甘。盖阴主内，性静，喜柔。“柔”者缓也，柔能制刚；“润”可生津，津液足则血有泊；“甘”能补能守，其性和缓，能缓肝之急，助肝之用，益肝之体。 关于养肝阴之法的运用，临床以见头晕耳鸣，目涩口干，胁肋隐痛，夜寐多梦，尿黄便干，舌红苔薄，脉细或数，肝阴亏虚者，用之为妥。但若未见上述症状，但大便不溏，苔不腻，湿不重者，亦可辨证用之。而若肝阴明显不足，养肝阴后依然未效者，为难治之候，预后不佳。徐老所用柔润以养肝阴之方，主要是一贯煎和费伯雄调养敛肝饮加减。常用药物有：当归、白芍、枸杞子、女贞子、穞豆衣、北沙参、石斛等。 

二、病机复杂，重视整体配伍用药徐老认为，慢性肝炎的治疗除了应重视柔润以养肝阴之外，因肝病病机复杂，一般都会出现多脏器的功能改变，故在临床用药时，还应注重整体，善以配伍用药。原则上则体现：养阴不忘调气，治肝不忘实脾，扶正不忘祛邪。具体配伍方法如下： 

（１）养阴配以调气疏肝：肝体阴用阳。气郁化火则伤阴，阴亏血少则气滞。气行则血行，气和则阴顺。慢性肝炎兼气郁之症，宜柔中兼疏，以使气血调和，同时亦可避免养阴而碍胃。取药轻疏柔和而不伤阴，常用有：郁金、合欢花、绿萼梅、生麦芽等。其中，生麦芽甘咸微寒，既可疏肝又可健脾胃，药性平和，为徐老常用之药。 

（２）养阴不忘益气健脾：肝主疏泄，脾主运化，乃气血生化之源。肝之阴血赖脾之资生，养肝之药需脾之运化吸收，故在养阴之际，配伍健脾之品，是为常法。药有：山药、太子参、白术、炙甘草、大枣、鸡内金等。其中，山药甘平，既益气又养阴，健而不燥，补而不腻，为补虚要药。大枣既益气又能生津、和阴、调营，亦为配伍之佳品。 

（３）配用清热解毒：慢性肝炎病理过程表现为邪正之间的斗争及其消长变化，存在着虚实兼夹的矛盾。临证应扶正祛邪，而不是置邪恶于不顾。当虚多邪少时，以扶正为主，佐以祛邪，遇到邪实反复为主要矛盾时，还当以祛邪为主。常用清热解毒剂，药有：蒲公英、凤尾草、紫草、夏枯草、石见穿、半枝莲、败酱草等。并根据病情之不同，选用其中的三、四味药。如此养阴用甘、清热用寒，既可生津又能清热，柔中有刚，补不忘泄，促使邪去正安。 

【病案举例】 朱某某，女，２５岁。１９８３年１月１０日初诊。 患者乙型肝炎２年余，肝功能反复不正常，ＨＢｓＡｇ持续高滴度。虽临床症状不明显，但舌质红少苔，脉细弦。肝功能检查：麝浊１１ＩＵ，谷丙转氨酶３２８ＩＵ，锌浊１６ＩＵ，ＨＢｓＡｇ滴度１∶５１２。辨证为肝阴不足，余毒内恋。给予养阴清泄剂，药用：当归、白芍、生地、石斛、蒲公英、凤尾草、紫草、泽泻等治疗，服药２０剂后，肝功能复查正常，ＨＢｓＡｇ转阴。后以此方加减运用，肝功能持续正常，ＨＢ?ｓＡｇ未再反复。 

张琪 辨治慢性肝炎四验方

对于慢性肝炎及迁延性肝炎的治疗，张老经多年临床实践后总结了以下四方，分别对各种不同症状的慢性肝炎病症进行治疗，取得了较好疗效。 

一、肝病方一１.组成：柴胡１５～２０ｇ，白芍５０ｇ，枳实１５～２０ｇ，甘草１５ｇ，白术１５～２０ｇ，茯苓１５～２０ｇ。 

２.加减法：血清谷丙转氨酶活性增高者，可加龙胆草１５ｇ，板蓝根３０ｇ；ＨＢｓＡｇ者，加白花蛇舌草５０ｇ，蒲公英３０ｇ；舌质红、尿黄赤，手足热之热重于湿者，加金银花３０ｇ，败酱草２５ｇ，大青叶２０ｇ；食欲不佳者，加山楂１５ｇ，麦芽３０ｇ，神曲１５ｇ；腹泻除加重茯苓、白术用量外，还可选加扁豆１５ｇ，山药２５ｇ；脘腹胀满者加厚朴、木香、槟榔等；体弱气虚者酌加人参、黄芪；部分正虚邪恋患者，可以人参、黄芪与清热解毒之剂合用，肝功能亦多能随之恢复。 

３.适应证：迁延性或慢性肝炎见下列症状者：（１）肝区隐痛（或胀痛、刺痛），腹胀满，食欲不佳，全身疲乏，头昏心烦，目干涩，手足心热，小便色黄，舌苔白腻，脉弦滑或滑数。 （２）肝肿大，触之痛，肝功能有改变（或无改变），有蜘蛛痣及肝掌。 

４.方义：本方以白芍为主药，取其柔肝止痛，敛阴养血，为治肝脾不和，肝气郁滞之要药。适用于肝气不和所致的胸腹疼痛、痛经、手足拘挛等症。从临床观察来看，慢性或迁延性肝炎一般都出现肝气亢盛，肝脾不和之证候，如头昏，目干，五心烦热，烦躁易怒，胁痛，腹胀，疲乏无力等。肝藏血，体阴而用阳，肝气亢盛，则化热而伤血，血热外溢，故出现蜘蛛痣，肝掌等。少数患者还出现鼻衄、齿衄等症。不少妇女患肝炎者还有月经不调，并随着肝炎治疗的好转，月经亦随之恢复正常。故在治疗本症时，必以柔肝止痛，敛阴养血的白芍为主药。方中柴胡疏肝，枳实理气，协同白芍以平肝气之横逆，和以甘草敛阴缓肝急。如胃脘痛，肝气偏亢，横逆犯脾，则出现消化机能紊乱症状如腹胀便溏等，为部分肝炎病人的常见症状，故亦常用白术、茯苓以健脾胃。 

二、肝病方二１.组成：当归２０ｇ，赤芍１５ｇ，生地２０ｇ，丹参２０ｇ，丹皮１５ｇ，柴胡１５ｇ，甘草１０ｇ。 

２.适应证：慢性肝炎、迁延性肝炎见下列症状者：（１）肝区、脾区（左、右季肋部）有顶、胀、热、痛之感，心烦易怒，掌心热红紫，目干，视物不清，有时齿衄、鼻衄，面色黧黑，妇女月经异常，多早期，经行发热。（２）舌质紫，有瘀斑，口唇紫，有蜘蛛痣，脉弦有力。（３）肝大或脾大，肝功能有改变。

３.方义：本方为活血化瘀之剂，但见典型血瘀证候即可应用，不必悉具，瘀血肝肿大，则用真武汤加活血之剂往往收效更为满意。 

三、肝病方三１.组成：人参１５～２０ｇ，黄芪３０ｇ，当归２５ｇ，白芍３０ｇ，白术２０ｇ，枳实１５ｇ，郁金１５ｇ，丹参１５ｇ，山楂１５ｇ，甘草１５ｇ。 

２.适应证：用于慢性肝炎见下列症状者：（１）病程久，体质瘦弱，呼吸气短，体衰乏力，食纳不佳，腰膝酸软，眩晕耳鸣，脘腹胀满，便溏，胁痛。 （２）无里热证（间或有假热现象，如口干苦，尿黄，脉虚数）。 （３）肝肿大，肝功能有明显改变，舌苔白润或腻，脉弦细无力。

３.方义：本方应用病程久，病人身体虚弱，腰胁作痛，无里热证者。其功用为益气补血，疏肝理脾，寓消于补之中。适用于慢性肝炎见上述症状者。肝炎病人除湿邪壅实证之外，亦常见虚证，如胀满、嗳气、不思饮食、便溏等。另外，清阳不升，浊阴不降亦可见眩晕、耳鸣，苔白或腻，若脾气虚失于运化，气血不足，则可见倦怠乏力，面黄不泽，脉弦沉细无力等，均可用此方。 方中黄芪、人参大补肝经生升之气。黄芪性升对肝弱而不升之病情最为适宜，故以黄芪为主药，助人参加强其补气升清之功效。气弱则血不足，故辅以当归、白芍养肝之体，助肝之用，肝气弱不疏，则气自留结，故用枳实、郁金、丹参等疏其壅滞，参、芪与枳、郁同用，“补而不滞邪，通而不伤正”，同时，重用参、芪辅以归、芍，又具有“阳生阴长”之妙，更增强了益气补血之药效。 

四、肝病方四１.组成：醋炙鳖甲４０ｇ，白芍４０ｇ，当归２５ｇ，郁金１５ｇ，红参１５ｇ（或党参５０ｇ），丹皮１５ｇ，青蒿２０ｇ，生地３０ｇ，丹参２０ｇ。 

２.加减法：若兼出血，如吐血、便血等，则于方中加入小蓟、藕节、地榆、血见愁、仙鹤草等止血之品。如气虚体弱，可加黄芪２５～４０ｇ，人参１５ｇ。 

３.适应证：慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢进。有以下症状者可用此方：（１）头昏，疲倦，手足心热，两胁胀痛，腰酸无力，肝掌，蜘蛛痣，面色无华，口唇紫暗，舌紫无苔，腹胀，鼻衄，或齿衄，吐血，便血，脉弦滑或数。（２）肝脾肿大，尤以脾肿大为明显，另见血红蛋白，红细胞，白细胞，血小板降低。 

４.方义：本方具有益气补血，育阴软坚的作用。以鳖甲为主药，具有滋阴潜阳，散结消聚之作用。古人谓治胸胁积聚作痛，或久疟、疟母等症。疟母即脾肿，故本药为治脾肿大之主药，辅以人参补气，当归、白芍与鳖甲、郁金、丹参合用则“补而不滞，消不伤正”，此消补兼施乃治积之大法。

（上下文义不合，此处当有缺文）

二、肝病重治胃 乙肝病位在肝，但与胃的关系最为密切，脾胃相表里，肝胃（脾）之气本相通，一荣则俱荣，一伤则俱伤，二者在生理上相互为用，病理上相互影响。乙肝之初，病毒郁结，肝失疏泄，恒用舒肝之常法，香燥过用，伤胃及脾，胃滞脾弱，反至肝郁不达，终成邪踞中焦，缠绵难愈。或拘泥“病毒”二字，执清热解毒通套之法，苦寒过剂，伤脾败胃，胃阴亏虚，脾无以为胃行其津液，导致化源不足，肝失滋养，以致肝虚不复，病毒不除，迁延不愈。此治当宗《内经》云：“厥阴不治，取之阳明”，指的即是肝病治胃，对临床辨治乙型肝炎 颇有指导意义。郭老以为，肝病治胃主要指降阳明以制肝横逆和充养阳明以抑肝强两个方面，不治肝而肝病自愈。 

１.肝横见症：胁痛脘胀，口苦泛恶，厌食油腻，食少纳呆，全身倦怠，头闷头昏，口干不饮，小便时黄，大便偏干，肝功能异常，舌苔厚腻或腻黄，脉弦濡或弦滑。临床常用自拟乙肝二号方，即温胆汤去甘草，防止甘能助满，加石斛生津，防其燥伤胃液，再加生薏苡仁、鸡内金健脾渗湿助运；丹参、郁金、板蓝根以行气活血，清热解毒；舌苔黄加黄连燥湿清热，大便干，少佐大黄清热导下。 

【病案举例】 胡某某，男，２４岁，１９８６年７月１２日初诊。患乙肝时久，经各种治疗未见明显疗效。刻诊：右胁胀痛，脘腹痞闷，食少纳呆，口苦泛恶，全身疲困，头昏且痛，小便短赤，大便偏干。肝功能检查：锌浊１５ＩＵ，谷丙转氨酶２００ＩＵ，表面抗原滴度１∶２８，舌质微红，尖有瘀点，苔心黄腻，脉弦滑。药用：竹茹１５ｇ，枳实１０ｇ，陈皮１０ｇ，半夏１０ｇ，茯苓１５ｇ，石斛１２ｇ，丹参３０ｇ，郁金１０ｇ，板蓝根１２ｇ，大黄５ｇ，生薏苡仁３０ｇ，滑石１２ｇ，黄连３ｇ。水煎服，每日１剂，分早、晚２次服。 调治３个月，病体告愈，肝功能正常，表面抗原阳转阴。２?肝强见症：右胁隐痛，肢体乏力，口咽干燥，手足心热，小便短赤，大便干结。舌红少苔，脉沉细或弦细略数。临床应着眼充养阳明，滋养肝体。常用自拟乙肝三号方，即一贯煎合芍甘汤，以沙参易太子参，共奏酸甘化阴，兼以益气。口苦加龙胆草清肝热，口干甚时加天花粉、石斛养胃生津。 

【病案举例】 张某某，女，３０岁，１９８３年１月２２日初诊。患乙肝时久，迭经中西药治疗，疗效不显。诊见：右胁隐痛，四肢乏力，嗜睡懒动，夜间口干，晨起口苦，小便黄赤，大便秘结，肝肋下１ｃｍ，触痛明显，肝功能检查：锌浊１４ＩＵ，表面抗原阳性。舌质淡红，尖边微紫，少苔乏津，脉沉细弦。药用：太子参１５ｇ，杭芍１５ｇ，甘草５ｇ，麦冬麦冬１２ｇ，当归１０ｇ，川楝子１０ｇ，枸杞子１２ｇ，生地１２ｇ，丹参３０ｇ，郁金１０ｇ，板蓝根１２ｇ，龙胆草６ｇ，茵陈１５ｇ。水煎服，每日１剂，分早、晚２次服。药进３０余剂，诸症悉除，肝功能亦正常，表面抗原阳转阴。病愈后随访一直体健。 

三、肝病应治脾脾胃居中焦，乃升降之枢机。枢机失调，妨碍肝肾之阴升和心肺之阳降。乙肝病，毒郁于肝，肝气不扬则郁。因五脏相联，先克脾土，有碍脾升；囿用疏泄，伤其脾气，脾升失职，肝郁亦甚，又克脾土，必致“肝脾郁陷”。临床以胁痛腹胀，食后胀甚，全身乏力，大便溏薄，肝功能异常，舌体胖大，边有齿痕，苔白中心腻，脉弦濡或沉弦为主要表现。治以实脾为要，实脾贵在运脾，脾运则诸脏不郁，升降复常，肝郁自可畅达。治疗用自拟乙肝四号方，即六君子汤、逍遥散合方加丹参、郁金、板蓝根。若腹胀甚加枳壳、麦芽行气消胀；大便质溏次多，加山药、薏苡仁益脾渗湿止泻；易汗者加生黄芪固表止汗，多能收效。 

【病案举例】 张某某，男，２５岁，１９８４年７月１６日初诊。 
右胁胀痛，脘腹不适，食后腹胀，厌油腻，四肢乏力，动则易汗出，小便时黄，大便偏溏。肝功能检查：谷丙转氨酶３１４ＩＵ，表面抗原阳性，舌体微胖，舌边有痕，脉弦濡。药用：党参１５ｇ，焦术１０ｇ，陈皮１０ｇ，半夏１０ｇ，茯苓１５ｇ，柴胡１０ｇ，当归１０ｇ，杭芍１０ｇ，丹参１０ｇ，郁金５ｇ，板蓝根１２ｇ，炒麦芽１５ｇ，白蒺藜１０ｇ，甘草３ｇ。水煎服，每日１剂，分早、晚２次服。守方略有加减，连进３７剂后，病愈体健，肝功能正常，表面抗原转阴。随访２年，病未再发。 

【评按】 总之，乙肝治法应基于祖国医学整体思想，立足于扶助正气，调整机能，恪守“正足邪自去”的古训，不斤斤于“病毒”而舍本求末。临床证实，病情缓解的同时，肝功能亦随之改善。此说并不排除也不能排除清热解毒常法的运用，若有是症，就用是法，舍此难以应手。至于乙肝治肾之法，推其机理，肝肾同源，病穷及肾，当有从肾治肝之法，临证少遇，体会不深。乙肝治之三法四方，源于实践，逐步完善，反复验证，已作为规律性的常用处方。方方佐用丹参配郁金活血通络，治血而调气。盖气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。气郁妨碍血流而致瘀，血瘀势必气郁。所以乙肝有瘀血见症应佐用，丹参用２０～３０ｇ，郁金用６～１０ｇ，其比为３∶１，方收佳效。若无瘀血脉症，亦应佐之，但用量较少，丹参１０～１５ｇ，郁金４～７ｇ，其比为２∶１，此谓“防患于未然”，又使藏血之脏，血活用良。板蓝根之佐用，取其善解病毒之长，意在清泄病灶之毒邪，用于乙肝优于其他清热解毒药物。 

  所治乙肝患者，均经西医确诊而单纯服用中药治愈的。由此说明先进仪器化验检查的客观数据，诊治时作为辨证论治的参考或借鉴，是很必要的，但决不能成为禁锢辨证的框框，临证所见诸多乙肝屡治不效，究其因，当责不能如此。

第九节 肝 炎 临 证 精 华 

 肝 炎 端 正 治 验 

一、黄疸肝炎

黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉。百脉是指周身血脉，肝为血脏，与胆互为表里，瘀热发黄，瘀血发黄，黄疸是血分受病。血脉受病，治黄要以治血入手，清热祛湿，温化寒湿，加用活血药，热者寒之，虚者补者，活血治痰以退黄。 松原市中医院推拿按摩科

1.凉血活血 ：凉血活血是清血中瘀热，凉血而不滞邪，使之血脉畅利通达，湿热得除，热血得清，瘀结得散，则黄疸易于消退。常用药有：生地、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。 

2、养血活血：黄疸是血分受病，湿热瘀滞百脉，发为阴黄，热邪灼耗阴血，故血热血虚者多见，使用养血活血药，养血而不助热，活血而祛瘀滞。常用药有：丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金、香附等。 

3、温通血脉：血得寒则凝，寒化瘀阻血脉，发为阴黄，需要使用温阳通脉的药物，化散凝滞，疏通百脉，寒湿化散，常用附子、桂枝、姜黄等。 

治疗黄疸使用活血药可加速黄疸的消退，有利于肝脾肿大的回缩；活血即可祛瘀，祛瘀即可生新，故治黄必治血，血行黄易退。 

治黄需解毒，解毒黄易散。湿热毒邪瘀结，湿热益盛，毒邪益烘，热助毒邪，毒助热威，若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消散，所以在清热解毒祛湿的基础上加用解毒的药物。 

（1）化湿解毒：黄疸初期邪居中上二焦，可使用辛凉或芳香化湿的药物配合苦寒燥湿清热解毒的药物，以清化或清解中上二焦的蕴毒，常用的药物有：薄荷野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等。

②、凉血解毒：湿热瘀阻血脉热盛于湿者，即血热烘盛，湿毒瘀结，弥漫三焦时，要用凉血解毒的药物，以清解热血中的毒热。常用的药物有：银花、蒲公英、板兰根、土茯苓、白茅根、毒黛、紫参等。

③、通下解毒：湿热毒邪蕴结，偏于中下二焦，湿在下焦须通利，通利二便导邪外出。若热盛于湿，热郁阳明，大便燥结，口舌生疮，湿盛于热，大便粘滞而稀，排便不畅，应通利肠腑，使湿热毒邪从大便排出。常用的药物有：大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮等。 

④、利湿解毒：湿热毒邪偏于中下二焦，可通利小便以解毒，使之从小便渗利，黄疸利于消退。常用药有：金钱草、车前子、木通、石苇、瞿麦。同时配合芳香化湿的药物有：藿香、杏仁、橘红以开其上中二焦之源，使下焦易于通利。 
治黄要治痰，痰化黄易散 

痰阻血络，湿热瘀阻，则黄疸胶固难化，不易消退。治痰是化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热。痰滞得通则瘀热易消，黄疸易于退散。化痰多于多与行气，活血化瘀配合使用。常用药物有：杏仁、橘红、莱菔子、瓜萎、山楂、草决明、半夏、白术、麦冬、川贝母、海浮石、郁金、旋覆花、白矾等。 

例1：李某某，女，21岁，农民，2000年6月15日急诊，患急性黄疸型肝炎已70天，患者全身皮肤黄染，精神疲倦、食欲不振、口干、头晕、心烦、肝区不适，时有烧感、大便结、小便赤、舌质初红、苔白厚、脉弦滑数。肝右下肋有触痛，有硬块，诊断急性黄疸型肝炎。湿热疫毒瘀积于内，阻滞血行，耗伤肝阴，致肝失疏泄，治宜：解毒化瘀，除湿清热养阴。药用：茵陈60克、栀子15克、大黄10克、土鳖6克、桃仁10克、柴胡10克、白芍15克、丹参15克、茯苓15克、首乌15克、姜黄15克、大木龙15克、龙胆草10克，水煎服，2日一剂。 

7月5日二诊服上方10剂，黄疸退净，精神、食量、大小便均已如常，但肝区仍有微痛，肝在肋下硬块稍软，守上方大黄减至3克，茵陈减至40克，加夏枯草15克、半夏10克，二日一剂。 

8月2日三诊，服12剂后，肝区已无不适，精神、胃纳均正常，病告痊后。随访自病愈后，身体一直健康。 
                         无黄疸型病毒性肝炎 

       急性期全无力疲乏、厌食恶心、腹胀多短气、大便不爽、小便色黄、肝区不适、隐痛、发热、面色晦暗、脉缓。肝功能有轻度损伤，宜芳香化浊，清热利湿。方药：藿香根、厚朴、杏仁、茯苓、陈皮神曲、麦芽、茵陈、大腹皮各15克、苍术16克、龙胆草10克、白花蛇舌草50克、银花25克、板兰根20克 

暴发性肝炎

暴发性肝炎称重症肝炎，病性凶险，死亡率高，以急黄、瘟黄相似，常以下方治之。茵陈100克、黄连15克、银花50克、龙胆草15克、当归25克、败酱草50克、大黄15克、茯苓20克、白术20克、郁金15克、甘草15克、丹参25克。

乙    肝

肝司气机，主藏血，性喜条达，以血为本，以气为用，体阴而用阳，乙肝病毒之邪侵入人体，滞于肝，引起肝气郁结，郁久化热，内耗肝阴，阴体亏损，不能制用，肝郁不畅，以致体运失调，犯克脾土，其证肋痛胀，口燥咽干，胃呆纳差，神疲乏力，手脚心热，舌红苔白，脉多况弦或弦细，肝功异常，体用失调，治宜调肝养肝。 
      例1：杨某某，男，46岁，2001年5月2日诊。患乙肝一年，经治无效，右肋隐痛，脘腹闷胀，胃呆纳差，口咽干燥，四肢无力，脚手心热，舌红苔白，脉细弦。药用：太子参20克、麦冬15克、当归15克、生地15克、枸杞15克、丹参20克、郁金10克、板兰根15克、柴胡15克、积壳15克、菊花10克、麦芽15克、黄芩12克、陈皮15克、川芎10克、甘草6克。 药进40剂后，诸症悉除，肝功正常，表面抗原转阴，已能劳作。 

肝 病 治 胃

乙肝病位在肝，但与胃的关系至密切，脾胃相表里，肝胃脾之气本相通，一荣则俱荣，一伤则俱伤，在生理上相互为用，在病理上相互影响。乙肝之初，病毒郁结，肝失疏泄，恒用舒肝之常法，香燥过用，伤胃及脾，胃滞脾弱，后至肝郁不达，终成邪踞中焦，缠绵难愈。或枸泥病毒二字，执清热解毒通套之法，苦寒过剂，伤脾败胃，胃阴亏虚，脾为胃无以行其津液，导致化源不足，肝失滋荣，以致肝虚不复，病毒不除，迁延不愈。肝病治胃，主要指降阳明以制肝横和充养阳明以抑肝强两个方面，不治肝而肝病自愈。 
       肝横见症：胁痛脘胀，口苦乏恶，厌食油腻，食少纳呆，全身倦怠，头闷头昏，口干不饮，小便时黄，大便偏干，肝功异常，舌苔厚、黄，脉弦滑，临床方药：温胆汤去甘草，防止革能助满，加石斛生津，防其燥伤胃液，再加薏仁鸡内金健脾渗湿助运，加丹参、郁金、板兰根以行气活血，清解病毒；舌苔黄加黄连燥湿清热，大便干，少佐大黄清热导下。临床用之效验。 
       例2：张某某，女，20岁，农民。2001年6月5日诊。患乙肝时久，迭治未效。刻下：右胁且痛、脘腹痞闷，食少纳呆、口苦泛恶、全身疲困，头昏且痛，小便短赤，大便偏干，舌质微红，尖有瘀点，苔黄，脉弦。药用：竹茹20克、积实15克、陈皮15克、半夏15克、茯苓16克、石斛15克、丹参40克、郁金15克、板兰根15克、大黄6克、鸡内金15克、薏仁30克、滑石15克、黄连6克。调治2月，病体告愈，肝功正常表面抗原阳转阴。 
       肝强见症：右胁隐痛，肢体乏力，口咽干燥，脚手心热，小便短赤，大便干结。舌质少苔，脉沉细弦，应着眼充养阳明，滋养肝体。口苦用龙胆草清肝热，口干用天花粉，石斛养胃生津，每获佳效。 
       例3：王某某，女，22岁，农民，2001年8月12日诊。患乙肝时久，迭经治疗，疗效不显，诊见：右胁隐痛，四肢乏力，嗜睡懒动，夜间口干，晨起口苦，小便黄赤，大便秘结。肝沉细弦。药用：太子参20克、杭芍15克、甘草6克、麦冬15克、当归15克、枸杞15克、生地15克，丹参40克、郁金15克、板兰根15克、龙胆草10克、茵陈16克。进药21剂，恙除病愈，肝功正常，表面抗原阳转阴。病愈后至今一直体健。 
       乙肝治法应立足于扶正气，调整机能，格守正足邪自去的古训，不斤斤于病毒而舍本求未。临床证实，病情缓解的同时，肝功能亦随之改善。此说并不排除出不能排除清热解毒常法的运用，若有是症，就用是法，舍此难以应手。乙肝治法，源于实践，逐步完善，做为规律性的常用处方，方方佐用丹参配郁金活血通络，治血而调气。盖气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀。气郁妨碍血流而致瘀，血瘀势必气郁。所以乙肝有瘀血见症理应佐用丹参，郁金、防患于未然，及使藏血之脏，血活用良，板兰根佐用，取其善解病毒之长，意在清泄病毒邪，用于乙肝优于其它清热解毒药物。 

慢 性 肝 炎

慢性肝炎多因病毒性肝炎失治，误治或反复发作，逐步演变而成。病程缠绵，症情复杂，部份病人后期亦可出现肝硬化、腹水等症状。因此在辨证审因的基础上，应当抓住湿热这个特异性的治病原，针对湿热交滞痼结不解，淹粘难化的病理特点，辨证立法施药。 
      根据火病必虚的理论，当以扶正为主，但又不能舍湿热之因而治。临床上如何解决扶正不留邪，攻邪不伤正，柔肝滋阴及不呆脾助湿，疏化理气及不伤本，如何柔肝、养肝、疏肝均颇为棘手。如木郁致气滞，中焦斡旋之气机失利，肝体阴而用阳，故慢性肝炎后期为阴虚，肝血不能荣养，肝细胞受损，免疫功能降低。气滞日久，血行不畅，肝络成瘀，局部肝组织，硬化则见两胁胀闷，隐痛刺痛，阴虚不易于生内热，相火浮动，男子多有遗滑早泄之症，内热与脾湿相合，中焦气机运行失畅，湿热滞伏结，可使病情反复，故治疗上必须辨审得当。疏利透大，清化湿热是针对湿热之邪，滋阴柔肝，调养荣血，培补肝阴是针对机体之本。而肝病实脾又是治疗上的一个重要法则。 
       常见证型1、湿热留滞，肝病日久，因治疗不得当，致湿热之邪留恋下去，病致后期，虽肝功能属政党范围，但尚有湿热留滞。症见上肢酸怠乏力，胃纳不振，肝区疼痛，小便黄，脉濡弦，苔厚腻，湿热酿痰而盛于上者，治拟清化痰热为主，用桃仁、杏仁为宣肺要药。因痰湿同病，用茵陈、地耳草、焦山栀、蒲公英、虎杖等均宜加入，湿重于热的治拟芳香化浊，以藿、冠、相、佩为主。凡湿重者，必有脘腹胀气，故广木香、郁金、香队为必用之药。下肢乏力，加牛膝、木瓜、蚕砂。胃纳呆者，加山楂炭、焦谷麦芽、焦六曲。肝区痛者，加玄胡、广郁金，湿重者，宣利小便，用车前子、茯苓、泽泻等。 
       2、肝胃不和主症：肝期隐痛，脘腹作胀，胃纳不展，大便溏，脉弦苔白。治宜疏肝和胃。药用：制香附、广木香、广郁金、炒冬术，积壳、黄金、板蓝根、白芍、茵陈、虎杖、牛膝、薏仁、甘草。此为肝气犯胃，肝胃不和。此时，不应进补剂，宜疏肝和胃为先。板蓝根、茵陈、虎杖、薏仁等化湿解毒、积壳、白术、一补一消，白芍为柔肝止痛要药，平肝之药，舍白芍无第二药可代。胁痛不平肝，总非治法。与甘草同用，名芍药甘草汤。甘草能缓肝急，止肝痛，香附、木香、郁金辛以散之议。尤其是郁金，有疏肝理气、活血凉血作用，并有止痛功能，为治乙肝要药。若肝气郁结太甚，肝区疼痛较剧，可加元胡、青皮等，以其有疏肝行气散滞之功。本法辛香药较多，有损肝阴，须重用白芍，黄金制约之。 
       3、中虚气滞主症：体乏神疲，，胃纳不香，多食脘腹，肝区遇累隐痛，大便溏薄，脉小弦，苔薄腻，舌质较淡。治宜健中理气。药用：太子参、炒术、茯苓、制香附、木香、郁金、白芍、茵陈、虎杖、薏仁、板蓝根、甘草等。本法即实脾之法，脾喜温燥，故以木香、香附等以理气醒脾，茵陈、虎杖、板兰根清热解毒活血，苔腻浊、加藿香、佩兰、芳香化浊、苔黄加芦根，冬瓜子，黄芩等清化湿热。 
       4、肝肾阴亏主症肝区隐痛，肢酸腰背痛，手足心热，午后微热，头晕体乏，口干不喜饮，脉小数，知红少苔。治宜滋养肝肾，本证须重用黄精。 
       5、久病入络，络阻血瘀，症见肝区刺痛或窜痛，连及右胁炎肩背，面色晦滞，口唇炎舌两边紫，肝脾肿大，脉弦，治拟肝区刺痛加鳖甲、牡蛎、焦山楂，刺痛严重者加莪术，体弱者同用黄芪。慢性乙型肝炎患者，长期阳性，缠绵不愈。治疗上，扶正与祛邪是不可忽视的。 
      中药黄芪、党参为益气之药，以黄芪为主药，辅以党参、五味子，能增强人体免疫力，提高抗病功能。针对病毒祛邪的治疗，有毒当消当解，药用瓜萎、羊蹄根加强解毒。临床上可视病人之虚实，毒邪大小，增损用药。

慢性乙型肝炎既有正虚的一面，又有邪盛的一面，正虚的病理变化，反过来及可导致正更需或邪更实。故在治疗时，对人体，病源证候三者应通盘考虑，扶正治人，可以增强病人抗病力，恢复力，治疗症状，可因病状的消失而增加人体抗病能力，治疗病原可以消除证候，使之不复损害病人身体，三者互有联系，相互影响，主要矛盾在哪一方面就抓哪方面。 

肝 硬 化 腹 水 治 验

肝硬化系因湿热之邪未彻底清除，而至日益胶固，缠绵日久，伤及脏腑之血，导致脏腑实质性损害。在急慢性肝炎阶段，则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结，另一方面，热淫血分，伤阴耗血。由于气虚血滞，以致瘀血滞留，着而不去凝血与痰蕴结，阻滞血络则成痞块（肝脾肿大），进而凝缩坚硬，推之不移，若脉道受阻则络脉怒张，青筋暴露。所以，气虚血滞为肝硬化之本。而湿毒热邪，稽留血分是为标，后天化生无源，则肝肾阴精无以济，及因湿热内耗，则肝肾阴精枯涸，肝无血养而失柔，肾无精填而失润，以致肝肾阴虚，阴虚则虚热内生，虚热与稽留血分之湿热相合，虚实夹杂以致阴虚血热，由于正不抗邪，气血日衰，阴精日耗，阴病及阳，气衰阳微以致脾肾阳虚。所以。肝肾阴虚，阴虚血热和脾肾阳虚又为本病常见的三种证候。 
       在临床上，各证之间相兼见或互交错，不可截然分开，主要仍应掌握其病理实质，辨证施治，从治疗上以补气活血。养血柔肝为基础，并根据其证型重点滋补肝肾，养阴清热，或湿补脾肾，若见余邪未清等兼证，则应当佐以祛邪之品。 
       肝肾阴亏，气虚血滞，主要见证：面色晦暗，身倦乏力，形体消瘦，眩晕耳鸣，失眠多梦，心烦及燥，腰腿酸痛，两胁隐痛喜按，胁下或见痞块，舌质红，舌苔白，脉弦细数。肾水内竭则面色晦暗，肾精亏虚。气虚心少，肝血不足，精血失充，故全身乏力，型体消瘦，阴虚阳亢，虚热内扰故弦晕耳鸣，失眠多梦，心烦急燥。腰为肾府，肾主骨，肾亏虚故腰酸腿痛。舌红少苔，脉弦细数均为阴虚之象，治疗法则，补气活血，益肾柔肝。 
       例1：2000年2月6日，王某某，女，26岁，患者下半年开始，两侧下肢浮肿，疲乏无力，纳食不香，肝区虚胀隐痛，恶心乏力，面色晦暗，手掌出现蜘蛛痣，肝右胁下有中等硬块。诊肝肾阴亏，脾失健运，气虚血滞，瘀血阻络，药用生芪20克、木瓜15克、白术122克、地榆20克、茵陈20克、藿香10克、蒲公英20克、地龙10克、小蓟20克、乌梅炭6克，上方稍有加减，连服2个月，症状好转。 
      阴虚血热，气虚血滞，主要见症：除前述肝肾阴虚诸症处，兼见血分蕴热诸证，如咽干口燥，齿臭出血，五心烦热，盗汗，大便干，小便短赤，或有午后低烧，有蜘蛛痣，舌质红少苔，脉沉细数，治疗法则：滋补肝肾，凉血活血，阴液亏损，虚热内生，故见午后低烧，面赤，口干咽燥，尿短赤，大便干，阴虚火动，热阴血络则见肝掌蜘蛛痣。热阻血络，则齿臭衄血。 
       药用：生芪30克、生地20克、白芍20克、丹参30克、藕节15克、红花16克、泽兰20克、紫河车15克、木瓜15克、阿胶12克、郁金15克、王不留步15克，槐花炭15克、羚羊角粉2克，对阴虚血热，气虚血滞疗效佳。 
      脾肾阳虚，气虚血滞，主要见症：面色枯黄，神疲气怯，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，或有胁下痞块，手脚发凉，肢冷肿胀，舌淡苔薄，脉沉弱。脾阳不足故见神疲气怯，畏寒肢冷，胀痛，肾阳亏虚，不能温养脾胃，故见面色枯黄无泽，腰酸背寒，便溏腹胀。舌淡苔白，脉沉细均属气不足之象。治以补气温阳，健脾柔肝，养血活血。 
       例2、：张某某，男，42岁，2001年3月6日初诊，患者自1999年3月患黄疸型肝炎，多次反复2001年2月，肝功能一直明显异常，持续以达二年之久。2001年3月6日诊，当时症状见面色黄白无泽，气短乏力，全身倦怠，纳少腹胀，便溏，两足发凉，舌苔白，舌质红，脉沉细无力。诊慢性肝炎，早期肝硬化。脾肾阳阻，气虚血滞。治法温补脾肾，益气养柔肝，方药生芪30克、附片15克、焦白术15克、当参15克、香附15克、杏仁15克、橘红15克、白芍20克、当归20克，紫河车15克、茵陈16克，此方服用一个月后症状有所好转，两足善温，腹胀轻减，大便仍稀，食纳渐进，后把生芪改为每剂60克，一个月后患者食欲好转，二便正常。 
       肝硬化一旦出现腹水，则提示病入晚期。肝硬化腹水，在侧重在肝的阶段，其腹水并不过多，基肝病蚀脾，脾气损伤，则腹水增重，再发展至肾气大亏，腹水愈为严重。从腹水的多少，亦可测知肝脾肾三脏损伤的程度。治肝着重补肝化瘀，消其痞块。补肝有补肝气和补肝血的不同，在临床上以肝气虚较为多见。肝气虚表示疏泄功能减弱，肝失调达，出现周身倦怠，精神萎靡，胸胁不舒，气短食少，胸部胀大，便行稀溏，四未不温，脉沉弦细，舌苔腻，舌质暗红或衬紫等症，治须补肝肾，畅肝用散肝瘀，兼以扶脾，可选用当归补血汤。黄芪为补肝气之要药，用量60克，当归有养肝血之功，配合柴胡疏肝以升清阳，积实行气以降浊阴，白芍柔肝剑阴，甘草缓中补虚，工奏补肝气，助肝用，调升降，解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导，若阳虚寒凝，则加附子，干姜之娄温阳散寒，精血不足，则加紫河车，鹿角胶等峻补精血，食少便溏，加炒白芍，鸡内金以补脾助运，由于肝脏生理病理复杂，每多寒热错杂之候，兼夹郁热，则又须适当参用清泄这品。 
       上述治疗，是从气血关系着眼，务使正气来复，郁滞得开，而瘀血徐为消融，肝气疏泄有权，不治水而腹水自消，亦有肝气极虚不任疏泄，柴胡当摒弃不用。可予补气化瘀，常以黄芪、太子参、萸肉、枸杞、丹参、石见穿、鸡内金、莪术、当归、山楂、泽兰、红花、红参、糯米根等出入化裁，颇能应手。 
       肝血虚的患者， 见眩晕，偏头作痛，两目干涩，周身乏力，手足麻木，胁痛腹胀，易于齿龈出血或鼻衄，脉象弦细，或虚弦，舌质偏红，苔薄黄等见症，妇女可见月经不调，或闭经或崩漏。此证特征是血虚血瘀，邪水不化，重在养血和瘀，滋阴利水，药用：生地黄、北沙参、天门冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻之娄。其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，诚一举而得。若齿龈或血衄频作，午后低热，舌质红降，苔薄黄而干，则系湿热伤阴，肝脏郁热较甚，宜用犀角，犀角昂贵不易得，以牛角代之，每用60克，加入生地、丹皮、白芍、石高、寒水石、滑石、银花、元参、仙鹤草、大小蓟等，对症用之，多能控制出血、减轻腹水。 
       治脾求于气阴，重用白术、泽兰，肝病传脾，腹水增重，可见面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如鼓，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓或沉迟等症。治当补脾运中为主。着眼肝脾，兼顾血水，以收扶脾利水，养血和肝之功。方中重用白术50克，增强补脾作用，再加大剂泽兰50克、益母草120克，共奏化瘀滞，行水气，运脾和肝之效。如腹水不多，则用黄芪50克，以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防已姜汁以通阳化水，分消利导，往往获验。牛膝除益肝肾，补精气以外，有活血利尿之功能。牛膝配丹参，即能化下焦瘀滞，以利水邪。车前子甘寒滑剂，滑可去着，而无耗气伤之弊。红参补气通络，紫河车峻补精血，地鳖虫破宿血积瘀，姜黄，郁金疏肝解郁，理气活血，鸡内金磨积化瘀，健脾助运，前方消于补，养生祛邪，对改善肝功能，有一定疗效。 
       膨胀发展至肾气大伤，真阴涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，症见腹大如鼓，脐突尿少，腰通如折，气短不得卧，下肢浮肿等。此时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水，攻之则危亡立见，消之亦无济于事，腹大胀急，亦不可强攻，否则极易导致肝昏迷或大出血而发生突变，治疗应以养正消积作为治疗大法。唯有峻补其下以疏启其中，脾能开肾关，泄水邪，减缓胀势待续生机。补真阳，行肾气，临床常用附子、肉桂、黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、熟地、山药、茯苓等。务使气得峻补，则上行而后其中，中焦运行凝，滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，呈现舌色光泽无苔，二便坚涩不爱，生命垂然，多难挽回。可用大剂熟地150克，配合枸杨萸肉、苁蓉、首乌、山药、龟板等厚味滋补，育阴化气，常收薏外之效。 
      腹胀是病人最痛苦的症状，可用莱菔子粉、鸡内金粉、沉香粉各2克和匀一日分三次吞服，或用皮硝60克、肉桂粉10克和均敷扎脐部，或用巴豆壳粉纳入卷烟中吸入，可望暂时缓解，如出现胸水，可配以泻肺利水之葶苈子、桑皮、甘遂、半夏均有助于消退胸水。如出现消化道出血，可服白及粉、白芍粉、三七粉各药等分和均，用温开水分次调服。 
      膨胀一证，其来世渐，其退也迟，而久病，肝肾精血交损，未有不累及奇经者，通补奇经，必须掌握标本虚实，其本质是精备交损，故通补的要以在于栽培精血，调理阴阳，而水阻血瘀、气滞、寒凝等均属标病，可适当参用治标之品。曾治苏某某，女，26岁，患慢性肝炎已三年，出现腹水亦逾半载，迭经治疗，腹水时轻时重，就诊时腹大如鼓，脘腹撑痛，面晦神疲，足胫浮肿，齿龈参血，经事淋漓半月未净，苔薄，舌质衬紫，此病穷及肾，损及奇经之证，遂以通补奇经为主，药用鹿角霜15克、龟板40克（先煎）、熟地60克、牛角肋15克、茜草15克，贯众炭15克、肉苁蓉15克、杜仲15克、菟丝子15克、黑大豆30克、楮石子30克，连服10剂，漏下已断，腹水亦相应减退，依上方出入，共进40余剂，腹水全消，诸证均获改善。 
       肝硬化出现腹水，是本虚而标实。本虚只能缓图，标实则必须急治，所以消水是当务之急。消水之法，淡渗之剂已不起作用，而攻劫品，如遂戟、芫花之类，虽有消水之效，但走泄真气，施于肝功将竭之际，嫌有虚虚之弊，所以常是初用稍效，继续攻劫则效果不显，最后还是归于不治。至于保肝治本，必须温之养之，疏之导之，故用药务求和平，硬度分能改善，至少使其病变不继续发展，临床曾用腐泔猪胆方治愈数人，有的腹水消后数年未见复发，其方如下：鲜猪苦胆一个、豆腐浆一大碗，将豆腐浆加热后，搅入猪胆汁饮之。如无鲜猪胆，用干者置温水中泡开亦可用。豆腐浆即腐泔，系指豆汁用卤水点过成脑之后，在筐中轧榨时所滤过的水，能通便下痰，通癃闭，洗衣去垢腻，腐泔除有卤水点者外，亦有用石高点者，能清热。卤碱有下蛊毒五脏肠胃留热结气，心下坚之故。胆汁本生于肝，对肝当有亲和之力，加之腐泔兼有卤性者，有行宿水之功，而无攻劫这弊。但水消后，并不等于痊愈，须求养肝不用峻补，而用酸温之品，加乌梅、木瓜等，疏肝不用柴胡而用生麦芽，这是因为生麦芽具有甲木生发之气，且有消和化坚的作用。化瘀不用桃红而用生山楂，因为山楂味酸养肝，化瘀而不峻。凡润肝养血之药，一得桂枝，则化阴滞而阳和，用治阴虚肝硬化腹水的初期，每获佳效。应取泽兰活血行水，治大腹水肿，黑科豆甘草平入肝肾，活血利水，祛风解毒，路路通祛风通络，利水除湿，搜逐伏水，楮实子甘寒，可以补肾治虚劳，消水气浮肿，肝硬化腹水，从肝脾肾三脏论治为多，但若水出高源，腹水兼见胸水，三焦不利，则当温运大气，疏通三焦，可参用桂枝去芍药加麻黄、附子、细辛汤，以破阴气之凝结。 

综上所述，肝硬化腹水的病机是气血水相因为患，以气虚为本，因瘀为标，腹水乃标中之标，其病变以肝脾肾三脏为中心，治疗以养正消积为大法。是临证之常，补下启中，通补奇经诸法，是临证之变，治络法则可谓临证之巧。

第十节  黄煌教授讲座笔记----胆病治疗经验 

需要外科治疗的胆囊炎：1.化脓性胆囊炎，胆囊肿得很大，随时可能穿孔；胆囊结石症状严重，有手术指征。2.慢性胆囊炎，如胆囊功能萎缩，反复感染成为病灶，不如切除。因此，要跟外科医生商量，是否有手术指征。没有胆管梗阻、化脓的急、慢性胆囊炎，均可中医治疗。

胆病包括：1.胆结石：发生在胆囊，或胆管、肝管松原市中医院推拿按摩科。胆固醇结石，与代谢失调有关。胆色素结石，主要发生于肝管，胆管，与胆道反复感染，或蛔虫卵有关。

2．胆结石、胆囊炎：常并发，互为影响，互为作用，互为因果，可看作是一个病。年龄：20~45岁多见，男女比例为1：3至1：4。

3．胆囊息肉：一般无症状，常在做B超时发现。分为单发性、多发性、肿瘤性、非肿瘤性：非肿瘤性息肉：胆固醇性息肉和炎性息肉适合中药治疗，息肉会变小，甚至消失。肿瘤性息肉和多发性胆囊息肉体积较大者，不宜服中药，宜手术。

4．胆道术后综合征：腹腔镜手术问世后，切除胆囊不是一件很难的事情。

症状：绞痛、甚至黄疸、发热、恶心呕吐、大便紊乱。一般术后三个月大便紊乱常见。
与手术、结石未拿干净有关，或术前情绪紧张有很大的关系。或极度恐惧，或手术后关心护理不当。中医大有可为。

经方治疗胆道疾病：1.止痛、通便、退黄、除胀。食欲改善，精神、睡眠好转。给病人带来了极大的希望和信心。2.改善体质，防止疾病复发。在排石方面也有一定效果。

一、小柴胡汤：适用于胆囊炎引起的发热，以及慢性胆囊炎。经常属于往来寒热的范围，常持续很长时间。与感冒有些类似。常诊断为“发热待查”收治入院。“往来寒热，胸胁苦满”症候群，为小柴胡汤综合征的典型症状。也可能是感冒、咳嗽、肺结核等，见于发热性疾病处于迁延期。重要脏器无损害，肝、肾、心功能尚健全。

急性胆囊炎：上腹或右上腹剧烈绞痛，可放射到右肩部，可诱发心绞痛或胆心综合征。可出现发热，恶心，呕吐，食欲下降，黄疸。柴胡用量至少20克 黄芩10克以上。还可治疗“心烦喜呕，默默不欲饮食”

慢性胆囊炎：本方改善上腹部胀痛，恶心呕吐症状。为传统消炎药，利胆药，免疫功能调整用药。

柴胡体质：易生胆道疾病。胆囊炎、胆石症患者的发作与情绪有关。体形中等偏瘦，面色发青白，缺少光泽，对气温变化敏感，四肢冰冷，主诉自觉症状为多（发冷、恶心、痛），肌肉较坚紧，情绪波动较大。女性经前乳房胀痛。中青年比较多。

胆囊炎患者的重要症状：呕吐，汤液应浓缩，去滓再煎。不能大量服用汤药。煎大半碗，100-150毫升。加减要注意：黄疸的，加茵陈、山栀、黄柏。合茵陈蒿汤，栀子柏皮汤。是很好的消炎利胆药。腹胀，大便不通者：加大黄、枳实、厚朴（小承气汤），可通便，除胀。

二、大柴胡汤：治高血压、高脂血症、哮喘、胆道疾病。原文很多与呕吐有关。“呕不止，心下急……”“呕吐而下利者”。胆石症胆囊炎引起胆绞痛，必须要使用大柴胡汤。“痛则不通，通则不痛”。胆结石导致胰腺炎：也可用大柴胡汤，专治这种疾病（专方）。

[辨证论治的误区：只对症状用药；没有专病专方。要研究很多疾病的专方]。

大柴胡汤专方治疗专病：胆囊炎引起的胆绞痛，胰腺炎，胆石症。经典指征：心下（两肋弓夹角下的区域）按之满痛。胆绞痛常在饱餐或高脂肪饮食后出现，逐渐加剧，难以忍受，剧烈疼痛，大汗淋漓，脸色苍白，恶心呕吐，可出现轻度的黄疸和发热。有明显利胆作用，有降低括约肌肌张力的作用。枳实 芍药 解痉止痛作用非常明显。“产后腹痛，烦满不得卧”大黄 柴胡 黄芩 退黄，利胆，消炎。半夏 止呕。天然的消炎利胆药，天然的解痉排石药。
胆道疾病伴有胰腺炎：这张方最适合。

此方之灵验神效。非急性发作，上腹部按压疼痛或有抵抗感者也可用，比较壮实、便秘、进食后常腹胀痛者，可用。病案：服用大柴胡加黄连三个月后，胆囊息肉消失。可保持大便畅通。大便不畅者易发作。胆石症患者多肥胖，血脂、胆固醇高，是减肥药，控制体重药，可把将军肚缩下去。

综合征：肥胖，高脂血症，高血压，大柴胡汤治疗的不是一个病，不是一个症状，而是一种体质状态。并可防止复发。排石：胆囊的收缩功能要好。结石要小于1cm，泥沙样结石。胆囊管直径要宽大。要通过B超明确指征（非常关键）。Oddi氏括约肌无狭窄。

宁夏医生：大柴胡汤一日服二日量，隔日一次。

其它医生经验：配合脂肪餐：吃荷包蛋，或猪蹄，吃后痛，出现人工证（大柴胡汤证）。痛：机体想要排，胆汁分泌增加，用大柴胡汤助机体一臂之力。经方很多都是因势利导，帮助机体，坐顺风船。大便干结用生大黄，胆绞痛时枳实芍药量要大，20克以上。嘴唇舌头红：加黄连。黄疸或胆红素较高的：加栀子、黄柏、茵陈。

三、四逆散：解痉止痛方。柴胡10-20g 枳实10-20g 芍药10-20g 生甘草3-6g 等分。适用于胆道疾病，炎症不明显，但症状明显（腹胀，腹痛），血象不高。或大柴胡汤使用后，病情稳定，用以调理善后。比大柴胡汤作用缓和。慢性胆囊炎，胆石症，尤其是胆道术后综合症：经常腹泻，一痛就泻，用此方加味，防止发作，改善体质。

体质：精神紧张，经常发冷。胆道疾病与精神因素关系非常密切。生气、疼痛、恐惧均可使胆囊功能发生障碍。手冷：冷症，女性较多。能解除精神压力，疏肝理气。

临床上：与小柴胡汤，半夏厚朴汤合用。慢性胆囊炎疼痛：小柴胡汤加枳实芍药，小柴胡汤合四逆散。小柴胡汤合半夏厚朴汤（柴朴汤）：除胀，肚子有气，咽喉有异物感，消除腹胀，增加食欲，防止复发

四、乌梅丸：可治溃疡性结肠炎。古时是治胆道蛔虫（蚘厥）专方：胆绞痛，蛔厥，休克。本方是一个大方。突然发作的剑突下钻顶样剧痛，面色苍白，大汗淋漓，伴恶心呕吐，可有胆汁，甚至伴有染有胆汁的蛔虫。可突然缓解。蛔虫：得酸则下。可治疗妊娠并发胆道蛔虫症。对慢性胆囊炎，胆石症见腹痛呕吐者也有效果，止痛效果很好（附子，川椒，细辛，当归），同时有很好的消炎作用（黄连，黄柏）。对溃结，肠易激综合征，菌痢，见腹痛、腹泻、出血者，可用。

这种人体质非常虚弱，一病例，老太，人瘦，舌苔发黑，呕吐，为慢性胆囊炎，用乌梅丸解决问题。寒热夹杂，虚实互见。小孩腹泻，中毒性休克也可用。体质要求：与大柴胡汤证完全相反，属虚证。高龄或年幼，对疼痛的耐受性差，人瘦，痛则血压下降，虚脱。

附：大黄附子细辛汤：治胁下偏痛。也治胆囊炎、胆结石、胆道疾病的疼痛。

病案：胰腺炎：大柴胡汤加茵陈。高中女孩，反复发作胰腺炎，曾手术，用大柴胡汤，服后食欲增加，肚子不痛，脸色红润。四逆散合半夏厚朴汤：怕冷，血压低，神经质。胆囊炎胆石症较平稳时服用。

第十一节：黄煌经方治疗肝病 

肝病：全身倦怠、慢性肝炎、急性肝炎…肝硬化(觸之如額).等等→目前沒有較佳療法，中藥只能緩解症狀，沒有治本之法。松原市中医院推拿按摩科

民間療法：壁虎+蟾蜍+斑毛蟲…等等→以毒攻毒 (效用無)

一、茵陳蒿湯：【傷寒260：身黃如橘子色，小便不利(多、少、頻、短、無皆是)，腹微滿者】原方：茵陳蒿6兩 山梔子14枚 大黃2兩 

黃煌：茵陳蒿10~30g 山梔子10~15g 制大黃6~12g。(茵陳蒿→退黃專藥)。1.本方適用於 ”急性” 病毒性肝炎，重症肝炎膽道感染見黃疸，色鮮明(陽黃→有光澤：三黃瀉心湯、黃連解毒湯)，小變色黃短少，腹滿，舌紅苔黃膩。(如甲肝大流行即可用)。2.患者體質：身目黃染色鮮明，黃紅隱隱，兼有身熱便結，口乾燥煩，舌紅脈數。(陰黃：晦暗如煙薰，非本方証). 可治妊娠期肝內膽汁淤積證(ICP)。新生兒黃疸紅素血症(量要少，如：茵陳8g、梔子4g、大黃3g，水煎40ml，每次服10ml，一日四次)。4.本方治黃疸多與大小柴胡湯合用矢數道明曰：「與小柴胡湯合用，治療熱毒鬱肝，症見黃疸、腹脹」。與大柴胡湯合用，治療膽道感染、膽囊炎。5. 本方證不必見便秘(大黃於此方中不必後下，用量不必太大)，大黃主退黃、除腹滿。6. 本方劑型可用灌腸

二、小柴胡湯(天然之干擾素，所有病毒感染均可用)。黃煌方：柴胡5~10g 黃芩5~10g 薑制半夏5~10g 黨參6~12g 生甘草3~6g 乾薑3~6g 紅棗3~10g。(小柴胡湯治療肝炎藥量要小)。

1.小柴胡湯主治慢性肝炎(濕熱內蘊)，症見寒熱往來(往來即指纏綿難癒、節律不定→肝指數變動)、胸脇苦滿(右上腹肝區隱痛、胸悶)、默默不欲飲食(精神抑鬱、社會壓力)。2.小劑量，長期服用(因為此藥亦須由肝處理)，兩個月檢查肝指數一次，沒有改善或肝功能反異常即停。3.體質：青年人多，膚色黃暗、偏瘦，舌脈無明顯異常，肝功能基本正常(GOT/GPT高可)，易食慾不振，睡眠障礙，常與五苓散、茯苓、豬苓合用 (便稀, 口渴無津) (不辨體質曾有間質性肺炎之後遺症)。4. 脂肪肝病人數上升 (酒肉油炸..) 中醫可治 調代謝補虛。

三、小建中湯：經方：桂枝3兩 芍藥6兩 甘草2兩 生薑3兩 大棗12枚 飴糖(麥芽糖)1升。黃煌方：桂枝10~20g/肉桂5~10g 白芍10~20g(倍於桂枝) 炙甘草3~6g生薑3~6片/乾薑5~10g 紅棗15~30g 糖15~30g(可用蜂蜜代替，亦可用麥芽糖代替)。

1.本方為強壯性保肝藥，治療慢性肝炎、肝硬化。體型：多瘦、膽紅素不高、膚白而細膩、皮膚濕潤、喜甜食、大便多乾結、小腿抽筋、易疲勞、出汗、易腰酸背痛、易肢體酸痛、舌苔薄白、舌質嫩紅。2.芍藥當重用，赤芍為佳(膽紅素高時尤有效！茵陳無效時可試)。(黃疸越深，預後越差)。原發性膽汁淤積性肝硬化，渾身發癢如蟲咬，大便乾結如栗，右側腰部肌肉酸痛。芍藥乾草湯(小建中湯主要組合)、白芍30g、赤芍30g、炙甘草10g。(需合用西藥熊去氧膽酸→優思弗，效果才出來)。3.按照中醫養肝柔肝學說加減。(龍骨、牡蠣、山藥、枸杞、鱉甲、北沙參)。飴糖一般不用，以生麥芽取代。4. 糖尿病足可用四味健步湯 (芍藥 牛膝 石斛 丹蔘)。

四、茵陳五苓散(治濕>熱) (五苓散可解酒毒、味精吃多)原方：茵陳蒿10分 五苓散5分。

黃煌方：茵陳蒿10~20g ，豬苓10~20g ，澤瀉15~30g ，白朮10~20，g 茯苓10~20g ，桂枝6~12g/肉桂5~10g。1.本方治慢性肝炎、肝硬化，見輕度黃疸(膽紅素偏高)，兼下肢浮腫、大便不成型者。若有腹水者→加懷牛膝20~40g、赤芍20~60g。若無黃疸者→去茵陳蒿。2.本方可治【脂肪肝(主要是因為有五苓散)，即濕、水、瀆身困重】。酗酒者，或伴有腹瀉者→可加葛根30~60g。(比較葛根芩連湯、半夏瀉心湯)。3. 如血清白蛋白低下、浮腫時，白朮可重用至60g。白朮→天然白蛋白 (蘇州某名老、南中醫孟景春…等→善重用白朮保肝)。4.五苓散服法：“上五味，搗為糊，以白飲(米湯)和服，方寸匕(量器單位)，日三服，多飲暖水，汗出癒”。→期間多飲溫熱水，忌生冷。5.建議使用散劑(五苓散)→療效較好、易服、便宜

五、真武湯：原方：茯苓3兩 芍藥3兩 生薑3兩 白朮2兩 附子1枚。黃煌方：茯苓10~20g 白芍或赤芍10~60g 乾薑5~10g 白朮10~20g 制附子10~20g。(傷寒82：太陽病，發汗，汗出不解，心下悸，頭眩，身瞤(ㄖㄨㄣ)動，振振欲僻地者)

1. 本方為傳統溫陽利水劑，陽虛有水，陰寒體質。陽虛→脈沉細無力，畏寒肢冷，精神萎靡(大病重症)。有水→浮腫(檢查小腿腓腸肌)，小便不利，舌胖大苔滑。2. 本方多用於肝硬化失代償期，即低蛋白血症(易腹水)。腹水難消醫案：真武湯合五苓散、牛膝 (附子量可加至30g，要先煎30分，赤白芍各30g)。3.比較：真武湯→器質性失常，心肾多有不全，精神萎靡、昏迷 、浮肿重。五苓散→功能性失常。心肾正常。精神尚可。浮肿輕。

第十二节 姜春华经验方 

一、三合一方

组成:本方由三类药物构成，故名三合一方。即扶正培本，清热解毒，活血化瘀三类药物。根据患者体质与病情，先生将此三类药物拟订了甲乙二方。

甲方:益气解毒活血祛湿，适用于气虚湿滞者。党参15g   黄芪50g   五味子9g   全瓜蒌15g   黄柏9g   羊蹄根15g   苍术9g   茯苓9g 赤芍9g   丹参9g   田基黄15g   鸡骨草15g   鲜茅根15g。松原市中医院推拿按摩科

乙方：补肾活血解毒，适用于肾气不足者。生地50g   仙灵脾15g   菟丝子9g   五味子9g   太子参15g   赤芍9g   桃仁9g   当归9g   丹参15g   全瓜蒌15g   紫草9g   黄柏9g。功能：清热解毒，扶正培本，活血化瘀。主治：慢性乙型肝炎，乙肝表面抗原或E抗原阳性。

方解:乙型肝炎表面抗原或E抗原阳性长期不转阴，是邪正斗争的反复，二者时长时消，故致反复缠绵，正胜则转阴，邪胜则转阳。先生认为，治疗时既要祛邪，又要扶正，治法包括3个方面，即清热解毒，扶正培本，活血化瘀。黄芪、党参、太子参、五味子益气，能增强人体免疫力，提高抗病功能。生地、仙灵脾、菟丝子补肾，此二类是扶正培本。其次是针对病毒的祛邪药物，包括清热解毒，活血化瘀二方面。全瓜蒌《海上集验方》、《普济方》认为能治黄疸，先生认为降低转氨酶有效。羊蹄根又称土大黄，凉血止血，有抗真菌抗病毒治黄疸作用。黄柏清热燥湿。赤芍、丹参、桃仁、当归，活血化瘀，这是针对病邪入侵引起肝血壅滞而用。田基黄又称地耳草，清热解毒，活血消肿，抗菌，药理证明能降谷丙转氨酶，治急慢性肝炎均有良效。鸡骨草，清热解毒，舒肝散瘀，经临床证实治急性黄疸型肝炎有效。紫草，凉血活血，清热解毒，《本草经疏》认为能治五疸。苍术燥湿健脾，茯苓利湿健脾，祛邪兼扶正。

辨证运用:上述二方，前方扶正以益气为主，凡见四肢乏力，神疲倦怠，面色萎晦者用之。后方扶正以补肾为主，凡是肢冷畏寒，腰酸膝软，头晕耳鸣的用后方。二方均可加入蒲公英、板蓝根以加强解毒。运用时凡有明显症状者，均应辨证加入对症的药物。如阴虚病人失眠、口干、溲黄，可加石斛、花粉、首乌、麦冬、阿胶，失眠重者加枣仁、夜交藤，肝胆火旺加山栀、龙胆草，心火偏盛者加川黄连，大便溏泻加诃子、神曲，食欲差者加砂仁、蔻仁、陈皮，腹胀者加藿梗、大腹皮子。

慢性乙型肝炎表面抗原或E抗原阳性，现代医学[/B]无满意的治法。中医如何辨证论治尚是个难题。临床上多数病人无症状，极少黄疸出现。其有症状者，如口舌干苦，小便黄赤，胁胀或痛，近于肝热气滞一类，但这些也不是必见之症，很难肯定属于中医何病，因此，先生认为必须从辨病与辩证相结合这一思路进行探索。根据其病迁延不愈的特点，他提出以清热解毒，活血化瘀以祛邪，益气补肾以扶正的原则，用药上选择能增强人体免疫功能药物，发掘古代治黄疸的药物，吸取现代药理证明有抗病毒的药物及已被临床证实能治急慢性肝炎的药物。同时针对患者出现的各种症状，选用适当的药物加以纠正。治疗症状，可因症状的消失而增强抗病能力；扶正治本，可以增强病人抗病力，恢复体力；治疗病原，可以消除症候，使之不损害病体。主要矛盾在哪一方面就抓哪一方面。

二、下瘀血合犀角地黄加减汤

组成：广犀角9g   桃仁9g   地鳖虫9g   生大黄24g   丹皮12g   连翘12g   黑大豆39g 对座草30g   黄连6g   龙胆草9g   山栀9g   田基黄30g   茵陈30g   茅根30g。功能：清热解毒化湿，清营凉血散瘀。主治：急黄、发热、腹胀满、胁痛、厌食（重症肝炎）。

方解：重症肝炎现代医学[/B]分急性肝坏死或亚急性肝坏死，主要病变肝细胞大块坏死致肝脏萎缩。表现为黄疸迅速加深，又较快出现谵语狂躁，急者数周，缓者数月。终因神昏而亡。祖国医学[/B]认为由于热毒所致，或天行疫疠造成。治疗须以猛药重贴直接截断病邪入侵，迅速扭转病势，不能再守卫气营血之划分，而径将清热解毒、清营凉血散瘀合于一方，方中犀角《神农本草》云：“治百毒、瘴气”、《本草纲目》云：“治吐血、衄血、下血及伤寒蓄血发狂谵语，发黄发斑。”其清热解毒，凉血散瘀力甚强。生大黄清热解毒，攻下泄热，亦具凉血散瘀之功。黄连、龙胆草、山栀、连翘，皆清热解毒利湿之药，大清心、肝、肾、三焦之火邪。生地黄凉血、养阴、清热，经临床验证治疗传染性肝炎特别是降低谷丙转氨酶有较显著的效果。丹皮、茅根有清热凉血作用。虫又称地鳖虫，《神农本草经》说：能治血积症瘕，破坚，下血闭。桃仁《神农本草经》说主瘀血，血闭症瘕。药理证明具有抗凝血作用及溶血作用。对座草又称大叶金钱草，清热利湿，治黄疸消结石，药理证明有促进黄疸排泄作用。茵陈、田基黄经临床证实对急性肝炎有很好的退黄除湿作用，黑大豆《别录》说主逐水胀，除胃中热痹，伤中淋露，下瘀血。全方既以清热解毒凉血祛除病毒，急性及亚急性肝坏死，中西医均无救治良法。先生遍查古代论述及方药，效果多不理想。为此先生认为必须另辟途径，努力探索。终于在《妇人良方》卷七附方中发现一段描述“瘀血小腹急痛，大便不利，或谵语口干，水不欲咽，遍身黄色，小便自利或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂”，用桃仁、大黄、甘草、肉桂。方中大黄独重，先生认为此处的描写颇似重症肝炎，且所用主药与先生所创截断扭转学说相符，遂广其制，立下瘀血合犀角地黄汤加减，以治本病。下瘀血汤出自《金匮要略》，为活血化瘀之良方。犀角地黄汤出自《千金方》，专治热入营血，神昏谵语，吐衄发斑。二方合用，则增强了清营解毒凉血散瘀之功。此为先生妙用古方、善于开拓，甚有启迪。

三、软肝汤

组方：生大黄6－9g   桃仁9g   地鳖虫3－9g   丹参9g   鳖甲9g   炮山甲9g   黄芪9－30g   白术15－60g   党参9－15g功能：活血化瘀，软肝散结，益气健脾。主治：症瘕、积聚、胁痛、臌胀（早期肝硬化，轻度腹水）。

方解：本方乃仲景《金匮要略》“下瘀血汤”加味而成，原方主治产后腹痛，腹中有干血著脐下，亦主经水不利。方中大黄荡涤瘀血，桃仁活血化瘀，地鳖虫逐瘀破结，三味相合，破血之力颇猛；丹参苦、微寒，入心肝二经血分，有活血祛瘀，凉血消肿之功，现代药理研究证明可促进肝脏生理机能好转，并能使肝脾肿大缩小变软；炮山甲咸能软坚，性善走窜，鳖甲味咸气寒，入肝脾血分，既能滋阴退热，又可软坚散结，两药均对肝硬化肝脾肿大有较好治疗效果；脾主运化水谷精微为后天之本，佐以黄芪、白术、党参健脾益气之品，符合仲景“见肝之病，当先实脾之旨”，且根据患者体质虚实调整贴量，此乃扶正祛邪之意。上药共具攻补兼施，活血化瘀，软肝散结之功。

辨证：湿热内蕴者可选加茵陈、山栀、茯苓、黄柏、龙胆草、垂盆草、平地木等；脾虚气滞者可选加砂仁、陈皮、枳壳、藿香、苏梗等；肝气郁滞者可选加柴胡、郁金、枳壳、青皮、木香、绿萼梅等；肝络血瘀者可选加乳香、五灵脂、赤芍、红花、九香虫等；肝经郁热者可选加生山栀、丹皮、连翘、龙胆草等；肝肾阴虚者可选加生地、玄参、麦冬、石斛、女贞子、地骨皮等；阴虚火旺者用上药再加龙胆草、白蒺藜、山栀等；脾肾阳虚者可选加炮附子、桂枝、干姜、益智仁、砂仁等；凡肝病见阳痿者不可壮阳，壮阳则相火动而伤肝阴，病愈重。营热络伤症见鼻衄、齿衄、目赤或皮下出血者，可选加广犀角、生地、丹皮、连翘、赤芍、玄参、茅花、山栀、蒲黄、羊蹄根、小蓟草，上药对毛细血管扩张、蜘蛛痣、面额瘰疬、血小板偏低亦有改善作用；周身浮肿有轻度腹水者，可选加防己、将军干；冬瓜皮、玉米须、薏苡、茯苓、黑大豆、泽泻、猪苓等；如出血较多，症状较重可暂停用活血化瘀法，也可不用止血药，用益气健脾法加大贴量可止衄；大便次数多而溏薄者，大黄减量或改用制大黄先煎。

肝硬化是不同原因引起肝脏弥漫性炎症或广泛的肝实质变性和坏死继续发展而导致肝脏逐渐变形变硬的一种慢性进行性疾病。先生五十年代到华山医院后首先向这种顽疾发起进攻，他根据多年临床经验，制订了攻补兼施，扶正祛邪，急则治标，缓则治本的治疗方案，并研制了一套方药，收效颇显，屡挽沉疴。当时报纸登载了他的事迹后，国内外许多患者慕名而来求治，其中很多肝硬化腹水病人经先生诊治后化险为夷。本方主要是针对早期肝硬化而设，方中以活血化瘀，软坚散结之药为主，佐以益气健脾，扶正祛邪之品，体现先生提倡的辨病与辨证相结合的学术观点和善用活血化瘀方法治疗肝病的独到经验。

四、巴漆丸

组成：巴豆霜1.5g   干漆10g（微熬去烟）   陈皮10g   生苍术10g。功能：攻下逐水。主治：各种原因引起的肝硬化腹水。

方解：本方用巴豆，《本经》云主破症瘕、结聚、坚积、留饮痰、水胀、荡涤五脏六腑，开通闭塞，利水谷道。《药性》说：治十种水肿。据现代药理研究，巴豆油至肠与碱性肠液作用析出巴豆酸，即呈峻下作用，使肠蠕动强烈。本方依传统用法，将巴豆去油，成为巴豆霜，毒性较弱，服后很少有腹痛发生。干漆《别录》说它消瘀血痞结，利小肠。张元素说能削年深坚结之积滞，破日久凝结之瘀血。先生作消瘀破积之用。陈皮为广东产的甜橙皮，经久称为陈皮。《本经》说主肠中瘕热逆气，利水谷。《别录》说治下气止呃咳，治气冲胸中，除膀胱留热停水，利小便。本方用作健脾利气药。苍术《别录》说消痰水，逐皮间风水，结肿，除心下结满。甄权说主心腹胀痛，水肿胀满。本品配陈皮、川厚朴、甘草即平胃散，作健胃助消化之用，据现代药理研究认为它含有大量维生素A、B。全方以巴豆峻下逐水，干漆消瘀破积为主药，配以苍术、陈皮健脾和胃，行气利水，既可协同主药之逐水破结，又顾护脾胃，避免峻药对肠胃的损伤，以达到峻下逐水，又不致于过分损伤正气的目的。

制作、服用方法及注意事项：上药共研细粉，蜜水调和令匀，捻丸如绿豆大小。现做现服，不可太干，太干了服后不化，完粒排出，又不可研碎服，否则刺激胃部引起恶心呕吐，对食道静脉怒张者恐因此引起出血，故以不干不湿，质软易化为度。每次服1.5g。如不泻可渐增至2．1g、3g   最高贴量可至4.5g   以能泻出多量水份为准。每日服一次或二次，或隔日一次，或数日一次，总之视病情及患者体质而定。每日服一次者，可于清晨空腹服下，服后吃热粥一碗，以助药力，每日服二次者，另一次可于下午三时服用，为避免病员夜间排便，下午三时以后勿服为佳。

由于本方攻逐水饮力量很强，对人的体力有一定损伤，因此，凡有以下情况者不可运用本方：有肝昏迷迹象者；有极显著之食道静脉曲张或多次大量呕血黑粪者；兼有其他合并症，如高热、门静脉血栓形成者。

在治疗以后，仍要注意以下问题：1．凡病情极度严重，体力极衰者或服巴漆丸至3g以上连续数日仍无泄者，治疗难以见效，宜及早采用其他方法。2．腹水退尽后，仍须服汤药一段时期以资巩固。可用补利方而去商陆、陈葫芦、瞿麦三药。3．在治疗期间，可根据中医传统，结合西医治疗原则，予以无盐少油或少盐少油饮食，腹水退尽后可逐渐增加饮食中盐份。此外亦可酌情给维生素、葡萄糖等。4．有食道静脉曲张者，于病程中仍须注意骨刺及粗硬食物，以免引起出血。治疗完毕俟体力恢复后，仍以施行外科[/B]手术为佳。5．服药后发生泄泻并伴有腹部剧痛者，可服阿斯匹林一片（0.3g）即止，以勿用阿托品为是，如病人服后接连腹泻不止，可予停药一二天。

辨证加减：在用巴漆丸治疗时，可以根据患者的体质、病情，选用几种汤药作辅助。开始时用攻下方，腹水渐退时可改用攻补方。体弱不胜攻下者用补利方。

1．攻下方：适用于体格强实，无虚惫现象，小便少而赤，能饮食而由于腹胀不敢食者。凡本有腹泻，极度虚惫，不进饮食者勿用。槟榔20g   商陆12g   甘遂4．5g（煨）   郁李仁10g（杵泥）   续随子10g（杵泥）   牵牛子12g（杵泥）   鳖甲30g   苍术15g   陈皮6g。

2．攻补方：鳖甲30g   当归10g   黄芪10g   商陆12g   甘遂4．5g（煨）   猪苓15g   赤苓15g   陈葫芦12g   槟榔15g   生苍术10g   生粉草6g若患者较虚，可加党参15g。

3．补利方：为不适宜于服用巴漆丸与攻下方而设。

党参10g   黄芪10g   陈皮10g   山药10g   当归10g   猪苓10g   赤苓10g   苍术10g   陈葫芦15g   鳖甲30g   瞿麦10g   商陆15g

五、扶正化瘀利水汤

组成：川大黄6－9 g   桃仁9g   地鳖虫9g   党参15g   黄芪15g   白术30g   黑大豆30g   泽泻15g   茯苓15g   西瓜皮30g   陈葫芦30g   玉米须30g   对座草30g   木通9g。功用：益气养阴，化瘀利水。主治：症瘕、膨胀、水肿、晚期肝硬化腹水。

方解：晚期肝硬化腹水病情错综复杂，虚实夹杂，治疗十分困难。一方面病人久经疾患，体力极度下降，另一方面瘀血、腹水等产物亟待排除。先生组方从两方面着手：益气健脾以扶正，化瘀利水以祛邪。方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气。脾为后天之本，职司运化。脾胃祛弱则健运受碍，清阳不升，浊阳不降，遂成血瘀腹水之局面。而病情的预后，亦以脾胃之气的恢复程度为转移，现代药理证明黄芪党参等益气药物，能提高人体免疫力，对于抗病及体力的恢复有较好作用，同时，这些益气健脾药通过健运脾胃亦具有利水作用，有益于腹水的消除。川大黄、桃仁、地鳖虫三药为《金匮要略》下瘀血汤，治妇人产后腹痛闭经，活血化瘀力强。川军泄热解毒，荡涤瘀血，桃仁、地鳖虫破瘀攻积，皆活血散瘀之重贴，为治疗肝硬化腹水之病本即肝血郁滞瘀积而设。黑大豆功兼逐水胀，除胃热，下瘀血，治水肿与腹水均有良效。其余数药则均为利水消胀之贴，《本经》谓泽泻能“消水”，西瓜皮清热解暑、止渴利尿，临床证明能治水肿。陈葫芦《饮片新参》说能“利水，消皮肤肿胀”。《条居士奇选方》说“治中满膨胀”。玉米须利尿泄热利胆，治黄疸。药理证明有利尿利胆作用。对座草清热利湿消肿，治黄疸水肿，现代药理证明有利胆作用。木通有消水肿作用。

辨证运用：利水效果不佳者，可加防己、将军干，或蝼蛄。初次腹水，正虚不甚者，可减少利水药增加养血活血之当归、丹参、生地、赤芍，软坚散结之鳖甲、牡蛎，以改善肝血瘀滞，积极治疗肝硬化。如果体质较实，大量腹水胀满难堪，小便极少者，则应先攻逐腹水，可减少扶正药物，加入商陆、大戟、芫花、车前子、大腹子皮、黑丑白丑等，亦可配合巴漆丸、舟车丸等。热毒蕴结选加山栀、丹皮、连翘、茅根、川黄连。湿重去党参加苍术。气滞选加枳实、乳香、藿梗苏梗。阴虚加生地、阿胶，纳呆选加焦山楂六曲、炙鸡金、谷麦芽、砂仁。肝区痛选加九香虫、醋延胡索、炒五灵脂、乳香。阳虚寒郁，选加附片、干姜、桂枝。鼻衄选加茅根、茅花、仙鹤草、羊蹄根、蒲黄。

晚期肝硬化腹水，是先生建国初期最早开始钻研的课题。起初先生主用攻法，以巴漆丸为主，辅以各种汤药扶正或调理。以后。随着西医利尿药物的更新，中医治疗本病的侧重点转向从根本治疗疾病，改善体质，而不在于短期消除腹水。先生摸萦了以滋肝和营，健脾利水，软坚消积的基本治法，疗效进一步提高。七十年代以后，先生钻研活血化瘀治则，对肝病的治疗则有根本的改变。他认为肝血瘀滞是肝炎肝硬化最主要的病机，其余均由此而产生。对于肝硬化腹水，瘀血郁肝是病原，气虚脾弱是病体，病实体虚，虚实互间，治疗时须病体兼顾，揆度邪正，化瘀扶正利水，肝脾肾同治，诚如沈金鳌所说：“惟有补益攻伐相间而进，方为正治。”

六、截喘汤

组方：佛耳草15g   碧桃干15g   老鹳草15g   旋覆花10g   全瓜蒌10g   姜半夏10g   防风10g   五味子6g。功能：降逆纳气，化痰截喘。主治：咳嗽痰多，气逆喘促（慢支、肺气肿、支气管哮喘）。

方解：本方系先生对支气管哮喘的截治方法进行长期的研究，结合临床实际疗效筛选民间单验方优化而成。方中佛耳草出自《本草拾遗》，功专化痰、止咳，平喘；老鹳草出《本草纲目拾遗》。功能祛风活血，清热解毒，民间有老鹳草平喘的单方，能祛痰扩张支气管，老鹳草煎贴在试管内对金黄色葡萄菌、肺炎球菌、链球菌以及流感病毒均有抑制作用，能控制支气管哮喘发作期的呼吸道感染；碧桃干酸苦收敛，《饮片新参》有“除劳嗽”记载，民间有治顽喘的经验，上三味除痰镇咳而平喘逆，且能调节植物神经功能为主药。辅以旋覆花开结化痰，降逆止咳；瓜蒌清上焦之积热，化浊痰之胶结，善开胸中痹阻；姜半夏清痰下气去胸中痰满犹能治咳。佐以五味子补肾纳气，镇咳敛肺，防风《药法类象》谓“治风通用，泻肺实”，是一味抗过敏的有效药，能抑制支气管哮喘发作期的变态反应，清除过敏原的刺激。上方共有具清肺化痰，降逆纳气截喘之效。

辨证加减：气虚者加白参3g   黄芪30g；肾虚者加苁蓉15g   巴戟天15g   补骨脂15g   亦可加蛤蚧粉3～5g；阴虚有热者加黄柏   知母   玄参 生地各9g；咳甚引起喘促无痰或痰不多者可加南天竹子6g   马勃6g   天浆壳3 只；热喘加石膏15g  知母   黄芩各10g；寒喘加炮附片9g  肉桂3g   鹅管石9g研粉服或加服紫金丹（须特制，砒石5g   明矾10g   豆豉100g糊丸绿豆大小，每服七八丸，日服2次，有肝肾病勿服，有效与否一星期为止，切勿多服常服）；痰多咯不爽者，加苏子、白芥子、莱菔子各10g；胃家实便秘者加服调胃承气汤一贴；喘止后常服河车大造丸、左归丸或右归丸3g 日2次口服。

七、新加玉涎丹

组方：蛞蝓20条   浙贝母15g。功能：清热化痰定喘。主治：胸闷喘促，咳嗽痰多，体质表现为热性，如兼见舌红口干，面颊俱红，时有目赤等（支气管哮喘）。

方解：玉涎丹是一张民间单方，江南部分地区居民常用以治疗支气管性气喘。在历代医家方书里，并没有详细的记载，仅黎阳王氏秘方记载：“治哮喘方：蛞蝓10条（即无壳的蜒蛐10条），象贝9g 共捣为丸，每服1.5g   早夜各1次。”方中蛞蝓味咸、气寒、无毒，功擅清热祛风，消肿解毒。《本草汇言》云：“善治一切风热火燥为眚，一切风热火痰为病。”适用于热性喘息痰多之症；浙贝母味苦性寒，然含有辛散之气，故能除热、泄降、散结，疗痰喘，止咳喘。两药合用，对支气管哮喘确有良效。

制作及服用方法：将蛞蝓洗净，再将浙贝研为粉末，适量拌匀，捣糊为丸，制成绿豆大。每服5分至1钱，日服2次，连服1～3个月。

临床病案、观察：上海第一医学[/B]院附属第一医院（现华山医院）中医科曾于1957年1月至12月以“玉涎丹”治疗64案支气管性气喘病人，取得较好疗效。

1.病案、来源：64案均为门诊病案，经西医内科[/B]检查，确诊为支气管性气喘，并连续服用玉涎丹1个月以上者。

2.玉涎丹成分、配制及用量：将蛞蝓洗净，再将象贝母研为粉末，以适量象贝母拌研蛞蝓，制成绿豆大丸子，其用量每天2次，每次吞服5分至1钱，连续1～3个月或更长时间。一度市场贝母缺货，以百合代替贝母。

3.疗效标准：观察治疗前后哮喘发作频度和严重程度决定疗效，两者均分为3级。1)显著进步：治疗后发作频度降低一级以上而发作有严重程度降低二级以上或发作频度降低二级以上而严重程度降低一级以上者；2)进步：发作频度与严重程度都降低一级者；3)好转：发作频度或严重程度有一项降低一级者；4)无效：发作频度与严重程度均无变化者；5)恶化：发作频度或严重程度升高一级以上者。

4.治疗效果：经治疗后，显著进步者21案，进步者24案，好转者7案，总有效率为81．2％，无变化者12案，未见恶化病案。64案、其中47案、治疗后发作频度有不同程度减少，降低二级以上者20案，降低一级者27案，有效率为73．4％，无变化者17案，在无变化病案中，有5案的发作严重程度仍有减轻。治疗前后发作严重程度比较，有49案、经治疗后发作严重程度有不同程度减轻，其中降低二级以上者9案，降低一级者40案，有效率为76．6％，无变化病案中，有3案的发作频度仍有减少，未见有发作颇度与严重程度增加的病案。

5.病程与疗效关系：5年以上者51案，有效41案，占80．4％；3－5年者5案，有效3案，占60％；3年以下者8案，全部有效，有效率为100％，可见病程短疗效较高。

6.辅助疗法:在应用玉涎丹治疗支气管性气喘病过程中，曾合并其它汤丸药作辅助治疗。当哮喘急性发作时，主要并用定喘丸，定喘汤，因玉涎丹对支气管性气喘的即刻疗效并不显著，经用定喘汤治疗后，再用玉涎丹控制发作，符合张景岳所谓“既发时，以攻邪为主”之意。在非发作期或发作时间较久而严重程度较轻时，主要并用河车大造丸、金匮肾气丸、二冬膏等药，上述成药均为强壮贴和润补肺药，都没有制喘药物在内，使用这些药物辅助玉涎丹治疗本病，更可提高玉涎丹的疗效。

八、砒矾丸

组成：砒石1份，明矾3份，豆豉10份，上药共研极细面，糊和调极匀，做丸如绿豆大。功能：除寒痰，定喘嗽。主治：一切寒证喘咳痰嗽（支气管哮喘）。

方解：砒石辛酸大热，有大毒，能劫寒痰，以奏平喘之功，明矾酸涩寒，有毒，有消痰、燥湿、解毒、杀虫之效，加入豆豉和胃解毒，《本事方》紫金丹有砒石、豆豉合用治寒喘，《圣济总录》有白矾散止喘嗽，化痰涎的记载。

应用与禁忌：砒石为大热大毒之品，如用之得当，见效迅速，超量误服，能危及生命，因此配制一定要严格掌握贴量，每次服5～7粒，日服两次，一周为一疗程，无论有效与否，均应停药观察5～7日后再服一疗程。有肝肾病、热性哮喘者及有出血倾向，如咯血、便血、衄血者勿服。个别患者服后有恶心，胸中发热，咽部干燥，胃纳呆滞，面浮脸肿等症状，可停药2～3日或减少贴量，一般不会中毒。

九、姜氏黑大豆丸

组成：黑大豆120g   山药60g   黄芪60g   苍术60g   共研细末，炼蜜为丸。功能：益气健脾，化瘀利水。主治：面目下肢浮肿，腰痛（慢性肾炎、蛋白尿）。

方解：黄芪为补中益气健脾，利水消肿的重要药物，现代药理实验证明它有利尿消肿之功，能治肾炎蛋白尿症，有降血压及强壮作用。苍术能健脾燥湿解郁辟秽，《珍珠囊》说它“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除”。药理实验证明它有兴奋肠蠕动，消除肠胀气的作用以及显著的排钾、钠、氯等无机盐的作用。山药，《本草正》说它“能健脾补虚，滋精固肾”，上三药配合，具有健脾益气，固肾摄精，利水消肿之功。最为妙的是主药黑大豆一味。《别录》说能“逐水胀，除胃中热痹，下瘀血。”《本草纲目》说：“黑豆入肾功多，故能治水、消胀、下气、制风热而活血解毒”。故先生治疗肾炎蛋白尿重用黑大豆为君药。黑大豆含丰富的蛋白质及其它营养物质，既能补充肾炎患者体内因蛋白尿而丢失的蛋白，又能滋水补肾，固涩肾精，活血解毒。

辨证加减：先生指出，此药宜研末或入丸吞服。如果入汤煎，其效大逊。一般早晚各服1次，每次10g 开水吞服。临床上常用本丸加入辨证复方中配合运用。待病情稳定后常服本丸以资巩固。若神疲气短，纳食不馨，大便不实，面色萎黄，腰膝酸软，形体消瘦，舌淡红，脉细，此为脾肾气精两虚，固摄无权，以益气固肾摄清之法，党参12g 白术12g   升麻3g   益智仁9g   补骨脂9g   菟丝子9g   枸杞子9g   熟地9g  山茱萸肉9g   金樱子9g   潼蒺藜9g 龙骨15g（先煎），另服黑大豆丸。若水肿反复或良久不退，面白肢冷，尿少大便溏薄，腰酸背痛，此属脾肾阳虚，水湿泛滥，治以温阳益气利水，附片9g 党参9g 黄芪9g   桂枝6g   白术9g   茯苓15g   仙茅9g   仙灵脾9g   生姜3g。另服黑大豆丸。黑大豆丸，为先生所创用，慢性肾炎之水肿与尿蛋白二者有一定的关系，尿中流失大量蛋白，加重了水肿的症状。水肿患者从辨证看多为脾肾阳虚，若脾失运化，肾失封藏。脾肾不足，则精气不能滋养人体，而从尿中漏出。所以，先生在运用大贴健脾固肾之品的同时，选用黑大豆为主药。黑大豆一药，今人虽然少用，古人论述颇丰。除了《本草》记载它有补肾消肿利水活血解毒之功外，不少方书记载了大量有关方贴。肾炎除脾肾亏虚之外，亦与瘀、热、毒有关。而黑大豆身兼数种功能，无疑是十分适用的。且其本身为优质蛋白，能补人体之损失，故无论在治疗期间，还是在巩固疗效时期，均可服用，临床实践证明确有良好的疗效。

十、地乌蠲痹汤

组成：生地60g   制川乌9g   威灵仙9g   蚕砂15g   秦艽15g   乌梢蛇6g   怀牛膝9g   （豕希）莶草15g   五加皮15g   独活9g 方中制川乌先煎15分钟，每日1贴，水煎服，重者1日2贴，分4次服。功能：滋阴活血，温经散寒，通络止痛。主治：行痹、痛痹、着痹以及化热伤阴的热痹所致的肌肉、筋骨、关节疼痛、麻木、重着、肿胀（坐骨神经痛、风湿性关节炎、颈椎病、类风湿性关节炎等病）。

方解：方中生地黄甘寒，有滋阴润络、凉血清营、补益肝肾之功，《本草经》有“逐血痹”、“除寒热积聚”、“除痹”的记载，先生用生地黄治顽痹常投以大贴量，用量可至150g。制川乌辛热，《外台秘要》说川乌有6大作用：除寒一也；去心下坚痞二也；温养脏腑三也；治诸气四也；破聚滞气五也；感寒腹痛六也。在这6大作用中，尤以温经散寒祛痹止痛之功为最著，风寒湿三痹均需辛温或燥烈之品方可消除，然辛温燥烈之品无不有伤阴耗血之弊，川乌与生地相配，取利祛弊，双向调节，相得益彰，共为主药。威灵仙窜走十二经络，祛风除湿，通络止痛。益以独活、乌梢蛇，祛风湿止疼痛之力尤强；牛膝酸平、五加皮辛温，二药均有强筋骨，补虚损之效，可助生地黄补益肝肾，扶助正气之力。（豕希）莶草强筋骨，祛风湿，蚕砂和胃化浊，秦艽祛风湿而不燥，为风药中之润贴，诸药合用，既补不足之肝肾，又祛风寒湿邪之痹阻。据现代药理研究证实，五加皮、秦艽、独活等药均有很好的消炎镇痛作用。

辨证加减：行痹加防风10g   桂枝10g；痛痹加细辛5g   乳香、没药各6g；着痹加米仁15g 茯苓15g   苍术9g；热痹加知母、黄柏各9g 白芍15g；若痰湿留滞经络则生地减量，酌加白芥子9g   海桐皮15g；瘀血阻滞经络则可加丹参15g   川芎9g   桃仁9g；肝肾阴虚可加女贞子12g 旱莲草12g；肾阳不足可加杜仲9g   狗脊9g   菟丝子15g   川续断9g。病在上者酌加羌活、桑枝、桂枝；病在下者酌加防己、木通、黄柏。

十一、截咳方

组成：百部12g   南天竹子6g   天浆壳3只   马勃3g   8岁以下儿童减半。功能：温肺肃肺，截治咳嗽。主治：凡急慢性或持续性或阵发性咳嗽剧烈，无痰或痰少难咯者。

方解：百部性味苦甘微温，功能温肺润肺下气止咳，因百部温润而不燥，又有开泄降气作用，故不论外感、内伤、寒热虚实、新久诸般咳嗽均可以应用，尤以治久咳、顿咳和肺痨咳嗽为宜，《医学心悟》中止嗽散用百部治各种咳嗽，现代药理研究证实百部碱能降低呼吸中枢兴奋性，抑制咳嗽反射而奏止咳之效，为方中主药；南天竹子，性味苦涩微甘，平，有小毒，功专止咳，有较好的镇咳作用，该药含有南天竹子碱，有强烈的麻痹呼吸中枢的作用，故过量易中毒，成人用量一般不超过2钱；天浆壳性味甘辛温，具有宣肺化痰，止咳平喘之效，先生认为该药稍具强壮作用，与百部配合，民间治疗百日咳有良效，可以推广使用于诸般咳嗽，尤其阵发性咳嗽疗效较好；马勃性味辛平，功能清肺利咽，可泄肺热而止咳，经现代药理研究，百部与马勃对呼吸道及肺部多种病菌感染有抑制作用，并能保护支气管粘膜，降低呼吸中枢兴奋性，有助于抑制咳嗽反射。从中医传统理论看，四味药相辅相成，既能温肺润肺，又能肃肺清肺，邪去肺宁，其咳则遽然而止。

辨证加减：新感外邪而暴咳者，去南天竹子、天浆壳加前胡9g；兼风寒者加麻黄6g；风热者加开金锁15g 牛蒡子9g；伴发热者再加鱼腥草鸭跖草各15g；如有咽痛喉痒者，加蝉衣或僵蚕9g、木蝴蝶3g；外感兼湿痰偏盛，痰多而咳者，去南天竹子、天浆壳加半夏9g、陈皮6g、胆南星3g、桔梗3g；久咳而正虚者，去马勃加五味子6g；久咳气虚者加党参、黄芪、黄精各9g；阴虚干咳者另加北沙参、麦冬、天冬各9g；痰黄难咯者属阴虚夹有痰热，也可酌加南沙参、竹沥以润肺化痰。

十二、益气止泻汤

组成：黄芪15g   党参15g   制附子9g   乌梅10g   诃子10g   木香10g   川连3g   地锦草15g   马齿苋15g。功能：益气温肾，扶正固涩。主治：久泻腹痛，便形不实或挟粘冻（慢性痢疾，溃疡性结肠炎）

方解：本方是治疗脾肾阳虚，湿热羁留的久泻。方用党参、黄芪补中益气汤，党参《本草正义》说:“力能补脾养胃……健运中气，本与人参不甚相远”。黄芪《医学[/B]启源》说“善治脾胃虚弱”，《别录》说:治“腹痛泄痢”，更有扶正祛邪的作用。《本草汇言》谓“驱风运毒”，对机体免疫功能低下所致的下利尤为相宜。叶天士说“久泻无有不伤肾”，附子《本草备要》谓“补肾命火”，虞抟谓“能引补气药行十二经，以追散失之元阳;引补血药入血分，以滋养不足之真阴;引温热药达下焦，以驱散在里之寒湿”。先生认为能振奋机能之衰减，振奋全身细胞之活力，以推动脾胃局部的运化功能。刘完素说“黄连卒能发散，开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热”，为“治痢之最”。马齿苋《生草药性备要》云:“治红痢症，清热毒”孟诜谓“治疳痢”。地锦草《本草汇言》谓:“凉血散血，解毒止痢之药也”。乌梅《本草新编》云“止痢断疟，每有速效”，《本草求真》言:“酸涩而温……，入肠则涩”。现代药理分析认为对霍乱弧菌等肠内致病菌有效;诃子《日华子本草》言“治肠风泻血”，《长沙药解》说“行结滞而收滑脱颖而出”。药理分析证明诃子对4～5种痢疾杆菌都有效，两味既涩肠收敛止泻利，同时又具有抗菌消炎作用，一举两得。木香行气止痛。综合诸药温补脾肾以扶正，清热解毒而祛邪，收敛固摄能止泻，邪正兼顾、标本同治，故对正虚邪恋之久泻久痢具有良好的效果。

辨证加减：阳虚不甚去附子用高良姜，本品为温脾胃之药。肾虚见证明显加补骨脂、益智仁。肾虚兼有湿热先生常用菟丝子，该药既可补肾固精，又能清利湿热，《药鉴》谓“利水治湿热”。腹痛加石菖蒲、乌药，药理分析能促进消化液的分泌，及制止肠胃道发酵，并有缓解肠胃道平滑肌痉挛的作用。兼有瘀血则加乳香，《要药分贴》言“赤白痢腹痛不止者，乳香无不效”。胸脘胀满加苏梗、砂仁和胃化湿。寒湿腹胀加苍术、川厚朴苦温燥湿运脾。气滞腹胀加青皮、枳壳、大腹皮利气宽中。滑脱不禁加赤石脂、禹余粮，固摄收敛。中气下陷加升麻、柴胡升清举陷。兼有便秘交替或加望江南清热润肠，或加当归、苁蓉养血润肠。湿热重黄柏、黄芩、白头翁、秦皮、铁苋菜、鸡骨草酌选二味以苦化湿热。兼有出血加羊蹄根凉血活血止血。

十三、三消汤

组成：生石膏30g   麦冬15g   石斛15g   生地20g   山茱萸肉12g   山药12g   桑白皮12g   旱莲草12g   女贞子12g。功能：养阴润肺、益胃生津，补益肝肾。主治：多饮、多食、多尿、身体消瘦之消渴病。

方贴：石膏为清热解气分实热的要药，尤善治邪热郁肺和肺火炽盛型上、中消症；知母性味苦寒而不燥，入肺胃肾经，上能清肺，中能凉胃，下能泻肾，《本经》有“主消渴热中”的记载，二药共为主药；配桑白皮清肺热，黄连清胃火，黄柏泻肾火，麦冬、石斛润肺养胃生津，生地、旱莲、女贞子补肾滋阴，山药补脾胃益肺肾，山茱萸肉酸涩微温，既能平补阴阳，补益肝肾，又能收敛固涩，益肾固精。上药共具滋阴润肺，益胃生津之效。

辨证加减：并发痈疽者可加紫花地丁15g   蒲公英15g   野菊花10g；合并有瘀血见证者可加丹参15g   川芎9g   益母草15g；伴有白内障、雀目的病人，可加服明目地黄丸或石斛夜光丸；尿糖持续不降可加黄芪30g   花粉15g   芦根15g；血糖持续不降加党参15g   玄参15g   生山楂15g。

十四、止血片

组成：煅花蕊石90g   血余炭90g   人中白30g   蒲黄炭60g。功能：清热止血，活血化瘀。主治：咯血痰红，适用于一切血证，不论咯血、吐血、衄血、便血、尿血均有一定疗效，对新病咯血出血量不多者尤为适宜（支气管扩张症轻症）。

方解：本方组成在于清热止血，活血化瘀。先生认为，止血并不留瘀，祛瘀也不碍止血，因为瘀血不去，则出血不止，瘀去则血能止，一散一止，有异曲同功之妙。方中煅花蕊石、蒲黄炭性涩，为收敛止血要药，又能活血祛瘀，对各种出血都能适用。血余炭为人发经加工而成，经药理实验证明血余炭含有碳素，因而能缩短出血和凝血时间，达到止血目的。人中白专清热解毒，又为活血祛瘀药，对温邪、燥热或有瘀阻引起的出血有较好的疗效。综观止血片的作用，既可清热凉血止血，又可活血祛瘀生新，因此无论是外感温热之邪，或内有瘀血阻滞而见舌质紫黯和有瘀点者，都可应用之。

制作及服用方法：方中之贴量比例，取所需量，共研细末，加以适当赋形贴，轧成一分重之药片。服用时，每日3次，每次5片。

第十三节 名老中医治疗乙肝经验汇萃 

一、关幼波辨证治疗乙肝经验 

　　关教授系我国现代著名中医学家，擅长内科及妇、儿科，自1956年始就已从事肝病的临床研究，1978年首创《关幼波肝病诊疗程序》，对病毒性肝炎的治疗独树一帜。关氏认为急性病毒性肝不论黄疸型和无黄疸型，其致病因素都是以湿热为主，其中黄疸型湿热较重，无黄疸型湿热较轻，但它们又有一个共同点，即“肝病犯脾”，均以中州失运为主证。故在治疗时治理中州、清利肝胆湿热的原则应贯穿于整个过程。关氏治疗急性病毒性肝炎主张辨证施治，根据证型灵活用药，其特色概括起来为“三辨”、“三要”、“三原则”、“两重视”：松原市中医院推拿按摩科

　　(一)三辨

1．首辨湿热轻重：湿热证见纳呆，恶心，呕吐，厌油腻，发热心烦，尿黄尿少。若湿重于热，兼见头身困重、腹胀、便溏、舌苔白腻、脉弦滑，治当以利湿为主，兼以清热，可用茵陈五苓散加减；若热重于湿，兼见口渴、烦躁、舌苔黄腻、脉弦数，治当以清热为主，兼以利湿，可用茵陈蒿汤加减；若湿热并重，当以清热利湿，兼以解毒泻火，方用茵陈栀子银花汤加减。

2．二辨在气在血：关氏认为急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿热较轻”，有黄是湿热入于血分，淤阻血脉，蕴毒生痰，淤阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重，偏于治血；无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻，偏于治气。实际上气与血互相关联，难以截然分开，无黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。在临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时，正气虚衰，正不抗邪或复感外邪，湿热久蕴而入血，淤阻血分，仍可出现黄疸，相反如果治疗及时，正气渐复，正胜邪却，湿热由血透气病情减轻，疾病自愈。

3．三辨三焦部位：湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或黄腻，并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主，药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如黄短少、大便燥结，随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠，见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。

(二)三要

1．治黄要治血，血行黄易却：关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，百脉即周身血脉，肝为藏血之脏，与胆互为表里。所谓“淤热发黄”、“淤血发黄”都说明黄疸是血分受病，主要是湿热淤阻血脉，所以治疗也从治血人手，即在清热祛湿的基础上加用活血药，活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉。凉血活血旨在清血中淤热，凉血而不滞邪，使之血脉通达，湿热得除，热邪得清，淤结得散，常用的药物有生地黄、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。养血活血的药物必须是养血而不助热，活血而祛淤滞，常用的药物有丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等，用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者。温通血脉主要是使用温阳通脉的药物，化散淤滞，疏通百脉，祛除寒湿，常用药有附子、桂枝等。关氏还特别指出运用活血药有四大优点，即加快黄疸的消退，有利于肝脾大的软缩，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛。

2．治黄要解毒，毒解黄易除：当湿热久羁蕴而成毒，或兼感疫毒之时，毒助热势，热助毒威，必须加用解毒之品，尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，临床上根据辨证，运用化湿解毒(薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等)、凉血解毒(金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿)、通下解毒(大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮)、利湿解毒(金钱草、车前子、车前草、木通、瞿麦)等，同时配以芳香化湿的药物如藿香、杏仁、橘红以开上中二焦之源，使下焦易于通利。酸敛解毒则主要用于黄疸后期，正气耗伤，病邪弥散不羁，必须在清热祛湿或温化湿滞的基础上佐用一些酸敛解毒药物，常用五倍子、乌梅、五味子等。

3．治黄要化痰，痰化黄易散：湿热可以生痰，痰阻血络，湿热淤阻，黄疸胶固难化。使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得通，可使黄疸易于消退。化痰法多与行气、活血、化淤诸法配合应用。常用药物有杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。此外，山楂消食化痰，草决明清肝热化痰，半夏燥湿化痰，焦白术健脾化痰，麦冬、川贝清热养阴化痰，海浮石清热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之顽痰，均为临证常用的药物。关氏通过多年实践体会到，治黄疸使用治痰之法，实为治本之策。

　　(三)三原则

    关氏认为急性肝炎发病急，病程短，治疗的重点在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正确处理祛邪与扶正的关系，并注意以下三原则：

1．邪实正不虚阶段当以祛邪：《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”可知平素体健正气旺盛的人，一般不会感邪患病，即使因一时之虚，湿热之邪内侵而发病者，由于正气能拒邪于卫分或气分，而形成正盛邪实证型，在治疗上应以祛邪为主。若兼有表证时要在解表的基础上佐以退黄之法，使在表之邪迅速透达，以免湿热缠绵入里，酿成大患。因人体正气未衰，故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。急性肝炎初期，体质尚强，正气可支，兼外邪而见表证者，重在清热解表，佐以化湿，使之在表之邪迅速透达，以免缠绵久羁。

 2．邪实正虚阶段当攻补兼施： 一般来讲，正虚的原因有两种，一是素体虚弱，一是因病致虚。正虚是导致外邪深入机体的内在因素。如果内侵之邪过盛，就形成正虚邪实的证型，此时往往病情较重，治疗起来也较困难。在这种情况下，如果单纯补虚则可碍邪，反之若单纯祛邪则必将更损其正。故在邪实明显时治疗以祛邪为主，佐以扶正；在正虚严重时，治疗以固本为主，辅以祛邪。重要的是，本阶段一定要牢记“祛邪不忘扶正，扶正勿忘祛邪的原则”。

3．正虚邪衰则当以扶正为主：正气虚弱，除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下以及破气、破血之剂，病邪虽减，正气大伤，此乃因治疗不当而致虚。在正虚为主的情况下，或体内尚有少量余邪，或复感少量外邪，形成虚多邪少证型，主要以扶正固本为治法，令其气血充足，阴阳调和，脏腑功能旺盛，即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除。这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。但在具体运用上，也不排除根据临床见证，在不损伤正气的情况下，辅佐一些祛邪之品，这样可达到正复邪尽的目的。

　　(四)两重视

　　1．重视治愈后的巩固：关氏认为急性病毒性肝炎虽然病势较急，预后一般较好，但在恢复阶段必须注意调理，巩固治疗，以防复发。湿热之邪侵入人体后，最易损伤肝脾肾三脏，造成肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型，如果治疗不彻底，则易复发，向慢性转化。因此，在临床上即使肝功能已恢复正常，自觉症状完全消失，也不宜过早停药，而要继续治疗一个阶段加以巩固，防止复发。

    2．重视辨证辨病关系：对急性病毒性肝炎的诊断，除了临床症状外，还应结合化验和病理检查，以确定其病因和病性。所以治疗此证在中医辨证的同时，还要考虑辨病的问题，同时结合化验和物理检查，如胆红素、肝功能、超声波的检查等，仔细分析，方不致谬。

　　二、陈增潭辨证治疗乙肝经验

　　陈氏系我国著名的中医内科专家，尤擅长于肝病的治疗，对于慢性乙型肝炎的治疗，他主张根据病情的不同辨证用药。其经验概括起来，可归纳为病机“三连锁”、治则“三结合”、用药“三重点”以及注重双向调节四个方面。

　　(一)病机“三连锁”

陈氏认为甲型肝炎是湿热蕴郁而发病，治疗用清热利湿之剂通常即可取效，而慢性乙型肝炎则不然，它的病因是疫毒之邪，其性有似湿热，但与一般的湿热不同：人体感邪之后，若正气不足，无力驱邪外出，则邪留体内，隐伏血分，不仅伤正，而且扰乱气血，故可出现虚损性及失调性变化，这是慢性乙型肝炎最基本的病机。虚损性变化是由于乙型肝炎毒邪兼具湿热两重性，性似湿邪的一面伤阳伤气，性似热邪的一面伤阴耗血，因此既可导致患者出现阴虚方面的变化，如肝阴虚、肾阴虚、血虚等，又可出现阳虚方面的变化，如脾阳虚、肾阳虚、气虚等。阴虚和阳虚的变化从性质上看是对立的，但不是互相排斥的，也就是说并不是患者有了阴虚就不会有阳虚，或有了阳虚就不会有阴虚，而是机体脏腑阴阳两方面均遭受不同程度的损伤，只是由于个体差异而各有偏重而已，这是慢性乙型肝炎病机复杂的一个方面。慢性乙型肝炎除了由湿热疫毒引起的机体亏损性变化外，还可以引起多方面的失调性变化。

肝藏血，主疏泄，喜条达，肝的生理功能与气血运行是否协调通畅密切相关，肝受邪扰最易出现的是肝郁气滞，由于气血相随，病机发展的结果必然是气滞而血滞，由血滞而血淤相继出现。因此，气血失调在慢性乙型肝炎病机上是必然存在的。陈氏认为慢性乙型肝炎的病机演变基本是湿热疫毒之邪内伏血分，逐步造成正气亏损和气血失调，这三者往往密切相关，成为三连锁的关系，临床辨证时当分析疫毒病邪的轻重浅深，气血失调及正气亏损的程度和受累的脏腑。

　　(二)治则“三结合”

陈氏根据慢性乙型肝炎病机的“三连锁”关系，提出祛邪、扶正、调理气血三结合的基本治疗原则，同时指出三结合并非各占三分之一，而是要根据病的初、中、后期进行具体辨证确定。邪的性质是湿热疫毒，邪伏部位在血分，因而祛邪治疗当然是清热利湿、凉血解毒，其中应以凉血解毒为重点。在病机上，慢性乙型肝炎既有阴阳的亏损，又有气血的失调，一般来说，慢性迁延性肝炎的病因偏重于湿，亏损偏重在脾，失调偏重在气，临床表现以肝郁脾虚为多，其病机总的特点是偏于气分，所以病情较轻；慢性活动性肝炎病因偏重于热毒，亏损偏重在肝，失调偏重在血，临床表现以阴虚血淤为多，其病机总的特点是偏于血分，所以病情较重。因此，主张对慢性迁延性肝炎疏肝健脾不可过用行气温燥，以免燥伤阴血，使血分热炽；对慢性活动性肝炎不可过于滋腻，以免碍胃；祛邪不可过于苦寒，以免伤胃。

(三)用药“三重点”

用药“三重点”包括祛邪重在凉血解毒、扶正重在滋肾柔肝以及调理气血重在凉血活血三个方面。

1．祛邪重在凉血解毒：慢性乙型肝炎的病邪性质为疫毒，邪伏血分，因此用药力求入血解毒，才能使邪无隐伏之所，失其萌发之机。慢性肝病，病久伤正，苦寒解毒易伤脾胃，故多选用蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、金银花等甘寒之品，甘可益脾，寒可清热，具有顾护营阴的作用，对于毒热劫阴尤为适宜。甘寒之品，入血凉血，可使毒从血清。除此还须有合理的配伍，配合清热利湿之品如茵陈、金钱草、车前子等，使毒从小便而利，疗效更佳；与凉血活血的小蓟、水红花子、丹皮、丹参、白茅根等配伍，能更好地发挥清解血分毒热的作用；与白芍、木瓜、山茱萸、五味子等酸味入肝经之品相伍，可达酸甘化阴之目的，更能顾护营阴，且可抑制肝内纤维组织增生，防止向肝硬化发展。总之，凉血与解毒药配伍得当，十分有利于患者症状的消除、肝功能的改善和抗原的转阴，因此，陈氏指出祛邪重在凉血解毒。

2．扶正重在滋肾柔肝：扶正补虚的关键在于辨认虚在何脏，以及虚的阴阳属性和程度。针对其所亏，采取补气养血，健运脾胃，补肾滋阴等治法，选用适当的药物。由于慢性肝炎患者体内仍有余邪，倘若补之不当，反而助邪，故陈氏主张以平补、淡补为宜，强调用药的合理配伍，既要有主力药又要有制约药，如黄芪、人参等补气药配决明子、白茅根；党参、白术等补脾药配山楂、白蔻仁；菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾等补肾药配泽泻、丹皮、车前子；当归、白芍、阿胶等补血药配泽兰、水红花子；地黄、天冬、麦冬、沙参等滋阴药配陈皮、炒谷芽、炒麦芽等。做到补气而不壅郁，补脾而不呆滞，补肾而不动火，补血而不助淤，补阴而不滋腻。

陈氏认为扶正诸法中，重在滋肾柔肝。肾为先天之本，与机体免疫功能关系最为密切，肾气的盛衰和胸腺发育、衰退、委缩在年龄上很一致，用扶正固本的法则能提高机体免疫功能，而其中补肾较之补气、补脾诸法效果更好，且肝肾同源，补肾阴还可养肝之阴；脾肾互济，补肾阳又可温运脾阳。另一方面，肝藏血，体阴而用阳，在生理状态下，肝要靠充足的阴血濡养，慢性肝炎患者血热伤阴，阴血亏损，以致肝体失养。肝属木，肝体失养日久枯萎变硬，这是慢性活动性肝炎导致肝硬化的最重要的病机。而且血热伤阴，血中阴液不足则血变稠滞，滞则失活，这也是肝炎患者逐渐发生淤血的病机。血中毒热再与淤血结合，毒淤交结，是形成肝癌恶症的病机。因此，在治疗上强调既要凉血解毒以祛邪，又要重视养阴活血，柔肝护阴务使肝体柔润，血脉通达，木火不亢，阴阳平衡。临证时滋阴血、补肝肾选药以酸甘为佳，如白芍、黄精、何首乌、枸杞子、酸枣仁等酸以入肝，甘可益脾，酸甘相合，阴液滋生，木得涵养，又加甘寒解毒之品相助，可使邪祛正安。

3．调理气血重在凉血活血：调理气血包括疏肝、解郁、行气、活血等，而重点在于凉血活血。肝炎疫毒病邪留于血分，日久必致血滞不活，进而结淤。陈氏认为慢性乙型肝炎应用凉血活血药有三大优点：与其他药配伍，能搜剔出血分毒热，和酸甘寒药相伍更得益彰，此其一；凉血活血药可抑制纤维组织增生，可抑制变态反应，对降低7球蛋白和浊度异常有良好的作用，此其二；对预防肝硬化有好处，此其三。陈氏在临床上多选用丹皮、丹参、水红花子、小蓟、大黄等凉血活血之品。

(四)注重双向调节

 陈氏认为慢性肝炎患者肝组织病变的修复，应以促进肝细胞再生、抑制纤维组织形成为治疗方向，用药需要根据两个不同的治则加以选择，即前者用补，后者用清，故需要采用清补兼施的双向性治疗原则。如慢性活动性肝炎患者蛋白代谢失调，表现为白蛋白降低而球蛋白增高，浊度和絮状试验等出现阳性反应，对于提高白蛋白当用补法(补气补血、健脾补肾)，对于降低球蛋白当用清法(凉血活血)，也是清补兼施双向调节。陈氏在临床用药时十分注重药物之间的制约作用，在组方时，如补气配凉血药(如丹皮、白茅根、地骨皮等)，以免生火；补血配活血药(如泽兰、水红花子等)，以免血充助淤；补肾配泻火药(如泽泻、车前子、丹皮等)，以免益肾而动火；补阴配甘淡渗利药(如茯苓、猪苓、薏苡仁等)或助运化滞药(如山楂、白蔻仁)，以免滋腻碍胃，如此配伍用药，可使低下的细胞免疫功能得到提高，而亢进的体液免疫功能趋于下降，使失调的免疫功能逐步趋向正常，且不致因使用补益药而发生AST波动上升，出现出血、失眠、血压增高等不良反应。又如活血化淤与扶正培本药合理配伍，不仅可以调节免疫功能，且活血化淤药能清除免疫复合物，活跃微循环，改善肝细胞供氧状况，起到抗肝纤维化的作用，扶正培本药则能促进蛋白质合成与代谢，从而起到良好的协同作用。

总之，陈氏根据乙型肝炎疫毒之邪的特性，认为治疗当以解毒为重点，既重视清热毒(以白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根、草河车、野菊花、虎杖、半枝莲、败酱草、鱼腥草、连翘为好)，又重视解湿毒(以土茯苓、薏苡仁、半边莲、蚕砂为好)。病程较长者应分析脏腑、阴阳、气血受损的情况予以调整，配伍凉血活血、护阴柔肝、顾护脾胃等法则，倘若通过化验病毒在体内增殖显著、转氨酶明显增高时，通常不宜应用大剂健脾补气之品，更要避免温燥伤阴。当病毒DNA多聚酶降至正常，HBeAg从阳转阴，而抗HBe尚未出现时，则可适当加用补气健脾、益肾温阳之品，如黄芪、枸杞子、菟丝子、仙灵脾等，有利于抗体的出现。

三、连建伟辨证治疗乙肝经验

连建伟系浙江中医学院教授、博士生导师，兼任中华中医药学会方剂学分会副主任委员。从事中医临床、教学和科研工作30余载，临床经验丰富，治学严谨，擅长治疗病毒性肝炎，活用经方和时方，匠心独具。他认为尽管病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等不同类型，但从中医角度来看其发病机制有诸多相似之处，通过辨证论治，使正气强盛，邪毒祛除，则疾病可向痊愈。

　　(一)急性黄疸型肝炎、慢性肝炎活动期

　　急性黄疸型肝炎、慢性肝炎活动期的表现证候相近似，根据辨证连氏主张采用清热解毒、活血化淤之法治之。《素问·六元正纪大论》云：“……溽暑湿热相薄，……民病黄疸而腑肿。”连教授认为病毒性肝炎虽有甲、乙、丙、丁、戊等类型，尽管病原体不同，但急性期和慢性活动期表现证候却相近似，如有身目发黄、色泽鲜明，小便黄赤，纳呆乏力，心烦呕吐，胁痛腹胀，舌质红，苔黄腻等湿热疫毒侵犯肝脾的症状。湿热疫毒邪气侵犯人体，内伏血中，着肝滞脾，影响肝疏泄和脾运化，甚者疫毒炽盛，迅速弥漫三焦，深入营血，内陷心肝。治法首应清热解毒，活血利湿。临证根据热重于湿，湿重于热及湿热并重辨证论治。热重于湿，常用甘露消毒丹；湿重于热，用茵陈五苓散(白术生用以利小便或易苍术)；湿热并重，则用茵陈蒿汤合茵陈五苓散。在各方的基础上，常酌加利胆退黄、清热解毒之虎杖、平地木；清利湿热之车前子、白茅根、六一散、碧玉散；凉血化淤之赤芍、丹参；疏肝解郁之郁金、川贝母、麦芽。肝主藏血，肝气郁滞或湿热熏蒸，易致肝血淤结，故凉血、活血、化淤是治疗肝炎的重要法则。活血可利湿，化淤可生新，黄疸则可速退。同时应注意处方用药不宜过于寒凉，以防困遏脾阳，中州受损；亦不宜用甘味壅滞或收敛固涩之品，以免湿邪留恋，病情缠绵难愈。

　　(二)阴黄证

　　对于中医辨证属阴黄者，其治疗宜用温中化湿退黄之法治之。阴黄与阳黄的形成截然不同，其因多为阳黄失治误治，或脾胃本自虚寒，寒湿内阻而成。症见身目色黄晦暗如烟熏，神疲懒言，脘腹胀满，纳呆，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉弱或沉缓。治宜温中阳，化寒湿。要注意时时顾护中焦阳气，慎用苦寒之品。《景岳全书》中说：“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退。”常选茵陈术附汤，振奋中焦阳气，脾能运化水湿，则湿有去路，阴黄自退。

　　(三)慢性肝炎迁延期

慢性肝炎迁延期的治疗，应在健脾养肝益肾的同时兼顾祛邪。慢性肝炎迁延不愈，可出现肝、脾、肾亏损证。肝郁脾虚，而见脘胁疼痛，周身乏力，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡，边有齿痕，苔薄白或薄腻，脉弦细或弱等肝脾同病证。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝脾同病时，有标本主次之分，因而治疗亦有差别。如肝先受病，肝气疏泄不及，致使脾胃运化升降失常，临床称之为“木郁土虚”，此为肝病为本在先，脾胃受损在后，治宜养血疏肝为主，补脾实脾为辅，常选逍遥散或丹栀逍遥散，脾虚甚者，则选用归芍六君子汤、归芍异功散；如脾胃发病在前，造成脾胃壅滞，影响肝之疏泄条达功能，称之为“土壅木郁”，治疗应以理气行滞为主，以丹溪越鞠丸为代表方。张景岳云：“病之先受者为本，病之后变者为标。生于本者，言受病之根源；生于标者，言目前之多变也。”临床掌握这一原则，鉴别肝病或脾病孰主孰从，孰先孰后十分重要。但也有肝气、肝郁症状不明显，仅见脾胃证者。若脾胃气虚，清阳下陷，肝血亦不足，右关脉虚大，重按无力，右关脉小弦者，常选补中益气汤加茯苓、白芍；脾胃虚弱，湿浊内盛，舌苔黄腻，脉缓者，常用资生丸。

湿热久羁，易伤阴液，致肝阴亏损，症见胁肋掣痛，口燥咽干，舌质红、少津，脉细弱或弦细，方用一贯煎。《素问·阴阳应象大论》云…肾生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝肾与阴血有密切的生理病理联系。肝阴不足则损及肾水，症见腰膝酸软，足跟疼痛，头晕耳鸣，阳痿精，月经不调，舌质红，苔少，尺脉虚浮等，常用肝肾同治，滋水涵木法，方选生六味地黄丸(即以女贞子易山茱萸)加当归、白芍、枸杞子、菊花，肾水充足，则可涵养肝木。病至慢肝迁延期，正气已亏而邪气未净，除扶正外，要注意祛邪外出。连教授指出，肝病虚证是因病致虚，而非因虚致病，治疗要“必伏其所主，而先其所因”。泄热毒是为救其阴液，利湿邪乃能助脾运化，祛淤血有利新血化生，故扶正应配伍解毒、利湿、活血化淤之品，常可获良效。

　　(四)肝硬化腹水期

    肝硬化腹水期的治疗，以扶正解毒利水为主，慎用攻破。湿热疫毒久犯肝脾，阻滞肝络，淤血停于肝内，而成瘕积；或脾胃虚弱，气血生化不足，或肝肾阴亏，肝体失却气血、阴液滋养，日久枯萎硬化。因此，在肝硬化形成过程中，常伴倦怠乏力、面色苍黄晦滞、形瘦、纳差等脾虚证；舌质淤紫、肝掌、血管痣、面及胸部赤缕等血淤肝络之象；腰膝酸软、头晕目涩、口干舌红等肝肾阴亏证；以及黄疸、尿黄、口苦、舌苔黄腻等湿热内蕴之征。“血不利则为水”，肝硬化晚期，常腹大如鼓，青筋显露，罹患臌胀。若淤热伤及血络，病人则呕血、衄血、便血等，甚则疫毒攻心，而神昏谵语。病至此时，虚实错杂，虚为气虚、阴血亏虚；实有湿热疫毒、淤血、水湿、瘕积。治疗首重扶助正气，健脾益气养血，用四君子汤、八珍汤、当归补血汤，滋养肝肾用一贯煎、生六味地黄丸。疫毒阻络而成淤积，祛邪宜注重解毒，若属热毒内结，药选白花蛇舌草、半枝莲、制大黄等；若属淤毒互结，药选牡丹皮、赤芍、丹参等，或配伍牡蛎、炙鳖甲软坚散结；若属湿毒困脾，药用茵陈、虎杖根、平地木、苍术、厚朴等，或合用五苓散、胃苓汤，兼阴虚者选用猪苓汤。连教授指出，病至肝硬化，正气已虚赢，此时当治病留人，不可祛邪而更伤正。苦寒之品易伤阳气，又易化燥伤阴，故清热解毒药不宜过多，量不宜大；理气逐淤不宜猛攻，以防辛温香窜而动血耗血；逐水不宜峻下，留一分正气，便有一分生机。

 　　四、时振声辨证治疗乙肝经验

    时振声教授系我国著名中医学家，除对肾病的治疗有独到见解外，对于其他疾病也有着丰富的临床经验。对于慢性肝炎的治疗，时氏主张根据辨证选方遣药，疗效显著，现介绍如下。时氏认为急性肝炎的病机与肝胆、脾胃的湿热有关，而慢性肝炎又多为急性肝炎恢复不顺利，病情反复波动所形成，病多虚实夹杂。由于肝藏血，主疏泄，喜润恶燥，胆则内寄相火，胃亦喜润恶燥，故肝、胆、胃最忌热邪燔灼，脾则喜燥恶湿，最忌湿邪困阻，故在急性期多是热互结。慢性期湿热因素仍可存在，但因肝郁气滞，气滞而血淤，故淤血亦较突出，这是慢性肝炎表现为实证的两个方面。由于病程较久，精气内夺，如热盛煎熬精血，或治疗中过用苦寒乃至化燥，皆可导致肝阴内耗，甚则肝’肾阴虚；肝郁而脾虚失运，精血来源不足，亦可导致肝脾两虚；如果湿困脾阳则可引起肝阳不振，甚至肝肾阳虚，这是慢性肝炎表现为虚证的三个方面。故不要认为慢性肝炎一定就是虚证，而忽视其实证的一面。由于慢性肝炎的病程较长，某些诱因又可造成病人机体内在因素呈“虚”的状态，从而形成湿热未尽，正气内损的局面，使本病呈慢性过程。虚中夹实、正虚邪恋在慢性肝炎中是比较多见的，就临床所见，肝血淤阻、湿热俱盛、肝阴内耗、肝脾两虚、脾阳不足等证为多。

(一)肝血淤阻证

    本型多为病程较长，淤血征象比较突出者。如面色黧黑，肝脾大，右胁部疼痛如针刺，唇暗舌紫，或舌有淤点，脉象弦细。治宜活血化淤，方如血府逐淤汤。要注意病人是以肝血淤阻为主，还是在正虚的基础上合并淤血，因为两者治法不同，即使是以淤血为主，临床上也并不是单纯表现为淤血，因此辨证时还要注意所兼夹的其他因素。如治一慢性肝炎病人，肝脾大5年，肝功能反复不正常，因腹胀1月余住院，腹水征阳性，检查肝功能ALT 500 u以上，总胆红素51．2,umol／L，白蛋白俅蛋白为2．4／4．2。诊时病人面色黧黑，目黄唇暗，口苦黏腻，口干不欲饮水，腹胀不思饮食，下肢肌肤甲错如鱼鳞状，舌质暗红并有淤斑，舌苔薄黄而腻。辨证为肝血淤阻夹有湿热，给予血府逐淤汤加茵陈、夏枯草、车前草等。1个月后复诊，黄疸已退，腹水仍有少量，精神转佳，AIT降至230 U，继续服原方加减3个多月，腹水尽消，肝功能完全正常。尤其值得注意的是，病人面色、唇色均变浅，下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失。

(二)湿热俱盛证

    肝郁日久可化热，肝郁胃热及肝热脾湿也可进一步转化为湿热俱盛。临床上往往可以出现黄疸，上腹痞满，胁肋胀痛，纳差腹胀，恶心呕吐，口苦口黏，大便干结或黏滞不爽，舌质红，舌苔黄厚而腻，脉弦滑。治宜清利湿热，可用苦辛开泄法，如小陷胸汤加味，或用苦寒清热法，如栀子金花汤加茵陈。如湿热化火，还可再加五味消毒饮。如患者梁某，患肝炎3年余，肝功能反复异常，ALT波动在200～500 U之间，经治1年半恢复正常，但3个月后ALT又上升至500 U以上，并出现轻度黄疸，总胆红素38．49／~mol／L，麝香草酚浊度试验13．5 u，此后肝功能一直未能正常达1年，ALl波动在300～500 U之间。诊时患者自觉上腹痞满，口苦口黏，不欲饮水，肝区疼痛，舌质红有淤斑，舌苔黄腻，脉弦而滑,查ALT500 U以上，总胆红素37．6mol／L。病程虽长，但湿热仍然较著，且又夹有淤血，乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利湿，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。经治20天后，ALT降至158 U，已无黄疸，上腹痞满消失，口苦口黏亦不明显，苔腻已退，湿热已除。因淤血仍在，改用活血化淤为主，兼清湿热余邪，方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草治疗。2个月后复查，肝功能正常，因又有上腹痞满，苔薄腻，乃予上方合小陷胸汤治疗，1月后患者自觉症状消失，复查肝功能正常。

(三)肝阴内耗证

    热甚则伤阴，治疗过程中过用香燥之剂或苦寒药应用较久，也可化燥伤阴，而使肝阴内耗。症见头晕心烦，口干唇燥，口渴喜饮，大便于结，两眼干涩，睡眠不安，两胁隐痛，腹胀食少，小便黄赤，甚则腰膝酸软，足跟疼痛，手足心热而为肝肾阴虚，舌质红少津或中有裂纹，脉弦细。其治疗方选一贯煎，虽为虚证，但多虚中夹实。如治一病人，3年来AI』一直波动在195～380 u之间，经用清热利湿药后，ALT逐渐正常，但肝区仍痛，腹胀纳差、恶心厌油等症状不减。8个月后ALT又上升至284 U，先按肝脾两虚治疗1个月，ALT略降为238 U，但病人口干喜饮，两眼干涩，大便干结，肝区隐痛，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细，乃肝阴内耗夹有湿热。用一贯煎合金铃子散加夏枯草、晚蚕砂。服药1个月后，症状减轻，ALT也降至正常。继续服原方3月以巩固之，随访1年，肝功能一直正常。

(四)肝脾两虚证

    肝病传脾，脾虚则运化吸收障碍，精血来源不足，使肝血愈虚。且在热证阶段，肝阴内耗，亦使肝血不足，故为肝睥两虚。症见面黄无华，腹胀纳差，倦怠乏力，大便溏，舌质淡或紫红，边有齿痕，苔薄腻，脉沉细。治宜健脾养肝，方选归芍六君子汤加减。肝脾两虚属于虚证，但要注意虚中夹实，宜加夏枯草、晚蚕砂、荷叶、砂仁等。

(五)脾阳不足证

湿困脾土而脾阳不足，症见疲乏无力，食欲不振，腹胀便溏，口黏口淡，不欲饮水，两腿发沉，舌质淡，苔白腻，边有齿痕，脉濡或沉弱。治宜健脾化湿，方选六君子汤、平胃散、不换金正气散。如脾阳不足进一步导致脾肾阳虚，则宜温补脾肾，方如附子理中汤。应用温燥药物要注意到肝阴内耗的问题，故脾阳不足常可转化为肝脾两虚。

时氏认为慢性肝炎无论实证还是虚证，都有兼夹因素在内，因此在治疗上要分清主次。如以湿热为主，清利湿热才有利于病人康复，不要认定肝炎是虚证，强调湿热是在虚证的基础上发生的，只要扶正治“本”，则湿热之“标”自消。其实如以湿热为主者，应属实证范围，“本”即是湿热，因此清热利湿即是治“本”。即使是因湿热阻滞中焦，脾胃失其升降之常，呕恶纳少，也是湿热为主所造成的，仍属实证，切不可从虚证施治；反之如果是正虚为主，在正虚的基础上夹有湿热、淤血等，则应扶正之中兼以祛邪，可有助于疾病迅速康复。单纯扶正不兼祛邪，不注意兼夹因素，则效果往往不满意。如慢性肝炎合并脂肪肝，更使病程延长，时氏认为对于脂肪肝的治疗，除按上述病机辨证施治外，可适当在相应方剂中加入去脂药物，如山楂、泽泻、瓜蒌、荷叶、草决明等，常可有好的收效。

五、汪承柏辨证治疗乙肝经验

汪氏系中国人民解放军302医院主任医师，我国著名肝病专家，他长期从事肝炎的临床研究，对中医治疗急、慢性肝炎经验丰富，颇有独到见解。他主张治疗急、慢性肝炎应在西医辨病的同时，根据中医辨证灵活用药。

  (一)黄腻苔不尽属于湿热

汪氏认为因黄腻苔主里湿热证，而肝炎之病因又为湿热，故对肝炎有黄腻苔者多从湿热论治，这是对急性肝炎，尤其是有黄疸者，确有良效，但对慢性肝炎未必尽然。临床常可见到以下情况：

1．心下停饮：症见四肢倦怠，头晕心悸，思睡但夜寐不实、多梦，口渴不欲饮或喜热饮，饮人于胃则胀满不适，胃脘有振水声，舌苔黄腻，脉弦滑或滑。其中以胃脘有振水声为必备之症。

2．痰湿淤阻：症见胸脘胀满，肢体沉重酸困，体胖，口渴不欲饮或不渴，舌体胖质暗，舌苔黄腻，脉弦滑或濡。在辨证中应注意肢体沉重，舌质淤象。

3．肝胆湿热：症见口苦咽干，烦躁易怒，渴喜冷饮，眼眦部有黄色分泌物，尿黄，舌红质暗，苔黄腻，脉弦滑而数。辨证以口苦、口渴喜冷饮、眼有黄色分泌物为主要见症。

4．气阴两虚、血淤化热：症见五心烦热，口咽干燥，自汗盗汗，疲乏，上午困倦思睡，人晚则不得眠，大便稀溏，小便清长，渴不欲饮，食少纳呆，面色不华，痤疮多且常合并化脓感染，舌紫暗，苔黄腻，脉细数。诊查中除气阴两虚外，尤应注意痤疮合并感染。

5．肝肾阴虚、脾虚血淤：症见腰膝酸痛，眼干涩，口咽干燥，口黏口苦，失眠多梦，纳少腹胀，食后尤甚，舌质紫暗，苔黄腻，脉细弦或细数。辨证中应以腰膝酸痛、眼干涩、纳少口苦为重点。

6．湿邪弥漫三焦：症见胸闷腹胀，不饥不渴，小便赤涩，大便不爽，精神疲惫，心神烦乱，舌苔黄腻，脉濡或滑数。此型多见于慢性肝炎长夏季节复发，或长夏季节发病延至冬春不愈。辨证中应以胸闷腹胀、大便不爽为主症。

7．脾胃虚寒：症见形寒肢冷，胃脘冷痛，喜温喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清长，苔黄腻，脉沉细或弦细。辨证应以胃脘冷痛、喜温喜按、大便稀溏为主症。

肝炎是感受湿热之邪所致，病程早期以湿热为主，但随着病程延长，由于失治、误治或身体素质诸因素的影响，致使邪毒留滞，湿热郁久化火，灼伤阴液，导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虚失运，造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿，主要是内生之湿。但因受累脏腑及病变程度不同，湿邪停滞部位各异，临床表现亦有区别。有的留而为饮；有的凝聚成痰；有的与时令相应，如遇长夏季节而弥漫三焦；也有湿困脾阳日久而导致脾胃虚寒者。黄腻苔是脏腑功能失调的病理产物，是标而不是本，本病应在辨证的基础上以恢复脏腑功能为主要治则，切不可一概按湿热论治，更不宜过用苦寒清泻之品。

(二)阴虚湿困，进退有法

慢性乙型肝炎，阴虚湿热兼见者颇多。湿困治宜温化，阴虚理当滋阴，而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床殊不罕见。对这一矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理得不好，反而加重病情。兼有湿困与阴虚二证的临床见证，可分为轻重两型。轻型患者既有乏力困倦，轻度水肿，纳少便溏，腹胀矢气，舌体胖淡，苔腻等脾虚湿困症状；同时又有腰膝酸软，口咽干燥，五心烦热，两眼干涩，小腿转筋，爪甲枯裂，心烦失眠，便干溲赤，舌质红等阴虚的表现。重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄齿衄、舌绛苔剥、肝掌、血管痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，可以是湿困重于阴虚，也可以是阴虚重于湿困，亦可湿困、阴虚皆轻或湿困、阴虚皆重。湿困阴虚病因病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾，致使肝失疏泄，脾失健运；湿邪久羁，伤及脾肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因湿久化热，或因血淤血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。
    湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发生发展。实践证明，湿困日久且渐重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常使病情迁延难愈。单纯湿困，或湿困与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻的患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项谷丙转氨酶升高，或只伴有轻度絮状反应阳性及轻度黄疸；病理诊断多系慢性迁延性肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度轻重，多有谷丙转氨酶升高、絮状反应阳性、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能指标不正常，病理诊断以慢性活动性肝炎为多见。由此可以看出，根据湿困阴虚二者轻重不同可推测其病情的轻重。对湿困阴虚的诊治当遵循辨证论治的原则，根据湿困与阴虚的轻重程度不同，而采取祛湿养阴合治或分治的方法进行治疗。湿困较轻，苔腻而不厚者，可在祛湿的同时予以养阴；对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品，促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。无论分治与合治，均应注意对兼证的治疗，常见兼证有血热、血淤、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪，如疏肝不宜太过，用药宜防劫阴，故使用柴胡要谨慎。当归气香味浓，性温而不燥，为生血活血之要药，且能宣通气分，使气血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞。瓜蒌荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药时则须防耗血动血，对兼具凉血、活血和养血功用的药物宜适当选用。

(三)活血化淤药物的选择

汪氏十分重视活血药的使用，针对慢性肝炎中低热、胁痛、肝脾大、肝掌、血管痣、月经不调、面色晦暗，甚至齿龈紫黑，舌质紫暗有淤点，舌下静脉曲张，面部毛细血管扩张等常见淤血症状，提出根据病因分别给予祛湿活血、清热活血、养阴活血、助阳活血、理气活血、消食活血、凉血活血、通下祛淤、软坚散结等治法。尤应注意分清虚实，血虚侧重于和血化血，血实侧重于破血通淤。退黄、降絮、降酶均需适当加入活血药物。消除肝外表现，如由于肝炎免疫复合物引起的关节痛、肾脏病等，应用活血化淤药物亦可取得一定的疗效。汪氏将常用的活血药按药物作用分为四级，第一级为通过补血养血达到活血化淤日的，如何首乌、当归、阿胶、鸡血藤、仙鹤草；第二级具有祛淤生新活血化淤作用，如桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、益母草、五灵脂、蒲黄、白头翁、三七、茜草、丹皮等；第三级具有攻淤散血作用，如大黄、元胡、水蛭、虻虫、地龙、刘寄奴、泽兰、生山楂、王不留行、牛膝；第四级具有强烈的破瘕祛淤作用，如乳香、没药、血竭、三棱、莪术、穿山甲等。轻度血淤可选择作用平和之丹参、赤芍之类；血淤较重者可选用桃仁、红花、三棱、莪术等。兼有胁痛者可选用蒲黄、五灵脂、乳香、没药；有出血者可选用三七；谷丙转氨酶增高者可用生山楂、葛根；絮状反应阳性及球蛋白不正常者可选用三七、水牛角粉、茜草、丹参之类；退黄可选用葛根、丹参、茜草、赤芍等。

汪氏认为在肝炎病人应用活血药时，还应注意以下问题：其一，血淤常与气虚并存，在活血化淤同时加用补气药，疗效更显著。其二，血淤常与肝阴虚并存，此时应与养阴柔肝药并用，可选用熟地、白芍、旱莲草、丹参等药，疗效较好。其三，活血药有促进肝脏微循环的作用，慢性肝炎活动期肝细胞本来有充血，呈炎性肿胀，此时施用过多的活血药，可能加重肝脏充血，原来谷丙转氨酶正常者可以升高，原来谷丙转氨酶异常者则更为增高，为此可与降低转氨酶的药物并用，如舌苔不腻者可加白芍、牛膝、乌梅，舌苔腻者可加生山楂、葛根、升麻等。其四，慢性肝炎肝硬化常有齿衄、鼻衄，按一般原则，有出血倾向者不宜用活血药物，此时选用三七、白头翁、蒲黄等药物收效较好。

(四)慢性肝炎高黄疸证治

慢性肝炎高胆红素血症，系指经临床或病理检查，诊断为慢性活动性肝炎，病程中出现高黄疸者而言，是慢性活动性肝炎病情严重的标志之一。大部分病人合并有凝血机制障碍、出血、肝昏迷等严重并发症。虽属中医黄疸的范畴，但因病久，且有多脏腑功能失调，反复出现黄疸等特征，故不同于通常所见的肝炎黄疸。汪氏认为治疗中应注意以下几点：

1．弄清标本关系：慢性活动性肝炎高胆红素血症患者，临诊时常多种证候并存，治疗中须分清主次，抓住主证，兼顾他证，方可取得好的疗效。黄疸有湿热、寒湿、火盛、淤热等成因，不能一见黄疸，即认为是湿热，而投以大剂苦寒清利之品。何况慢性活动性肝炎，久病每有正虚，尤其是脾肾亏损相当常见。对于具体病人，是正虚邪实，抑或正邪俱实，其治则是不同的。即使对有黄腻苔的病人，是湿热为主，还是脾虚生湿、湿久化热，均当慎重辨别。湿与热结，可以表现为肝胆湿热，而用龙胆泻肝汤主治；也可表现为痰热互结，治以小陷胸汤合活血之品；也有湿热弥漫三焦，而用三仁汤合甘露消毒饮加减治疗；有的甚至如同急黄，表现为阳明腑实证，用大承气汤或在辨证论治基础上加硝黄通下，取效甚速。

2．重视血热血淤之病机：本病为慢性疾病，久病人络，常可导致血淤。而血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的主要病机。血淤发黄的主要特点是小便自利。《普济方》中载“血淤之黄，小便自利耳”。此外在血淤较重的病例中常淤热互结，邪毒深伏，有明显的里热证，此即所谓“淤热在里，身必发黄”。历代医家对淤热交结发黄的治疗，多主张用犀散等凉血活血之剂，近年来用凉血活血重用赤芍治疗，收效较好。

3．用药不宜偏颇：慢性活动性肝炎存在多脏腑功能失调，故用药时切忌偏颇，以免导致新的失调。例如对阴虚湿困或血热湿困者，祛湿宜防辛燥伤阴，滋阴宜防滋腻滞邪，凉血宜防苦寒伤正，活血宜防攻伐而动血耗血。因此，选方用药要慎之又慎，力求稳妥，治疗中不必拘泥于分型，重在准确辨证。

　　六、周仲瑛辨证治疗乙肝经验

    周仲瑛教授认为乙型肝炎的发病率高，与肝硬化、肝癌有密切的关系，清除病毒、调整免疫功能、改善肝组织损伤，是治疗乙型肝炎的关键。乙型肝炎的症状相对稳定，多无黄疸，或较轻微，湿热疫毒不仅可以郁于气分，且深入血分，表现为“淤毒”特点，故病程多长，且易迁延复发，转为慢性。其病理性质以邪实为主，湿热毒主要侵犯肝脾两脏，表现为热毒淤结在肝，湿热蕴遏脾胃的“肝热脾湿’’证。日久病及于肾，以致肝肾阴血虚耗，或脾肾气虚、阳虚形成邪实正虚的错杂现象。由于慢性乙型肝炎的基本病理是湿热淤毒、肝脾不调，因此辨证治疗乙型肝炎应以化肝解毒、清淤毒、扶正解毒为主要方法。

(一)化肝解毒法

    肝为藏血之脏，若湿热之毒伤肝，每易邪入血分，淤结肝络，故应以化解肝毒、化淤滞、通肝络为主要思路。所谓化肝，一是清化肝经郁火，二是化解六郁。此法以清热化湿解毒为主，辅以扶正。适用于乙型肝炎病毒标志物“两对半”呈“大三阳”或“小三阳”长期不能阴转，或伴有肝功能损害，辨证为湿热淤毒证的慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及乙型肝炎病毒携带者。临床可见肝区疼痛，纳差，或脘痞腹胀，乏力，腿酸重，口干苦黏，小便黄，舌质多紫暗或质红有淤斑，或淡白质伴隐紫，苔黄或白，或腻或薄，脉象可见细、数弦濡等几类相兼，如细弦、细数、濡数，或无明显症状者。其基本方药为虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓、垂盆草、贯众、片姜黄、黑料豆、生甘草。此法特点是祛邪重于扶正，清热重于化湿，治血重于治气，调养重于温补。

(二)清化淤毒法

周氏认为慢性乙型肝炎的病理特点是湿热淤毒互相交结所致，而气病及血，“淤毒”郁结，尤为病变的主要环节。湿热毒邪伤肝，久病及血，淤滞肝络，或湿淤互结，或热郁血淤，促使病情发展。由此可知湿热毒淤互结是发病的病理基础，且贯穿于病证的始终，为确立清化淤毒的治疗原则提供了理论依据。所谓清化淤毒，意指清解泄化湿热互结所致的淤毒，包括凉血和血、化解肝毒、化淤滞、通肝络等作用，通过凉血以解毒，和血以化淤。适用于病情活动，病毒复制指标持续阳性，正虚不著，表现为湿热与血互结的湿热淤毒证，如面色黯红，两颧布有赤丝血缕，颈胸部散发血痣赤点，手掌鱼际殷红，舌质紫等。其基本方药为虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓、垂盆草、田基黄、败酱草、贯众、片姜黄等。

现代研究表明，清化淤毒方有明显的抗乙型肝炎病毒作用，且已证实有改善肝组织病理损伤的作用，为应用清化淤毒法提供了原治疗及病理形态学方面的佐证。

(三)扶正解毒法

本法旨在调养肝脾，匡正以祛邪；清化湿热淤毒，祛邪以复正。中医学认为本病无论湿热从外感受，还是从内而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，脾喜燥恶湿，湿盛则困脾，胃喜润恶燥，热盛则伤胃，湿热内蕴脾胃，表现为“肝热脾虚”之候，邪毒久羁，热伤阴、血，湿伤气、阳，又可表现为虚实错杂的现象，久则肝脾两伤，甚至病及于肾。此为确立调养肝脾的治疗原则提供了理论依据。调养肝脾的具体治法虽有两种，一般多以养肝健脾为主法，在此基础上参以清化淤毒，扶正与解毒两法合用，以取相反相成之效。此法适用于正虚邪恋，肝脾不调，进而肝脾两虚，邪毒内郁，病势迁延者。其方药组成为太子参、焦白术、茯苓、枸杞子、黄精、虎杖、土茯苓、半枝莲、丹参等。

药理实验表明，扶正解毒方对大鼠、小鼠多种原因所致肝脏损伤的动物模型具有良好的保护和再生作用，从而证实了扶正解毒两法复合应用的药效机制和调养肝脾、扶正治本的重要性。因慢性乙型肝炎总属邪盛而致伤正，治当以祛邪为主，祛邪中即寓扶正之意。动物实验证明，清化淤毒及扶正解毒两方，对鸭乙肝病毒的体外、体内试验均有明显抑制作用，组织学观察肝脏组织及细胞损害亦明显轻于对照组，说明其对肝脏有良好的保护作用，同时还具有调节免疫功能的作用，可以增强机体抗病能力，更证明扶正与祛邪有互补关系。

七、李东海辨证治疗乙肝经验

李东海先生幼承祖训，精研岐黄，业医50余载，善治内科、妇科疑难杂症，对肝病的治疗更是独具特色。在病毒性肝炎的治疗中，他重视辨证，针对不同证型总结有一套行之有效的治疗方法。

(一)重辨证，祛邪解毒贯始终

李氏认为病毒性肝炎的主要病因是湿热毒淤郁，其中尤以毒为根本病因，并与湿热淤郁相互影响，相互转化，因此在治疗上应把祛邪解毒放在首位，并贯穿于治疗的始终，“邪祛正自安”。但需要强调的是这里所说的毒不能等同于现代医学的病毒，而是广义的毒，湿热淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛湿、清热、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒决不能理解为加用一些苦寒的清热解毒药，而应根据病情的寒热轻重，病程的长短，辨证而选用不同的解毒药物，其常用的有以下诸法。

1．清热解毒法：适用于病毒性肝炎的早、中期，病程较短，体质较壮，热象明显的患者，药用金银花、连翘、蒲公英、地丁、苦参、板蓝根、山豆根等。

2．祛湿解毒法：湿邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“湿为阴邪，其性黏腻重浊，缠绵难愈”，临床用药时应根据湿邪停留的部位，偏寒偏热的差异而选用不同的祛湿方法。

芳香化湿法适用于湿邪偏于中上焦，脾为湿困，运化失职，症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、舌苔白腻者，药用苍术、川厚朴、藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁等。利水渗湿法适用于湿邪偏于中下焦，症见小便不利、下肢水肿、身目黄染、小便淋漓、脘腹胀满等，利之使湿邪从小便而解，药用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、金钱草、茵陈等。清热燥湿法适用于湿从热化，湿热内蕴，症见胁肋胀满、黄疸、泄泻、痢疾、舌苔黄腻、脉弦滑数，药用黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等。分消走泄法适用于湿邪较重，湿热弥漫三焦者，常用三仁汤、蒿芩清胆汤加减，以宣畅气机、开郁行滞、疏通三焦，使湿邪从三焦而解。温化寒湿法适用于湿从寒化，寒湿内阻者，常在化湿药物的基础上加附子、干姜、桂枝等。

3．通下解毒法：适用于病程短，体质壮，伴有大便干结者，常用药物有大黄、虎杖、芦荟等。

4．凉血解毒法：适用于急性或重型肝炎，热毒入于血分，症见神昏谵语、烦躁不安、黄疸如金、吐血衄血等，药如赤芍、牡丹皮、生地黄、金银花、板蓝根、牛黄、水牛角等。

5．助阳解毒法：适用于乙型肝炎病毒携带者，机体免疫力低下；或服苦寒药过久者。李老根据“少火生气，壮火食气”的理论，常在解毒的同时配伍温阳助阳的药物，如仙茅、淫羊藿、桑寄生、黄芪等。

(二)倡活血，宜曲宜缓分四级

现代医学认为，病毒性肝炎早期即应抗纤维化治疗，而活血化淤药有较好的抗纤维化作用，并能改善肝脏的微循环，加快肝功能的恢复，因此，活血化淤是治疗肝炎的重要方法。但是在应用时必需根据病程的长短，病人的体质，淤血的程度而选用不同的药物，并注意从小剂量开始，逐渐加量，切不可急功近利妄自贪功。李氏常把活血药分为如下四级，根据病情选择应用。

1．养血活血药：作用缓和，通过疏通血脉推动血液运行达到调整机体功能的目的，适用于淤血轻症，药用当归、丹参、川芎、鸡血藤、丝瓜络等。

2．活血化淤药：具有开淤通络、祛淤生新的作用，适用于气滞血淤较重者，常用药物如红花、赤芍、延胡索、三七、郁金、瓦楞子、泽兰、月季花等。

3．行血破淤药：具有祛淤散结作用，适用于淤血凝滞症，药如没药、桃仁、姜黄、刘寄奴、醋大黄等。

4．破血软坚药：作用猛烈，具有破血消积作用，适用于淤血凝聚、肝脾大、癌肿包块、疼痛剧烈者，药如三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、穿山甲、地龙等。

(三)退黄疸，详辨湿毒痰淤积

古人有“治黄不利小便，非其治也”之说，李氏根据自己多年的临床实践，吸取当代名家之精华，总结出一套自己的退黄方法。

1．利湿退黄法：黄疸的病因主要是湿热蕴蒸，胆汁外溢，退黄就必须给湿邪找出路，利小便是基本的方法，常用药物有茵陈、车前子、滑石、泽泻等。

2．利胆通腑法：肝与胆互为表里，利胆即能疏肝，湿热蕴于中焦，通腑泻大便能使湿热从大便而解，肝胆疏泄正常，湿热去，黄疸自退。常用药物有大黄、虎杖、芦荟、金钱草、郁金等。

    3．解毒退黄法：肝炎的病因既然是湿热淤毒，祛邪解毒就必须贯穿于治疗的始终，治疗黄疸时配伍解毒药物，能加速黄疸的消退，具体用药参考前述。

    4．化痰退黄法：水湿痰饮均是体内水液代谢异常的病理产物，它们之间可相互转化，相互影响，湿邪最易酿痰，痰阻血络则黄疸胶固难化，因此配伍化痰药物能加速黄疸的消退，药用全瓜蒌、杏仁、川贝母、莱菔子、海浮石、旋复花等。

    5．活血退黄法：黄疸的发生主要是湿热蕴于血分，随血行而弥散全身，因此退黄疸必须在清热利湿、解毒化痰、通腑泻下的基础上加入血分药物，才能取得好的效果。

凉血活血法常用赤芍、丹参、牡丹皮、小蓟等，李氏不但在治疗淤胆型肝炎时应用赤芍，在治疗高度黄疸或黄疸日久不退时均擅长用赤芍，且用量较大(60～90 g)，常常收到较好的效果，且没有发现不良反应。养血活血法药用当归、丹参、白芍、泽兰、益母草等。血得寒则凝，若寒湿凝滞血脉，或湿从寒化，淤阻血脉发为阴黄，则需选用温通血脉的药物，如附子、肉桂、桂枝等。

(四)降酶法，清通和敛活与补

ALT、AST能灵敏反映肝脏的炎症情况，是反映肝功能的好坏、病情轻重的指标，医患双方都非常重视，李氏常用以下方法保肝降酶。
    1．清降法：是降低转氨酶、恢复肝功能、抑制病毒复制的重要方法，适用于肝炎的早、中期，ALT较高、HBVDNA阳性者，药用苦参、金银花、垂盆草、叶下珠、鸡骨草、龙胆草等。
    2．通降法：适用于病毒性肝炎血淤证及大便秘结者，药用大黄、虎杖、芦荟、桃仁、全瓜蒌等。
    3．和降法：适用于中医辨证属肝脾不调、肝胃不和及肝胆不利之肝炎患者，常用方剂如大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡疏肝散、香砂六君汤等
    4．酸敛法：适用于病程较长，转氨酶反复升高，中医辨证属肝肾阴虚型的患者，常用药如五味子、女贞子、乌梅、酸枣仁、何首乌等。
  5．活血化淤法：适用于淤血明显，转氨酶日久不降者，常用药物如丹参、川芎、郁金、桃仁、红花、延胡索等。需注意的是部分患者服药初期转氨酶会轻度升高，坚持治疗即可复常。
    6．补降法：适用于乙型肝炎病毒携带者，或慢性肝炎转氨酶低水平增高者，常用健脾益气、补肾温阳的药物以提高机体免疫力，达到扶正祛邪的目的。

(五)药有毒，顾护胃气为保肝

肝脏是机体的“化工厂”，任何中西药物都要经过肝脏的代谢，病毒性肝炎肝功能本已损伤，治疗时若用药过杂，用量过大，往往会加重肝脏的负担。中药非“无毒”，中药同样有一定的毒副作用，因此在选药处方时药味不宜过多，用量不宜过大，对一些已经证实对肝脏有损害的药物坚决不用。另外病毒性肝炎患者消化功能差，服药时间长，因此在辨证立法、遣药组方时要时时注意顾护胃气，脾胃功能正常，则疾病容易康复，正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

八、吴德兴辨证治疗乙肝经验

吴氏根据乙型肝炎的发病机制，提出“正虚邪实兼顾，毒湿痰淤并治”的治疗原则，理论上有其独到的见解。他认为乙型肝炎之所以病机复杂，是由于正虚邪更实，邪实则正更虚，变化为正虚则邪恋，邪恋则正虚。因此力求在治疗过程中把患者脏腑各器官视为一个有机整体，既注意局部症状，更强调整体论治，采取扶正祛邪并治，调理气血并举。

扶正可增强机体抗病能力，同时提高机体免疫功能，达到祛除乙型肝炎病毒的目的；祛邪可消除病毒及改善症状，使受害的脏器恢复其正常功能；调理气血可使气血通畅无阻，又能控制肝细胞复制乙型肝炎病毒。通过扶正祛邪、调理气血，达到调整脏腑功能，恢复机体阴阳及气血津液平衡的目的。根据以上认识，吴氏通常将乙型肝炎分为以下几种证型进行辨证治疗。

(一)肝郁毒湿痰淤型

    主要症状为面色委黄，胸胁胀满，易怒健忘，腹胀厌油，纳差恶心，小便黄浊，舌质红，苔黄腻，脉数或涩。治以疏肝理气，解毒化湿，消痰散淤。基本用药：柴胡10g，白芍15g，郁金10g，茵陈20g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g，山楂10g，建曲10g，栀子10g。

(二)脾虚毒湿痰淤型

    主要症状为面色委黄，食后腹胀，两胁胀痛，午后胀甚，倦怠乏力，大便稀溏，舌质淡胖，边有齿痕，脉细濡。治以健脾益气，解毒化湿，消痰散淤。基本用药：黄芪30g，白术15g，薏苡仁20g，茵陈15g，山楂10g，建曲10g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g。

(三)肾虚毒湿痰淤型

    主要症状为面色晦暗，眼眶青黑，两胁隐痛，腰膝酸软，下肢水肿，舌质淡，苔少，脉沉细而涩。治以补肾益气，解毒化湿，消痰散淤。基本用药：仙灵脾15g，女贞子20g，黄芪30g，茵陈15g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g，白术15g。

(四)无症状型

各种临床症状不明显，检测乙型肝炎表面抗原阳性或表面抗原、e抗原、核心抗原均为阳性，或表面抗原、e抗体、核心抗原均为阳性。治以解毒化湿，活血散淤，健脾益肾。基本用药：半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，黄芪30g，白术30g，茵陈15g，丹参15g，桃仁15g，女贞子20 g。
    在治疗乙型肝炎时，所谓毒、湿、痰、淤并治，是指对疫毒、湿邪、痰浊、淤血同治而言。毒是疫病之毒，发病急剧，病情险恶，具有强烈的传染性，湿是感受外界之湿，痰是由于外湿之邪侵入，脾失健运，体内津液不化而形成的病理表现，毒热内淤则变为淤血。吴氏根据多年临床经验，整理出一套治疗乙型肝炎的有效药物，如清热解毒化湿的蚤休、半枝莲、茵陈，消除痰淤的皂角刺、桃仁、丹参，补虚扶正的黄芪、女贞子等。

九、莫矜耀辨证治疗经验

莫教授认为乙型肝炎的发病机制是湿热疫毒侵入人体，隐伏血分，扰乱气血津液，导致气滞、血淤、湿阻和痰凝，损伤正气，形成气血不足和阴阳亏虚，病在肝脾肾。对于乙型肝炎的治疗，莫氏主张辨病与辨证相结合，扶正与祛邪并举，他根据病情的不同，创立了清热解毒、疏肝理气、活血化淤、化痰除湿、养阴柔肝、健脾益肾等治疗方法。

(一)清热解毒，抑杀乙肝病毒

  湿热疫毒是乙型肝炎发病的主要原因，以急性期为突出，在慢性乙型肝炎活动期，肝肾阴亏阶段仍有湿热疫毒残留，潜伏血分。故需针对病因治疗，用药力求人血解毒，使邪无隐伏之所，失其萌发之机。清热解毒能抑制乙型肝炎病毒复制，减少体内乙型肝炎病毒。药物可用白花蛇舌草、虎杖、龙胆草、板蓝根、茵陈、半枝莲、蒲公英、鱼腥草、郁金、白芍、陈皮、甘草等。

(二)疏肝理气，阻止疾病发展

    肝失疏泄条达，气病及血，气滞不行，遂致血脉淤阻。治疗应及早消除郁滞，阻止疾病发展。“木郁达之”，疏肝理气，但忌纯用香燥之品，以防耗伤阴液。宜用性味平和、理气不伤阴之药物，或疏肝理气之际，增用滋养肝阴之品，肝阴得以柔养，肝气自能疏达。药物可用柴胡、白芍、郁金、川楝子、白术、枳壳、苏梗、佛手、八月札、绿萼梅、玫瑰花、当归、麦冬、甘草等。

(三)活血化淤，对抗肝纤维化

    慢性乙型肝炎久治不愈，肝内纤维结缔组织代谢失常、增生，使肝脏变硬，形成肝硬化。同时免疫调控障碍，免疫复合物清除不全，沉积在小血管基底膜造成损害，使病情加重和进一步发展。针对病理改变进行治疗，活血化淤，活跃微循环，提高细胞供氧状态，改善结缔组织代谢，抑制纤维组织增生，对抗肝纤维化，同时能清除免疫复合物及其沉积造成的损害。活血化淤应尽早应用，即使无明显血淤见症，也应酌加活血化淤之品。药物可用丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、穿山甲、香附、鸡血藤、柴胡、延胡索、甘草等。

(四)化痰除湿，促进疾病痊愈

    乙型肝炎顽固难愈，乃肝脾肾三脏功能失调，津液输布、代谢失常，湿浊内生，津凝为痰。痰湿均为阴邪，其性黏滞，故病情缠绵。久病从痰湿论治，化痰除湿，能缩短病程，促进痊愈，消除症状，改善肝功能。若腻苔化净，肝功能好转，症状改善，食欲增加则病情好转；如果苔腻不化，即使肝功能已正常，仍有复发的可能。药物可用藿香、佩兰、陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、白术、泽泻、石菖蒲、白豆蔻、厚朴、甘草。

(五)养阴柔肝，防止病情恶化

  肝在病理状态下多表现为阴血之虚损，慢性活动性乙型肝炎热毒未尽，肝阴受耗，久延而致肝肾阴虚，肝体失养，日久枯萎变硬，形成肝硬化。血热伤阴，血中阴液不足则血质变稠，形成血淤，肝脉淤阻，热毒不衰，淤毒结积可致肝癌发生。阴血不足，热灼肝络，迫血妄行形成大出血。此时保存一份阴液，便有一份生机。养阴柔肝能防止病情恶化，为治疗乙型肝炎的重要环节。其对肝损害不但能起到减轻肝细胞变性、坏死及抑制纤维组织增生的作用，而且有促进肝细胞再生作用。药物可用生地黄、北沙参、麦冬、当归、枸杞子、玉竹、石斛、佛手、女贞子、白芍、乌梅、甘草等。

(六)健脾益肾，调节免疫失衡

调节免疫功能是治疗乙型肝炎的主要环节之一。健脾益肾，提高人体抗乙型肝炎病毒免疫反应，使病毒感染停止；恢复免疫调节功能使自身免疫进程停止；抗肝细胞的损害，调节免疫失衡使之趋于正常，有利于邯sAg的消失和抗一HBs的出现。药物可用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、当归、白芍、甘草等。

另外，降酶护肝在治疗乙型肝炎的过程中也是必不可少的，既可用于血清转氨酶增高，更用于血清转氨酶正常之际以防止和延缓肝细胞的受损，此乃“治未病”的反映。宜根据证候虚实选用药物，气虚用五味子，阴虚用枸杞子，热毒用垂盆草或龙胆草，其降酶短期疗效较佳，有护肝作用。值得注意的是，药物的代谢和肝脏最为密切，若服用过多所谓的保肝药物，可加重肝脏的负担，或损害肝脏，使乙型肝炎病程迁延，甚至恶化。

　　十、施奠邦辨证治疗经验

  中国中医研究院施奠邦教授擅长治疗各种内科杂病，其辨证及遣方用药经验独到，在治疗慢性乙型肝炎方面有着丰富的临床经验。他根据乙型肝炎发病机制和临床表现的不同，将其分为以下四种证型进行辨证治疗，疗效较好。

 (一)肝郁脾虚型

  临床特征为右胁下疼痛久治不愈，疲乏无力，右胁及腹部胀满，口干口苦，小便黄，食欲一般尚好，舌质淡红，苔薄白。治疗应以疏肝健脾，和血调气为法，基本方可选用逍遥散加味。常用药物为柴胡、当归、白芍、白术、甘草、青皮、陈皮、丹参、郁金、香附。疲乏无力明显者加黄芪、黄精；右胁疼痛明显者加姜黄、鸡血藤、丹参；A"明显升高者酌加板蓝根、龙胆草、虎杖、败酱草等。

(二)肝郁血淤型

    临床特征为右胁作痛，久治不愈，肝或脾明显大，面色暗，皮肤有较多血管痣，舌质暗红。治疗应以疏肝活血软坚为法。常用药物为柴胡、生地黄、赤芍、当归、川芎、红花、郁金、丹参、莪术、鳖甲、黄芪、甘草、鸡血藤、牡蛎。全身乏力者加党参、黄精；胁痛明显加川楝子。

(三)肝肾阴虚型

    临床特征为右胁作痛，手足心热，口干头晕，心烦失眠，鼻或齿衄较多，舌质红，苔少或黄腻。治疗应以滋肾养肝清热为法，处方选用《医醇滕义》中的豢龙汤加减。常用药物为沙参、麦冬、石斛、牡蛎、夏枯草、生地黄、玄参、阿胶珠、白芍、怀牛膝、茜草、白茅根、藕节。疲乏无力加黄芪、当归；失眠加五味子、酸枣仁。

(四)脾肾阳虚型

    临床特征为全身乏力，食欲不振，腹胀便溏，头晕腰酸，面色发暗，下肢或有轻度水肿，舌质淡，苔白，脉细小无力。治疗应以健脾益肾为法，常选《证因方论集要》中培肾元煎加减。常用药物为炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、五味子。右胁痛酌加当归、丹参、鸡血藤、白芍、郁金；腹胀加陈皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黄疸加茵陈。

    十一、曾庆骅辨证治疗经验

曾氏认为急性黄疸型肝炎的辨证论治，应抓住本病的特点是湿热相交，病初可有外感病引起的发热，黄疸的颜色一般较鲜明如橘子色。临床可分为阳黄、阳黄转阴黄以及虚黄进行论治。

(一)阳黄：阳黄通常分为湿热两盛型、热重于湿型、湿重于热型以及湿热淤阻型4种证型进行辨证治疗。

1．湿热两盛型：患者感受疫毒、湿热等外邪，内在因素是情志不调，酒食劳倦等导致正气不足，病邪乘虚而作。疫毒、湿热交织，熏灼肝胆，湿与热结，出现黄疸、发热等湿热俱盛的症状。主要症状为身目俱黄如橘子色，发热胁痛，腹胀纳呆，口苦口干，恶心呕吐，小便深黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数或滑数。治以清热化湿退黄为法。处方：龙胆草12g，黄芩10g，栀子10g，泽泻12g，车前子20g，当归10g，生地黄10g，柴胡12g，茵陈20g，甘草6g。

2．热重于湿型：目黄身黄，其色鲜明如橘子色，口苦口干，腹胀(胃脘胀或脐周胀)，胁痛(肝区痛或两胁窜痛)，纳呆，恶心呕吐，发热，大便秘结，尿黄或深黄(或赤黄)，量短少，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热利湿，利胆退黄为法。处方：茵陈30～60g(黄疸指数小于30U用30g，31～50U用40g，大于50 U用60g)，山栀10g，生大黄10g(后下)，板蓝根15g，败酱草12g，车前子12g。苔黄而干，热象明显(如发热38℃以上、口干喜冷饮，尿黄灼热，量短少)，加蒲公英20g，黄芩(或黄柏)10g；舌质红少津加天花粉15g；舌苔厚腻加佩兰10g，茯苓15g；肝区痛(或右胁痛)较甚者加柴胡10g，郁金(或川楝子)10g；胃脘痛或脐周胀较明显者加川厚朴10g，大腹皮12g；如果大便反稀去大黄；ALT大于400u，加虎杖15g，龙胆草12g；经治疗后ALT下降转为正常、黄疸未退，加金钱草30g；经治疗后黄疸消退，无自觉症状，但ALT高于200U，改用逍遥散加减。

3．湿重于热型：面目发黄，色泽稍暗，四肢困重(或有沉重感)，全身乏力，脘闷腹胀，纳差，恶心或有呕吐，口黏苦，口干不欲饮，或口淡不渴，大便稀或溏，小便黄，舌苔白或厚腻，或淡黄腻，脉濡或数或缓。治宜利湿化浊、退黄为法。处方：茵陈30g，山栀10g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻12g，白术10g，厚朴10g，陈皮10g。恶心或呕吐明显者加半夏10g，竹茹10g；脘腹胀闷较甚者加大腹皮12g，木香10g；黄疸较深(黄疸指数大于30 u)加金钱草30g；舌苔白厚腻加佩兰10g，藿香10g，白蔻仁6g，如果大便溏泄再加苍术10g、薏苡仁20g。

4．湿热淤阻型：多见于淤胆型肝炎或毛细胆管型肝炎，肝炎经过治疗后ALT逐渐下降或正常，而黄疸指数反上升大于50u，症状并不加重，自感皮肤瘙痒，食欲减退，尿色深黄，大便偏干，舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热除湿，佐以活血化淤。处方：茵陈60g，山栀10g，郁金12g，丹参20 g，夏枯草12g，蒲公英20g，板蓝根15g，金钱草30g，枳实10g，车前子12g，山楂15g，茯苓15g，甘草6g。

(二)阳黄转阴黄、热去湿从型

    临床多见于淤胆型肝炎，常为阳黄之变证。起病时有恶寒发热症状，继则双目及全身皮肤发黄，尿色深黄，经过一段时间的治疗后，黄疸减轻，全身皮肤稍黄而晦暗，纳少脘闷，厌油，大便溏，口淡不渴，神疲畏寒，皮肤瘙痒，舌质淡，苔白腻，脉弦细或濡缓。治宜温阳利水渗湿。处方：茵陈15g，猪苓12g，泽泻12g，白术10g，肉桂10g，鸡内金15g，陈皮10g，枳壳12g。

(三)虚黄、气虚血亏型

  见于病久脾胃虚弱，气血生化不足，血败而色不华，不能营养于外，症见面目及肌肤发黄而不泽，黄色较淡，神疲乏力，肢软气短，纳呆便溏，舌质淡，苔薄，脉濡细。治以双补气血，利湿退黄。处方：党参15g，黄芪20g，柴胡10g，当归10g，茯苓15g，白芍12g，枣仁10g，茵陈15g，苍术12g。

     十二、王灵台辨证治疗经验

    王灵台教授系上海中医药大学博士生导师，上海中医药学会副主任，他治疗慢性乙型肝炎的经验丰富。王教授治肝不囿于肝，治炎不执其毒，注重辨证论治，疗效确实，颇具特色。

(一) 多法联用有主次，因病因期治不同

慢性乙型肝炎虽已有公布的辨证标准，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、淤血阻络、脾肾阳虚5种证型，然王教授认为本病临床表现复杂，单一证型极少，多为数证互见，企冀一种治法愈疾实不可能，必须一法为主，多法联用。

 因时、因地、因人制宜是中医治疗疾病的基本法则，但王教授对于慢性乙型肝炎更强调“因病”、“因期”而施治。这里的“病”首先指西医的病，认为有病方有证，病与证虽非一一照应，然确有某些必然联系，常谓慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚，慢性活动性乙型肝炎多属肝肾阴虚兼有血淤。明确西医的病，对于辨证施治有一定的指导性，某种程度上减少了辨证施治的盲目性。其次指中医的病，即根据慢性乙型肝炎主症不同，分别归于胁痛、黄疸、瘕积之范畴，注意辨病用药。“因期”是指根据慢性乙型肝炎病情所处相对静止期与活动期之不同，施以不同治法，一般活动期ALT、AST以及TBiL等指标较高，湿热邪气较盛，要注意祛邪；静止期ALT、AST以及TBiL等指标多正常或较低，湿热邪气已衰，应着重扶正。一法为主多法联用和因病因期制宜，体现在王教授治疗该病活动期的几个复合证型中。

1．湿热中阻、肝郁肾亏：脘闷腹胀，口干口苦，肝区不适或胀或痛，便溏黏秽，或目黄身黄，腰膝酸软，舌苔薄白或黄腻或白腻，脉滑或滑数或弦数。治法为清利湿热为主，辅以疏肝活血益肾。常用药：虎杖30g，黄芩15g，苦参15g，黄连5g，车前子30g，制大黄30g，茯苓10g，半夏9g，陈皮9g，桑寄生30g，石斛15g，郁金15g，丹参15g，丹皮15g，鸡内金10g，甘露消毒丹9g。

2．肝郁脾虚、肝肾阴亏：肝区不适，或胀或痛，乏力，腹满或胀，或有便溏，头晕耳鸣，口干，齿衄，关节酸痛，腰膝酸软，或有低热，舌质偏红或红，苔薄白或腻，脉弦滑。其治疗宜以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热3法共施，根据证候偏倚而以其中一法为主，余法为次，药味亦随之稍作加减。常用药：柴胡10g，郁金15g，川楝子15g，枳壳10g，党参15g，白术12g，茯苓10g，陈皮6g，白芍12g，女贞子15g，生地黄12g，桑寄生30g，枸杞子30 g，当归15g，丹皮15g，虎杖30g，白花蛇舌草15g，车前子15g，制大黄10g，黄芩15g，仙鹤草15g，鸡血藤20g，甘露消毒丹9g。

3．肝肾阴虚、兼有淤血：右胁隐痛，腰膝酸软，面暗或黧黑，或见赤缕红丝，头晕目涩，齿衄，口干口苦，纳差，身黄尿黄，五心烦热，体瘦，舌红、有淤斑，脉弦滑或细数。该型尽管虚候明显，但因病情处于活动期，乃先以清利湿热为主，辅以滋补肝肾、活血化淤之品。所用药物与前述第一型类似，略加白芍、生地黄、沙参等养阴药，随病情缓解，转而补肝肾之阴为主。

4．肾阳不足、兼有湿热：疲乏，四肢欠温，腰酸，足跟痛，苔薄或腻。治法以温润补肾为主，佐以清化湿热。常用药：巴戟天15g，肉苁蓉15g，枸杞子15g，党参30g，虎杖30g，青皮10g，川芎10g。

慢性乙型肝炎若归属“胁痛”，可选柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍；若无效，可用平肝镇肝药如夏枯草、牡蛎、代赭石。若归属“黄疸”，可选用茵陈、郁金、虎杖、金钱草、赤芍；不效，可试用青黛、犀黄丸。若归属“瘕积”，则宜用峻破消磨之品，如三棱、桃仁、红花，并注意选加性情缓和之活血软坚药如丹皮、当归、丹参、夏枯草、鳖甲

 (二)治肝不忘治胃

肝胃在生理上为制约平衡的相克关系，一旦失去平衡，必然相互影响，产生临床症状，“肝胃不和”在肝炎病患者中最为多见。仲景言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，无论脾或胃发生病变，均可导致消化功能的障碍。现只言“治肝不忘治胃”，而不说“治肝不忘治脾”，乃脾胃同属于土，肝木乘土，必先犯胃，然后传脾。言“和胃”亦实寓健脾之意也。肝主疏泄，主宰脾胃气机的升降，一旦肝病，则胃气不达胃浊不降，必引致脘腹胀满、胃纳呆滞、恶心呕吐等症状。王教授熟谙肝胃之间的生理关系和病理上的相互影响，强调“治肝不忘治胃”，指出“治疗肝炎不能拘于一脏一法，必须疏肝与和胃兼治，只不过根据病程、病证、病情的不同而分主次而已”。王教授认为，土生万物，木得土荣，古人也有“人以胃气为本”的告诫，若土气一败，不但正气不支，而且患者难以接受汤药之治，端无肝炎治愈之望。在王教授治疗肝炎的医案中，几乎每个方中都有健胃和胃之品，有不少病例通过治胃而达到治愈肝炎之目的，此乃治肝不忘治胃的具体体现。    

(三)擅长应用通降之药制大黄

慢性乙型肝炎热盛阳明腑结，或湿热两盛胃肠积滞之实证，遣用大黄以治为医者所周知，然该病证候虚实互见，鲜有纯实者。王教授的经验，慢性乙型肝炎无论虚实，如临床出现ALJ、AST和TBiL三项中一项、两项或全部升高，都是湿热之邪较盛的表现，皆应于方药内加入大黄通降，使湿热又有一出路，从大便而去。由于大黄性较峻猛，用量稍多则便稀频频，不易掌握，且该病素多正虚加之湿热邪气非指日可除，而需较长时间服用，故而王教授多用性缓之制大黄，以合病情。临床还常与车前子配伍，所谓前后分消湿热。制大黄用量一般在10～30 g之间，总以大便泄泻如泥如粥，每日2次为佳。即使脾虚便溏，若仅每日1次，也宜加用制大黄，使排便达到每日2次，以促肃清湿热。当AIL、ASr等指标降至正常后，为防止病情反复，宜续服含制大黄方药数周。

(四)重视温润补肾

慢性乙型肝炎乃湿热疫毒为害，病则肝失疏泄，疏泄不及则肾失气化。

第十四节 消渴病治疗经验 

桑景武(1912—1993)，长春市名中医

在长期的临床实践中，桑氏注意到很多消渴病人，久施养阴清燥之品罔效。细审其证，确无阴虚之明证。虽口渴无舌红少津，反多舌淡齿痕、苔滑之象，且每多阳衰诸症。其口渴者乃因肾阳虚衰，气化失职，气不化津，津不上达所致；有降无升，故小便清长；脾不散精，精微不布，随小便排出，故多食善饥。于此，仲景《金匿要略》已见端倪：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以药测证，显系肾阳虚衰，不能蒸腾律液，气虚不能化气摄水，温肾健脾以化饮，消除致渴之源。

桑氏认为救治肾阳虚衰，未过仲景真武，在《伤寒论》太阳病篇用于治太阳病误汗，传入少阴，乃为救误而设；少阴病篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化。气不化则津不行，津不行则渴不止。阳回则津回，津生则热除。方用大辛大热之附子，温肾助阳化气；茯苓、白术健脾渗湿，白芍敛阴和阳，生姜味辛性温，既可协附子温肾化气，又能助苓术健脾和中，共奏温和化气之功。可谓不生津而津自回，不滋阴而明自充，初学者实难领悟，细细研揣则回味无穷。

阳气者，身之瑰宝也．阳生则草木以荣，阳衰则草木凋萎。对于年过不惑，多病体衰之人尤须刻意调养，阴津精血再生较易，其阳气耗损却难恢复，故助阳则阳生阴长，精血自沛；伐阳则阴盛阳殁，气乃消亡。消渴者燥热为标，阳虚为本，为其病机之眼目，知此者鲜矣。即用肾气九者。亦思过之半矣。更况一见口渴，多投清滋之品，以阴抑阳，阴阳格拒，上热下寒，寒热交错，必致阳衰阴凝。

气是人身之本，凡病皆因正气衰馁引起，奈世人不恒风寒以护卫气，节生冷以护胃气，谨房事以护肾气，戒怒郁以护肝气，坐令正气伐伤而致诸疾蜂起。消渴病大多有气虚之证，如四肢乏力，懈怠，不耐疲劳，少气懒言，面色恍白，头晕耳鸣，心悸气短，舌淡苔滑腻，有齿痕，脉沉细无力等症。故无论内伤、外感必是“气虚乃病”。所以治疗上总要审寒热之真伪，辨虚实之异性，以护养正气为要。

清·柯琴认为真武汤有“壮元阳以消阴霸，逐疏垢以清水源”之功，桑氏取真武温肾阳以化气，利水湿以止渴。

桑氏体会用量过小则杯水车薪，无济于事。附子，用量多在20g以上，最多用到50g，方可奏效。茯苓、白术亦多在50g至100g。经方无需有大的增减，对于阳虚而阴竭者，需配人参，气阴双补，乃克有济。配伍适宜，效果方佳，神而明之，存乎于人。

桑氏于临证中，凡消渴无明显热证，舌不红者，皆以真武汤治之。 

例1：王某。男性，36岁。曾因口渴多饮在某医院查空腹血糖10．32mmol／L(186nlg／d1)，尿糖(十十十)。诊断为“糖尿病”，口服各种降糖药，并求中医治疗，病情时好时坏，1983年10月求余诊治。患者面色光白，精神不振，头晕目眩。口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频，腰膝冷痛、阳痿，气短懒言、脉沉细无力，舌苔白腻质淡。查空腹血糖15．26mmol／L(275mg／d1)，尿糖(十十十)。此属气虚肾亏之证，治宜益气温阳，方用真武汤：附子20g  干姜20  茯苓50g  白芍50g  白术30g。守方服lO剂，诸症渐消，空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脉沉缓，舌淡苔白，嘱其服用金医肾气九2个月以巩固疗效。

本患者口渴欲饮，夜间尤甚乃肾气不足，命门火衰，气不化律，津不上朝所致，故用温肾益气壮阳之法。如不加洞察，沿用常法，妄用寒凉则谬之千里。正如《医门法律》所言：“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火消，犹不知反，渐成肿满不效，医之罪也。”

例2：于某，女性，23岁。1979年格患糖尿病，住本市某医院治疗，曾用降糖灵及中药治疗1个月，出院时空腹血糖10．55mmol/l(190mg／d1)，尿糖(十十)，出院后由于不能控制饮食，过于劳累，病情逐渐加重，消瘦，盗汗，胸片诊断：“浸润型肺结核”。于l981年4月来诊，面色苍白，两颧发红，精神疲惫，气短乏力．动则尤甚，心悸头晕，口渴多次，纳差，大便稀溏，下肢微肿，舌淡红苔薄白，脉细数，查空腹血糖8．88mmol／L(160mg／d1)，尿糖(十十十)。此属肾气虚衰，命门之火不足，治宜温肾壮阳，化气益肺，方选真武汤加减：附子20g  茯苓50g  白芍50g  桂枝50g 当归50g  细辛5g  甘草lOg  木通lOg 干姜20g服药15剂二诊：患者仍咳嗽胸闷，心悸气短，其余诸症皆消，查空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脉沉细，此宜益气健脾，温肺养阴以善其后。取造遥散加味：柴胡15g  白芍40g  当归l 5g  白术15g  黄芪50g 五味子15g  山茱萸20g 枸杞子20g  附子20g  龙牡各20g  玄参30g守方服20余剂，查空腹血糖正常，尿糖正常。胸片：肺部阴影缩小，自觉一切正常，嘱停服上药，服金匿肾气九1个月巩固疗效。  本患者口渴多饮，纳差，大便稀溏，下肢浮肿为肾气虚弱，命门火衰；两颧发红，咳嗽盗汗为虚火上浮。若见渴止渴，实为南辕北辙，故治以温肾益气壮阳之品，选用黄芪、附子益气壮阳，化气生津，茯苓、白芍健脾益阴，桂枝、细辛通阳化气，引药人肾。逍遥散加味舒肝健脾调肺益气，龙牡沉潜固阴，以使阴平阳秘，三焦通利，病体痊愈。

例3：宗某，女性，47岁。患糖尿病13年，于1975年、1981年曾2次住院治疗，症状有所改善。l983年3月请余诊治。患者面色萎黄，全身乏力，善饥多食口渴多饮，尿频口甜，四肢逆冷。脉沉无力，舌苔白腻，舌质淡，查空腹血糖17．54mmol／L(316mg／dI)，尿糖(十十十)。辨证为脾肾阳虚之证，急救其阳，真武汤合四逆汤加减：茯苓50g  白芍100g  白术50g  附子20g  干姜20g  桂枝50g  麻黄20g服上药2剂口渴大减，四肢得温，诸症改善，效不更方，连服4剂，空腹血糖4．44mmol/l(80mg／d1)，尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月。随防3年末见病情反复。  仲景在太阳篇用真武汤治疗太阳病误汗，转入少阴，乃为救误而设；少阴篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化，阳衰而不用四逆，缘于阳虚挟水，水盛而重用温阳，本于肾中阳微，故用真武温阳利水而收功。本例病人久病体衰，肾气亏馁，气不化津，津凝液敛，而表现为一派津液不布之证。方用大辛大热之附子温肾助阳，化气布津。茯苓、白术健脾运湿，白芍敛阴和阳，干姜味辛入气分，可协附子温肾化气。由此可见消渴非皆燥热，每属饮证。(刘立昌  桑淑贤  整理)

    李孔定治疗消渴经验  糖尿病  重用地骨皮(2009-01-06 23:05:18)

糖尿病，以多饮、多食、多尿、形体消瘦为主要特征。李老认为，本病是多种病因聚合而成，易伴发其他病证，就一般而言，阴虚内燥，气虚血瘀为其病理特点，故其始则为“消渴”实证，其变则属“虚损”范畴。

李老指出，本病的病因与饮食不节、情志失调、劳伤过度等诸多因素有关。嗜食肥甘则脾胃蕴热，情志失调则肝火内炽，劳伤过度则肾阴虚损。以上诸因均可形成上灼肺津，中耗胃液，下劫肾阴之变，最终形成阴虚内燥，气虚血瘀的基本病理改变。胃热肺燥则多食渴饮；肾虚津液不摄则多尿、尿甜、消瘦；气虚血瘀既久，三焦失其决渎，脾气失其运化，内湿因之而生。此时，则见口渴不显、食欲不佳、小便短少、大便稀塘或燥结诸症。故强调认识本病应掌握五个要点：一是明确本病是多种病因聚合而成的综合病证；二是本病初期多以阴津亏损为本，肺胃燥热为标，两者互为因果，互相影响；三是“热甚则食气”，故初起即见气虚之证，并由气虚不运而产生挟瘀挟湿；四是本病中后期由于阴损气耗，多为气阴两伤及阴阳俱虚的病理。改变；五是多兼瘀滞之症，气虚不运，致血行不畅而留瘀，而津液亏损亦可失润成瘀，两者即所谓“因虚致瘀”，阴虚燥热，可灼血成瘀，此所谓“因实致瘀”也。本病至血瘀阶段，常为气受血阻不能输布水律，或加重消渴，或津滞为湿。故后期易出现多种因脉络瘀阻所致的挟瘀挟湿诸症。

糖尿病病因复杂，患者往往多食、多饮、多尿、消渴、乏力、骚痒、肢体麻木等多种症状同时存在，又多兼瘀挟湿之证，若纯清热滋明，则阳气易受伐；纯温补益气，则阴津易耗散。根据上述特点，李老将本病分为4型论治，活血燥湿之药，则根据不同情况随证加入。

1．中焦湿热，气阴耗伤，用清热燥湿，益气养阴法。症见消谷善饥，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结，舌红、苔黄厚或薄腻，脉滑数。治以清热燥湿，益气养阴，使湿热分消，气阴得滋。处方：地骨皮50—100g  僵蚕30g  丹参30g  玉竹30g  天花粉30g  淮山药30g  苍术30g  黄拍30g  知母30g  红参10g。

2．热甚律伤，气虚血瘀，用清热泻火，益气生律法。症见身热心烦，大饥大渴，小便频数，气息促急，舌红、苔薄黄燥，脉滑大而数。治以清热泻火，益气生律法，使火热去而气津不耗。处方：地骨皮50g  石膏50g  红参10g 玉竹30g  天花粉30g  淮山药30g  僵蚕l0g  丹参30g  知母30g  玄参30g．

3.气阴两虚，燥热血瘀，用益气养阴，清热化瘀法。症见食少尿多，渴欲饮水，气息短促，语音低微。倦怠乏力，五心烦热，舌黯红、无苔。脉沉细数。此型多见于糖尿病中后期，治以益气养阴，清热化瘀，使气阴复，虚热去，瘀滞行。处方：红参l0g  山萸肉l5g  玉竹30g  黄精30g  枸杞子30g  丹参30g  天花粉30g  僵蚕30g  地骨皮50g。

4．阴阳气虚，兼瘀挟湿，治以扶正固本，活血利水。本型多见于后期患者，其临床表现多见食少、乏味，小便次多，量少，口渴欲饮，饮量不多，倦怠乏力，气短懒言，形寒怕冷，面白无华，五心烦热，自汗盗汗，四肢不温；酸楚麻木，面浮肢肿，便溏或燥结。舌淡胖、苔薄白或花剥，脉沉细或细数无力。治以扶正固本，活血利水，使阳复本固，气阴得滋，瘀散水去。处方：红参10g  淫羊藿15g  泽泻15g  五味子6g  胡芦巴30g  地骨皮30g  丹参30g  益母草30g  玉竹30g  淮山药30g  枸杞子30g  天花粉30g。

以上4型，均以地骨皮、红参、玉竹、花粉、淮山药、丹参等为基本方。方中地骨皮甘寒清润，以育真阴而不伤元阳见长。《圣济总录》记载地骨皮饮可治消渴日夜饮水不止。《本经》谓其：  “主五内邪热，热中消渴。”《本草新编》言其：“凉血、凉骨、益肾、生髓，因此通治三消，实非他药可及。”现代药理研究证实，地骨皮有显著的降低血糖作用，故为本方之君，李老每用至60—120g。而“热甚则食气”，故辅以人参、淮山药补中益气，玉竹、天花粉清热生津，则阴阳有既济之妙。且玉竹对“胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效”。  (《本草正义》)天花粉“退五脏郁热……，以补药而治虚渴，以凉药而治火渴，以气药而治郁渴，以血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”(《本草汇言》)由于本病多兼瘀滞之证，经脉瘀滞则津不上承而渴，故用丹参、僵蚕化瘀通络为佐使。在此基础上，再依据不同证型配入燥湿清热，清热泻火，益气养阴，活血化瘀之品，故获良效。

除药物治疗外，李老尤其重视患者的饮食控制，主张减滋味，忌肥甘，食以清淡，不可过饱；并推祟隋巢元方提出的导引和散步是治疗消渴的“良药”，主张患者选择散步、健身跑、练太极拳等中等强度的耐力型体育活动，以及保持安静乐观的情绪。

例1：李某，女，48岁。1991年11月13日初诊。患者8个月前始感头晕，乏力，口渴，善食易饥，曾住院治疗2个月末见好转。近1月来病情加重，口渴而饮水量多，小便多而混浊，大便秘结。舌暗红、苔薄黄少律，脉滑数。查空腹血糖14．3mmo1／L(258mg／d1)，血压21．3／14．7kPa(160／110mmHg)。诊为糖尿病。证属中焦湿热，气阴两伤。治以清热燥湿，益气养阴。处方：地骨皮30g  丹参30g  玉竹30g  天花粉30g 苍术30g  淮山药30g  知母30g  玄参30g  黄柏15g  僵蚕15g  红参10g水煎服，2日1剂，连服10剂，嘱远房事，慎饮食，畅情志，适劳逸。l2月2日二诊：药后诸症明显好转，复查空腹血糖5.3mmo1／L(96mg／d1)，属原方常服，以巩固疗效。

例2：夏某，男，62岁。1991年7月9日初诊。患者2年前觉口微渴，饮水增多，末引起注意。2个月后口渴加重，饮食增多，小便多而混浊，身体日渐消瘦。查空腹血糖16．8mmol/l(302mg／d1)，尿糖(十十十十)。诊为糖尿病。曾服消渴九、优降糖、等，血糖时升时降。近2个月来食少乏味，小便次多量少，口渴欲饮，饮水量不多，倦怠乏力，气短懒言，四肢不温，酸痛麻木，下胶微肿，五心烦热，便溏，1日2—3次。舌淡红、苔薄白，脉沉细。7月5日查空腹血糖14．6mmo/l(263mg／d1)，尿糖(十十)。证属阴阳气虚，兼瘀挟湿。治以温阳益气，滋阴清热，活血燥湿。处方：红参10g  北五味子6g  淫羊藿15g  泽泻15g  胡芦巴30g  地骨皮30g  丹参30g  玉竹30g  山药30g 天花粉30g  枸杞子30g  木瓜30gl0剂，水煎服，2日1剂。嘱节制饮食，调畅情志，注意活动。31日二诊：药后诸症好转，惟轻度口渴，下肢仍酸痛麻木，嘱原方常服。(张  耀  景洪贵  整理)

华良才三消饮(重用山药花粉地骨皮)治疗消渴 糖尿病(2009-01-06 22:49:33)

消渴一病，早在《内经》中已有记载，后世诸家多有发挥，其论各具特色。笔者精研前贤教诲，结合个人临床体会，深感东垣提出“血中伏火”、“津液不足”、“燥热为病”(《兰室秘藏·消渴门》)和叶天士提出“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”的。论断，揭示了三消一证的本质，确属真知灼见。针对这一病机，笔者设计“三消饮”方治疗此症，临床应用多年，疗效满意。方剂组成：生山药60-100g  天花粉30-60g  地骨皮15—30g  枸杞子15—30g  生地黄15—30g  玄参15—30g  丹皮10一20g  乌梅10—20g。偏重于上消者加天冬15—20g，麦冬15—20g；偏重于中消者，加知母l0-0g，生石膏30—100g，偏重于下消者加五味子lO—l5g，山萸肉10—15g，桑螵蛸10一15g。方中生山药、天花粉为君药。《神农本草经》谓天花粉“主消渴”；《丹溪心法·卷三·消渴》说：“天花粉，消渴神药也”。足见此药治疗消渴之功力卓著。生山药在古籍虽罕见治消渴之记载，但近代医家多认为是治疗消渴之必用妙药。二药合用，确有清热降火，止渴润燥之奇功。生地、枸杞子、乌梅酸甘化阴为臣药。丹皮、地骨皮、玄参为佐药，以清泄血中伏火。地骨皮、枸杞子二者合用有调和全身阴阳，贯通一身气血津液之妙。本方为基础方，针对三消“血中伏火，津液不足，燥热为病”和“津涸热淫”的同一性的本质，牢牢掌握清热凉血，生津润燥两个关键，再依据三消各有侧重特殊性的一面，加减化裁，灵活运用，多可速见功效。

使用本方时应注意以下几个问题：

1．用量宜足，不可因药量大而畏用，否则药不及病，徒劳无功。本方剂中所标明药量之幅度，临床可根据病人体质情况，斟酌病情轻重和承受能力，确定具体剂量，在此范围内使用，不会产生不良反应。

2．无典型症状之隐性糖尿病，凡血糖量增高者，皆可使用基础方。因为“血糖”含大量热能，也即“血中伏火”，笔者屡用屡效，未见偏差。

3．近世治消渴多参用“饮食疗法”，笔者体会，除应禁忌辛辣、油腻肥甘及过多食糖外，不必勉强控制饮食量。只要用药得当，燥热一除，伏火得清，津液渐复，则饮食饮水自可调至正常，诸症亦可随之消除。  曾自豪白术磁石汤治疗消渴验案 糖尿病(2009-01-06 10:57:11)。选自 奇效验案

[病者]钟某某，[病名]  消渴[病因]  索体阴亏阳亢，长期您食肥甘厚味，损伤脾胃。[症候] 头晕而痛，口苦口渴，舌燥多饮，形体消瘦，腰及四肢酸痛、乏力，善食易饥，小便量多。[诊断]  舌苔黄厚，脉细弦。脉症合参，此内热蕴结，化燥伤律发为消渴。化验检查：空腹血糖13．88毫摩尔／升(250毫克％)，尿糖定性++++，西医诊断为糖尿病。[治则] 健脾生律，镇潜滋肾。[处方] 白术60克、磁石50克。[效果]  上方水煎，日服1剂，连服20剂，血糖降至l0．0毫摩尔／升(180毫克％)，尿糖+。再进40剂，诸症消失。血糖7．05毫摩尔／升(127毫克％)，尿糖转明，经多次复查，迄今未见复发。

[按语]  笔者1961年曾治疗一糖尿病患者，因进食生冷不洁之物出现脾虚泄泻，予参苓白术散(白术每剂重用到30克)治疗，不但腹泻痊愈，血糖也大幅度下降。考《本草纲目》二十二卷术条中有白术延年不饥，生津止渴之记载。笔者平素喜用《医方集解》白茯苓丸治疗下消，磁石汤送下，凡遵嘱用磁石者效显，否则效减。笔者自拟白术磁石汤，运用体床20余年，对未使用西药降糖者，治验颇多。

第十五节 国家级名老中医朱良春用药经验 

【用量】一枝黄花18g，苍耳子12g。 

【功效】疏散风热，清解表毒。 

【主治】时邪外感发热。 

【按语】一枝黄花疏风达表、清热解毒，苍耳子行走上下肌肤，有疏散宣通之功，二药合用，既可疏散风热，又可清解表毒，治疗时邪外感之发热，无论风寒、风热所致，均可用之。风寒者加荆芥、防风、苏叶各8g，生姜2片；风热者加牛蒡子、僵蚕、前胡、桑叶各9g，轻证往往—二剂即解。 松原市中医院推拿按摩科

【用量】丁香4g，郁金20g。 

【功效】行气通络，开窍醒脑。 

【主治】中风后半身不遂、言语謇涩。顽固性头痛头晕。 

【按语】丁香气味辛香，辛能行散，香能开窍，具有“开九窍，舒郁气”（《本草再新》）的作用；郁金行气解郁，活血通络，二药合用，可行气通络、开窍醒脑，用于治疗中风后半身不遂、言语謇涩，以及顽固性头痛头晕方中，可增强疗效。二药合用虽为“十九畏”配伍禁忌之一，但临床应用并无不良反应。 

【用量】人参6g，三七3g，琥珀4g。 

【用法】共为细末，分次吞服。 

【功效】益心气，活心血，通心络，安心神。 

【主治】冠心病心绞痛。 

【按语】人参大补心气而推动心血运行；三七活心血、通心络；琥珀安神宁心。实验证明，人参能使心脏收缩力加强，三七能增加冠状动脉的血流量、减低冠状动脉的阻力。三药合用治疗冠心病有缓解心绞痛、改善心电图等作用，对辨证属于气虚血瘀者最为合适。 

【用量】人参6g，五灵脂10g。 

【功效】益气活血，行瘀止痛。 

【主治】气虚血瘀，虚实互见之证，如冠心病心绞痛之胸痹，溃疡病、萎缩性胃炎之脘痛等。肝脾肿大属气虚血瘀者。小儿疳积亦可选用。 

【按语】二药属传统“十九畏”中配伍禁忌之一。久病多虚亦多瘀，胃脘久痛者，恒多气虚夹瘀之证，脾胃气虚，故证见乏力，面苍，空腹时则痛，得食可暂安；瘀血阻络，故疼痛较剧，或如针刺，痛点固定，舌见瘀斑，大便隐血多为阳性。此与脾胃虚寒，其痛绵绵，喜热喜按者明显有异。故治须益气化瘀为主，人参、五灵脂同用，一以益气，一以化瘀，乃证情的对之药。经长期临床观察，二药同用，无任何不良反应。 

【用量】人参8g，升麻10g。 

【功效】补益脾气，升清降浊。 

【主治】脾虚下陷证，如内脏下垂、慢性痢疾后重、低血压、眩晕、蛋白尿等。若癃闭、尿毒症、大便不爽、胸腹胀满等气虚而浊气不降者亦可参用。 

【按语】《医学启源》：“人参，善治短气，非升麻为引用不能补上升之气”。 

【用量】人参6g，制半夏8g。 

【功效】补益元气，和胃止呕。 

【主治】妊娠恶阻以及尿毒症等顽固性呕吐属元气虚损、胃气上逆者。 

【按语】呕吐甚者用生半夏9～12g，先煎，或加生姜二片亦可。尿毒症体虚甚者须配合香砂六君子汤，或再加大黄适量，可减轻症状，延长寿命。 

【用量】人参6g，苏木15g。 

【功效】补益心肺，祛瘀通经。 

【主治】肺心病、风心病属心肺气虚血瘀，证见胸闷、咳喘、唇绀、浮肿者。 

【按语】风心病合并咳血者，用二药加花蕊石30g有较好疗效。 

【用量】红人参10g，制附子8g。 

【功效】益气强心。 

【主治】心力衰竭。 

【按语】人参与附子相伍乃著名的参附汤，原用于治疗气阳暴脱之厥逆自汗、气促喘息病证。实验研究证明，人参主要含人参皂甙，具有强心抗休克作用，可治心原性休克；附子主要含乌头碱，具有明显的强心作用，合用则强心作用增强。近现代临床也证实其强心作用，以至成为世所公认的治疗心力衰竭的佳品。若系重症患者，人参、附子用量须加大。 

【用量】红人参15g，生黄芪、田三七各30g。 

【用法】共研细末，每服3g，一日三次，饭前一小时温开水送服。 

【功效】补气化瘀止痛。 

【主治】消化性溃疡及慢性胃炎，证见胃脘胀痛，有出血征象，辨证属于脾虚气弱者。

【按语】服用3～5日，即能增加体气，止血止痛，连服l～2月，每可临床治愈 。

【用量】三七3g(分冲)，熟大黄、郁金、淮牛膝各9g。 

【功效】止血祛瘀，疏肝理气。 

【主治】胃中积热、肝火犯胃之胃出血，证见呕血、便血者。 

【按语】脾胃虚寒者不宜用之。胃脘痛胀者加木香4g、厚朴3g；胁痛加金铃子、白芍各l0g；嗳气加代赭石15g；脾胃虚弱加砂仁3g；恶心呕吐加姜半夏、竹茹各6g；胃阴虚者加麦冬、石斛各10g。药后二三天即可大便隐血转阴。 

【用量】参三七3g（研末，分次吞服），丹参15g。 

【功效】活血化瘀，止痛定悸。 

【主治】冠心病心绞痛。 

【按语】《本草求真》：“三七，世人仅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀则疼作，血因瘀散则血止。三七气味苦温，能于血分化其血瘀。”实验证明，三七能增加冠状动脉的血流量、减低冠状动脉的阻力，并能减少心肌耗氧量，故为治疗血瘀性心绞痛的主药。《本草正义》：“丹参专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞……，外之利关节而通脉络。”实验证明，丹参亦有扩张冠状动脉的作用，并可减慢心率，缩短心肌缺血的持续时间。二药合用，化瘀通脉，有相辅相成之妙。用于治疗冠心病心绞痛，无论急性期或缓解期，均可使用。 此外，二药合用，尚可治疗肝脾肿大。 

【用量】三七3g（研吞），鸡内金10g。 

【功效】化瘀消积。 

【主治】慢性肝炎、肝硬化。 

【按语】三七化瘀和血，善通肝络；鸡内金消积化食，《医学衷中参西录》尚曰：“治痃癖癥瘕，通经闭”。二药合用，治疗慢性肝炎、肝硬化，可改善症状，增进食欲，并改善肝功能。 

【用量】三棱、莪术各8g。 

【功效】行气活血，散结化积。 

【主治】①各种气血郁积证，如闭经、痛经、积聚、瘿瘤、痰核等。②肝脾肿大、肝硬化。③胃癌、肝癌、宫颈癌、卵巢囊肿、皮肤癌等。 

【按语】三棱为血中气药，莪术为气中血药，《医学衷中参西录》：“化血之功三棱优于莪术，理气之功莪术优于三棱。”二药合用则行气活血之力颇强，是治疗癥瘕肿瘤的良药。现今引申治疗多种气滞血瘀病证，建功甚速。 

【用量】土茯苓45g，萆薢15g。 

【功效】祛湿毒，除痹痛。 

【主治】痛风。对膏淋、尿浊、蛋白尿、带下属湿热壅结者亦效。 

【按语】痛风乃嘌呤代谢紊乱，系尿酸生成过多、排泄减少所致，在中医乃湿浊瘀阻，停着经隧而致骨节肿痛之证，治宜泄化浊瘀。土茯苓善祛湿毒而利关节，萆薢善利湿浊而舒筋络，二药合用，可快速消除症状，降低血尿酸指标，是治疗痛风的要药。土茯苓、萆薢亦可同威灵仙合用，威灵仙宣通十二经络，对改善关节肿痛有效。 

【用量】大黄10～15g，人参5～8g。 

【功效】泄浊排毒，益气扶正。 

【主治】①正气衰败，邪毒壅滞之尿毒症。②急性心肌梗塞，证见大便秘结，非通下而不能缓解症状者。③各种血液病，正气衰败而又有火气升腾之吐血、衄血者（此时用生晒参）。 

【按语】二药配伍，用于邪实而正虚之证，邪实而正不虚者忌用。 

【用量】大黄10～30g，三七3g，花蕊石20g。 

【功效】通腑泄热，化瘀止血。 

【主治】急性脑卒中大便秘结者。 

【按语】用大黄、三七和花蕊石治疗急性脑卒中，不论其出血性或缺血性，均以大便秘结为应用指征，直至大便稀软时停用。三药联用，通腑泄下、化瘀止血，可起到降压、止血、改善颅内压和退热的作用。 

【用量】生大黄3～6g，大黄炭15～30g。 

【功效】泻下排毒。 

【主治】慢性肾功能衰竭。 

【按语】大黄泻下浊邪，可降低血尿素氮和肌酐，对多种原因所致的急慢性肾功能衰竭尿毒症均有良效。如服后便次在3次以上者，可酌减生大黄用量，以大便每日2次为宜。如加用六月雪、扦扦活、牡蛎各30g、石苇20g，可提高疗效。 

【用量】大黄6g，干姜3g。 

【功效】温脾清胃，安和中州。 

【主治】寒热互结之胃脘痛。 

【按语】纯寒纯热者忌用。 

【用量】生大黄10～15g，生石膏30～60g。 

【功效】峻下清热。 

【主治】外感时邪，卫气同病，肺胃壅热，证见高热、烦渴、大便秘结，甚则神昏谵语者。 

【按语】生大黄峻下，生石膏清热，二药合用，可直泄经腑实热，从而顿挫热势，存阴保津，缩短疗程。 

【用量】大黄8g，生地黄20g。 

【功效】泻热止血，凉血养阴。 

【主治】邪热夹瘀热之血证，如吐血、咳血、衄血、崩漏、尿血等。 

【按语】二药合用治疗血小板减少性紫癜属血有瘀热者亦效。重用大黄、生地，尚可治肝病血热。 

【用量】大黄10g，代赭石30g。 

【功效】通腑、降逆止血。 

【主治】气火上逆、肝火上冲之血证，如咳血、呕血、鼻衄、齿衄、眼底出血、颅内出血、倒经等。 

【按语】大黄泻下通腑，釜底抽薪以止血；代赭石平肝热，重镇降逆以止血，二药合用，上镇下泻，乃针对气火上逆、肝火上冲之血证病势发挥作用。 

【用量】大黄6g，阿胶10g。 

【功效】通腑泻下，养血止血。 

【主治】血虚夹瘀热之血证。 

【按语】大黄泻下通腑，阿胶养血止血，用于治疗血虚夹瘀热的各种血证效果较好，如血淋、血尿、吐血、崩漏、月经过多，以及肝病血证等。 

【用量】制大黄8g，草果仁6g。 

【功效】泄热，化浊，解毒。 

【主治】肾功能不全，证见湿浊化热，毒邪内陷，邪毒交阻而上逆者。 

【按语】大黄泄浊解毒，草果仁燥湿化浊，二药合用，适用于湿浊毒邪蕴滞之证，如热势较重，或阴伤津亏者忌用。

第十六节 焦树德治疗尪痹经验  

一、尪痹的临床特点：尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等风寒湿痹共有的症状外，还具有病程较长，疼痛多表现为昼轻夜重，痛发骨内的特点，古人称之为“其痛彻骨，如虎之啮”。关节变形，骨质受损，僵直蜷挛，不能屈伸：重者活动功能受限，生活不能自理。因病邪在里，故脉见沉：因肾虚，故常见尺脉弱小：因痛重，故脉弦。脉象常见沉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱等。

松原市中医院推拿按摩科二、尪痹的常见证候

1、肾虚寒盛证：临床表现为腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕凉，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀，僵硬变形。晨起全身关节(或最疼痛的关节)发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形，波及督脉时则脊柱僵弯。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，临床上最多见。

2、肾虚标热轻证：此证患者夜间关节疼痛时，自感把患处放到被外，似乎痛轻，但久后又觉疼痛加重，赶紧收入被窝中，手足心也感到发热。痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体乏力，口干便涩。舌质微红，舌苔微黄，脉象沉弦细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证虽时有所见，但较肾虚寒盛证少见。

3、肾虚标热重证：此证关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，肿痛之处局部可有发热，皮肤也略有发红，因而喜将患处放到被外，虽然在被外放久受凉，仍可加重疼痛，但放回被内后，不久又放到被外。口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干。舌质红，舌苔黄厚而腻。脉象常滑数或弦滑数，尺脉多沉小。本证乍看起来，可诊为热证，但结合本病的病机特点和病程分析，实为本虚标实，标邪郁久化热或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热之证，与一般的热痹不同(热痹病程短，无关节变形，关节痛处红肿甚剧，皮肤也赤红灼热)。此证临床上虽也能见到，但较之肾虚寒盛证则属少见之证。本证有时见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中，但经过治疗后，则多渐渐出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络等治法而愈。

4、肾虚督寒证：腰骶脊背疼痛，痛连颈项，背冷畏寒，脊柱僵硬弯曲，直腰、弯腰受限，两腿活动受限，得温而痛减，大腿外展或下蹲受限。舌苔薄自或白，脉象沉弦或兼细、或沉细弦迟。甚者可致“尻以代踵，脊以代头”而成旭废之人。

5、湿热伤肾证：多个关节肿痛，痛处用手摸之有发热感，喜凉爽，皮肤不红，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有轻度身热或下午潮热久久难解，关节自感蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形。舌苔黄腻或浮黄。脉象滑数或沉弦细数，尺脉多小于寸关。此证多见于气候潮热地域．根据从化理论，也会有一些寒证，但湿热证多，寒证少见。

三、尪痹的治则与方药

1、治疗法则：尪痹的治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝荣筋，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋、祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。化瘀通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇已化热之证，则宜暂投以补肾清热法，待标热得清后，再渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。

2、方药：根据治病法则的要求。拟定以下5方，随症加减治疗。

（一）补肾祛寒治旭汤：川续断12～20g，补骨脂9～12g熟地黄12~24g，淫羊藿9～12g，制附片6～12g(15g以上时，需先煎20分钟)，骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤芍、白芍各9～12g，知母9～12g，独活10～12g，防风lOg，麻黄3～6g，苍术6～lOg，威灵仙l2～15g，伸筋草30g，牛膝9～15g，松节15g，炙山甲6～9g，地鳖虫6～lOg，炙虎骨9～12g(另煎对入)。水煎服，每日l剂，分两次服。倘若是虎骨、豹骨、熊骨均买不到，常用透骨草20g，寻骨风15g，自然铜(醋淬、先煎)9g，三药同用，以代虎骨，经临床观察使用，有时能取到类似效果。本方以《金匮要略》桂芍知母汤合《和剂局方》虎骨散加减而成。方中以川续断、补骨脂补肾壮筋骨．制附片补肾阳，祛寒邪，熟地黄填精补血，补肾养肝为主药以骨碎朴．淫羊蓉、虎骨温补肾阳，强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨、肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急舒挛为辅药，又以防风敞风。麻黄散寒．苍术祛湿．赤芍化痰清热，知母滋肾清热．山甲通络散结，地鳖虫化瘀壮骨，伸筋草抒筋活络。松节通利关节为佐药牛蘸下行引药入肾为使药。其中赤芍、知母、地鳖虫叉有反佐之用，以防媪热药助化邪热。

加减法：上肢关节病重者去牛膝，加片姜黄10g，羌活1(Ig。瘀血症明显者加红花10g，皂刺5～6g，乳香、没药各6g或苏木15～20g腰腿痛明显者去松节、苍术．加桑寄生30g，并加重川I斯、补骨脂用量，随汤药嚼服胡桃肉(炙)1～2个。肢体关节蜷挛僵屈者去苍术、防风、丰盐节。加生薏米30～40g，术瓜9～12g．白僵蚕10g；督脉受累，脊柱僵直变形、届曲受限者去牛膝、苍术。加金狗脊30～40g．鹿角胶9g，羌活9g。关节痛重者加重5付片用量，并再加制草乌6～9g，七厘散l／3管(随药冲服)。舌苔白厚腻者去热地．加砂仁3～5g或藿香10g。脾虚不运、脘胀纳呆者去熟地．加陈皮、焦麦芽、焦种曲各10g。本方最常用，主治肾虚寒盛证。

（二）加减朴肾治旭汤：生地15～2og．川续断15～19g．骨碎扑15g，桑寄生30g，补骨脂6g，桂枝6～gg．白芍15g，知母I2g(酒炒)，黄柏12g威灵仙l2～ISg，炙山甲9g，芜、独活各9g，红花9g，制附片3～5g，忍冬藤30g．络石藤20~30g，地鳖虫9g．伸筋草30g，生薏米30g。本方以上方减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏筋之品。但未完全去掉羌活、独活、桂枝、ff}片等祛风寒湿之药。在临床上，车方虽较补肾格寒治旭汤稍为少爵，但较之下方尚属多用本方主用于治疗肾虚标热轻证

（三）补肾清热治旭汤：生地15～20g，川续15g，地骨皮10g，骨碎补15g，桑枝30g，赤芍12g，秦艽20～30g，知母12g，炒黄柏12g。成灵仙15g．羌独活各6～9g，制乳没各6g，地鳖虫9g．白僵蚕9g，蚕砂10g，红花10g．忍冬藤30g，适骨草20g，络石藤30g。本方较以上两方均为少用。但遇邪己化热者，须先用本方治疗，故本方专主肾虚标熟重证。标热证消除后，仍需根据辨证论治的原则，渐转入以补肾祛寒法为主，以治本收功。

（四）补肾强督治旭汤：熟地15~20g，制附片10~20g．金狗脊20~40g．鹿角胶gg(烊化或鹿角霜10～15g)，骨碎补15～20g，羌活i2g，独恬10g，川断15～l8g，挂仲15g，桂枝15g，赤自芍各12g，知母15g．地鳖虫6～9g，白僵蚕9～12g，防风12g．麻黄3～6g．炙山甲9g，怀牛膝12～15g．伸筋草20～30g。本方主治肾虚督寒证。若腰胯疼痛，大腿伸届不利．下蹲困难者，可加泽兰12～15g．白芥子6～9g，苍耳子6～9g1苍术9g，五加皮9g。汗多可减麻黄腰痛明显，以腰脊强痛为主者，可加补骨腊I2g，制草乌3g，干姜3～6g。略见热象者，改熟地为生地，加炒黄柏12g．秦艽12g。骨关节见损者。可加寻骨风5g+自然铜9g(先煎)。

（五）补肾清化治尪汤：骨碎朴l5～20g，川断10～2Og，一环牛膝9～12g．黄柏9～12g．苍术12g。地龙9g，秦艽l2～18g．青蒿l0～15g．稀莶草30g，络石藤30g，青风藤15～2她，防己10g，成灵仙10～15g，银柴胡10g，茯苓15～30g．羌、独活各gg．炙山甲6～9g生薏米30g本方主治湿热伤肾证。四肢屈伸不利者加桑枝30~40g，片姜黄10g．减银柴胡、防己疼痛游走不定者加防风9g，荆芥10g，击地龙。痛剧难忍者．可加闹羊花0．3～0．6g，治疗一段时间如出现关节喜暖怕凉之痖者，可参照第二方加减。

四、注意事项：尪痹病情深重，病程长久，故须服药较长时间．才能渐渐见效。万匆操之过急，昨方令改只要辨证准确，服药无不良反应，则应坚持服5O～100剂观察效果如有效还可以继续服用．以再度提高效果。对服用时间较长的汤药，病情明显减轻后，还须把汤药(第一方为主)4～5剂，共研细末，一日3次，每次2～3g，用温黄酒或酒水各半送服；不能饯橱者，温开水送服，以便于长期服用，加强疗效。

第十七节 裘沛然教授治疗慢性胃炎的经验 

西医学的胃炎分类很,常见的有慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎等,按其表现统属于祖国医学胃脘痛范畴。对胃炎的治疗,裘老积累了丰富的经验,处方遣药颇有独特之处。今将裘老治疗胃炎的临床经验,总结介绍如下。松原市中医院推拿按摩科

1.病机关乎胃脾肝胆：胃炎病位虽在胃,而病机与脾、肝、胆的关系至密切。胃以和降为顺,脾以健运为常,脾健则令精气敷布于全身,胃和则浊气转输于魄门。胃有病,必令脾无所输化;脾失健运,必致胃不能纳谷。般胃炎初期,多表现为胃失和降,症见痛、胀并作;病久则波及于脾,脾之健运失职,症见神疲、纳呆及气血生化不足之虚象。反之,脾虚也会影响到胃的通降功能,最终形成脾胃皆病,虚实互见。肝胆与脾胃间属木土相克关系,肝胆主疏泄条达,与脾胃的升降功能密切相关。若肝气横逆,则木旺乘土;木郁不达,则中土壅滞;肝火亢炽,则迫灼胃阴;肝血不足,则胃失滋荣。胆与胃皆主降,《内经》有“邪在胆,逆在胃”之说,是指胆有邪可影响及胃。某些胆汁反流性胃炎会出现口苦、呕逆、泛酸诸症,多因胆有郁热,胃气上逆而致。胃炎的发作或证情的进退,常与情志变动有关,其病机离不开气机郁结,肝胆失于疏泄,进而殃及脾胃的升降功能。

2.治疗崇尚辛散苦泄甘缓和中或加酸收：胃炎的病机特点为虚实夹杂,寒热交错。虚,重在脾胃气阴虚亏;实,主要是气滞、血瘀、湿阻等;寒,多因饮食生冷,积冷成寒,或脾胃阳气虚弱,寒从内生;热,缘因嗜食辛辣,湿热内蓄或脾胃阴分不足,阴虚而生内热等。基于上述认识,故治疗慢性胃炎崇尚辛散苦泄,甘缓和中或加酸收之法。辛散苦泄法针对胃炎出现寒热互结,升降失司而设。《内经》云:“辛以散之,苦以泄之。”本法以苦辛合用,寒热兼施,一阴一阳,一升一降,有开泄痞塞,解散寒热,调节升降,疏利脾胃气机的作用。选用的辛药有半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚朴等,大凡气得寒而凝滞,得热则散行,故用辛药有开结散痞、温中散寒、通阳运滞之功,临症时根据证情轻重酌情选用。苦药常用黄芩、黄连、龙胆草等。有人认为“苦寒败胃”,似不宜于胃炎。其实,苦寒药不仅可降上逆之胃气,清泄胃中之蓄热,且有健胃之功。以龙胆草为例,一般将其作为清泄肝胆之火药应用,常忽视其健胃有良效。《医学衷中参西录》载:“龙胆草,味苦微酸,为胃家正药。其苦也,能降胃气,坚胃质;其酸也,能补胃中酸汁,消化饮食。凡胃热气逆,胃汁短少,不能食者,服之可开胃进食。”胃为六腑之一,有“传化物而不藏”的生理功能,以通为补,苦以降逆,正顺应了胃的生理特征。再者,与辛药配伍,又有相反相成作用。若再稍佐柴胡、木香、茴香、香附等疏理肝胆、调畅气机之品,则其功益彰。

甘缓酸收法专为胃炎久病脾胃虚弱者而立。其中脾胃气虚者,用甘缓以建中,药用:党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、大枣等;胃阴不足者,用甘缓以化阴,药用:乌梅、诃子与党参、玉竹、麦冬、甘草等。尤其要说明的是,对慢性胃炎出现心下痞胀一症,一般受“甘令人中满”说的束缚,而不敢用甘药治痞。裘老则一破后世偏见,辄用甘草、党参、大枣等甘药,甘草一般用量15～30g,与辛散苦泄的半夏、干姜、黄芩、黄连并用,使痞消结散, 胃脘畅然, 其他症状也明显改善。此法乃遵从仲景甘草泻心汤证治。《伤寒论[/B]》曾明示此方主治“心下痞硬而满, 干呕, 心烦不安”。柯琴注“本方君甘草者, 一以泻心除烦, 一以补胃中空虚, 一以缓客气上逆。”《别录》也载甘草“温中下气, 可治烦满短气”。可见心下痞满忌甘药之说乃后人臆测之词,甘草本身具有下气除满之功,与辛散苦泄药相配伍,立意缜密,功效卓著。

第十八节 郭维淮治疗慢性腰腿痛的经验 

名老中医郭维淮是洛阳平乐郭氏正骨第六代传人，白求恩奖章获得者，全国著名骨伤科专家郭老认，慢性腰腿痛的病因病机比较复杂，无论是外力致伤或是风寒湿邪侵淫都与肾亏气虚有关。腰为肾之腑，肾为精之处、气之根，腰部扭挫，气必为之震，震则激，激则壅，壅则气滞而血瘀，经络不通而痛。《景岳全书》中“凡病腰痛者，由真气不足”的论述正是对腰腿痛病理本质的高度概括。郭老根据慢性腰腿痛的发病机理将其分为以下四型进行论治：

松原市中医院推拿按摩科气滞血瘀型   多有明显外伤史、发病突然。临床表现为典型的斜身、突臀、扭腰姿势，腰肌强直不能屈伸。查体腰部活动功能明显受限，侧屈活动两侧不等。侧腰肌紧张或痉挛，椎旁有压痛并向同侧下肢放射，咳嗽时疼痛加重。屈颈试验、直腿抬高试验、拇指背伸试验等显阳性。舌质暗紫或显瘀点，脉沉涩。X线检查可见腰椎生理凸消失，椎间隙不等宽。CT检查多提示为椎间盘突出或膨出症。郭老认为，外伤或劳累，气血郁滞于腰脊，治宜活血祛瘀、益气通经。药用活血益气通经汤：黄芪30g，当归10g，续断12g，苍术12g，柴胡10g，红花5g，桃仁6g，全蝎10g，僵蚕10g，独活10g，秦艽10g，桑寄生12g，香附15g，威灵仙10g，甘草3g。每日1剂，水煎服。同时，配合平乐七珠展筋散背部按摩，加单腿压腰法练功。

　　慢性劳损型   多有过劳或轻度扭伤史（如久坐、久立、半弯腰劳动或长期以某一固定姿势劳动或学习），开始疼痛较轻，并有沉困酸胀感。腰部活动不灵，站起时腰不能马上挺直，以后逐渐加重及至腰部活动明显受限。查体脊椎两旁均有压痛，无放射痛。舌质鲜红，苔薄白或薄黄，脉弦细。X线检查可见椎体有不同程度的骨质增生，常有小关节变尖。郭老认为，劳则气伤，气虚则血虚，气血不得营养筋骨，治宜补气养血、强筋壮骨。药用加味补中益气汤：黄芪30g，党参15g，当归10g，升麻4g，续断12g，香附15g，乌药6g，威灵仙10g，生白术15g，独活12g，桑寄生12g，狗脊12g，首乌20g，甘草3g。每日1剂，水煎服。同时配合腰背肌功能锻炼。

　　气虚肾亏型   多见于中老年人，无明显外伤史。轻者腰部酸困，重着腰部板硬不能挺直，转则困难，双下肢酸困沉重。可兼有小腿外侧麻木、感觉减退或头晕乏力。劳动后症状加重，与天气变化无关。查体脊椎旁轻度压痛或无明显压痛点。舌质淡，苔薄白，脉细。X线检查可见L4~5或L5、S1椎体滑脱或腰骶椎隐性裂，或有不同程度骨质增生。郭老认为，年老体衰，气虚肾亏，督脉失养，治宜益气养督、补肾强腰。药用加味补肾止痛散：黄芪30g，党参12g，首乌25g，当归12g，续断12g，狗脊12g，杜仲10g，补骨脂6g，生白术5g，升麻6g，桑寄生12g，威灵仙10g，甘草3g。下肢麻木者，加苍术12g，柴胡10g，全蝎10g，僵蚕10g等以疏肝祛风；兼有头晕、全身乏力者，加女贞子20g，白芍12g，茯神15g，五味子5g等以滋阴养血安神。每日1剂，水煎服。

　　风湿痹阻型   多因劳动后汗出、涉水或睡卧湿地而致腰部感受风寒湿邪而发病。郭老认为，风寒湿三气杂合，痹阻经络，气血不通。寒邪胜者，其痛甚，兼腰部沉困作胀，遇热则轻，遇冷则重。治宜温通经络、活血止痛，药用加味何首乌散：首乌30g，当归10g，川芎6g，白芍10g，羌活10g，独活12g，香附15g，元胡10g，桑寄生12g，牛膝6g。风邪胜者，其痛游走，或左或右无定处，多有下肢麻木。治宜补气养血、镇惊祛风，药用黄芪30g，党参15g，当归10g，续断12g，僵蚕10g，琥珀10g，桑寄生12g，秦艽10g，威灵仙10g，香附15g，甘草3g。湿邪胜者，自觉腰部沉痛如折，但活动无明显障碍。治宜温通经络、除风祛湿，药用黄芪30g，党参12g，炒白术12g，茯苓12g，苍术10g，泽泻12g，秦艽12g，防己10g，香附15g，乌药6g，细辛3g，牛膝10g，甘草3g。每日1剂，水煎服。同时加强功能锻炼，调适起居。

第十九节 董梦久教授分期辨证治疗更年期失眠的经验 

失眠，中医称“不寐”，亦称“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”等，病位在心，又与肝、脾、肾有密切关系年期失眠患者症状则更为严重，临床以顽固性失眠见，董梦久教授采用分阶段辨证治疗更年期失眠患者，多取得较好效果。 松原市中医院推拿按摩科

1.病因病机：《素向·上古天真论》日：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。女性绝经后，肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭满血不足，阴阳平衡失调，故出现出现肾阴不足、阳失潜藏或肾阳虚衰、经脉失于温养等肾脏亏虚的表现。人之气血与肝、脾、肾关系密切，肾阴不足，水不涵木常致肝阴亏虚，肝阳偏亢；肾虚阳衰，火不暖土，致脾阳不足，则气血生化无源；气血不充，心失所养，魂不守舍，神无所安，导致失眠。再者，肾之津液亏虚，津枯血燥，血液粘滞，儋行不畅成瘀；肾阳导致脾阳不足，失于温煦，无力鼓动气血，日久也可成瘀；脾阳失于温煦，脾失健运，水湿痰浊积聚，痰浊淤血互相影响，阻滞气机，气机郁结，日久化火，火热扰心，故心烦不得眠。虽然导致失眠的病因很多，但更年期失眠患者则主要以痰瘀阻络、气血阴阳失调、心脾两虚多见。

2治疗：2．1早期活血化瘀，行气祛痰解郁 《丹溪心法》日：“气血冲和，万病不生，有怫郁，诸病生焉”。更年期失眠患者前来就诊者常为失眠日久者，忧郁过度致气结伤脾，气机不畅，脾运失常，水湿停聚，酿生痰饮，痰饮阻滞经络[/B]，导致气血运行不畅，而出现痰瘀交阻，以致加重病情。病人多表现为心烦失眠，头昏目眩，情绪低落，重者彻夜难眠，胸胁胀痛，哭笑无常，甚者伴有喉中异物感，咯吐不出，吞之不下，舌质暗红，边有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦。吾师董梦久教授主张此阶段“急则治标”，重在祛瘀化痰通络，行气解郁，方用半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。方中半夏燥湿化痰，天麻平肝熄风，茯苓、白术健脾祛痰，陈皮理气化痰，桃仁、红花活血化瘀通络，又配以川芎行气活血化瘀，地龙清热熄风通络，当归养血宁心；“血为气之母，气为血之帅”同时配伍柴胡、郁金疏肝解郁，调畅气机，以助行血。

2．2补益心、脾、肾《灵枢?本藏》云：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。经过第一阶段治疗后，患者血脉通顺，气血运行重归其道，虽痰瘀得消，但肝肾亏虚、心脾不足非一时可恢复。更年期患者以肾虚血瘀为其病理基础，肾阴亏虚，水不涵木，肝阴亦不足，肝肾阴虚于下，心阴匮乏，心阳亢盛，而见心烦失眠。临床多见精神不振，心悸健忘，心烦意乱，失眠多梦，头晕失眠，呵欠频作，便秘，尿少色黄，舌红苔薄，脉弦细。 董梦久教授主张后期当以补肾健脾，养心宁神为法。选用六味地黄丸合天王补心丹加减。其中六味地黄丸平补肝肾，使下水不亏；天王补心丹直补心阴，以抵抗亢盛之心阳，又可补脾之不足，使后天得充。方中生地、玄参、天冬、麦冬甘寒滋润以清虚火；柏子仁、远志、朱砂养心安神，共奏补心宁神之功；丹参、当归用作补血、养血之助，实为滋阴补血而设；酸枣仁、五味子酸以敛心气而安心神。另外腰膝酸痛甚者，多加用杜仲、川牛膝以补肝肾，强筋骨；心烦不得寐者，多加用合欢皮、夜交藤以交通心肾。选用此两方在于补肾阴之不足以治本，天王补心丹既能养心安神，又可补益心阴助肾水上交，以制心火，以求补肾养心安神之效。

2．3遵古循今，妙用配伍药 妙用芳香醒神药物，如石菖蒲、郁金、旋覆花等。石菖蒲开窍除痰醒神，郁金辛散苦降，行气解郁，清心热而开心窍，治瘀血而化痰浊，二药合用以芳香化浊开窍醒脑解郁；同时善用活血化瘀药物，现代研究表明该类药物具有扩张血管，增加脑血流量，改善局部循环和营养状况，增加脑部能量代谢，提高神经元细胞活力，从而达到改善睡眠的效果，适当应用此类药物能够起到事半功倍的效果；另外董梦久教授主张运用行气活血药和养血活血药，如川芎、丹参等。慎用温燥类药物，认为温燥类药物易伤阴动气，不适于更年期以肾阴虚为本，痰瘀为标的失眠患者。

3体会：目前中医界比较统一的看法是更年期的病因病机由肾虚所致，与痰气郁结、瘀血阻滞血脉关系密切。倪华主张运用血府逐瘀汤治疗顽固性失眠有扩张血管，增加脑血流量，改善局部循环和营养状况，增加脑部能量代谢，提高神经元细胞活力的作用，从而达到改善睡眠的效果。潘宋斌研究了采用活血化瘀治疗失眠能够取得很好的疗效。

     更年期失眠患者的治疗，早期活血化瘀祛痰解郁，后期补益心脾肾。其涵义仍是贵在调和阴阳，使气血阴阳运作正常，阴阳平衡、阴阳相交则寤寐正常。临床用药也是引导阴阳气血按照正常规律运行，以达到四两拨千斤的效果。同时更年期患者容易精神情绪忧郁、紧张，可配合心理保健，适当参加体育锻炼，加强疏导，以达到天人相应效果，以预防。许良认为“天人相应”理论来认识人体“入夜则寐，人昼则寤”的睡眠与觉醒现象，是人体适应自然界阴阳消长规律(即昼夜节律)的一自我调节的生理功能表现。

第二十节 朱良春治疗强直性脊柱炎用药特色选析 

内容提要：强直性脊柱炎，属中医之肾痹，骨痹范畴，其病变部位以脊柱、腰骶为主，是致残率很高之疾病，目前西医尚无有效治疗方法，吾师朱良春先生以辩证为主，又以辨病和辨证相结合，分前期“肾痹型”和久病肾督虚损瘀滞“骨痹型”两类论治，疗效卓著，颇有中医廉验之特色。著名老中医学家邓铁涛先生指出“中医的现代化，必须按中医的自身发展规律，沿着验、便、廉的方向发展，千万不能走西方的复杂化，和高消费道路。”为国家为人民减轻医疗费用过高，就要以廉验的中医药去取代日益昴贵的抗生素。以事实论证，乃是“经验系列”公之于世之的。 松原市中医院推拿按摩科

关健词：强脊炎、肾痹型、骨痹型、单纯中药、老名医、朱良春 

强直性脊柱炎属血清阳性脊柱关节病，与类风湿关节炎是两个完全不同的疾病，本病之临床见证，主要病位是累及患者的骶髂关节和脊柱，前期型患者多有腰髋部酸痛，僵硬。久病肾督虚损骨痹型见脊柱强直，畸形，X线摄片脊柱呈竹节样改变，髋关节破坏，强直。西医至今多用消炎痛，保泰松等西药缓解症状，或配合固定的中药方治疗，虽有近效，但停药后易复发，且长期使用止痛药易损伤胃肠道，引起胃出血，长期服止痛药还会成瘾，危害极大。现就吾师治疗经验选析如下： 

1、强脊炎前期首分湿热痹阻，肾督亏损“前期肾痹型” ：笔者以病情轻重，试分肾痹、骨痹论述。肾痹为前期型，又分湿热郁阻和肾督亏损两型，湿热郁阻型证见低热持续不退，舌苔黄腻，舌体瘦，脉细数，腰脊酸痛，或髋痛，膝肿痛，踝肿痛等阴虚湿热症状，因阴虚湿热兼夹，至低热缠绵，痰瘀痹阻奇经，导致膝踝，尤其是骶髂关节疼痛，且在短时间内骶髂关节发生质的变化，其特点为湿热痰瘀痹阻奇经督脉之道路。这类患者骶髂关节X线摄片多以模糊为主。病例⑴朱师曾治蔡某，女，21岁，1997年3月初诊主诉：5个月前腰脊酸痛，尤以骶髂部僵痛明显，伴低热，两膝肿痛，此前常咽痛感冒，在当地医院X线摄片诊为骶髂关节炎，多方治疗均未见效，低热持续缠绵，舌体瘦，脉细小数，舌苔薄黄腻，大便不爽，无家族性病史，朱师诊为督脉亏损，湿热痰瘀阻络，缠绵难解，虚实夹杂，治以清湿热、补肾督、通奇经。处方：①蒲公英、蛇舌草、怀山药、金荞麦、鸡血藤、威灵仙各30g，青蒿、银柴胡、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、徐长卿、广地龙、炙僵蚕、虎杖各10g，甘草6g水煎服，日一剂。②扶正蠲痹胶囊1号、2号，各服2枚，每日3次，饭后服(扶正蠲痹胶囊采用藓动物药蕲蛇、全蝎、蜈蚣、地龙等，以低温冷冻干燥技术而制成，其蠲痹通络，祛风定痛之功优于干燥之常用生药，1号偏温、2号偏寒)服药50余剂，低热缠绵已解，体重增加2斤，两膝肿痛大减，惟腰痛未已，咽燥不舒，有粘痰阻塞感，上方去蛇舌草，淮山药，青蒿，银柴胡，加全当归，生熟地，北沙参，补骨脂，杜仲各10g再服60剂，诸证消失，停服汤药，继以“益肾蠲痹丸”巩固疗效。病例⑵前期肾督亏损型： 倪某，女22岁，患者双骶髂关节痛半年，翻身困难，伴无力，腰脊痛，面少华，舌质淡紫，苔薄白，脉细弦。当地医院据X线摄片，诊为骶髂关节炎早期，HLA--B27阳性，有家族强脊炎史。朱师诊为肾督亏损，脉络不利之肾痹，治以益肾壮督，蠲痹通络，处方：①穿山龙50g，生黄芪、鸡血藤、威灵仙各30g，鹿角霜、制元胡各20g，仙灵脾、熟地黄各15g，仙茅、乌梢蛇、肉苁蓉、补骨脂各10g。②益肾蠲痹丸4gx180包，每服4g，每日3次，饭后服，以此方出入共服60剂，诸证消失，嘱以益肾蠲痹丸巩固。 

 按：笔者所选以上两案，一为湿热郁阻下焦肾经，低热缠绵不解，一为肾督亏损，奇经不利，前者为寒热虚实夹杂，朱师治以清通补兼司，后者则以虚损为主，一派虚寒见证，治以益肾壮督，蠲痹通络，异途同归，均收佳效。同是强直性脊柱炎之前期症，如医者囿于西医之诊断，以辨病论治，对号入座，结果则遥无愈期，以误治为不治。中医之优势在于辨证施治。纵观全国老一辈临床家，均有异常巧妙的高招，善于在高新的医学知识和复杂的病因病机和客观的临床见证中，抓住要领和精髓，把冥思苦索，心领神会，独有见地的东西，变成创造性的观点和方法，在临证中变化从心，不拘一格，遵法度而又不囿于法度，乃化生法外之法，方外之方，不求神而神在，不言法而法成，达到似此上工者之境界。老一辈的高超医术和创造性的发挥，出自历代诸贤而高于诸贤，来于实践而高于实践。朱师在湿热郁阻肾督案中，集寒热、温凉、气血、攻补之药于一方的治法，乃是大方复治法，古有“安宫牛黄丸”“紫雪丹”等之先例。曹仁伯曾云：“每遇病机丛杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或于一方中变化而损益之，或合数方为一方而融贯之。”强直性脊柱炎前期型之湿热郁阻肾督案病机复杂，寒热夹杂，虚实兼见，正虚邪恋，肾督虚损，多脏受累，如用单纯的方药往往顾此失彼，朱师采用此法，可谓缓妥周全之法，大方复治药味虽多，但药物的治疗作用，可协同发挥或相加，毒付作用则会因相互制约而不显。药味虽多却杂而不乱，多方兼顾，标本同治，而又主次分明，配伍之妙当乃别开生面。方中蒲公英甘平，清热解毒，利尿散结，缪希雍谓“甘平之剂，能补肝肾，味此一语，则知其入胃而兼入肝肾矣，不然，安能凉血，乌须发。”《本草新编》云“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。”蛇舌草微苦甘寒，清热、利湿、解毒，临床体会尤能清肝肾下焦之湿热郁结，民间单方一味蛇舌草治热淋即是明证。山药甘平，为气阴两补之品，金荞麦功能清热解毒、祛风利湿，对肺部感染性疾病及肠道炎症有较好的疗效。以上四药同用共奏甘平之剂，能补肝肾，甘寒微苦能养阴、清热、利湿。盖湿热郁阻肾督之症，清中寓补，久用无弊，鸡血藤活血舒筋，补血镇痛，威灵仙味辛性温，有祛风湿，通经络，止痹痛之功，青蒿“和解枢机”清透伏邪，银柴胡不独清热，兼能凉血，治虚劳骨蒸，自有实效，二药合用对湿热留恋，气机郁滞，膀胱气化不利尤有佳效。乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、徐长卿、广地龙、炙僵蚕等同用，意即益肾壮督，蠲痹通络，配合扶正蠲痹胶囊1～2号，通补兼施，寒热相佐，疗效相得益彰。下案见证为虚损寒瘀，专以益肾壮督，蠲痹通络为主，即可速愈。故医者“言常者易，通变者难”也。 

2、强脊炎久病肾督亏损“骨痹型”：强直性脊柱炎后期，气血肾精亏损，督脉空虚，外邪深入经隧骨骱，临证多见颈项前倾，胸椎后突，严重佝偻，目难平视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髋关节强直或半强直，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细数。髋关节X线摄片多有变窄及破坏，少数有融合，脊椎摄片呈竹节样变，椎体方形变，椎间小关节模糊，韧带钙化等。骨痹之因，有先天不足和后天失养及外邪久闭由虚至损，虚中夹实。盖肾精亏损，不能濡养督脉，则不荣则痛。督脉空虚，风寒湿乘虚而入，壅阻经络久而变生痰瘀，深入经隧骨骱，则不通则痛。因痰瘀阻滞，故出现肿痛、晨僵，活动功能受限等症，治当益肾壮督，蠲痹通络，虚实兼顾。朱师曾治汪某，男，28岁，初诊主诉，肩、双膝、腰骶部疼痛7～8年，加剧半年，渐至行走，翻身，下蹲受限，伴发热，经当地医院检查RF阴性，ESR60mm/n，ANA系例阳性，X摄片：右侧股骨头无菌性坏死，椎体融合，骨髓显示：缺铁性贫血，现每天用消炎痛片，雷公藤片维持，刻下夜间出汗，面色无华，二便正常，苔薄腻，脉细弦，朱师诊为肾虚骨痹之强直性脊椎炎，治以益肾壮督，蠲痹通络，处方：①穿山龙50g，青风藤、仙鹤草、律草、威灵仙、鸡血藤各30g，青蒿子、生熟地各15g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g，水煎服，日一剂，②扶正蠲痹胶囊1～2号各服2枚，每日3次，饭后服③消炎痛栓30枚，剧痛时用1枚，塞入肛门内止痛，以上方出入，酌加生黄芪、生白芍、伸筋草、炒白术、制马钱子、徐长卿等共服药180剂，发热一直未作，体重增加，腿肌有力，站立、行走、穿衣均复正常，惟关节疼痛未已，再嘱守服100剂，诸症消失，行走、上下楼均自如，面转红润。舌脉正常，X线摄片复查股骨头密度较前大有增加，再以原方去虫类药并制马钱子，配合扶正蠲痹胶囊巩固2月，症情稳定，恢复工作。

        按：朱师博究本草，熟谙药性，处方用药常自出新意，别具一格，上案“前期型”乃因湿热郁阻下焦致肾督亏损，见阴虚兼夹湿热之症，妙用蒲公英、蛇舌草、青蒿、银柴胡、金荞麦等甘寒、微苦、养阴、清热、利湿，合清透郁热、和解枢机、蠲痹通络之品，使久郁下焦之肾经湿热迅速得解，低热不复发作，证情逐日好转。本案低热前医久治不退，乃因外邪深入经隧骨骱，久病入络，痰瘀壅阻经隧骨骱，非虫蚁之品殊难获效，朱师在蠲痹通络，益肾壮督的主方中，选佐青蒿子疏透骨中之热，《本草正义》谓“青蒿子专治骨蒸，盖凡子皆重，故主里症，且清芬又能疏解血中之滞。”选青风藤泻下焦血分湿热《本草汇言》云：“青风藤散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之症，久服常服大建奇功。”又妙以仙鹤草，律草为伍，仙鹤草苦辛而涩，能止能行，补涩之中寓有宣通之意，且有强壮强心之效，合诸药久用，颇能提高蠲痹通络之功。律草甘寒，清热利尿、消瘀解毒，朱师除用于散结除蒸，利水泄热之外，常妙以大剂量律草通络止痛，且此案重用律草伍大剂量穿山龙，一寒一热，颇能提高通络止痛，通络退热之功，律草又有清退虚热之效。穿山龙除散寒止痛，祛湿利水，化痰消肿，活血解毒等功能之外，更有强胃消食，强壮扶正的作用。更值一提的是改口服消炎痛片为消炎痛栓塞入肛门止痛，消除了长服消炎痛引起胃出血和成瘾的付作用，这些自出新意，别具一格，唯善而用的大医风度，乃吾辈之模楷也。自古以来，中医流派众多，然均各是其是而各非其非，能博采众长，兼收并蓄者鲜。以师所是为是，师所非为非，乃中医学发展之憾事。荀子对战国时期诸子蜂起之评价云：“诸子皆有所见，亦皆有所弊，”中医之门户之见又何独不然？实践是检验真理的唯一标准，疗效是科学的论证。邓老指出：“中医经历了近百年的沦桑而不倒，靠的是中医有一套指导实践的系统理论，能治好病，包括急慢性病及疑难病症”吾等整理发表朱师之“经验和特色系例”二十三篇(未完)涉及内外妇儿伤诸多疑难杂病，其中多种疑难病症，至今西医尚无有效治疗方药，足可证明中医学术是至精至微的科学，是民族文化的瑰宝。