江湖医侠的个人主页 [编辑]http://www./jfbbs/u.php?uid=6790
（一）脉沉
《平脉法》谓： “缓迟相抟，名曰沉”。《脉经》释：“举之有不足，按之有余”，为病在里之象，属阴脉。又，《平脉法》云：“肾沉心洪”，心统领一身之阳，其脉当洪；肾统领一身之阴，其脉当沉。阳宜升、阴宜降。故脉沉在尺，是肾气潜藏的常态脉。 《平脉法》：“师曰：脉肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉，今反浮，瘦人当浮，今反沉，故责之。”肥胖之人血管受脂肪挤压的影响，其常态脉为沉，故病态脉当从浮象推寻。瘦弱之人则恰好相反，当从脉浮之象中分别脉沉。仲景以此提示脉象既有相对性，又有绝对性。 1、 脉沉，示病在里，主少阴病。 脉法： 《辨脉法》：“其脉沉者，荣气微也”；“沉为在里”。 《伤寒例》：“尺寸俱沉者，少阴受病也。” 相关经文： 92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。” 148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 218条：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。” 301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。” 305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。” 323天：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。” 解读： 脉沉为病在里，主阳虚阴盛，故凡脉沉者皆当辨为少阴病。从三关定位，唯有尺、寸俱沉，才可辨为少阴病。若脉沉与它脉兼见，则为合病，当脉证合参，宜细加分别。如148条举例：“脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”强调了平脉辨证的灵活性。 2、脉沉，示病在里，主水气病 脉法： 《平脉法》：“沉潜水滀” 相关经文： 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“脉沉者，泽漆汤主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。” “问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。” 《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。” 解读： 脉沉为病在里，主阳运不足，为阴水泛滥之象。肾为水脏，肾气虚则膀胱气化不利，水湿蓄积，泛滥于周身，故《平脉法》提纲规定：“沉潜水滀”。故《金匮要略·水气病脉证并治》说：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”凡脉见沉，皆当注意水病。泽漆汤、越婢加术汤、芪芍桂酒汤证脉象必沉，提示病机与“水滀”相关。而黄疸的生成，也与水气不利、湿热交蒸相关，故平脉辨证，从“脉沉”结合“渴欲饮水，小便不利者”的证候表现，确定病机。 “肾沉心洪”，肾为水脏，肾脉当沉，心主火，故心脉洪大。“水病脉出”即水病当脉沉，阴阳离绝，水火不济，反现尺脉浮，为肾气外越，则属死候。因“尺脉浮为伤肾”之故。 3、 脉沉，主病在里，但脉沉在三关，主证有异 相关经文： 128条：“问曰：“病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 《辨可下病脉证并治》：”伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。” 解读： 三关之中，寸主上焦，关主中焦，尺主下焦。128条探讨结胸与脏结的脉证鉴别，以寸脉浮、关脉沉为结胸，即寸浮属上焦为阳主病邪在表，关沉属中焦为阴主病邪在里，阳脉浮示阳气盛，阴脉沉示阴寒盛，阴阳不通，阳陷于阴，气机失宣，故有结胸。 《辨可下病脉证并治》：“伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”此“脉沉”即《辨脉法》所谓“沉为在里”的原始含义。故曰“沉者，内实也”。提示脉沉不尽属虚，也有属实之证。属实之“脉沉”，为“伤寒后”的里证，即知伤寒不解，邪实结聚于内，故下指当见三关脉沉伏有力，治从“下之解，宜大柴胡汤。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇探讨小青龙汤应用之后饮邪尚未尽除而阴液已伤的证治。小青龙汤证脉当浮弦，为“伤寒表不解，心下有水气”，小青龙汤解表化饮，用后反增“多唾口燥，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，小便难，时复冒”的症状，脉象见“寸脉沉，尺脉微”，即提示病况已由表入里，上焦阳郁不足，则气机逆乱；下焦肾阳虚衰，则气化不及，以此判定冲气上逆在于饮邪“因复下流阴股”所致，故“与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。” 《平脉法》云：“三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然。邪不可见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”凡经文中脉象从三关分属表里三焦分别论定的辩证方法，皆仲景脉法应用的最好例证。 4、沉的兼脉： （1）脉沉微，示少阴病阳气虚衰 相关经文： 61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。” 解读： 《辨脉法》云“假令寸口脉微，名曰阳不足”，故《平脉法》总结“寸口诸微亡阳”。脉沉属阴主病在里，脉微属阴主亡阳，因此脉沉微示少阴病阳气虚衰。太阳病误下之后，从脉沉微结合“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，身无大热”的症状断定“无表证”，判定病程已转入少阴，故取干姜附子汤回阳救逆。 （2）脉沉迟，示荣卫虚而阳运不足 相关经文： 62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。” 《金匮要略·痉湿喝病脉证》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。” 解读： 脉沉为阴，主荣气微；脉迟为阴，主无阳；故脉沉迟提示荣卫虚而阳运不足，以此明确了太阳病桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证、太阳病栝楼桂枝汤证的病机。而“水气病”之中，“正水”见脉沉迟，主阳虚水盛，提醒当从阳运不足导致气化不利，形成水湿潴留的病机以推论方证。“黄汗”的定义即：“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。”此与荣卫虚而阳运不足，而阳运不足导致气化不利，形成水湿潴留的病机相关，故脉沉迟。但伴有“身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈”者，则阴从阳化，故当考虑“必致痈脓”，然此际脉象必改变，当由脉沉迟转变为脉浮数或弦数之类。 （3）脉沉而迟 示寒郁化热 脉法： 《辨脉法》：“其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也，期十四日当剧。” 相关经文： 《平脉法》：“师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病人自卧。师到诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。” 相关经文： 357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。” 366条：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”同见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治并治》篇。 《金匮要略·水气病脉证并治》：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。” 解读： 阴盛则脉沉，寒剧则脉迟，故《金匮要略·水气病脉证并治》说：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”故《辨脉法》认定脉“沉而迟”，为阴寒结聚的“阴结”之象，对应着“不能食，身体重，大便反鞕”的症状。 何以“阴结”之证“十四日”当剧？盖疾病病程发展有“阴数六、阳数七”的规律，阴六阳七合为十三，而十三日为三阴三阳的气机周身运行循环期满，第十四日阳气当旺，但脉“沉而迟”，提示阴寒结聚，阳不胜阴，故预知“阴结”之证的恶变当“十四日剧”。 《平脉法》从“脉沉而迟”的阴脉之象，结合证候变化与脉象变化判断脉候阴阳的病机，推测诈病、伪病，是从以脉测证，以此为例，强调了学习运用平脉辩证法的重要性。 357条从“寸脉沉而迟、下部脉不至（指尺部脉微弱欲绝）”的“阴结”之象，反佐“手足厥逆、喉咽不利，唾脓血，泄利不止”等症状，判定麻黄升麻汤证的寒热错杂、上实下虚实夹杂病机。凡阴阳不交、气机不利、上、中、下三焦均有见证，病候呈现寒热虚实夹杂者即为厥阴病。366条述“下利，脉沉而迟，其人面少赤”即脉证不和，故判定为厥阴病之“戴阳”即真寒假热、虚阳外越证。 平脉辨证，357条“寸脉沉而迟，下部脉不至”为独脉表现，366条“脉沉而迟”当三关脉均沉而迟。而《金匮要略·水气病脉证并治》篇“寸口脉沉而迟”与“趺阳脉伏、少阳脉卑、少阴脉细”共计四种脉诊法运用，此“寸口脉沉而迟”当指寸口脉法之寸、关、尺三关的总体脉象。 例案示：刘先生 1978年生 住泰和县沙村镇 2012-6-4初诊：脉右寸细弦缓、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸浮缓、关弦而短、尺沉细弦稍紧。舌淡紫， 苔白腻。诉：口舌易溃烂，咽喉异物感，饥饿时胃脘痛，大便一日三次以上，大便稀溏，小便黄。无口苦。半夏泻心汤合半夏厚朴汤： 法半夏15黄芩15黄连10党参15干姜15甘草10大枣15厚朴15茯苓15苏叶15生姜30 七剂 2012-6-20二诊：泰和县中医院检查示：舌根下部可见一灰白色肿物。鼻咽部可见黏膜轻度充血增厚，咽侧索可见红肿。咽喉壁黏膜轻度充血，可见淋巴滤泡增生。意见：肿物待查。 脉右寸沉迟缓稍弦、关稍弦、尺沉细微弦，左寸沉迟缓稍弦、关沉、尺沉细稍滑。舌淡紫， 苔白腻 。咽峡暗紫。诉：咽中梗阻不适，异物感，吃西瓜胃痛，时欲吐痰。大便日两三次，大便溏，肛门灼热。麻黄升麻汤： 麻黄15升麻10当归15知母10黄芩15玉竹15赤芍10天冬10桂枝10茯苓10甘草10石膏30白术10干姜10 七剂 2012-6-26三诊：诉：在22日下午四点半咳出一大块状有韧性的烂肉样粘腻物。现咽喉无明显感觉，余症大有好转。 平脉辨证： 初诊见“ 脉右寸细弦缓、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸浮缓、关弦而短、尺沉细弦稍紧”，此左右三部六位不等，示气机厥逆，升降不利，属厥阴病。 “舌淡紫， 苔白腻，为厥阴。诉：口舌易溃烂，咽喉异物感，饥饿时胃脘痛，大便一日三次以上，大便稀溏，小便黄。无口苦”，证属厥阴喉痹、厥阴下利，柴胡剂不中与，当辛开苦降，宣畅气机，故治喉痹取半夏厚朴汤、治下利取半夏泻心汤。 二诊见“脉右寸沉迟缓稍弦、关稍弦、尺沉细微弦，左寸沉迟缓稍弦、关沉、尺沉细稍滑”，上部脉较实，下部脉较虚，与厥阴病麻黄升麻汤证“寸脉沉而迟、下部脉不至”相类。 检查示舌根下部可见一灰白色肿物，但性质不明。证见“咽中梗阻不适，异物感，吃西瓜胃痛，时欲吐痰。大便日两三次，大便溏，肛门灼热”，示厥阴病仍存，虽无唾脓血，但时欲吐痰，故脉证合参，治取麻黄升麻汤。 按：患者感觉喉咽部异物一月余，消炎无效，自外地专程回乡求治。初诊要求其检查确诊，二诊时携带报告单前来，甚为紧张，力求我处方，允不效则手术。服药第三天来诊室报告，吐出烂肉状物一大块，笑逐颜开。有一位来自广东顺德桂洲医院的莫国友医师随我跟诊在场，见此极为惊讶，直言不敢相信经方有如此神效。其实，尽管张仲景认为“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治”，但言“麻黄升麻汤主之”，其“主之”实质肯定了麻黄升麻汤对喉咽部肿物的疗效。此前我以此方合消瘰丸（玄参、浙贝母、牡蛎）治疗两例食道肿瘤，经数日的发热、唾吐脓血之后，均获得了吐出异物的疗效。 （4）脉沉紧 ，示寒饮生成而虚 相关经文： 67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假今纯阴结，不得复有外证，悉入里也，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。十四。 解读： 脉沉主病在里，紧主寒、主痛，主寒饮。《平脉法》云：“问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也。假令咳者，坐饮冷水，故令脉紧也。假令下利，以胃虚冷，故令脉紧也。”故67条“脉沉紧”，系治不得当，太阳病本当发汗解表，但误用了吐法或下法而伤阳，阳气不宣，致有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”的饮邪停蓄上焦之证。当此之时，诊脉沉紧，提示病程因误治转入少阴。“发汗则动经，身为振振摇者”，即寒饮内停之象。《脉经》云：“弦与紧相类”，弦主饮，故“脉沉紧”即与“脉沉弦”相类，为寒饮生成的脉象。326条谓“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下之，当吐之。如膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”治饮必从温，故茯苓桂枝白术甘草汤证由太阳病误治而来，治当顺势而为，取温阳化饮。四逆汤证之饮，由于少阴化源不足，故治从温阳化气。 148条提示“脉沉紧”，本属少阴病，不当有汗，但见“头汗”，头汗出非少阴证，故知其病尚未转变，治仍当从少阳，宜小柴胡汤。故平脉辨证，茯苓桂枝白术甘草汤、四逆汤证之脉沉紧，病属上焦，独脉当居双寸，小柴胡汤证之脉沉紧，病属中焦当诊见双关。 （5）脉沉而紧 示饮邪热结而实 相关经文： 135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。” 《金匮要略·水气病脉证并治》：“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。” 解读： 《金匮要略·水气病脉证并治》解：“寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元。”提示凡诊脉沉而紧，当属阴盛寒凝的水饮蓄积之证。135条“伤寒六七日”，从病程提示少阴、厥阴合病，《伤寒例》云：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。……尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七发。”“结胸热实”提示太阳病不解，病邪结聚与上焦胸膈，“脉沉而紧”，与“心下痛，按之石鞕”的症状对应，是饮邪热结而实的积聚之象，故治当攻逐急下，防止陷入寒热虚实夹杂的厥阴之境。 从平脉辨证，脉沉紧当为寸口脉法寸或关的独脉，脉沉而紧当从寸口脉法的寸、关、尺三关均见沉，在沉中辨紧，故曰“沉而紧”,是兼见之脉。凡仲景脉法谓之“浮而迟”、“浮而紧”、“弱而缓”之类皆当从寸口脉三关解读。 （6）脉沉弦 示里阳不足、 365条：“下利，脉沉弦者，下重也；脉大者为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。” 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。” 解读： 厥阴病病机在于三焦气机不利，水热互结，见证错综复杂，有虚实夹杂、寒热并见的特点。365条谓“下利，脉沉弦者，下重也”，此“脉沉弦”即里阳不足、寒湿阻滞气机之象，故而“下重”，即里急后重感。不但平脉“脉沉弦”而辩“下重”的病机，也从“脉大”为阳盛不衰辩识邪气剧而“下利”不止，从“脉微弱数”的二阴一阳的脉象辩邪气虚微阳气来复判定“下利”将愈。365条内容同见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治并治》：“下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱者，为欲自止，虽发热不死。” （7）脉沉而弦 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉沉而弦者，悬饮内痛。” 解读： “脉沉而弦”，即脉象轻取见沉、重按兼见弦而有力，故曰“沉而弦”，与重按才得的“沉弦”之象稍有差异，“沉而弦”为兼脉，“沉弦”为独脉。《辨脉法》：“沉为在里”，示阴寒内盛，阳郁不足；“弦”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”，故知“弦”主饮病。故此“脉沉而弦者”，提示了阳虚寒盛，水饮不化的病机，平脉“沉而弦”则知饮邪蓄积于中、上焦皮内膜外之间，证必见“悬饮内痛”，反之，证见“悬饮内痛”，从“脉沉而弦”，当知“饮”病生成之机理。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇承上文直接点明治疗方法：“病悬饮者，十枣汤主之。”此可简化临证思路，即“脉沉而弦者，十枣汤主之。”由脉证相符而脉方对应。 （8）脉沉结 125条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。” 解读： 脉沉为阴，主病在里；结，《辨脉法》释：“脉来缓，时一止复来着，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。”故“脉沉结”，是里寒盛、阳气弱的二阴之象。125条冠名“太阳病”，指病位原本在表，从“脉沉结”辨其“身黄”的病机，在于阴邪结聚，参合“少腹鞕，小便不利”的证候特征，从而判定其“身黄”系“无血”所致，而导致“无血”的病因即里寒盛、阳气弱而化源不足。如“小便自利，其人如狂者”，即便“身黄、脉沉结”也当以瘀血蓄积之证论治。 “血证谛”之“谛”，即“细察、明了”之义，意喻“当重视血证的这个证据”。此条承124条而论：“太阳病，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”并观此意义相关的两条经文，可知“血证”有虚实之分，虚者“无血”，为阴盛阳微、化源不足故“小便不利”；实者“瘀热在里”，血与热结蓄积于下焦，化源无损故“小便自利”。提示平脉辩证，虚实鉴别不能仅从脉象，亦当重视证候特征。 （9）脉沉实 394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。” 解读： 脉浮为在表，沉为在里。“脉沉实者”，即沉取指下实大有力，提示病位在里。此条文以脉法辨识病机，从脉象定治则。脉浮者主表病，故“以汗解之”；脉沉实者主邪实结聚，属里病，故“以下解之”。故《辨可下病脉证并治》篇据此补充：“伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。” （10）脉沉而细 《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。” 《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。” 解读： 《脉经》释：“沉脉，举之有余，按之不足。”“细脉，小甚于微，常有，但细耳。”《辨脉法》云：“沉为在里”，故“脉沉而细”，为里虚之象。 《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。”太阳病发热，属病在表，当见脉浮之象。今反见“脉沉而细”，为阳病见阴脉。《辨脉法》强调：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。故曰“难治”。 “痓”， 成无己云：“痓，当作痉”。痉者，强也；痓者，恶也，意义不同。此传写之误。故自林亿等整理《伤寒论》之后，“痓”即改作“痉”。痉病的定义：“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反胀者，痉病也。”痉病分作两个类型：一为刚痉：“太阳病，发热无寒，反恶寒者，为刚痉”；一为柔痉：“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉”。痉病本系太阳病，病在表、多属实，对应之脉当见浮大弦实，尤以寸关为著，治以大剂量葛根汤有特效。 《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”太阳病位在表，风湿相博，故一身尽痛，甚至于“关节疼痛而烦”。湿为阴邪，湿气下流，阳郁不宣，故对应之脉当见“沉而细”。平脉辨证，故“关节疼痛而烦”与“脉沉而细”互为对应，是确诊“湿痹”的证据。故治湿当在通阳，当在利小便。 《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇与《伤寒论·辨痉湿喝病脉证》篇的部分内容雷同。正如《伤寒论·辨痉湿喝病脉证》篇所谓：“伤寒所致太阳病痉湿暍，此三种宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。”显然因整理者重新编辑。 （11）脉沉而弱 《金匮要略·中风历节病脉证》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。汗出入于水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。” 解读： 脉沉主病在里，脉弱主卫气微、阳气不足，《脉经》释：“弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。”《金匮要略·中风历节病脉证》解：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。”此为脏腑脉法运用法则，提示脉法运用不仅辨识证候之阴阳，也辨脏腑之虚实。《平脉法》云：“肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。”又云：“沉潜水滀”。从五行生克乘侮规律推理，肾从水主骨，肝从木主筋，水生木，故知“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。”提示脉沉而弱，为肝肾亏虚、筋骨俱弱之象。筋骨本亦虚弱，恰逢汗出腠理空虚之际，伤于水湿，因心从火，汗为心液，故形容此不当之举是“如水伤心”，心火与水气相博，湿邪自骨虚筋弱的关节而出，即历节病黄汗出的机理。由此提醒，历节黄汗之病本虚标实，本为肝肾亏虚，标从水热互结。 （12）脉沉小迟 《金匮要略·水气病脉证并治》：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证》：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。” 解读： 《平脉法》：“沉潜水滀”，故脉沉属肾主病水。《金匮要略·水气病脉证并治》：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”281条少阴病提纲云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。据此可知，“其脉沉小”，与“脉微细”都属阳虚阴盛之象，本义相同，故《脉经》中无单独之“小”脉的专门阐述。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证》：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”此中“脉沉小迟”，为“沉小”之脉并兼“迟”脉，《平脉法》：“寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者荣中寒。荣为血，血寒则发热。卫为气，气微者心内饥，饥而虚满，不能食也。”又《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”故“脉沉小迟”提示了阳虚水盛、荣卫极虚、寒郁气滞的机理。平脉辨证，见脉知病，即“脉沉小迟，名脱气”；再从脉测证，“脉沉小迟”乃明白告诉了“其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”的病机。 （13）脉沉绝 《金匮要略·水气病脉证并治》：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。” 解读： 脉沉绝，指脉象轻取无、重取有，但脉势极沉。此“脉沉绝”即《平脉法》所载的“沉潜”，为“水滀”之象。脉象的形容一如“脉沉小”与“脉微细”、“脉沉滑”与“脉沉大而滑”之类，既有脉形的绝对性，也有脉势的相对性。脉沉之象是绝对的，脉沉的态势在程度上却可以有相对的区分，故同一种脉象可以出现语义近似的描述。 脉沉主水，其脉象形成的机理即：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”故平脉辨证，水病人脉伏者有热，证当见“消渴”；脉沉绝者则肾虚水盛，与“病水腹大，小便不利”的证候相应，所以断定“其脉沉绝者，有水，可下之。”如案示： 郭先生 31岁 泰和县塘洲镇上洲村 2011/3/10受邀出诊泰和县XX医院传染病区。诊见：脉右寸沉细，关濡，尺弦细；左寸沉细，关细弦弱，尺沉细弦。舌质红绛，苔薄黄。查体：腹部胀大。尿十项：蛋白26.0.诉：腹胀难忍，口干，不苦，不粘，大便正常，小便量约2000毫升。肝硬化已两年余，久治不效。蛋白大量流失，每天输液白蛋白10克均无济于事。 猪苓汤合五苓散、桂枝茯苓丸： 猪苓100茯苓60泽泻15滑石30阿胶15丹皮15桃仁15桂枝15白芍15赤芍30白术30茯苓皮30 三剂 日三服。 2011/3/18：父亲代诉：腹水消失，精神恢复。今出院带药。 猪苓100茯苓60泽泻15滑石30阿胶15丹皮15桃仁15桂枝15白芍15赤芍30白术30茯苓皮30菟丝子60 三剂 日三服。 平脉辨证： 三部六位脉中除右尺弦细，余脉皆沉。 脉沉主水，右尺弦细，示下焦有瘀。脉沉属少阴，故为少阴水气病。 方证相应：腹部胀大，病为鼓胀。口干，为消渴。符合《《金匮要略·水气病脉证并治》：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”的诊断要求。舌质红绛，苔薄黄，属水热互结，猪苓汤主之；渴者，五苓散主之；腹大，与桂枝茯苓丸之血水蓄积相类。蛋白大量流失，属肾气不充，故加大剂量菟丝子肝脾肾同补。 按：该病例患者久治不效，已失信心，由江西传染病医院转回不久， 恰其时该院一位宋高峰医师在我处跟诊，由他介绍就诊。见我开大剂量猪苓，大为惊讶，三天后复诊，更惊喜万分。其时从平脉辨证，处方有理有据，加上猪苓大量专治低蛋白血症，疗效自在帷幄。 （12） 脉沉滑 相关经文： 140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥。何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；知身和，汗自出，为入腑，即愈。 《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，弦而不起者，风水。” 解读： 脉沉为阴脉，主里证，滑为阳脉，主实证，故脉沉滑，即提示表邪内陷、腑气不通导致内热蕴结，血气不通的病机。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》解释：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥”。 《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。” 此中“寸口脉沉滑者”，当从《脉经》“一阴一阳者，谓脉来沉而滑者也”理解，提示了水气病类型中“风水”因为阴阳相博导致水热互结的病理机制。 140条即平脉辨证法对太阳病发生种种传变的鉴别诊断，从脉象变化中推测病候寒热虚实的特征：“其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”这段文字显示了平脉辨证法的高超，尤其可从“必”字中理会“料度脏腑、独见若神”的脉法精妙。 一部好的著作，值得细细品尝，值得永久把玩！ 皆是仲师门人，入室之作甚多。 唯以脉解读仲景著作精髓者不多、若人人学得此术，真是一个造化。 仲师入室之作甚多,若十八般武艺全精,更是一个造化。 设想该是一件美事<呵呵> |
|
|
