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常见耳科疾病 第一节 分泌性中耳炎 【 病史采集 】 1．询问有无感冒病史，鼻塞及鼻咽腔填塞史； 2．患者听力减退，头位改变时听力有无改善及流水声，有无自听过响、耳痛、耳内胀满感及耳鸣等； 3．儿童病人有无听话迟钝、误听及注意力不集中； 4．治疗经过和效果。 【 体格检查 】 1．检查鼓膜色泽，标志是否清楚，有无内陷及积液征（失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰蓝或乳白色） ； 2．鼓膜紧张部有时有扩张的微血管，若积液为桨液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面； 3．透过鼓膜有时可见到气泡； 4．鼻腔及鼻咽部可见炎症并应排除鼻咽癌。 【 辅助检查 】 1．音叉试验及纯音听阈 结果应为传导性聋，听力损失一般以低频为主； 2．声导抗测试 平坦型（B 型）为分泌性中耳炎的典型曲线，高负压型（C 型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液； 3．乳突 X 线检查，乳突气房模糊。 【 诊断与鉴别诊断 】 1．有听力减退、耳痛、耳内闷塞感及耳鸣病史，结合鼓膜检查及听力检查结果，可作出明确诊断，必要时可于无菌操作下行诊断性鼓膜穿刺而确诊； 2．本病应与以下疾病鉴别诊断，如：鼻咽肿瘤、脑脊液鼻漏、外淋巴瘘、胆固醇肉芽肿及鼓室硬化等。 【 治疗原则 】 1．清除中耳积液，改善中耳通气引流： （1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入类固醇激素药物； （2）鼓膜切开术：液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽；小儿不合作，局麻下无法作时，应全麻下作鼓膜切开术，术时用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁粘膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽； （3）鼓膜置管术：留置时间一般为 6~8 周，最长可达半年至 1 年； （4）保持鼻腔及咽鼓管通畅，可用 1%麻黄素滴鼻治疗； （5）咽鼓管吹张：可用捏鼻鼓气法，波氏球法或导管法； （6）乳突手术或鼓室探查术：对慢性胶粘性积液或反复发作的分泌性中耳炎，有时须行鼓室探查术或乳突凿开术，彻底吸尽液体。 2．病因治疗： （1）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病； （2）抗生素或其他合成抗菌药； （3）类固醇激素类药物。 【 疗效标准 】 1．治愈：鼓室功能恢复正常，听力正常，咽鼓管通畅； 2．好转：鼓室功能及听力部分恢复； 3．未愈：鼓室仍有病灶存在。 【 出院标准 】 达到治愈或好转,病情稳定者可予出院。 第二节 慢性脓性中耳炎 【 病史采集 】 1．持续或间歇性耳流脓，脓液的气味； 2．流脓的诱因； 3．听力变化； 4．有无呕吐、面瘫、剧烈头痛、寒颤高热等症状。 【 体格检查及辅助检查 】 1．单纯型： （1）鼓膜多为紧张部中央性穿孔； （2）分泌物多为粘性或粘液脓性； （3）乳突 X 线拍片或 CT 扫描示板障型或硬化型； （4）听力学检查为传导性耳聋。 2．坏死型： （1）在鼓室内或穿孔附近有肉芽或息肉，锤骨柄坏死，甚至听骨链不存； （2）分泌物多为脓性，常有臭味； （3）X 线拍片或 CT 扫描示鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织影； （4）听力学检查多为传导性耳聋。 3．胆脂瘤型： （1）鼓膜常为松驰部边缘性穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，或为紧张部或松驰部中央性穿孔，病变严重时有外耳道后上壁下塌； （2）脓液恶臭，有继发感染或有肉芽生长时，有血性分泌物流出； （3）乳突 X 线拍片或 CT 扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有边缘光滑锐利的骨质破坏区； （4）听力学检查多为传导性耳聋。 【 诊断与鉴别诊断 】 1．具有耳聋、反复耳流脓史，结合乳突 X 线拍片或 CT 扫描即可确诊； 2．本病应与结核性中耳乳突炎、慢性外耳道炎、慢性肉芽性鼓膜炎以及中耳恶性肿瘤相鉴别，对于触之易出血的肉芽，应作活检。 【 治疗原则 】 本病治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听功能。 1．病因治疗 积极治疗上呼吸道病灶性疾病； 2．局部治疗 包括药物治疗和手术治疗； （1）单纯型 以局部治疗为主，抗生素溶液或类固醇激素类药物混合液滴耳，必要时作脓培养+药敏试验，针对性治疗。流脓停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修补术或鼓室成形术； （2）骨疡型 引流通畅者，以局部治疗为主，中耳肉芽可用 10%~20%硝酸银烧灼，肉芽较大，烧灼无效者，应以刮匙刮除，引流不畅可疑有并发症者，须行乳突手术，可同时行鼓室成形术（完壁式或开放式） ，必要时分期完成； （3）胆脂瘤型 应尽早行乳突手术，清除病灶，预防并发症。可同时行鼓室成形术，必要时分期完成。 【 并发症 】 分为颅外并发症及颅内并发症两大类 1．颅外并发症：常见的有耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹、岩锥炎等； 2．颅内并发症：如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎及脑疝等。其中以前 4 种较常见； 3．诊断：根据单纯型、胆脂瘤型或骨疡型中耳炎的症状、体征及乳突拍片或颞骨 CT 扫描有骨质改变等即可确诊。 4．治疗： （1）手术治疗 目的是通畅引流，清除病灶； （2）抗生素治疗 应做到及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当抗菌素； （3）支持疗法； （4）类固醇激素； （5）对症治疗。 【 疗效标准 】 治愈： 1．单纯型 鼓膜完整，听力恢复正常，咽鼓管通畅； 2．胆脂瘤型或骨疡型 病灶清除干净，术腔上皮化，干燥，引流通畅。 好转： 1．单纯型 鼓膜穿孔缩小，听力提高，咽鼓管通畅； 2．胆脂瘤型或骨疡型 病灶清除干净，尚未上皮化，引流欠通畅。 未愈： 1．单纯型 仍耳流脓，鼓膜穿孔，听力不变或下降； 2．胆脂瘤型或骨疡型 病灶存在，引流不畅。 【 出院标准 】 达到治愈或好转，病情稳定者可出院。 第三节 Bell 面瘫 【 病史采集 】 病史采集的内容包括周围性面瘫发生的可能病因、时间，有无耳内或耳后不适，治疗的经过和治疗反应。 【 体格检查 】 1．检查面部对称性，观察面部静止、皱额、闭目、微笑、吹哨等五个动作的变化； 2．仔细检查耳部,排除中耳疾病； 3．检查其他颅神经是否正常。 【 辅助检查 】 1．听力和前庭功能检查 ； 2．Schirmer 流泪试验； 3．味觉试验； 4．镫骨肌反射； 5．肌电图； 6．影像学检查。 【 诊 断 】 1．突然发生的周围性面瘫，有时伴耳痛，味觉障碍，听觉过敏，泪腺分泌减少或溢泪； 2．起病后 3~6 月，面瘫无任何恢复征象的决不是 Bell 面瘫，Bell 面瘫必能自行恢复，只是恢复的程度有异； 【 鉴别诊断 】 1．中枢性面瘫； 2．其他病因引起的周围性面瘫，如：中耳炎、外伤、听神经瘤及腮腺疾病。 【 治疗原则 】 1．改善局部血液循环； 2．消除充血水肿； 3．促进神经机能的恢复； 4．对症处理； 5．保守疗法 2 个月无效者应行面神经减压术。 【 疗效标准 】 主要根据面部对称性的检查，观察面部运动的五个动作，每个动作的活动可分为四级，然后对每个动作详细评分，最后的总分即为面瘫恢复的程度。 0% 30% 70% 100% 面部静止 0 6 14 20 皱 额 0 3 7 10 闭 目 0 9 21 30 微 笑 0 9 21 30 吹 哨 0 3 7 10 【 出院标准 】 面部对称性全部或部分恢复，病情稳定者可出院。 第四节 梅尼埃病 【 病史采集 】 记录眩晕的起病时间、眩晕的特征（旋转、摇晃、升降或漂浮） 、程度、持续时间、有无神志改变、间歇期情况、有无伴随植物神经反射症状；耳鸣：音调及变化情况、与眩晕的关系；耳聋的发生与程度、与眩晕的关系、有无波动性及复听；有无头脑胀满感。 既往有无类似发作史、 中耳炎史、高血压史、头耳外伤史、耳毒性药物使用史、病毒感染史、过敏反应史。 【 体格检查 】 1 ．全身、神经系统检查; 2 ．专科检查。 【 辅助检查 】 1 ．实验室检查：血、尿、肝功、血脂、血流变学、血糖； 2 ．器械检查： （1 ）听力学检查：电测听：诊疗期间每周一次；阈上功能检查；声阻抗； （2 ）前庭功能检查：冷热试验，眼震电图； （3 ）甘油试验； （4 ）影象学检查：内听道 X光照片、颈椎 X光照片，有必要者行内听道 C T检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 1 ．症状典型，检查结果相符者可确诊。应与其他科室配合，做出眩晕的鉴别诊断； 2 ．鉴别诊断：本病应与前庭神经元炎、位置性眩晕、前庭药物中毒、迷路炎、突发性耳聋、H u n t综合征、C o g a n综合征、外淋巴瘘、颞骨横形骨折、耳蜗性耳硬化和听神经瘤相鉴别。 【 治疗原则 】 1 ．一般治疗：发作期应卧床；高蛋白、低脂、低盐饮食；心理精神治疗不容忽视。 2 ．药物治疗： （1 ）前庭神经抑制剂：安定、眩晕停（d i p h e n i d o l ）等； （2 ）血管扩张药：脑益嗪、西比灵、培他定等； （3 ）抗胆碱能药； （4 ）利尿脱水药：氯噻酮、7 0 % 二硝酸异山梨醇等。 3 ．手术治疗：凡眩晕发作频繁、剧烈，长期保守治疗无效，耳鸣和耳聋严重者可考虑手术治疗。宜先选用破坏性小又能保存听力者。 【 疗效标准 】 本病有时间不同的间歇期和自愈倾向，评价疗效的客观报纸争论颇多，因此，有关疗效的评判要慎重。 【 出院标准 】 临床治愈或好转或病情相对稳定者可出院。
第五节 突发性耳聋 【 病史采集 】 记录耳聋：时间、程度；耳鸣：音调、与耳聋关系；眩晕的特点及伴随植物神经症状。既往有无高血压史，头耳外伤史，病毒感染史，耳毒性药物使用史、过敏反应史。 【 体格检查 】 1 ．全身、神经系统及眼底检查； 2 ．专科检查。 【 辅助检查 】 1 ．实验室检查：血、尿、肝功、血脂、血糖； 2 ．器械检查： （1 ）听力学检查：电测听（诊疗期间每周一次） ；阈上功能检查；声阻抗；脑干诱发电位； （2 ）前庭功能检查：冷热试验，眼震电图； （3 ）影象学检查：内听道 X光照片、颈椎 X光照片，有必要者行桥脑小脑角 C T或 M R I检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 1 ．诊断依据： （1 ）突然发生的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度； （2 ）原因不明； （3 ）可伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐； （4 ）除第８颅神经外，无其他颅神经受损症状。 2 ．鉴别诊断：本病应与梅尼埃病、内耳药物中毒、慢性化脓性中耳炎、H u n t综合征、颞骨横形骨折和听神经瘤相鉴别。 【 治疗原则 】 尽早应用血管扩张、神经营养、激素类药及高压氧治疗，必要时选用溶栓剂、抗病毒药。 1 ．血管扩张药：低分子右旋糖酐（D e x t r a n 4 0 ） 、复方丹参液、6 5 4 – 2 、活脑灵（F o n z y l a n e ） 、活血素（V a s o b z a l ）等。 2 ．神经营养药：辅酶 A （C o e n z y m u m A ） 、A T P 、脑活素（C e z e b z a l y s i n e ） 、维生素 B 1 、B 1 2等。 3 ．激素。 4 ．疑为血栓形成者使用溶栓剂：腹蛇抗栓酶( A h y l y s a n t i n f a r e t a s c ) 、 东菱抗栓酶（D e f i b r i n ） 、血栓通等。 5 ．疑为血栓形成病毒感染者溶栓剂：可使用无环鸟苷（A c i c l o v i r ） 、金刚胺（A m a n t a d i n e ）等。 6 ．高压氧治疗。 【 疗效标准 】 1 ．痊愈： 0 . 2 5 、0 . 5 、1 . 0 、2 . 0 、3 . 0 、4 . 0 k H z 平均听阈恢复到应用水平或近健耳水平或达患病前水平； 2 ．显效：上述频率平均提高 3 0 d B以上； 3 ．有效：上述频率平均提高 1 5 ～3 0 d B ； 4 ．无效：上述频率平均提高不足 1 5 d B 。 【 出院标准 】 显效或治愈或住院连续治疗两周病情稳定者。 第六节 听神经瘤 【 病史采集 】 记录耳聋：起病、发展、持续时间、程度；耳鸣：音调、与耳聋关系；眩晕及其特点、有无伴随其他颅神经受累症状如耳内疼痛、涎腺或泪腺分泌改变、面肌痉挛或麻痹、面部麻木等；治疗的经过和治疗反应。 既往有无类似发作史、中耳炎史、高血压史、耳毒性药物使用史、头耳外伤史。 【 体格检查 】 1 ．全身、神经特别是脑神经系统检查； 2 ．专科检查。 【 辅助检查 】 1 ．实验室检查：血、尿、肝功、血糖、脑脊液检查等。 2 ．器械检查： （1 ）听力学检查：电测听；阈上功能检查；声阻抗；脑干诱发电位； （2 ）前庭功能检查：冷热试验，眼震电图； （3 ）影象学检查：内听道 X光照片、颈椎 X光照片，有必要者行桥脑小脑角 C T或 M R I检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 1 ．诊断依据： （1 ）单侧缓慢进行性（偶呈突发性）感音神经性听力损失，常为中度或重度聋； （2 ）可伴高调耳鸣头晕和不稳感； （3 ）可伴有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经受累的表现； （4 ）影象学检查有异常发现。 2 ．鉴别诊断：本病应与梅尼埃病、突发性耳聋、桥脑小脑角胆脂瘤、脑膜瘤相鉴别。 【 治疗原则 】 尽早施行切除术是唯一有效的方法。根据肿瘤的情况选择适宜的进路和术式。 |
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