郑州市人力资源和社会保障局

掬清泉 2012-08-10

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郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市基本医疗保险药品目录和诊疗项目医疗服务设施范围及支付标准的通知

各区人民政府，市政府各部门，各有关单位：
为了确保加快我市医疗保险改革，保障城镇职工基本医疗，加强基本医疗保险基金支出管理，规范基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施的管理，根据《国务家关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定)(国发[1998]44号)、(劳动和社会保障部关于印发<国家基本医疗保险药品目录>的通知)(劳社部发[2000]11号)等有关文件规定，市城镇职工医疗保险制度改革联席办公会议秘书处编写了<郑州市基本医疗保险药品目录>和<郑州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准>，现印发给你们，请认真遵照执行。

二OOO年十二月二十二日

附：
《郑州市基本医疗保险药品目录》、《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准目录》(略)

关于我市实施基本医疗保险制度的通知

郑劳[2000]167号

市直各委、局，各全供事业单位，各定点医疗机构：
    为保障城镇职工基本医疗，完善我市社会保障体系，市政府颁布了<郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定)(郑政[2000]15号)，并对我市医疗保险制度改革作出了具体部署，为认真贯彻市政府的指示精神，在计算机网络投入使用前的过渡期内，采用手工操作方法，确保我市医疗保险制度改革按时启动，现将有关事宜通知如下：
    一、首批实施范围
    医疗保险制度改革政策性强，情况复杂，本着“夯实基础，尽快启动，稳妥实施，逐步扩面”的要求，根据市政府决定，2001年元月我市基本医疗保险制度正式实施，以机关、全供事业单位为首批参保对象，在此运行的基础上，总结经验，逐步扩面，滚动发展，最终实现全覆盖。二、定点医疗机构
    结合我市实际情况，市劳动保障部门暂指定市直机关医院为郑州市基本医疗保险一类定点医疗机构；郑州市第—‘人民医院、郑州市第二人民医院、郑州市第三人民医院、郑州市第四人民医院、郑州市第五人民医院、郑州市中医院、空军郑州医院为郑州市基本医疗保险二类定点医疗机构(由于计算机网络未投入使用，二三类定点医疗机构、定点零售药店暂缓确定)，以后随着参保人员的增加，逐步扩大定点医疗机构范围和确定定点零售药店。市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构应当按照郑州市城镇职工基本医疗保险有关规定，用比较低廉的费用为参保人员提供比较优质的服务，努力满足参保人员基本医疗服务的需要。
    三、统筹基金和个人账户管理
    基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的方式管理。统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用，个人账户主要用于支付参保人员门诊医疗赞用。为保证公费医疗与基本医疗保险制度平稳衔接，将原公费医疗定额标准个人结余费用划入基本医疗保险个人账户继续使用。个人账户资金包括以下三个部分：一是45岁以下参保人员按本人缴费工资的2．9％划入；45岁以上{含45岁)参保人员按本人缴费工资的3.4％划入；退休(职)人员按本退休(职)费的4．5％划入。二：是公费医疗定额标准个人结余部分。三是公务员医疗补助部分(待定)。
    在医疗保险计算机网络系统投入使用前，各参保单位按照职工就近就医的原则，在市劳动保障部门暂指定的八家定点医疗机构中自主选择一家定点医疗机构作为本单位参保人员个人帐户的代管单位，并于年底前到市医疗保险经办机构申报、备案。医疗保险经办机构每月将参保人员个人帐户资金数额通知代管定点医疗机构。
    参保人员凭(郑州市城镇职工基本医疗保险手册)(以下简称(手册))在定点医疗机构就医、购药。参保人员门诊就医应在个人帐户代管的定点医疗机构，发生的符合基本医疗保险规定的应由个人帐户支付的医疗费用，定点医疗机构在其个人帐户资金限额内与参保人员结算，超支部分由个人自费；参保人员住院治疗可选择任意一家定点医疗机构，但应到市医疗保险经办机构办理审批手续，发生的符合基本医疗保险规定的应由个人帐户支付的医疗费用，先由个人现金垫付，然手凭<手册)和报销凭证到个人帐户代管的定点医疗机构在其个人帐户资金限额内报销。超支部分由个人自费，如有结余，待医疗保险计算机网络系统投入使用后转入其基本医疗保险IC卡。
    参保人员在定点医疗机构住院发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由市医疗保险经办机构按总量控制、项目审核、定额结算的办法与定点医疗机构结算。
    基本医疗保险统筹基金，由市社会医疗保险经办机构统一管理和支付，实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
    四、起付标准和统筹基金最高支付限额
    参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用主要由统筹基金支付，统筹基金支付的起付标准一类定点医疗机构为379元，二类定点医疗机构为759元(分别为1999年郑州市职工平均工资7587元的5％和10％)，最高支付限额为30348元(1999年郑州市职工平均工资的4倍)；起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的医疗费用个人负担比例一类定点医疗机构为15％，二类定点医疗机构为20％。统筹基金支付额年度内累计达到最高支付限额后进入商业补充医疗保险。
    五、通过商业补充医疗保险解决超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用问题
    参保人员—每人每年缴费50元，由市医疗保险经办机构向中国人寿保陇司郑州市分公司团体投保，参保人员当年度可获得统筹基金最高支付限额以上商业补充医疗保险赔偿金0—18万元。商业补充医疗保险具体赔付范围及标准按<郑州市城镇工商业补充医疗保险暂行办法)执行。
    商业补充医疗保险与基本医疗保险同步实施，用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按郑州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
    六、转诊管理
    参保人员住院在同级定点医疗机构之间转诊，经所在定点医疗机构同意，到医疗保险经办机构登记后，方可转诊。
    参保人员住院由一类定点医疗机构转往二类定点医疗机构或由定点医疗机构转往本市非定点医疗机构，应经所在医疗机构同意，报市医疗保险经办机构审批后，方可转诊。转往本市非定点医疗机构发生的医疗费用，个人自付比例暂定35％。
    转往外地医疗机构治疗的参保人员，应按转往本市非定点医疗机构管理办法审批手续，在外地医疗机构发生的住院医疗费用，个人自付比例暂定45％。
    上述人员发生的医疗费用，凭转诊中请表、出院证、医嘱复印件、医疗收费明细表、结算单据和(手册)到医疗保险经办机构审核报销。
    七、医疗保险制度改革启动时，公疗人员跨年度住院治疗的医疗费用结算问题。原享受公费医疗的人员，在2000年12月31日之前发生的医疗费用仍按公费医疗的规定解决。目前正在住院的享受公费医疗人员，确因病情需要不能在2000年12月31日之前出院，需跨年度继续住院治疗的，由用人单位通知其在年底前到市医疗保险经办机构办理审批手续，并结清2000年度的医疗费用。2001年元月1日以后发生的医疗费用，按基本医疗保险的规定支付。
    八、妥善解决有关人员的医疗待遇
    离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。上述人员医疗保障由市劳动保障部门统一管理，具体管理办法按照<市委办公厅、市政府办公厅印发<市委组织部、市委老干部局、市财政局、市劳动局、市卫生局关于加强离休干部医疗保障和管理工作的实施办法)的通知)(郑办[2000]21号)执行。
    九、工伤、生育医疗费用问题
    职工工(公)伤、女职工生育医疗费用不列入基本医疗保险范围。机关、全供事业单位职工工(公)伤、生育??工(公)伤时，其医疗费用按规定报销；女职工符合国家计划生育政策的，生育医疗费用实行定额包干管理，剖腹产1200元，顺产600元。
    本(通知)未作出规定的，均按郑州市城镇职工基本医疗保险有关规