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整合医学初探 作者：樊代明 来源：医学论坛网 日期：2012-05 中国工程院院士、副院长，校长 樊代明 教授 【编者按】三千年生命科学的发展从宏观到微观带来了现代医学的进步，人们对人体的认识更加细致，诊疗手段和方法更加有的放矢。近日，中国工程院院士、副院长，校长樊代明教授给医学论坛网寄来了《整合医学初探》一文，对整合医学进行了全面阐述。非常感谢樊代明教授对医学论坛网的支持和帮助。 樊代明教授樊代明犯111111111 不少同道问：“你提整合医学(Holistic Integrated Medicine, HIM)已有一段时间了，进展如何？大作是否已出？可否先睹为快？”一次次我都满脸窘像，全身发憷，无言以答。世人都知顺水推舟易，哪晓逆流搏浪难啊！ 一般写文章、提新辞，每先赋以概念，让人以纲识目、顺藤摸瓜。可就整合医学的概念或定义，我似心中了了、纸上难明。无奈将其藏到文中或文末，你找到了，可也！当也！反之……故请耐着性子读下去。 谈到“整合”二字，不能不谈到人类认识产生和发展的普遍规律。马克思主义认识论认为：认识和实践是人类掌握世界的两种基本形式，在认识和实践的关系中，实践是认识的基础，是检验认识正确与否的惟一标准；认识从实践中产生，随实践而发展，认识的根本目的是为了实践；在认识过程中，人们通过实践发现真理，又通过实践证实真理和发展真理；实践、认识、再实践、再认识，循环往复以至无穷，而实践和认识之每一循环的内容，都比较地进到了高一级的程度。世界的统一性和多样性，决定了人们对世界的认识既有分化，也有整合。我们认为，分化与整合是对立统一的，是科学发展的两种相反相成的趋势。它们贯穿于科学发展的全过程，体现在每一科学发展阶段之中。科学的分化指在原有的基本学科中细分出一门或几门相对独立的学科；科学的整合指相邻乃至相距甚远的学科之间相互交叉、相互渗透、相互融合，从而打破原有学科之间的界限，形成许多边缘性、综合性学科，使原来几乎彼此毫不相干的各门科学连结成为科学知识的有机整体。整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整，即整理的整，是方法，是手段，是过程；合，即适合的合，是要求，是标准，是结果。这样做是顺应历史潮流，顺乎科学规律，顺合社会民意，有其历史和哲学的根据。 事物发展多数都表现为“分久必合，合久必分”之现象，通常都按照“螺旋上升，波浪前行”之方式，从来都遵从“否定之否定，对立又统一”之规律，充满了既一分为二，又合二为一之哲学思想。合太久，合太紧，僵硬难变，新物难生，发展受阻；分太多，分太频，万物争生，杂乱无章，形不成合力，找不到规律，无前进动力，无前行合力。大千世界，历来如此，无不如此。其实大自然在一定时间内（也许上千年）可能并无多大变化，规律依旧。分也罢，合也罢，有时只是世人的眼光不同，角度各异而已。分合循环，分合适宜才是事物的真正本质。例如，人体本身客观存在，细胞、器官与生俱来。没有人体何有器官，没有器官焉有人体。但随着人类知识的增长，“唯器官论”、“唯细胞论”，甚至“唯基因论”就出现了。其实江河的分流与汇合只是外在形式，而本质是“水往低处流”。理解本质，江河的分流与汇合就不费解了，这就是“分合论”。 医学发展是世界事物的一部分，其轨迹离不开上述规律。在人类发展早期，在医学发展初期，人类靠低级的社会活动，落后的生产力在漫长的岁月中探索未知领域，包括与自身生命和健康的相关现象，没有多少实践经验，没有多少知识积累。人们逐渐地把分散、零星且私有的经验做法集聚起来，写成了几本书，且按师传徒并强调单传的方式逐渐下传。这段时期的特点是以合为主，不断地合二为一。如中国的中医最后形成了相当于基础医学的《黄帝内经》、临床医学的《伤寒杂病论》和药学的《神农本草经》。医学先驱们的这些早期实践，初步建构了中医学的早期框架，在中医知识体系里，渗透着“天人合一”的理念，即人为天的一部分，天有人的一部分。“天要下雨，娘要嫁人”，只能顺其规律，顺者存、逆者亡。在经验收集和知识积累过程中，也成就了或推出了数位名医大家，如扁鹊、华佗、张仲景等。据考究，扁鹊活了300多岁，写成了“扁鹊内经”和“扁鹊外经”。其实，扁鹊没活到300多岁，是人们把300多年中所有医学学者的贡献都集中到了他个人身上，这就是医学发展早期以合为主、合二为一的显著特征。有点像本文所讲的整合医学，或称原始的整合医学。 后来经验越集越精到，知识越集越丰富，有绝技绝活的名医越来越多，形成了较为系统的传统中医学，成为了中国医药学的知识宝库。但从秦朝开始，整合医学逐渐向专科医学发展。这到汉唐时期更为明显，逐渐从医学中分出内、外、妇、儿等专科，药学的发展也随着药物种类认识增多，药物性质及疗效认识增加，也从少数药方形成了“百病可治”的《千金方》，到唐朝还颁布了世界第一部药典《新修本草》。 事本一体，道分双途。在西医方面，也循这种变化方式发展，但速度及程度更为明显，只是由于中西哲学本源的差异，西洋医学更加强调就事论事、实证测量，注重从微观上定性定量，与原始中医的总体把握、系统平衡互为区别，成为世界医学的“双璧”。由于文章篇幅，此处不再赘述。但需特别提及的是，自从17世纪列文虎克发明显微镜后，医学从宏观向微观迅猛发展。很快将医学分为基础医学、临床医学、预防医学等。基础医学先把人分成多少个系统，每个系统又分成多少个器官，每个器官再分成若干种组织，组织又分成细胞、亚细胞、分子（蛋白、DNA、RNA）…… 临床医学先分成内科、外科、专科，继之再细分成消化、血液、心脏、骨科、普外、泌外……也就是我们现在的三级学科。 近10～20年的发展，很多三级学科再次细分，我不知道能否称其为“四级学科”。比如骨科再分为脊柱、关节、四肢……等科；消化内科再分为胃肠、肝病、肛肠、胰病……等科。过去的中华消化学会亦随之再分成中华消化学会、中华肝病学会、中华消化内镜学会……过去的中华消化杂志亦随之再分成中华消化杂志、中华消化内镜杂志、中华肝病杂志、中华胰病杂志……目前一个“四级”学科还在继续再分成各个协作组，最多达十几个。更有甚者，有人似乎认为分得还不够，更提出“精准”外科，不知要精到哪种组织，准到哪个细胞。现代医学发展到现在，其特征是以不懈的一分为二为特征，似有不把人体整体搞个四分五裂、不达身首异处、撕心裂肺、肝肠寸断、脾胃分家决不罢休。 诚然，这种以分为主的发展方式确实带来了现代医学的进步，人们对人体的认识似乎更细致了，积累的知识更丰富了，诊疗的手段和方法更加有的放矢了，也不可否认的是疾病的诊疗水平和人类的平均寿命确有显著提高。但是，我们也不得不承认它给医学带来了不利、损害，甚至恶果。主要表现在以下九个方面。 一 患者成了器官 由于临床分科越来越细，医生的整体观念在逐渐消失。老一点的医生还好，新进专科的青年医生得不到整合医学的培训，只知道四级学科的专门知识，只知道人体的一个局部。来了一个活生生的病人，在他们眼里是来了一个器官，或者不自觉地把病人看成了一个器官。亲友陪病人来看病，好像是亲友带了一个生病的器官（而不是病人）来就诊。比如说，来了一个肝癌病人，本来应该是一个得了肝癌的人。但在他们心目中，总想着是一个人肝上患了癌，着重点在肝这个脏器上，特别是在肝这个脏器的癌上。临床上有的病人腹腔里发现了癌细胞，医生便使劲去找癌从哪里来，可就是找不到癌细胞的来源之处，甚至病人死亡了，尸体解剖也找不到癌的原发器官。对“癌症病人”应该理解为“得了癌症的人”，而不是“人得了个癌症”。着重点应放在人这个个体的整体上，医生护士在提供治疗和护理时，应将服务对象看作一个具有生理及社会心理需要的整体，而不是只重视其生理或病理变化的局部。因为得了同样一个癌，但人不一样，结局是不一样的。有的把癌切除了，甚至把患癌的器官都全切了，更甚者把周围的淋巴结无论有否转移都全扫光了，最后病人却死了；但有的病人癌未根治，甚至原封不动，人却活着，这叫带瘤生存。又比如，有的病人患了癌，由于不知道病情，直至晚期，还在照常工作，甚至还在运动会上竞跑；有的病人病期还很早，一旦知道，几天不吃不喝，惶惶不可终日，不几天就被吓死了。因此，由于分科太细，医生们各自注重“自管”的器官，各自注重“自管”的病变，最后各自都把“自管”的器官或“自管”器官上“自管”的病变治好了，但由于缺乏整体观念，自己的知识面不足，每每顾此失彼，因而在治疗“自管”器官或病变的同时，影响、损伤甚至摧毁了别的器官，甚至是致命的器官。一边做“好事”一边做“坏事”，最后是各自都把“自管”的器官治好了，病人却死了。有的医生不知道器官局部的病变是全身疾病的局部表现，或受全身状态的影响，一味地抓住局部病变治疗，最后结果更惨，局部没治好，病人还死亡了。 二 疾病成了症状 症状是反映疾病表现、严重程度及进展转归的重要标志。但不同疾病可以表现为同一症状，同一疾病可以表现为不同症状，而且同一疾病出现症状的先后次序也不一样。有的疾病很重，直至末期就是表现不出相应症状。但有的医生对疾病认识千篇一律，将症状与教科书比对，成了典型的症状医生。诊断时按症断病，治疗时对症治疗、问症发药，头痛医头、脚痛治脚。有的病人来时腹痛如绞、辗转难安，医生一针强止痛剂下去，疼痛消除了，病人安静了，可最后死亡了。这是因为疼痛是病情的早期表现，其实体内还有更加严重的变化将要发生或正在发生，随意止痛会掩盖病情，耽误治疗。而且，一个病人就诊时的症状表现，可以千奇百怪，可以千变万化，症状有时是表征，有时是实质。也许病人有八个症状，有经验的医生抓住一个最重要的症状，即把反映疾病实质者一治，其他症状就迎刃而解，病人立马转危为安，痊愈出院；而经验不够的医生抓住这八个症状全治包治，药用了一大堆，把多数症状甚至把全部症状都治好了，都治没了，嗽不咳了，热不高了，腹不疼了，但最后病人肤色黄了，肝坏了，昏迷了，最后死亡了。 三 临床成了检验 检验、影像、病理等临床辅助检查对于临床医学的发展和常规诊疗实践起着非常重要的作用。没有临床检查技术的高速发展，我们难以有现代化的医院。一个没有先进检验科及影像科的医院，它不仅不能谓之先进医院，也不能发展成为先进医院。再有水平的临床名医在那样的医院都将束手无策，迷茫无为。问题是，现在不少临床医生忽视“视触叩听”或“望闻问切”等临床基本功的养成和训练。来了一个外伤病人，连他自己都知道手折了、腿断了，但医生不是去检查病人，而是照了一大堆片子，然后告诉患者，CT或磁共振报告你的四肢骨折了。有的医生更是无视病人存在，仅按照X光的影子、B超的诊断、血检的指标等资料，拼成了一个病人，并按之作出诊断，特别是进行治疗。我曾看过一个外院病人的CT片，是肝硬化的增生结节，外院却当肝癌进行了血管栓塞并局部化疗。本来肝硬化后正常组织就很少，却把它当癌治了，那不是雪上加霜吗？可经治医院的辩解是，这个人有肝炎病毒感染，栓塞没治到癌细胞，也把病毒消灭了呀！真是无稽之谈！有的青年医生过于重视临床检验，离开检验就看不了病。只要有蛛丝马迹，甚至毫无线索，也穷查到底。为了“疏而不漏”，布置“天网恢恢”，宁可错查三千，不愿漏查一项。一方面是“检不出什么指标升高，看不见什么异常阴影，查不到什么异常细胞”那就不是病；另一方面是“检出什么异常指标，看见什么异常阴影，查到什么异常细胞”那就一定是病。一切从检验出发，一切以检验为据，一切按检验断病，一切按指标下药，从临床医生彻头彻尾变成了检验技师的附庸。殊不知人是变化的，许多“同病异影、异病同影、一病多影、多病无影”的情况时有发生。有一次我参加研究生的复试，考题是“癌胚抗原（CEA）在什么情况升高？”有人答患癌高，有人说怀孕高，还有人说抽烟高。还有吗？没有了！书上就这几个答案。可有一个学生答，查错了也高。这是一个很有水平的答案，这个学生后来很有出息。这可不是赵本山的脑筋急转弯，“1+1在什么情况下得3”。 “查错了高”对医生来说是充满哲理的，要时刻想到。何况CEA高了不一定患癌，不一定怀孕，也不一定就抽烟；反之，低了则可能是癌，可能怀了孕，也可能在抽烟，这就是复杂的生命现象在人体的表现。作为肿瘤标志，“查出来的不是癌，是癌查不出来”的情况常有发生。医学上没有绝对值，0%和100%都是不存在的，碰到了只是你所用样本太小所致。SARS流行时有这样一个例子，有人在SARS病人中查出一种蛋白，100%阳性，而正常人100%是阴性，大家欢呼雀跃，以为是重大发现。最后发现这种蛋白的出现是与发烧有关，尽管正常人群均为阴性，但临床上发热的病种很多，均为阳性。这样对SARS的诊断就没有特异性了，如果这个蛋白只能诊断发热，还用这么复杂吗？只用体温计就行了，甚至用手，用眼睛也能诊断发热嘛。 四 医师成了药师 药品是治疗疾病的重要手段，自古“医药不分家”，而今“医药是一家”。可是市场上药品的种类越来越多，光是抗生素如头孢菌素，有的医院就有20多种。同一种药，化学名不一样，商品名不一样，甚至剂量还不一样，药效更是参差不齐，不良反应又视品种而异，搞得医生用药时一头雾水。多数医生采用对症下药，这个“症”指的不是疾病，而是症状。哪个症状最先出现就治哪个，哪个症状最严重就先治哪个。一个药治一个症状，不行就改用一个或加用一个甚至改加数个轮番进行，群起攻之，并一次又一次请药师帮忙。有时越治越重，有时压住这个症状又出现另一个症状，此起彼伏；有时把全部症状都治好了，病人因药物不良反应死了。医生遇到困难时不是反复思考“病呀病”，而是不停琢磨“药呀药”。一个病人到来，不是医生指导药师发药，而是药师“教导”医师用药，由此引起很大混乱。一次有个发烧病人，临床开了红霉素，药房没药，结果发了柔红霉素。护士询问是否发错了，对方则说是新一代红霉素。其实柔红霉素是抗癌药，一字之差、谬之万里。再举一个例子，一个病人因心脏放支架后出现肝功能障碍，我去会诊时他正在吃药。我一数他一共吃16种药片，还没加外用伤湿止痛膏。为什么吃那么多药呢？因为他是该校领导，为关心或重视起见，每个学科的主任教授去看他，都从自己专业出发开了“好心”药，即预防用药。这样一来，药就多得不得了。从各个专业来讲都没有错，不过“是药三分毒”，加起来就出现药物不良反应，严重伤肝，病人差点死亡了。除了阿斯匹林用于抗凝外，我停用了其他全部药物，最后病人好了。用药要合理，中医还讲辩证施治。中药分成君臣佐使，合理搭配，要不“一三五”，要不“一五七”，一是主药或称君药，解决主要矛盾；臣药和佐使药要随症加减，配合主药治病。如果主药用了两个且相互矛盾，那不是治病人，那是折腾病人，说不定病没治好却要了病人的命。 五 心理与躯体分离 “病人”这个词，应理解为得了“病”的“人”。因此，不仅要治疗他的“病”，而且要关心他这个“人”。他的病变可能表现在躯体上，但他的痛苦却隐藏在心灵里。治愈疾病恢复健康，不仅要有医生的贡献，而且要有病人的努力。否则病变可能治愈但不久复发，甚则结果适得其反。比如某个年轻人因失恋而跳楼自杀，如果不从根本上解决心理问题，治好了跳楼的伤，她还可能改用上吊或跳河。如果不采用躯体和心理两种疾病同治，不仅结果难达理想，且再多的医生也治不完病人。 在医学发展初期，由于当时生产力低下，缺乏科学知识，人们不能认识疾病的真正原因，心理疏导有一定作用，因而在疾病治疗中受到很大重视。当时，从事这份工作的叫做“巫”或“巫医”。曾经还有过“以巫为主”的时代，当时把医都排挤了，过度地重视心理治病，甚至信神信鬼，迷信猖獗，这过头了，是错误的。不幸的是，随着医学的发展，心理治疗慢慢被疏远了，甚至还出现过完全否定的时代，比如上世纪的“文化大革命”以“破四旧、铲除封建文化、横扫牛鬼蛇神、反对形而上学”，把身体上肉眼看不见的东西统统看成是伪科学、假医学或唯心论，有的还被看作“政治思想问题”。现在这样的想法、看法和作法还时有发生，比比皆是。事实上，很多疾病表现有症状，甚至是严重的症状，但实际上身体查不出来病变，这是心理紊乱造成的。调整心理状态可以消除这些症状，甚或治好这些疾病，这在日常的消化门诊中可能有30%～40%的病人是这种情况。另一方面，有些器质性疾病导致的心理障碍可能比疾病本身对病人的危害还大，但随着器质性疾病治疗成功，心理表现就迎刃而解。总之，心理障碍与躯体疾病有时单独存在，但多数共同发生，且互为因果。整合医学需要医生同时具备两方面的知识，才能看好这些疑难杂症。 六 医疗护理配合不佳 国家医药卫生体制改革纲要指出，护理改革的重点是改变护理工作的模式，变“以疾病为中心的功能制护理”为“以病人为中心的责任制护理”，使病人在住院期间能够得到连续、无缝隙的优质护理服务。俗话说，“三分治疗七分护理”，说明护理在疾病治疗及人体恢复中的重要作用。病人求医不仅希望得到最佳治疗，而且希望得到最佳护理。通常，诊断治疗的过程对病人来说也许是短暂的、不知不觉的，而对护理的体会则却是漫长而有知有觉的。自从护理专业及护理人员加入医疗领域以来，医疗水平大幅提高。随着医学模式的转变和整体护理的开展，医护关系不再是主辅关系，而是共同为恢复病人健康的平等合作关系。完成一台手术治疗，是医生、麻醉师和护士的跨学科合作、紧密配合的典范。有时护理工作甚至更显突出，手术师和麻醉师在很多情况下必须服从手术室护士的安排，接受护士监督，以确保手术流程，避免并发症，甚至事故发生，这决非人们一贯印象的“护士在医生指导下工作”。在国外，护理专业及护理人员受到医生和管理人员的极大重视和病人的高度尊重。但在国内，这种新型的医护合作关系还没有得到充分认识。本来，护士是临床用药或病情观察等一线工作的主要实施或参与者，但由于受传统分工概念的影响，医疗与护理间在医学教学中知识的互通融合、技术的相互配合、专业的协调互补、服务的交流沟通等方面都有不很协调的情况发生。例如，临床治疗过程中，没将护理工作整体纳入，病例讨论、术前讨论或死亡讨论没让护士参加，有时参加也是陪衬。危重病人抢救，护士不知道护理重点，有时出现医护之间的严重分离，甚至造成医疗纠纷或医疗事故。正如前面所述“医师成了药师”，药师成了“摆药的师傅”，而护士呢？护士成了“药品二次加工工人”。护士的大部分工作时间不是守候在病人身边，而是陷于发药、配药等非直接护理操作中；她们不是与医生主动交流病情及治疗方案，而是单纯机械地执行名目繁多的用药医嘱；不是给病人进行康复宣教和心理疏导，而是反复给病人解释住院费用和催费。从此，医护共同查房的次数少了，医生主动向护士交待治疗方案的时间少了，医护配合缺乏默契甚至脱节。护士总是停留在发药、打针、量体温、数脉搏等最低级的工作层面，与整体护理要求差距甚远。对病人实施的护理级别历来由医生确定并下达医嘱，医生仅从疾病的严重程度来考虑护理级别，并没有从病人的护理需要，从心理、社会等综合因素整体考虑下达护理级别医嘱。比如，一个大手术后基本复原、已改为三级护理的病人，可能因为肺栓塞出现突然死亡，这种突发意外情况每被问责的是护士巡视不到位，而不是医嘱问题，护士成了“被告”，殊不知护理级别与病人病情不符是问题发生的直接原因。“医护一体”的理念自古有之，被古希腊人誉为“医学之父”的希波克拉底就曾教病人如何漱口、教肾病病人如何饮食，后来成了现代护理中的“口腔护理和饮食护理”；《本草纲目》的作者李时珍，能医善护，亲自为病人煎药、喂药，被传为佳话，这就是现代护理中的“口服给药”。在这里，我们不是提倡医生去当护士，或医生去做护理工作，医生和护士都应把本职工作做好，我们所需要的是医生要用护理的理念去完成医疗工作，护士则应用医疗的理念去完成护理工作。 七 西医中医相互抵触 西医和中医作为东西方不同的医学门派，都经历了上千年，甚至数千年的发展。既有不同性，也有共同性，都为人类的生存、繁衍和发展作出了贡献，都是人类文明的共同财富。但其在理论和实践中均有各自的特点，并强调自己的侧面和优势。两种医学体系都是为诊断和治疗疾病服务的，如果能相互学习、取其之长、补己之短，形成中西整合医学体系，定能事半功倍。但两个医学领域历来协作不好，相互藐视，互相抵触。在历史上更多的是西医看不起中医。从1880年左右新中医反对老中医；到北洋政府时期，西医引入并兴起后对中医的排斥；一直到现在社会上对中医的否定。有人公然提出“中医不科学”。其实单一地强调西医或中医的正确性和贡献都是片面的，比如西医在急性病、中医在慢性病的治疗中各显其优势；西医治疗针对病灶，追求药到病除，刀到病除；而中医治病针对全身，追求整体调理，恢复元气，“正气内存，邪不可干”。比如溃疡病人目前最好的药物是质子泵抑制剂，一吃就好，治愈率相当高；但对于功能性消化不良，可能服保和丸或藿香正气丸更好，服质子泵抑制剂长期效果不佳。如果将二者结合起来形成整合消化病学，在溃疡急性期服质子泵抑制剂，在恢复期（或称愈合后期）最好服藿香正气丸，那样就会取得理想的效果。 八 重治疗轻预防 人类的卫生事业应该以防病为主，这是一个“人所共知”但始终未达“人所共识”的问题。相传扁鹊有三兄弟，他本人善治晚期疾病，流芳至今。他的二哥善治早期疾病，大哥是治“未病”的，即未发生的疾病，相当于现在的预防医学。但他的二哥和大哥都不为人知。我们无从考究这是否为事实。但有一点是肯定的，从那时起直到现在，预防医学一直没有得到重视或没有得到足够重视，即使“足够”也没到基础医学，更没“足够”到临床医学那种程度。其实，一场疾病来了，好比决堤洪水，是去下游抗洪抢险，解救万民重要，还是立足现场筑堤堵坝重要，这是显而易见的。预防医学本来就应该是整合医学。现代医学的分化及微观化，使得“一个疾病、一种基因；一种病原、一种治疗”的线性思维模式成了医学发展的主流。SARS及甲流等公共卫生事件已充分证明，不能仅靠这种线性纵向治疗，更需要“病原、疾病、人群、社会”这种“点线面体”结合，“经纬纵横”交织的综合防治。临床医学主要解决的是发现一种疾病并治疗之，基础医学主要是认识这种疾病，但并不能避免它在不同地区、不同人群的再次发生。预防医学正是通过研究健康影响因素及其作用规律，阐明外界环境因素对人群健康的相互关系，从而制定公共卫生策略与措施来预防疾病。所以，预防医学本身就要求医学的整合，不仅要整合流行病、劳动与环境卫生等预防医学学科，而且要整合基础医学、临床医学甚至社会医学。 有人曾经认为，人类基因组计划的完成就能解开生命和疾病的奥秘，人类就能战胜所有疾病，但结果并非如此。因为基因只决定疾病的先天遗传易感性，但多数疾病是环境因素与机体因素交互作用的结果。基础医学可以解决发病机制的问题，临床医学可以解决治疗疾病的问题，但如何有效避免“后天不良刺激”，真正做到“防患于未然”，还得靠预防医学。提起预防医学，人们首先想到的是一遇突发事件，工作人员身穿防护服，肩背消毒器，到处喷水撒药。其实，预防医学不只是干这些，这完全是误解。预防医学不仅是事中、事后防治，更重要的是事前防范，不仅是“治末病”，而且是“治未病”。犹如两支足球队在场比赛，“医学队”这边的球员，是临床医学者用来冲锋陷阵、治疗疾病；基础医学者权当“教练组”，用来研究制定战术；而预防医学好比“守门员”。如果有一个顶级守门员，无论主客场、还是裁判黑哨等环境因素，只要守门员能确保一球不失，那么“医学队”就不会落败。因此，预防医学在整合医学中起到“一前一后”的作用，即前期研究必须优先进行，后期干预必须及时持续，预防医学贯穿整合医学的始终。 但今天，这种临床医学和基础医学与预防医学的严重分离依然存在，甚至相当严重。预防医学有赖基础医学和临床医学各学科的全面整合，才能提出行之有效的防病方案或策略。可是目前由于医学向细枝末节分解，真正对全方位、多角度、全局性、大范围预防医学的发展造成了极大影响。如不改变这种状态，继续重治轻防，不能关口前移，1个预防医学工作者就可以完成的事情（防病）结果要100个临床医生才能完成（治病）。继续这样发展下去，到最后1000个或10 000个临床医生也解决不了1个预防医学工作者所能解决的难题。 九 城乡医疗水平差距拉大 在中国，目前存在城乡医疗技术水平的极大差距。这确实是一个严重的社会现象。尽管它与前八个问题不在一个层面上，它是我国现有卫生体制特别是卫生资源配置不合理造成的，不是医学过细分化直接造成的结果，但最终要解决这个问题，也需要整合医学的帮助。目前的现状是，分布在乡镇的医生是一些形似全科但达不到全科医生水平的医生，而城市分布的是只懂某一专科但不具全科本领的专科医生。这是由城乡经济状况、医院布局特别是近十几年来城市医院向专科化发展造成的。乡镇医生愿意到城市医院工作，但难于胜任专科的医疗。城市的专科医生不仅难以胜任乡镇医院的全科医生工作，而且因经济、环境条件差不愿到乡镇工作。由此导致每天农村病人到城市的大旅行，这恐怕是中国交通领域的重要任务之一。因为在农村看不了病，或者看不好病，这也形成了中国看病难甚至看病贵最直接的原因之一。加之过去能培养全科医师且其学生愿意在乡下服务的医学中专或大专学校被全部撤消，尽管我国的中央政府或地方政府正在进行医改想解决这个问题，恐怕一时半会儿还解决不了这个难题。 综上所述，社会分工越来越细，极大地促进了个人所从事专业的熟练程度，提高了工作效率，加速了社会繁荣，也改善了人类的生活质量，已成为时代发展的潮流。医学分科越来越细，对于医疗技术的发展和医生水平的提高确实也带来了前所未有的进步。但随着生活方式的改变和疾病谱的变化，“分”已经到了尽头，靠无限的“分”已经解决不了医疗存在的现实问题。不解决好这个难题，现代医学的发展不仅会严重受阻，而且有可能走入歧途。怎么办呢？ 加强整合医学的理论研究，我们必须首先重视阐释如下几个问题，并将其作为理论研究的重点： 1 随着医学研究的深入，有的疾病已明确了病因。但是，现在临床面临的多数疾病都没有明确的或惟一的病因。比如原发性高血压、自身免疫性疾病，我们无法确定其真正的病因，它是多因素联合作用的结果。要彻底了解和治好一种疾病，靠一个专科是很有限的，即便是单一的外伤，也会牵扯全身多系统、多器官的变化。 2 随着生活方式的改变，有些疾病是无法战胜或无法消除的，比如肿瘤、糖尿病等。我们所能做到的只是带病生存和提高带病者的生存质量。只重视单科治疗获得的生存质量可能很差、生存时间可能很短，这本身就是对人类尊严的亵渎。整合医学既是人类尊严的要求，也是人类不得不为之的转变。 3 随着自然环境的变化，许多新发或再发传染病不断涌现，比如艾滋病、SARS、甲流。人类一时来不及适应或形成抗病能力，这已给人类发展带来极大挑战。医生对这些新发或再发传染病的病因及机制不甚了解，对诊断和治疗便束手无策。单一学科不仅背水一战而且杯水车薪，这就需要多学科联合应战。 4 随着人类老龄化的到来，比如在短短的50年中，中国人的平均寿命增加了30岁以上。这比早前多活出的30多年，身体不仅与自然界的接触增多会发生变化，而且身体本身也会发生多系统、多器官的变化。对于这些生理性的或病理性的变化，医学界并不知道、或并不完全了解，需要多学科联合攻关、共同认识，才能从诊疗中真正解决现在和未来因老龄化带来的问题。 5 随着医学技术的发展，许多以前难以想象的诊断技术和治疗方法不断问世，并在临床上得到成功应用，解决了许多过去解决不了的医学难题。但似乎继续向前发展已有很大困难，而且经典医疗技术只能解决局部问题，无法解决全部、全局或系统的问题，要维持医学的发展，必须依靠医学知识与技术的整合。 6 随着现代社会的进步，许多疾病的发生与社会现实有关，而社会现实又引起大量心理问题。如果医生只了解躯体疾病的诊断治疗，不解决心理问题，势必再多的医生和再多的医院也治不完或治不好这么多病人。 整合医学是传统医学观念的创新和革命，是医学发展历程中从专科化向整体化发展的新阶段。这种观念的变革不能简单地视为是一种回归或复旧，而是一种发展和进步。不仅要求我们把现在已知各生物因素加以整合，而且要将心理因素、社会因素和环境因素也加以整合；不仅需要我们将现存与生命相关各领域最先进的医学发现加以整合，而且要求我们将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合；不仅要以呈线性表现的自然科学的单元思维考虑问题，而且要以呈非线性表现的哲学的多元思维来分析问题，通过这种单元思维向多元思维的提升，通过这四个整合的再整合，从而构建更全面、更系统、更科学、更符合自然规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系。这就是整和合的统一。从这个意义上讲整合医学应该译为Holistic Integrated Medicine (HIM)。目前，整合医学虽然还未得到全面认同，但她也必将成为世界趋势、国际前沿。但是从事这方面研究也是一个严峻而复杂的课题。医学从合到分，中医西医都已经历了上千年，相比之下，中医稍慢，西医很快。将其整合如逆水行舟，难度很大。既要向传统理论挑战，又要向现代实践挑战，既要向权威学究挑战，又要向习惯势力挑战。人类医学知识的增长到现在已经相当庞大，而且正在且还将继续增长。这些知识中，何为主、何为次，何为因、何为果，何为先、何为后，何为真、何为假。如何去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼。无论是分与合，数量越少越易，层次越低越易。但面对如此知识爆炸的年代或局面，哪些合？怎样合？值得广泛深入研究，要有科学的方法、历史的观点、前瞻的策略，要经得起实践的考验。我们要大力宣传整合医学的优势，大力探讨不搞整合医学的危害，寻找整合医学的优秀典型，全面地、科学地改掉旧观念，形成新概念。在推进“整合医学”的宣传中，要从学理上阐释大而至宇宙天地，小而至人体本身，都是一个内部诸要素密切相关、环环相扣、节节联动的整体，由此要求医家不能只盯局部忽略整体，而应该全局在握、整体在胸。 整合医学与全科医学有相同性，但更有不同性。全科医学强调的是一个医生掌握多种本领，一专多能，但这个能只是一般的能力，是建立在现有基本理论和普通实践基础上的。相当于A+B+C=和，而整合医学强调的是各种最先进知识理论和最有效实践经验有机的科学的整合，相当于A×B×C=积，前者是数的增加，系常人能为；而后者是质的飞跃，需能人所负。说通俗一点，好比专科医生A会擦浓的红药水，专科医生B会擦浓的蓝药水，而相当于全科医生的C既会擦红药水，也会擦蓝药水，但他所擦的红和蓝的药水都要比A和B医生的淡一些。而相当于整合医学的D医生则是将A和B医生擦的浓的红药水和蓝药水加以整合，成为既浓又兼有红蓝两种药水功能或作用的绿药水，即“绿出于红蓝而胜于红蓝。” 整合医学与转化医学（Translational Medicine）有相同点但更有不同点。后者是将人们在基础医学理论研究中的发现及时用到临床诊疗中，去检验其有否价值。所得结果再回到基础研究中去完善或改进，通过不断的循环往复，最终使在基础研究中的发现及时地造福于人类健康。 整合医学与国外倡导的“互补医学或另类医学”（Complementary and Alternative Medicine，CAM)不同，后者是用西方医学为主流的观点来看待所有其他非主流医学，是一派带有轻视和排异他派的观点。 整合医学与循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）有相同处更有不同处。后者是以证据为基础，理性地选择各种医学诊疗手段中的一个或数个疗效最佳的、副作用最小的方式进行诊疗，这是以一个群体获得的证据或百分比为基础的。整合医学是代表人类健康和疾病认识的集大成；是将从整体及其各因素之间发现的理论整体与人体整体、再与自然和社会环境各因素之间疾病诊断预防中的经验整体进行相互对比、相互分析，两个整体共同作用、相互整合，从中找出最符合、最适合人体健康及疾病诊疗的最佳状态、最佳方案，从而实现最佳效果，由此逐渐形成新的医学知识体系。 医学模式的转变是一项十分复杂的工作。我们要特别重视整合医学提出的概念要准确，要限制其内涵和外延。当然这个概念和涉及的范围也是需要不断修改、修正和完善的，可以讨论，可以争论，也可以见仁见智。一方面，我们要做好人的特别是医学科技工作者的观点转变，使其认识整合医学的紧迫性和重要性，使其知道疾病发生发展过程中绝对不是机体一种基因、一类细胞或者一个器官在发生变化。由于机体有强大的调节保护机制，可能是整个人体各系统都在发生功能和结构的改变，这种改变的发展和转归又与周围环境、饮食习惯、甚至人际关系等因素有关，所以诊疗疾病必须综合考虑。另一方面，又不能全盘否定医学分科的重要性，在现在和以后相当长的一段时间中，专科医生还有其在治疗效率或精准性方面存在和发展的必然性和必要性。 二 加快整合医学实践的推进 实践是检验真理的惟一标准。整合医学本身既是一种深奥的同时又是实用性极强的科学，需要不断积累、不断提高、不断地付诸实践检验。是一个从理论到实践，回到理论再到实践，永不停息的过程。需要我们采取如下各种办法来推动和完成这个过程。 1 举办整合医学的学术会议。积极推广和普及整合医学的理念，不断交流整合医学的学术成果，不断交流实施的经验和作法。开始时可以试办某一专题或某一疾病的整合医学研讨会，如以乙肝综合防治区，或肿瘤的综合防治策略为主题，邀请相关基础医学、临床医学和预防医学的学者参加会议，从多角度讨论理论发现、诊疗方法和预防策略，形成相应的共识和指南，并逐渐地修正或完善这些共识和指南。继之在更大范围举办中国整合医学学术会议等。由此，逐步解决同饮一江水，但隔河相望，老死不相往来的问题。 2 成立整合医学的学术组织。发现从事整合医学的优秀人才，吸收从事基础医学、临床医学和预防医学的专家参加，并组成相关整合医学学术组织，比如成立中华医学会整合医学学会，外称中华整合医学学会，下分整合消化病学分会、整合心脏病学分会等，以此推动整合医学的发展。由此，逐步解决同治一种病，但八仙过海各显神通，互相瞧不起的问题。 3 编撰整合医学专业杂志。创办《中华整合医学杂志》以及相关分册如《整合消化病学杂志》，《整合心脏病学杂志》等等，不断报道各专业整合医学的成果。由此，逐步解决同是一种理论，公说公有理、婆说婆有理，谁的声音大，谁的胡子长谁就是胜者的问题。 4 编写出版整合医学丛书、教科书或专著。由此逐步解决教材类同，东家抄西家、南家抄北家，家家出专著，其实一本书的问题。 5 成立整合医学研究所。开展整合医学的专门研究，除了用循证医学研究的方法开展整合医学的深入研究外，最主要的是应用信息网络分析技术来开展研究。正如前述，整合医学是将各领域最先进的理论发现和各专科最有效的临床经验有机地实现科学整合，收到“积”的效果。但近200年来，世界人口的增加和医学知识的增长，都呈一种指数型增长态势。如，上世纪80年代，全球已达4万种生物医学杂志，预测每20年翻一倍；又如，知识老化速度在加快，一个人掌握知识的“半衰期”在18世纪大约是100年，现在已缩短为5年。未来20年仅在生物医学领域的知识进展量，将相当于人类近2000年来各领域知识的总和。显然，人的大脑不仅“记”不住，而且“跟”不上。电脑虽然在智力上远不如人脑，但在记忆力和逻辑运算方面远远超过人脑。我们可以通过信息整合的方式实现各领域最先进医学知识之间的最佳整合，各专科最有效临床经验之间的最佳整合，继之实现这两个最佳整合的再整合从而建构医学知识的新体系，引发医学发展的新飞跃。这也可称之为数字医学或信息医学，其中包括建立整合医学基础与临床研究平台；建立居民健康档案；重点提供疾病预防信息、临床诊疗决策支持、疾病治疗转归分析；药物交互作用和临床指南的综合知识；患者特定信息的知识整合；临床决策需要的知识工具与领域专家的沟通机制；评价和预测疗效的方法学；整合后的患者健康信息（从出生到当前电子健康档案或电子病历）；独立的诊疗指导软件（如预防、诊断、健康的风险评估、治疗方案、临床检测、临床用药与操作、提高患者信任度）；建设信息化环境，包括居民健康档案、患者病情监测（局域网、物联网、互联网）、家庭健康档案、家庭健康信息系统、家庭护理信息系统、院前急救信息系统、急诊信息系统、长期护理信息系统、转诊信息系统、医院信息系统（门诊工作站、病房工作站、入院管理系统、LIS系统、PACS系统、医嘱系统、ICU监护系统、手术管理系统）；电子病历等。由此，逐步解决知识骤增、眼花缭乱，如何去粗取精、去伪存真，取之有用的问题。 6 成立整合医学专门病房。先在有限的、易于操作的学科之间开展整合。在美国有的医院，几年前就以疾病为中心开展内科、外科及相关学科的整合。目前，国内某些大医院开展的院中院模式的建设，就是整合医学的一个有益尝试。有些大医院的综合病房或介入病房在一定程度上是在向整合医学发展，比如血管介入病房或微创病房就是结合内科和外科技术的整合医学病房。但现在的综合病房严格地讲是能治疗各种不同疾病的病房，而现在的ICU则是利用多种技术治疗类同急重症的病房。整合医学需要向ICU的治病模式发展。建立“预防医学与健康维护门诊”，或称“防病门诊”，该门诊与临床门诊连为一体，将预防保健科和体检中心等临床行为统一起来，改变以往单一预防接种、或者健康查体的形式。整合预防医学和临床医学各自的优势，为社会提供更全面的健康教育、开展健康体检、建立健康档案，实现一条龙服务。由此，逐步解决不以病人为中心，医出多门，病人就诊找不清东南西北，复杂伤情不知该哪科收管等类似问题。 7 开设整合医学教学课程。加速医学教育模式转变，逐渐打破目前分系统、分专科教学法，从一开始就以整体概念学习局部知识。目前倡导的全科医师培养有利于向整合医学发展。在整合医学教学实践中，应在医学生进入各科室学习之前就开设整合医学课程，以促使医学生向临床整合医学医生的过渡；继之，在制度上进行保证，比如延长住院医生在临床各科的转科时间，为刚分到医院的新医生实施整合医学教育，同时进行3～4年不定科培训，使之成为具有综合分析问题和解决问题能力的医生。再之，对高年资医生进行定期整合医学知识进展讲座，使每一位医生都能用整合医学的知识和本领诊治患者。整合医学教学，不是一概否认现存的教学方法，而是在现有方法或内容基础上的整体化、系统化。由此，逐步解决医学生整合医学知识贫乏，克服目前流传的“金眼科、银外科，糊里糊涂去内科”、“世上只有专科好，多一事不如少一事”的错误思想。 8 开展整合医学的继续教育工作。由国家和各省、区、市卫生部门组织，或由中华医学会等学术组织机构牵头，委托有关高等医科院校实施。第一，对全国三甲医院的医务人员进行整合医学的培训或轮训，然后逐步向基层拓展；第二，在职业医师考试中，更多地引入和强调整合医学的内容，用考试的指挥棒督促广大医生自主学习和实践整合医学的知识；第三，在高等医科院校，研究生教学中或在职教师的培训中，开设整合医学的必修课程，并逐步纠正课程门类过多，分化越来越细的现象。由此，逐步解决“分科定终身”、“师傅带徒弟，一代一代传下去”、“各人打扫门前雪，哪管他人瓦上霜”、“医学越来越广，医生越当越小”的问题。 综上所述，医学从合到分已有上千年的历史。分不是不好，只能到一定程度。分得太细、分得太散，最终不仅说明不了生命的真谛或人体的本质，而且容易出现盲人摸象的现象，容易出现只见树木甚至树叶、不见森林的现象。医学需要整合，整合的结果就是整合医学，就是还器官为病人，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重、医护并重、中西医并重、防治并重。从事整合医学的学科不是要把一个综合医院的医疗全部都能完成；同理，从事整合医学的医生不是要把所有医生的工作全部都能胜任。但这样的学科这样的医生必须懂得，他们必须利用整合医学的概念和实践来治疗他正在治疗的病人。他们所诊断和治疗的病人不仅要比别的医生诊疗的病人，而且还比自己过去诊疗的病人生存率要更高，生存时间要更长，生活质量要更好。这就是对整合医学的要求，这就是对从事整合医学医务人员的要求。 |
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