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冠心病营养治疗 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病简称，普遍认为高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟、肥胖和缺少体力活动是致病的危险因素。40岁以后发病率逐渐增加，也有遗传影响。绝大多数冠心病是由冠状动脉粥样硬化所引起，早期改变是动脉内膜脂质沉着，继之引起内膜结缔组织增生，造成动脉管腔的狭窄，以至闭塞。脂质代谢紊乱和动脉壁功能障碍是发生动脉硬化的重要因素。临床上高脂蛋白血症可继发于动脉粥样硬化，而高脂蛋白血症又可促进动脉粥样硬化的发生和发展，两者互为因果有密切关系。 一、饮食组成与冠心病 (一)脂类影响 1.脂肪数量 饮食脂肪的质与量对血脂水平有影响，流行病学调查结果表明饮食脂肪摄入总量与动脉粥样硬化症发病率和死亡率呈明显正相关。饮食脂肪总量是影响血中胆固醇浓度的主要因素，摄入脂肪占总能量40%以上的地区，居民动脉粥样硬化发病率明显升高。日本人均摄入脂肪量为总能量10%，动脉粥样硬化症者较为少见。WHO证实55岁男性每人每天摄入脂肪量，或占饮食总能量的比例与冠心病死亡率之间呈明显正相关，故减少饮食脂肪摄入是防止冠心病的有效措施。《推荐的每天饮食中营养素供给量》规定，饮食脂肪的供给量为年龄45岁以上应占总能量20%～25%。 2.脂肪质量 饮食脂肪的质比量对动脉粥样硬化发病率影响更加重要。饮食脂肪由三酰甘油组成。人体每天必须从食物中获得不饱和脂肪酸，称为必需脂肪酸。必需脂肪酸亚油酸是合成具有重要生理活性物质的原料，可降低血清胆固醇浓度和抑制血凝，防止动脉粥样硬化形成；与冠心病发生关系非常密切。鱼类含有较多多不饱和脂肪酸，吃鱼较多的日本人和吃橄榄油较多的地中海沿岸居民冠心病发病率并不高。丹麦人摄入脂肪140g/d，而英美人为120g/d，冠心病发病率与死亡率均较低于后者，因丹麦人饮食动物脂肪较少，而英美饮食中每天动物脂肪可达100g，提示脂肪质比量对冠心病发病影响更大。脂肪酸所起的作用取决于其饱和程度，饱和脂肪酸对血胆固醇的影响取决于碳链的长度；软脂酸和豆蔻酸可使血胆固醇明显升高，短于12碳的中链脂肪酸对血胆固醇影响较小，但硬脂酸和中链脂肪酸能使血三酰甘油升高。饮食中各种脂肪酸对血清胆固醇和三酰甘油的影响是肯定的，占总能量3%的亚油酸是最小有效剂量。含亚油酸丰富的食物(表13-1)以植物油为主。 表13-1 食物中亚油酸的含量(g/100g) 食物来源 亚油酸 食物来源 亚油酸 红花油 73 向日葵籽 30 玉米油 57 巴西核桃 25 棉籽油 50 人造黄油 22 大豆油 50 南瓜籽 20 芝麻油 40 西班牙花生 16 黑核桃油 37 花生酱 15 英国核桃 35 杏仁 10 3.多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比 饮食中增加多不饱和脂肪酸，即亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸的含量，同时减少饱和脂肪酸的供给，血清胆固醇水平有中等程度的下降，并有降低血液凝固的趋势。但多不饱和脂肪酸(P)与饱和脂肪酸(S)之比，即P/S比值更为重要。当前推荐P/S比值范围是从1:1～2:1。当摄入饱和脂肪酸增高时，血液胆固醇水平上升，而增加亚油酸可阻止胆固醇增高。常见食物的脂肪含量及其脂肪酸构成见表13-2。 表13-2 食物的脂肪含量及其脂肪酸构成 食物名称 脂肪含量 脂肪酸构成（占脂肪总量%） （g/100g食部） SFA MFA PFA 其他 猪油 99.6 43.2 47.6 8.9 牛油 99.7 61.8 34.0 4.5 羊油 99.7 57.3 36.1 5.3 鸡油 99.7 25.9 45.8 26 2.2 鸭油 99.7 29.3 15.7 15.0 黄油 98.8 56.2 36.7 6.3 豆油 99.9 15.9 24.7 58.4 0.8 茶油 99.9 10.0 78.8 11.1 0.8 玉米油 99.2 14.5 27.7 56.8 1.1 花生油 99.9 18.5 40.8 28.3 0.9 芝麻油 99.7 15.3 38.3 4.9 菜子油 99.9 3.6 82.8 14.0 棉子油 99.8 24.3 27.0 44.7 0.7 棕榈油 100 43.4 44.4 12.1 猪瘦肉 6.2 34.9 48.8 13.8 2.5 猪肥肉 90.4 41.7 49.7 8.7 猪舌 18.1 37.6 49.3 12.4 0.2 猪肝 3.5 43.2 27.3 26.0 2.1 猪肾 3.2 42.0 33.1 21.6 1.2 猪肚 5.1 51.0 39.9 8.6 0.3 牛瘦肉 2.3 51.8 43.1 5.0 羊瘦肉 3.9 48.2 38.3 14.3 0.7 兔肉 2.2 40.9 26.2 32.7 0.7 牛奶 3.2 53.8 36.3 7.5 1.5 全脂奶粉 21.2 58.3 29.4 5.9 2.3 羊奶 3.5 66.0 29.3 4.0 鸡脯肉 5.0 34.6 41.3 24.6 0.8 鸭脯肉 1.5 30.2 50.0 19.5 0.3 鸡蛋粉 36.2 29.9 38.3 29.1 鸡蛋黄 28.2 36.8 49.5 11.8 2.1 大黄鱼 2.5 39.2 38.5 16.4 6.3 带鱼 4.9 44.9 37.2 12.8 5.4 草鱼 5.2 27.0 39.4 23.6 4.0 鲤鱼 4.1 27.9 45.7 20.6 1.6 鲫鱼 2.7 29.0 43.1 25.3 1.2 对虾 0.8 35.9 28.2 12.1 18.3 *瘦肉无脂肪，肥肉无肌肉。 4.胆固醇 冠心患者血清胆固醇浓度明显高于正常人，冠心病多发国家居民血清胆固醇浓度比低发地区人群要高得多；饮食胆固醇摄入量与动脉粥样硬化发病率呈正相关，且饮食胆固醇过高引起高胆固醇血症和动脉粥样硬化一致。其原因可能是人肠对胆固醇吸收比较低，食物胆固醇量越高，吸收也相应增加，但不呈直线相关。若每天摄入300mg时吸收40%～60%，当每天进食2000～3000mg胆固醇时，则最多只能吸收20%；食物胆因醇对内源性胆固醇的合成有反馈作用，当食物胆固醇摄入量较多时，则抑制内源性胆固醇合成。但此反馈机制仅存在于肝脏，而肠合成则不受其制约；故进食胆固醇过多，仍可使血胆固醇含量增高；而脂肪有助于胆固醇的吸收，故低胆固醇饮食同时应为低脂肪饮食。植物固醇，特别是谷固醇结构与胆固醇相似，不易被吸收，且有竞争性抑制胆固醇吸收的作用。每天给于大剂量谷固醇，3～6g/次，每天3次，可使血胆固醇明显降低。 表13-3 常见食物中胆固醇含量（mg/100g） 食物 胆固醇 食物 胆固醇 猪瘦肉 81 填鸭 96 猪肥肉 109 普通鸭 94 猪脑 2591 鸡蛋 585 猪舌 158 鸡蛋黄 1510 猪肝 288 松花蛋 608 猪肾 354 鹌鹑蛋 515 广东腊肠 94 大黄鱼 86 牛瘦肉 58 带鱼 76 牛肥肉 133 青鱼 108 羊瘦肉 60 草鱼 86 羊肥肉 148 墨鱼 226 兔 59 对虾 193 牛奶 15 青虾 158 鲜及酸牛奶 12 海参 62 全脂牛奶粉 110 鲫鱼子 460 脱脂牛奶粉 28 炼猪油 93 羊奶 31 黄油 295 鸡 106 奶油 168 鸡肝 476 冰淇淋 86 5.磷脂 在肝内合成，以结合蛋白的形式在血液中运输，卵磷脂是血浆主要成分。卵磷脂使胆固醇酯化形成胆固醇酯，酯化作用增强时，胆固醇不易在血管壁沉积，或使血管壁的胆固醇转入血浆而排出体外。黄豆卵磷酯有效地降低血胆固醇浓度，并能防止动脉粥样硬化。 (二)碳水化合物 碳水化合物也可引起高脂血症，故将高脂血症分为脂肪性和碳水化合物性高脂血症。欧美国家多为脂肪引起的高脂血症；调查发现蔗糖消耗量与冠心病发病率和死亡率的关系比脂肪消耗重要。肝脏能利用游离脂肪酸和碳水化合物合成VLDL，故碳水化合物摄入过多，同样使血三酰甘油增高。碳水化合物过多可致肥胖，而肥胖是高脂血症易发因素。碳水化合物摄入量和种类与冠心病发病率有关；若以淀粉为主，肝脏和血清三酰甘油含量都比给予果糖或葡萄糖时为低，增加饱和脂肪酸比例，则多不饱和脂肪酸减少；给予蔗糖也有类似现象。果糖对三酰甘油影响比蔗糖大，说明果糖更易合成脂肪，其次为葡萄糖，淀粉更次之。 (三)蛋白质 供给动物蛋白质越多，动脉粥样硬化形成所需要的时间越短，且病变越严重。动物蛋白质升高血胆固醇的作用比植物蛋白质明显得多。植物蛋白，尤其是大豆蛋白有降低血胆固醇和预防动脉粥样硬化作用；用大豆蛋白替代动物蛋白，可使血胆固醇下降19%左右。 动物食品含较高胆固醇及饱和脂肪酸，大豆蛋白既含有丰富的氨基酸，还有较高植物固醇，有利于胆酸排出，减少胆固醇合成。大豆卵磷脂对胆固醇运转有帮助作用，因此供给大豆蛋白不会导致冠心病发病率增高。 (四)能量 维持理想体重，是预防冠心病营养治疗的目标。饮食摄入能量过多，可引起单纯性肥胖，肥胖者血胆固醇合成增高。限制能量体重下降，血清胆固醇和三酰甘油也显著下降。能量分配对血清胆固醇有影响，如把全天能量过多地集中于某1餐，可使高脂血症发病率增高。肥胖者冠心病发病率显著增高，通常能量每消耗28kJ(6.8kcal)，体重降低1g。但增加能量供给的同时加大活动量，对机体无任何影响，不会导致血脂和胆固醇升高。 (五)维生素 1.维生素C 可降低血胆固醇，因胆固醇代谢过程中，均需要维生素C参与，如缺乏则胆固醇在血中堆积，而引起动脉粥样硬化。维生素C可增加血管韧性，使血管弹性增强、脆性减少，可预防出血。生物黄酮类有类似维生素C的功能，能保护维生素C和防止其降解的功能。 2.维生素E 对心脏及血管的作用机制较复杂，最重要的生理功能是抗氧化作用。防止多不饱和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于维持细胞膜的完整性，提高氧利用率，使机体对缺氧耐受力增高，增强心肌代谢对应激的适应能力。维生素E还能抗凝血、增强免疫力、改善末梢循环，防止动脉粥样硬化。 3.维生素B1 维生素B1缺乏使心肌代谢障碍，严重可导致心衰，出现脚气病性心脏病临床症候。维生素B1供给要充足，能量越，碳水化合物和蛋白质比例越高，则维生素B1需要量也越大。 4.维生素PP 是强解脂药物，大剂量治疗高脂蛋白血症有一定疗效。对VLDL和LDL作用较显著，而HDL则增高，有抗动脉粥样硬化功效。大剂量维生素PP有不良反应，故国内应用较少。 5.维生素B6 与亚油酸同时应用，能降低血脂；因维生素B6能促进亚油酸转变成花生四烯酸，花生四烯酸可使胆固醇氧化为胆酸。 (六)矿物质及微量元素 对高脂血症及冠心病的发生有一定的影响，钙、镁、铜、铁、铬、钾、碘、氟对心血管疾病有抑制作用，缺乏时可使心脏功能和心肌代谢异常。补充铬可提高HDL浓度，降低血清胆固醇的含量。锌过多或铜过低血清胆固醇含量增加，锌铜比值高时，血清胆固醇也增高，流行病学调查发现冠心病发病率高的国家锌铜比值也高。铅、镉对心血管疾病的发病有促进作用。 (七)其他 1.食物纤维 可缩短食物通过小肠的时间，减少胆固醇的吸收；在肠与胆酸形成络合物，减少胆酸重吸收。高纤维饮食可使血浆胆固醇降低，因高纤维可使胆固醇绝大部分转变成胆酸，少量进入血循环；而低纤维素时仅少量胆固醇变成胆酸，绝大部分进入血液，使血清胆固醇增高。因此，食物纤维对脂质代谢、碳水化合物代谢和预防动脉粥样硬化都具有良好的作用。尤以果胶、树胶和木质素降胆固醇效果最好。 2.葱、蒜挥发油 有预防冠心病作用，能防止血清胆固醇增高，或降低血液凝固性。柑桔汁中黄酮类化合物有防止血栓形成的作用。 3.酒 大量饮酒可引起三酰甘油增高，酒精促进肝内脂肪生成，剌激VLDL合成，引起脂肪肝和高三酰甘油血症；故WHO认为从健康的角度不提倡饮酒。 二、营养治疗原则 应减少饮食能量以控制体重，减少脂肪总量及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，增加多不饱和脂肪酸，限制单糖和双糖摄入量，供给适量的矿物质及维生素。 (一)能量 以维持理想体重为宜，其中年龄和体力活动程度最重要。中年以后随着年龄的增长，体力活动和日常其他活动相对减少，基础代谢率也不断下降，因此每天所需的能量也相应减少。若有超重，应减少能量的供给以降低体重。评价体重是否正常，最简便方法是身高(厘米数)减去105作为体重上限。标准体重()=身高(cm)-105(或110)；30岁以上>15%过重，30岁以下>标准体重10%为过重，>标准体重20%为肥胖。蛋白质占总能量13%～15%、脂肪<20%、碳水化合物65%左右为宜。有高胆固醇血症者，脂肪比例可降至16%，高三酰甘油血症者，碳水化合物应控制在55%上下。切忌暴饮暴食，避免过饱，最好少量多餐，每天4～5餐。 (二)控制脂肪 脂肪量占总能量20%，不应超过25%。多用植物油，作为预防饮食时，P/S比值应>1；治疗饮食时，多不饱和脂肪酸为15～20g/d，P/S比值应>2.0；禁用动物脂肪高的食物。 (三)限制胆固醇 食物胆固醇供给，作为预防饮食时限制在300mg/d以下，治疗饮食低于200mg/d；禁用高胆固醇食物。脂肪酸与胆固醇及P/S含量可参考表6-2。 (四)碳水化合物 宜选用多糖类，占能量<65%为宜。因食物纤维、谷固醇、果胶等可降低胆固醇；肥胖者主食应限制，可吃些粗粮、蔬菜、水果等含纤维素高的食物，对防治高脂血症、糖尿病等均有益。应限制含单糖和双糖高的食品。 (五)蛋白质 蛋白质按劳动强度供给，其中轻度体力劳动为1.26g/kg；极重度体力劳动可达1.75g/kg，动物蛋白占蛋白总量30%。冠心病饮食蛋白质应占总能量15%，或按2g/kg供给。尽量多用黄豆及其制品，如豆腐、豆干、百页等，其他如绿豆、赤豆也很好；因豆类含植物固醇较多，有利于胆酸排出，且被重吸收量减少，胆固醇合成随之减少。鱼类中河鱼或海鱼，大部分含胆固醇较低，如青鱼、草鱼、鲤鱼、甲鱼、黄鱼、鲳鱼、带鱼等胆固醇含量<100mg%，所以每天吃250g鱼，其胆固醇含量<300mg/d，故鱼油脂肪在防治冠心病中有重要的价值。牛奶含抑制胆固醇合成因子，牛奶中脂肪和胆固醇使人担忧，但每1瓶牛奶仅含9g脂肪，30mg胆固醇，故冠心病患者不必禁牛奶。鸡蛋对冠心病的影响，主要是蛋黄中的胆固醇，1只鸡蛋约含250mg胆固醇；健康人每天增加1只鸡蛋，不影响血胆固醇；事实上适量吃鸡蛋有益无害，但不宜多吃。 (六)供给充足维生素和矿物质 多食用新鲜绿叶蔬菜，深色蔬菜富含胡萝卜素和维生素C。蔬菜体积大可饱腹，含粗纤维多，减少胆固醇吸收。水果含能量低，维生素C丰富，含有大量果胶，山楂富含维生素C和胡萝卜素外，还有黄酮类物质，有显著扩张冠状动脉和镇静作用，多聚黄烷有降压强心功能。海藻类，如海带、紫菜、发菜及黑木耳等食物富含蛋氨酸、钾、镁、铜、碘，均有利于冠心病治疗，但蛋氨酸不宜过多；配制饮食时应注意锌/铜比值不宜过高。各种食物中锌/铜比值可参考表13-4。 表13-4 各种食物中锌铜含量及比值(mg/L) 食物种类 锌 铜 Zn/Cu比值 食物种类 锌 铜 Zn/Cu比值 海味 17.5 1.49 11.7 水果 0.5 0.82 6.09 肉类 30.6 3.92 7.8 谷类 17.7 2.02 8.7 奶制品 8.6 1.76 4.8 油和脂肪 8.4 4.63 18.1 蔬菜 坚果 34.2 14.82 2.3 豆荚 10.7 1.31 8.1 调味品和香料 22.9 6.76 3.3 根 3.4 0.69 4.9 酒精饮料 0.9 0.38 2.3 叶和果 1.7 0.42 4.0 非酒精饮料 0.2 0.44 0.45 (七)食物选择 1、冠心病饮食食谱举例 冠心病低脂低胆固醇饮食食谱举例见表13-5。 表13-5 冠心病饮食参考食谱 标准粉 50g 粳米 225g 燕麦片 50g 青鱼 120g 猪瘦肉 45g 鸡蛋 50g 百页 70g 青椒 80g 木耳 15g 青菜 125g 胡萝卜 50g 番茄 120g 芹菜 125g 黄瓜 150g 苹果 125g 香蕉 125g 豆油 20g 盐 4g 味精 2g 总能量 8.83MJ(2111.2kcal) 氮：能量 1：133.07 P/S比值 1：1.92 碳水化合物 311.6g(59.0%) 蛋白质 99.1g(18.7%) 脂肪 52.0g(22.1%) 动物蛋白 39.7g(39.9%) 豆类蛋白 17.1g(17.3%) 胆固醇 458.5mg 动物脂肪 13.4g(25.7%) 食物纤维 18.6g 维生A 908.1μg 钾 2490.3mg 钠 1946.8mg 钙 973.1mg 2.可用食物 粮食类，豆类及其制品、豆浆，蔬菜、水果，酸牛奶、脱脂牛奶、鸡蛋清、鱼、去皮鸡肉、小牛肉、野禽及猪瘦肉。鲜蘑菇、香菇、大豆蛋白、豆浆、豆制品、赤豆、绿豆、豌豆、毛豆、菜豆、鲳鱼、黄花鱼、大蒜、大葱、韭菜、海带、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁、芝麻等均有降脂作用。 3.限制食物 去掉可见脂肪的牛羊肉及火腿、除小虾外的贝类及蛋黄等。 4.禁用食物 含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、肥羊肉、肥鹅、肥鸭、剁碎的肉馅；高胆固醇食物，如猪皮、猪爪、带皮蹄膀、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶油、腊肠；含高能量及高碳水化合物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥甜点心、蜂蜜、各种水果糖等，均为体积小产热高的食物；剌激性食物，如辣椒、芥末、胡椒、咖喱、大量酒、浓咖啡等。 |
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