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心肌缺血 是指心脏的血液灌注减少导致心脏的供氧减少心肌能量代谢不正常不能支持心脏正常工作的一种病理状态；冠状动脉粥样硬化导致的冠脉狭窄或闭塞是引起心肌缺血最主要 最常见的病因进而导致心肌缺血缺氧由此引起的心脏病即大家常说的“冠心病”所以冠心病是心肌缺血的“罪魁祸首”
文章来源：西京医院心血管内科副主任 李妍副主任医师 心肌缺血严重危害中老年人的健康近年来随着生活水平的提高 冠状动脉粥样硬化呈现年轻化的趋势一些-岁的年轻人也出现心肌缺血的表现 发病原因 心肌缺血常见的原因是冠状动脉粥样硬化其次还有炎症（风湿性梅毒性川崎病和血管闭塞性脉管炎等）痉挛栓塞结缔组织疾病创伤和先天性畸形等多种流行病学研究发现与动脉粥样硬化相关的重要危险因子为高脂血症高血压病糖尿病吸烟肥胖同型半胱氨酸增高体力活动少高龄和男性等 疾病分类 冠心病分为以下五类：隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 （）隐匿型冠心病：是指无临床症状但有心肌缺血客观证据（心电图典型缺血性ST段改变心肌血流灌注减少等）的冠心病近年来大量的研究发现大约%～%的急性猝死者中生前无心绞痛发作史但近%的尸检中发现这些人均有严重的冠状动脉粥样硬化病变即使在已发生急性心肌梗死的病人中也仍有%的病人没有症状无症状心肌缺血可发生在不同类型的心绞痛中患者经治疗后症状消失但仍有心肌缺血存在这是预后不良的重要指标此类型患者也可能突然转为心肌梗死亦可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大发生心力衰竭或心律失常个别患者亦可能猝死因此无症状性心肌缺血应引起人们的足够重视及时发现并给以及早的诊断与治疗 （）心绞痛：是冠状动脉供血不足心肌急剧的暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉可放射到左上肢常发生于劳力受寒情绪激动饱食等时持续数分钟休息或舌下含服硝酸甘油等消失 （）心肌梗死：是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死心肌梗死常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致 （）缺血性心肌病：是由于动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少坏死心肌纤维化心肌瘢痕形成其特点为心脏变得僵硬逐渐扩大发生心律失常和心力衰竭 （）猝死：是自然发生出乎意料的突然死亡猝死型冠心病好发于隆冬季节年龄多不大是由于在动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉痉挛或栓塞导致心肌急性缺血造成局部电生理紊乱引起暂时的严重心律失常（如室颤）等所致 疾病症状 心肌缺血多发生在岁以后平均患病率约为%随着人民生活水平的提高目前心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升的趋势心肌缺血是中老年人的常见病和多发病处于这个年龄阶段的人在日常生活中如果出现下列情况要及时就医尽早诊查 （）劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛或紧缩样疼痛并向左肩左上臂放射持续—分钟休息后自行缓解者时伴有大汗 （）体力活动时出现胸闷心悸气短休息时自行缓解者 （）出现与运动有关的咽喉痛及烧灼感紧缩感牙痛等 （）饱餐寒冷饮酒后出现胸痛胸闷者 （）夜晚睡眠枕头低时感到胸闷憋气需要高枕卧位方感舒适者；熟睡或白天平卧时突然胸痛心悸呼吸困难需立即坐起或站立方能缓解者 （）性生活或用力排便时出现心慌胸闷气急或胸痛不适 （）突发的心动过缓血压降低或晕厥者 疾病诊断 为尽早发现心肌缺血岁以上的人应定期进行相关体检了解有无冠心病相关的危险因素如血脂血压血糖颈部血管超声心脏超声心电图等检查 若属于心肌缺血的高危人群就要请医生询问是否具备典型的冠心病症状决定是否需要接受负荷试验如活动平板心电图腺苷负荷心脏超声心动图以及冠脉多排CT 通过无创检查的评价来决定是否需要进一步采用冠心病诊断的金标准-----冠状动脉造影来确诊以明确冠脉病变的程度及范围 观点：由具有丰富临床经验的心脏科医生判断为典型冠心病症状的患者可以考虑直接进行冠脉造影检查必要时植入支架治疗而没有必要先做冠脉的多排CT 疾病治疗 由于心肌缺血有发生心肌梗塞和猝死的危险因此发现心肌缺血时要及早治疗积极预防动脉粥样硬化的发生如已发生应积极治疗防治病变发展并争取逆转已发生并发症者应及时治疗防治恶化延长患者寿命目前治疗包括： （）非药物治疗：优化生活方式包括低盐低脂饮食控制体重适度运动戒烟注意休息减轻精神压力等 （）药物治疗：可以总结为ABCDENT方案：A 抗血小板药物（如阿司匹林氯吡格雷）防治血栓形成预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞； B β-受体阻断剂（如美托洛尔或其缓释片）减慢心率减少心肌的秏氧预防猝死；C 钙离子拮抗剂；D 他汀类药物（如阿托伐他汀瑞舒伐他汀等）降低血浆中的胆固醇稳定动脉斑块防止斑块脱落形成血栓；E RAS系统阻断剂（如贝那普利和缬沙坦等）预防心室重构改善心功能等；N硝酸脂类药物（如单硝酸异山梨脂）：扩张冠状动脉增加心肌供血； T 溶栓药物 溶解急性形成的血栓用于急性心肌梗死 （ ）介入治疗：冠状动脉介入治疗即PCI术是近 年来冠心病治疗史上的里程碑事件这是一种不用外科开胸病人无痛苦感开通冠状动脉的微创方法具有创伤小恢复快住院时间短的特点广为患者接受从早期的单纯球囊扩张术到裸金属支架时代到现在发展为药物涂层支架时代已成为治疗本病的重要手段所以对于症状发作典型或不稳定药物治疗不理想无创检查提示心肌缺血的患者建议行冠脉造影检查必要时行支架置入术 （ ）外科冠脉搭桥术：复杂多支血管病变无保护左主干病变者可选择 疾病预防 冠心病的一级预防方案包括可以总结为ABCDE即A阿司匹林；Bβ受体阻滞剂；C钙离子拮抗剂；D 他汀类调血脂药；E血管紧张素转换酶抑制剂 心肌缺血的患者在饮食上掌握几点原则注意低盐低脂清淡饮食多吃红薯西红柿胡萝卜等蔬菜这些都是能提高患者身体抵抗能力的食物喝些绿茶茶叶中含有少量的茶碱有一定的利尿作用对患者的心肌缺血治疗有一定的帮助茶叶中还有维生素C能起到一个很好的防治动脉硬化的作用但不宜过浓每天坚持吃些黑木耳能有助于降低血粘度改善心肌缺血另外心肌缺血患者情绪上要注意不要大喜大悲保持充足睡眠养成良好生活习惯定时排便不能过度劳累最后应该适度运动促进心肌侧枝循环的建立病情如有变化要及时就诊治疗 专家观点： 在就诊过程中患者常见的认识误区有以下几个方面： A 凡是心电图有ST段或T波改变都是心肌缺血 心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现必须结合临床资料进行鉴别诊断除冠心病外其他心血管疾病如 心肌病心肌炎瓣膜病心包炎等均可出现类似心肌缺血的ST-T改变另外低钾高钾等电解质紊乱药物（洋地黄奎尼丁等）自主神经调节障碍等也可引起非特异性ST-T改变心室肥大束支传导阻滞预激综合征等可引起继发性ST-T改变 B 有心绞痛等不适症状能吃药尽量吃药别做手术 如果出现心绞痛等不适症状应尽早明确诊断明确冠脉病变的严重程度目前诊断的金标准仍然是冠脉造影如果狭窄程度< %或者冠脉病变以痉挛为主可以积极药物治疗加优化的生活方式但是如果冠脉狭窄严重病变支数较多心肌的供血严重减少则应该采取积极的介入手术治疗配合药物治疗和生活方式干预以免病情恶化导致严重后果如：猝死严重的心力衰竭严重的心律失常等 C 关注女性冠心病的特点：症状典型的少忽视漏诊的多 冠心病已经成为女性的第一位杀手美国自   年以来女性死于冠心病的比例已高于男性每年有 名女性死于冠心病人们发现无论是急性缺血还是慢性缺血在病理生理临床表现及治疗效果上男性患者与女性患者之间存在明显差异除了吸烟高龄高血压高胆固醇水平糖尿病等传统危险因素对于女性冠心病来说还有相对特异的危险因素如血浆半胱氨酸水平增高代谢综合征低血红蛋白水平（<g/dl）绝经等均与冠心病的发生密切相关另外心理因素也会增加女性患冠心病的风险 女性冠心病的临床特点为：发病年龄晚临床症状多不典型心血管事件发生率高临床预后差血运重建治疗死亡率高对于女性冠心病患者介入治疗仍是目前最有效的治疗方式之一同时需进行生活方式的干预及药物治疗的指导很多女性住院患者心梗后都伴抑郁症状成为女性急性心梗后一年死亡率增高的独立预测因素因此还应加强对抑郁症的治疗 D 症状出现时间短说明病还不是很重 冠心病的早期诊断很不容易冠脉粥样硬化的发展是逐步加重的过程仅有当冠脉狭窄程度 - %以上时才会出现典型的冠心病症状因此当症状出现说明疾病已经发展到一定的严重程度了如果此时还不积极诊治就会贻误病情甚至发生心梗猝死等急性事件
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