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尤昭玲教授辨治不孕症的临证思路与经验
发表者：尤昭玲 (访问人次：1273)
尤昭玲教授是我国著名中医妇科专家，中医妇科学教授、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，国家第四批名老中医学术经验继承指导老师、中国首席健康科普专家、中华中医药学会常务理事、中华中医药学会妇科分会主任委员。从事中医和中西医结合妇科临床、教学、科研工作近40年，在月经不调、不孕症、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、子宫肌瘤及卵巢囊肿等妇科疑难病的治疗上，积累了丰富的临床经验，特别是对女性不孕症的治疗形成了自我独特的理论认识和防治思路，在妇科学术界产生了较大的影响。本人有幸成为尤昭玲教授的中医学术经验继承人，通过跟师随诊、实时采集病历、整理病历、查阅导师老师论文著作等方式，对老师在辨治女性不孕症中的辨证思维及诊治经验、用药特点等方面进行整理总结如下。 1 辨证思路与诊治经验 1.1以肾为本，补肾调经助孕 老师在理论和实践中十分重视肾在女性不孕症中的首要作用。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”反映了肾气、天癸、冲任在生长发育和生殖方面的重要作用，为中医生殖医学的经典理论。以肾为本的思想即渊源于此。不孕的病因病机虽很复杂，但肾的功能失调，不能摄精成孕是其重要原因。因肾主生殖、“胞络者,系于肾”(《素问·奇病论》)、肾主冲任，冲为血海，任主胞胎。又“五脏所伤，穷必及肾”（《景岳全书》）。先天禀赋不足，或早婚，或房事不节，或惊恐伤志，或邪气损伤，均可造成肾的功能失常，致使肾阴阳失衡，生精化气生血功能不足，天癸的产生与泌至失调，冲任失于固养，种子成孕发生障碍。肾有阴阳二气，为水火之宅。若肾气不足，天癸不充，精血不生，冲任不盛，则不孕无子；若肾阴虚，则精血匮乏，冲任血少，或阴虚生内热，热伏冲任、胞宫，便不能摄精成孕；若肾阳虚，命门火衰，则胞宫寒冷，或肾阳虚不能化气行水，水湿内停，聚湿成痰，痰湿流注下焦，壅塞冲任胞宫，亦难以怀子成孕。在临床中有相当一部分不孕患者表现为月经后期、月经稀发或周期紊乱，多为卵巢功能失调的无排卵性月经、黄体功能不足或子宫发育不良，中医辨证多属肾虚。老师遵循古人“女子无子，多因经候不调”（《万氏妇人科》）、“ 求子之道，莫先调经”（《女科证治准绳》）之法，将补肾调经作为治疗不孕之大法，辨证时分清属阴属阳，有所侧重。如月经后期、月经过少，则补肾益精， 养血调经。以《傅青主女科》养精种玉汤加减，选用熟地黄、黄精、当归、白芍、制首乌、桑椹子、覆盆子、牛膝、月季花等，使精充血旺，冲任得滋，血海满盈，气血通畅，自能摄精受孕。正如傅青主所说：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。” 若表现肾阳虚不孕者，治宜温肾助阳，暖宫调经，以《傅青主女科》之温胞饮加减，药选用紫石英、覆盆子、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂、菟丝子、熟地、党参、黄芪、白术、山药等，以暖宫助孕。 1.2 肝脾为要，疏肝健脾助孕 治不孕虽不离乎肾，也不可忽视肝脾的作用。因肝藏血，主疏泄，调气机，体阴而用阳，既能贮藏有形之血，又可疏泄无形之气，为人体气血调节之枢纽，且冲脉附于肝，与女子月经密切相关。肝气调达则血脉流畅，经候如常；肝气郁结，血脉失畅，冲任不能相资则经孕异常。老师对于月经紊乱、月经过少或痛经的不孕患者常运用逍遥散疏肝健脾，兼寒者加小茴香、橘核等以暖肝散寒；肝热者加丹皮、栀子、生地、夏枯草等以泄肝清热；肝郁者，则佐以香附、郁金、乌药等舒肝之品以助升发。因肝肾同源，冲任隶属于肝肾，肾为生殖之本，故在治疗时常常肝肾同治。如在用柴胡、郁金、夏枯草、黄芩、香附等疏肝清肝方药中，配以桑椹子、覆盆子、川断、菟丝子、桑寄生等益肾之品；在滋肾补肾之中则佐用柴胡、川楝、郁金、青皮等疏达肝气之品。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾之生化赖肾阳之温煦，若脾虚血少，或脾虚聚湿成痰，或脾肾阳虚，可致胞脉失养或受阻而致不孕。对于月经稀发，面目虚浮的婚久不孕，老师常以四君子汤、补中益气汤等加减治疗。益气药常用太子参、党参、黄芪、 白术、山药、莲肉等，化湿药用厚朴、薏苡仁、赤小豆、泽兰、泽泻等。对临床常见多囊卵巢综合征导致的婚久不孕，月经量少或稀发，体胖，多毛等，拟定了由党参、黄芪、白术、薏苡仁、大腹皮、泽泻、泽兰、荔核、桔梗、石斛、莲心、土贝母、土茯苓、赤小豆、覆盆子、紫石英、甘草组成的基本方，以健脾温肾，行气利湿，调经助孕。 1.3心肾相关， 清心安神助孕 五脏中，肾肝脾在不孕症中具有重要作用，同时，老师也十分重视心在不孕症治疗中的作用。认为心的作用主要表现在两个方面。一是心为五脏六腑之大主，对心神具有重要的调节作用。情志的调节除了和肝主疏泄的功能有关外，还和心主神明的功能有关。“君主之官，神明出焉。”(《素问·灵兰秘典论》)“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”(《灵枢·邪客》)。心藏神，为人体生命活动的主宰。情志与五脏气血密切相关，是通过心神的调节来实现的，是以心神为主导的各脏腑机能活动的综合体现。正如张介宾《类经》中提到：“忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志随心所使也。”心神通过统领脏腑，主持血脉，调节各脏的功能活动及维持各脏腑之间的平衡协调，以适应内外环境的需要而产生各种不同的情志变化。正如《素问·灵兰秘典论》所曰“主明则下安”，“主不明则十二官危”，“心动则五脏六腑皆摇”。二是心在不孕症治疗中的作用体现在和肝与肾的关系中。心肾不交，水火不济。肾为生殖之本，藏精之脏，内寓真阴真阳，在五行属水，居于下焦，肾气、天癸、督任冲带等奇经八脉均与肾有关；心为五脏六腑之大主，神之舍，主宰全身血脉，在五行属火，居上焦，在经脉上与足少阴肾相联系，相贯通；胞宫藉胞脉、胞络与心肾相连，《女科经纶》所谓“下系于肾，上通于心”，因此胞宫与心肾关系非常密切。心肝相关、母子互及。现代医学表明，肝郁气滞可导致脑皮质兴奋及抑制失常，以及自主神经特别是交感神经功能失常。不孕症患者由于生理及心理、精神压力等原因，导致肝失条达、疏泄失度，易发生气结、 气逆、 气乱等病变。母病及子，易导致心肝火旺之病证而影响孕育。故尤教授辨治不孕时在辨证的基础上常配合选用莲心、钩藤、酸枣仁、茯神、桑叶、淡竹叶等清心、平肝、安神药，同时注意患者心理情绪的调节。医生谨慎的言谈与端庄的举止，可起到祛病愈疾的治疗作用。不孕症患者对医生的言语动作特别关注，往往以此作为了解自身疾病的一面镜子，从中去揣测预后之吉凶。老师视患者如亲人，和蔼面对病人，耐心倾听病情，最大限度地了解病人的思想动态，根据病人的性情特点加以解说和开导，使患者放下心结，积极配合治疗，亦能获得治疗效果。如此，既是高尚医德之体现，更蕴涵了从心论治，治病求本之原则。 1.4重视扶正， 益气化瘀助孕 在治疗炎性不孕中老师十分重视妇女气血调养，格守中医“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”的理论，认为气虚邪阻是一些炎性不孕症发病的重要病机。引起气虚的原因主要有二：一是气之化生不足，如先天禀赋不足，精气来源缺乏；或后天脾胃虚弱，气之生成乏源；二是因过于劳倦、房劳过度或多次堕胎，伤精耗气，而导致气虚。妇人以血为本，经、孕、产、乳均以血为用。血赖气以行，正如《沈氏尊生书》所云：“气运乎血，血本随气以周流”。而气之在人，和则为正气，不和则为邪气。如先天因素或摄生不慎，寒、湿、热邪往往乘虚而入，与血相搏，阻滞胞宫、胞脉，表现为虚实夹杂的病机特点。故对于慢性盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜炎、子宫内膜异位症等引起的不孕症，均在用党参、黄芪、白术、山药等扶正的基础上配以清热利湿、活血化瘀通络药，以扶正祛邪。偏寒者，常配以桂枝、乌药、补骨脂、艾叶、小茴香、蒲黄等；偏热者，常配以银花、连翘、虎杖、夏枯草、皂角刺等；偏湿者，常配以赤小豆、薏苡仁、土茯苓、泽兰、泽泻等。治疗不孕中活血调经常选用丹参、泽兰、月季花、延胡索、郁金、石见穿、地龙、牛膝等，却较少使用三棱、莪术、土鳖虫之类，认为其破血消癥药性峻猛，走而不守，易耗气、动血、伤阴，损伤正气，不利助孕。 1.5善用药对，随证灵活加减 老师运用、验证与整理妇科药对近800对。不孕症治疗中，在辨证的前提下，在古方或自拟方的基础上灵活运用药对，效果颇著。针对子宫发育不良的主要药对有：紫石英与巴戟天、锁阳与补骨脂；对于肾虚不孕者常有巴戟天与肉苁蓉、桑寄生与菟丝子、紫石英与覆盆子、补骨脂与肉苁蓉；中药暖巢药对有紫石英与覆盆子等，助卵有菟丝子、桑椹子与覆盆子等；护卵有石斛、百合与莲肉等；针对输卵管不通者，常用虻虫与地鳖虫、地龙与路路通、白芷与皂角刺、桔梗与荔核、皂角刺与石见穿；针对肝郁者常用柴胡与生麦芽、荔枝核与小茴香、青皮与郁金、香附与乌药等；针对湿热的药对主要有赤小豆与薏苡仁、金银花与连翘、红藤与败酱、虎杖与马鞭草等；针对痰湿者，常用昆布与牡蛎、天南星与苍术、冬葵子与白芥子、冬瓜子与赤小豆、泽泻与泽兰等；针对血瘀的药对有：穿山甲与血竭、苏木与牛膝等。 1.6药膳兼施，重视饮食起居 老师在不孕症治疗过程中除开中药外，往往配合药膳，并嘱咐患者的饮食起居。将这些饮食宜忌和药膳编成小册子，免费分发就诊患者。因到老师就诊的不孕症患者多为难治性不孕，病程及治疗时间较长，老师根据不孕患者的不同体质和月经的不同时期，在辨证的基础上把药物和食物合理配伍，运用中国传统的烹调技术，制作成色香味俱全的药膳。如排卵前期，饮食宜清淡，宜食富含维生素、蛋白类营养的食物，忌食油炸、烧烤、辛辣之品，忌食狗、羊、牛肉，慎寒凉、勿感冒，房事有节。以党参、黄芪、山药，大豆、大骨各适量煲汤，每周1～2次；或石斛15克，胡萝卜、香菇各适量煲汤，每周1～2次；或小米粥、燕麦粥，每周2次。排卵前后宜服虾皮、鸽肉、鹌鹑肉及蛋、豆浆及豆制品等，忌生冷酸涩之品。用莲肉、石斛、龙眼、大枣、鹌鹑适量煲汤，每周1～2次，或石斛、山药、萝卜、鲜菇、鹌鹑各适量，鹌鹑蛋煲汤，每周1～2次。排卵后期饮食宜清淡，忌食油炸、烧烤、辛辣之品及狗、羊、牛肉，忌大温大燥和有毒之品，防止大便稀泻或秘结，禁房事。嘱服石斛、山药、莲肉、葫萝卜、大骨各适量煲汤，每周2次；苏梗、苎麻根煮蛋，每周1～3次；大骨、瘦肉煲粥，每周2～3次。如此药膳，患者能欣然接受。中药与食物合用，取药物之性，食物之味，食借药威，药助食势，相得益彰，共同起到扶正保健、祛邪疗疾作用。 1.7中西汇通，重视病证相参 老师认为中医妇科学是临床学科，防治和研究妇女特有疾病的能力和水平，需要与中西医相关学科的融汇、贯通。她精研经典，博览群书，除掌握了中医辨证论治的精华外，还钻研了西医专科诊疗技术及治疗进展。运用西医的观念审视疾病，以中医的手段和方法诊治疾病。主张临床上应辨病和辨证相结合，将西医诊病和中医辨证相对应，求同存异，融会贯通，从而对整个病情有更为全面的了解，增强诊断治疗的深度和广度。对不孕症的诊治，除对病人辨证外，还要对病人进行必要而系统的西医检查，如妇科常规检查，基础体温测定、卵泡的监测、预测排卵日，以此作为锁定治疗时限和监测、评价优质卵泡培育进展的标杆，及时判断是否排卵和妊娠，以确定治疗周期的定位。如此，将中医的辨证经验与西医的诊断完美的结合起来。如在月经周期1～8d，认为调治思路应调理气血，因势利导，使胞宫脉络通畅，盈满之血依时而下为主；针对原发痼疾或病证，适时有效治疗为辅，进行辨证治疗。调治脏腑定位在肝、心。因肝藏血而主疏泄、为调血理血之脏；心主血，为胞宫脉络所系之脏。调治选方用逍遙散或丹梔逍遙散加减。如有内膜或输卵管炎性疾病，可据病证主要特征在主方中选用地锦草、透骨草、金银花、连翘、地丁、公英等清热解毒，以消内膜和输卵管炎症；路路通、泽兰、荔核、刘寄奴等化瘀通络，以疏通输卵管；赤小豆、薏苡仁、连翘、夏枯草、虎杖等消散输卵管积水与积液；白芷、皂角刺托毒排脓、消盆腔积液。如有子宫肌瘤时，常选加神曲、山楂、珍珠母、生牡蛎、土贝母等消散肉积。如有子宫内膜息肉或子宫内膜增生时，常选加乌贼骨、珍珠母、生牡蛎等。如有卵巢囊性肿瘤时，常选加土茯苓、土贝母、泽兰、泽泻、路路通等化湿消痰散结。注意勿用寒凉酸涩之药，以碍经水畅行。在卵泡生长期：月经周期9～16d。调治原则应益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，宣散脉络，促泡速长，顺势而出。调治脏腑应在肾、脾，因卵泡生长发育，除依先肾之精气供养之外，尚需后天脾之水湿精微充填方能长养。用经验方护卵汤，其中暖巢之品有覆盆子、紫石英、仙灵脾等，助泡生长有莲肉、山药、百合、沙参、石斛、桑椹子、菟丝子、黄精、首乌等，同时注意宣散，常用月季花、桔叶、桔梗、荔核等。不用酸涩收敛和寒凉之品，如乌梅、山茱萸、旱连草、锁阳等，因此时卵泡生发长养，需迅速增大，顺势凸突，破膜而出。促排卵时不宜用活血化瘀，通经活络，嗜血通络之药，以免伤卵动血。常用月季花、玫瑰花、桔叶等。内膜生长期，重视补脾，兼以补肾。常用莲肉、山药、黄精、首乌、肉苁容、补骨脂等。如排卵期出血常用荆芥、旱连草、阿胶等。在接诊胚胎移植（IVF-ET）失败后接受中医药调治的患者中，老师逐渐寻求中医药的切入环节、思路、方法。提出了西医体外受精-胚胎移植生殖辅助技术的中医参与治疗的理念、程序、方案，总结出一套中医药辅治IVF-ET的三期三法，并多次在西医妇产科学会和国际妇科学术会议上演讲，在中、西医妇科学术界产生了较大的影响。证实了源于中国的、有几千年发展历史的传统中医药，在IVF-ET这项起源西方的生殖辅助新技术中的应用价值。总之，老师立足于中医本质，弘扬祖国医学，博采现代科技，能中不西，先中后西，衷中参西，中西结合。 2 典型医案 曾某，女，32岁，已婚，娄底人。因婚后6年未避孕不孕，IVF-ET失败2次于2010年1月30日求诊，要求IVF-ET术前中医调理。患者14岁月经初潮，6～7天/28～30天，量偏少，色黯红，质粘稠有块，经期伴下腹坠胀痛，经前乳胀，心烦，便溏，2～3次/日。平时白带偏多、偏黄，无异味。纳、寐可，小便正常。 末次月经2010年1月12日。2007年因左侧卵巢巧克力囊肿行腹腔镜下囊肿剥除术。分别于2008年6月和2009年7月在宫腔镜下行子宫内膜息肉摘除术，并检查发现右侧输卵管阻塞。2009年9月行IVF-ET术，用超长方案，取卵9个，受精5个，移植鲜胚2个，着床后14天流产失败。2009年12月再次移植冻胚3个，未着床而失败。舌质暗红，苔薄白。脉细。诊断为不孕症（肾虚血瘀证）治以补肾活血调经，药用生地10g、熟地10g、菟丝子10g、桑椹子10g、石斛10g、覆盆子10g、仙灵脾10g、巴戟天10g、山药15g、百合15g、莲肉15g、桔叶10g、月季花10g、乌药10g、莲心5g、栀子10g、地锦草10g、透骨草10g、土贝母10g、夏枯草10g、甘草5g。每日1剂，共14剂。取肾、肝、心、内分泌耳穴贴压。党参10g、黄芪10g、山药10g、大豆20g，大骨适量煲汤，每周1～2次。嘱忌食发物。如此调理2月。于2010年3月4日再次接受IVF-ET治疗，同时配合尤老师中医药治疗方案。降调期以滋肾调肝、清心安神为法。方药为生地10g、熟地10g、柴胡5g、栀子10g、莲肉10g、山药15g、石斛10g、桑椹子10g、莲心5g、月季花10g、甘草5g。14剂，1剂/日，分二次煎服。于HCG注射前1天至移植前1天服生地10、熟地10g、山药10g、莲肉10g、桑椹子10g、覆盆子10g、沙参10g、石斛10g、补骨脂10g、肉苁蓉10g、紫石英20g、甘草5g，共5剂以益肾助卵，温阳通络。取内分泌、皮质下、肾、肝、心耳穴贴压，每日轻揉按2次，每次10分钟。清淡饮食，食富含维生素、蛋白类营养的食物，忌食油炸、烧烤、辛辣之品及狗、羊、牛肉。莲肉10g、桂圆肉10g、鸽肉适量煲汤，每周1～2次。移植后即用党参15g、黄芪15g、白术10g、苏梗10g、苎麻根15g、山茱萸10g、肉苁蓉10g、山药15g、莲心5g、寄生10g、石斛10g、甘草5g以益气补肾、宁心安胎，1剂/日，分二次煎服，共服12剂，取盆腔、脾、肾、心耳穴贴压，每日贴穴轻揉按2 次，每次10分钟。以苎麻根30g煲母鸡汤服食。终胚胎移植成功，于2010年12月剖宫产1男婴，外观发育正常，体格健康。 按：分析该患者施术失败的原因有3方面：一是有左侧卵巢巧克力囊肿剥除术史，卵巢功能减退；二是上次超促排卵仅取得9个卵泡，且只受精5个，说明卵子质量欠佳；三是有内膜息肉病史，宫腔情况不佳。故老师在进入施术周期前的调治中以防治原发疾病为主，以生地、熟地、菟丝子、桑椹子、覆盆子、仙灵脾、巴戟天、黄精、石斛等补肾助卵，山药、百合、莲肉等健脾护卵，以促进卵巢功能，提高卵子质量；桔叶、月季花1、乌药舒肝通络，莲心、栀子清心安神；地锦草、透骨草、土贝母、夏枯草清热利湿，防治内膜炎症。进入治疗周期后，在卵泡募集期，通过中医滋肾调肝、清心安神，调和阴阳方法，助卵长养，协同GnRH-a募集多个卵泡，并使卵泡生长同步化，有利于获取较多的高质量卵细胞用于体外受精。治疗重在肝、肾、心。取卵期，通过中医药益肾助卵，温阳通络作用，协同hCG促进优势卵泡发育，以利于顺利取卵。同时健脾益气，交通心肾，助膜同步长养。治疗从肾、脾、心。移植后，运用益气载胎，益气摄胎、补肾固胎、宁心安胎、调肝养胎的治疗方法，促进子宫内膜长养，尽可能与种植胚胎发育同步，以提高胚胎种植率，从脾、肾、心论治。每次就诊均配合耳穴及药膳。充分体现了老师在中医药辅助治疗IVF-ET中的三期三法。如此，终获得妊娠成功及健康婴儿。 3 结语 不孕症的病因较多，病机复杂，为妇科难治之症。尤教授博学强记，慎思明辨，法古创新，博采众长，融会贯通，勤于实践，逐渐形成了自己独特的学术思想和治学方法。在辨治不孕症中强调以肾为本、疏肝健脾及清心安神，以此调理脏腑、气血、胞宫，临证辨证不悖，谨守病机，病证相参，用药得法。同时重视患者饮食起居的调节，配合药膳食疗，达到扶正祛邪、保健疗疾的目的。特别是在先进的辅助生育技术中，总结了一整套中医药辅助的理法方药，临床应用获得满意疗效，几十年来，老师愈人无数，闻名遐迩。 中华中医药学会妇科分会常务理事 国家第四批名中医学术承继人 中医妇科主任医师、教授 林洁整理 |
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