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医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——肝硬化
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。
病因
1.病毒性肝炎
2.慢性酒精中毒
3.非酒精性脂肪性肝炎
4.胆汁淤积
5.药物或毒物
6.肝脏血液循环障碍
7.遗传和代谢性疾病
8.自身免疫性慢性肝炎
9.血吸虫病
病理生理
一、门静脉高压症
1.侧枝循环形成
主要侧枝循环有：
①食管下段和胃底静脉曲张
②腹壁静脉显露和曲张
③直肠下端静脉丛
2.腹腔积液形成
3.脾肿大
二、腹腔积液
主要机制有①门静脉压力增高；②内脏动脉扩张；③血浆胶体渗透压降低。自发性细菌性腹膜炎。
三、内分泌变化
主要表现为在肝脏灭活的雌激素水平增高，出现肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育。
四、呼吸系统
1.肝性胸腔积液：右侧多见，也有双侧，仅左侧者少见。
2.肝肺综合征：是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联征。
五、泌尿系统
肝肾综合征：严重肾血管收缩导致的肾衰竭。
六、血液系统
脾肿大，脾功能亢进导致全血细胞减少，患者常有贫血、出血倾向。
临床表现
一、代偿期肝硬化
无特异性症状。
二、失代偿期肝硬化
1.症状
（1）食欲减退：为最常见症状。
（2）乏力：早期症状之一。
（3）腹胀：为常见症状。
（4）腹痛：常为肝区隐痛。
（5）腹泻：较普遍。
（6）体重减轻：为多见症状。
（7）出血倾向。
（8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经，不孕。
2.体征
常呈慢性病容，面色黝黑，皮肤常见蜘蛛痣、肝掌。可出现男性乳房发育，胸、腹壁可见静脉曲张，甚至在脐周静脉突起呈海蛇头状。黄疸常提示病程已达中期。胸腔积液，腹腔积液，下肢水肿常发生在晚期病人。
肝脏早期肿大，晚期坚硬缩小，可有脾肿大。
3.并发症
（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：表现为呕血，黑便，重者休克。
（2）自发性细菌性腹膜炎：短期内腹腔积液迅速增加，伴腹泻，腹痛，腹胀，发热等。
（3）原发性肝癌：进行性肝肿大，质地坚硬如石，表面结节状。
（4）肝肾综合征
（5）肝肺综合征
（6）肝性脑病
（7）门静脉血栓形成
实验室和辅助检查
一、实验室检查
1.血常规：常有贫血，白细胞，血小板减少，合并感染时白细胞升高。
2.尿液检查：合并肾损害时尿蛋白可阳性，肝细胞损伤引起的黄疸尿胆红素阳性，尿胆原增加。
3.粪常规：消化道出血时可见黑便。
4.肝功能检查
（1）血清胆红素：结合胆红素和总胆红素升高。
（2）蛋白质：血清白蛋白降低（正常值为35-55g/L）。白/球比例倒置。
（3）凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长。
（4）血清酶学检查
1）ALT、AST:肝硬化时两者不一定升高，但肝硬化活动时升高。
2）γ-GT：多数肝硬化病人可升高。
3）ALP：多数肝硬化病人可升高。
（5）反映肝纤维化的血清学指标：①Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）；②Ⅳ型胶原；③透明质酸；④层粘连蛋白。
（6）脂肪代谢：失代偿期胆固醇常明显降低。
5.血清免疫学检查
（1）AFP：肝硬化活动时，AFP可升高，但如明显持续升高，应考虑肝癌可能。
（2）病毒性肝炎标记的测定。
（3）血清抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体，抗核抗体。
二、影像学检查
1.超声检查：可发现肝表面不光滑或凹凸不平，肝实质回声不均匀。可发现脾肿大，门静脉扩张和门腔侧支开放。
2.CT
3.上消化道钡餐：可发现食管胃底静脉曲张。
4.MRA：可了解门脉系统的血管情况。
三、特殊检查
1.胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张。
2.肝组织活检
3.腹腔镜检查
4.门静脉测压
5.腹腔积液检查：为漏出液，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）＞11g/L。如合并自发性细菌性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主，但SAAG仍＞11g/L。
鉴别诊断
（1）与引起肝大的疾病鉴别：主要有淤血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病等。淤血性肝肿大的特点是肝肿大程度与心功能不全的程度相平行，黄疸少见，肝功能多正常；血吸虫尾蚴接触史、免疫学检查及超声检查有助于肝血吸虫病的诊断；肝包虫病的主要诊断依据：与病犬密切接触史，肝肿大体征与症状不平行，血嗜酸性粒细胞增多，X线检右膈变形或蛋壳样钙化的囊壁，超声检查肝内含充满液体的囊腔，免疫学试验阳性。
（2）与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、肿瘤等。前者以结核中毒症状、胃肠道症状和慢性腹膜炎体征为主要临床表现，伴有腹膜外结核病灶，血沉增快。腹水为渗出液，ADA升高、SAAG＜11g/L，抗结核治疗有效。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液与漏出液之间，腹腔积液LDH/血LDH＞1，可找到肿瘤细胞。如不能明确，可行腹腔镜检查，多可明确。
（3）肝硬化并发症的鉴别：其他原因引起的上消化道出血如溃疡病、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等，内镜检查对明确诊断有不可替代的意义；其他原因引起的意识障碍如低血糖昏迷、脑卒中等，通过病史采集、体格检查、血糖测定和头部CT等检查可以明确诊断；其他原因引起的肾功能不全如慢性肾炎、急性肾小管坏死等，尿液测定、肾功能检测、血电解质和酸碱测定有辅助诊断价值。
治疗原则
1.一般治疗包括①休息；②饮食；保证热量、蛋白质供给，给予高维生素，易于消化的食物，严禁饮酒。食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。
2.药物治疗：目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物。
3.腹腔积液的治疗：
1）腹腔积液的一般治疗
①控制水、钠的摄入。
②利尿剂的应用：首选醛固酮拮抗剂——螺内酯。
③提高血浆胶体渗透压：对于低蛋白血症的病人，可每周定期输注白蛋白，血浆。
2）难治性腹腔积液的治疗
①排放腹腔积液、输注白蛋白。
②自身腹腔积液浓缩回输。
③经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
④肝移植。
4.门脉高压症的治疗：主要选择手术治疗，包括断流术，分流术，脾切除术等。
5.并发症的治疗
（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：
1）重症监护：卧床，禁食，维持循环血容量稳定。
2）控制急性出血
①药物治疗：垂体后叶素及其衍生物，生长抑素及其衍生物。
②三腔两囊管压迫止血。
③内镜治疗
④急诊手术
3）预防再出血
①内镜治疗
②药物治疗：常用药物为普萘洛尔。
③外科减压或断流。
④肝移植
6.自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性杆菌，经验治疗首选头孢噻肟或头孢曲松。
7.肝移植：适用于终末期肝硬化病人。
【例题】
病例摘要：
男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。
半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。
查体：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次／分，双下肢水肿。
辅助检查：血常规：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。
分析步骤
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：
肝硬化（失代偿期）
自发性细菌性腹膜炎
脾功能亢进
贫血（中度）
慢性乙型肝炎
诊断依据：
1.中年男性，慢性病程，急性加重。
2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。
3.既往发现HBsAg阳性10年。
4.查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。
5.辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBV DNA高载量。腹水提示漏出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。
（二）鉴别诊断
1.结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。
2.化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔，外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。
3.肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以进一步除外。
（三）进一步检查
1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。
2.AFP。
3.乙肝五项。
4.腹部B超。
5.腹部CT。
6.胃镜。
7.如难以明确可行肝组织活检。
8.胸片，超声心动图用于了解心肺情况。
（四）治疗原则
1.饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。
2.应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。
3.腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白可以提高胶体渗透压。
4.保肝治疗及对症处理。
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