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《临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——妇科肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌...
子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女。
分类
1.按肌瘤生长部位 宫体肌瘤和宫颈肌瘤。
2.按肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。
肌瘤变性
肌瘤失去原有的典型结构。常见的变性有：玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化。
临床表现
1.症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现。
常见症状有：
（1）经量增多及经期延长：长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状，黏膜下肿瘤伴坏死感染可有不规则阴道流血或血样脓性排液。
（2）下腹包块：肿块居于下腹正中部，实性、可活动、无压痛、生长缓慢。
（3）白带增多：如伴感染可有大量脓样白带。如有溃烂、坏死可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。
（4）压迫症状
（5）其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。
2.体征：大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则，
单个或多个结节状突起。
诊断依据
根据病史及体征，诊断多无困难。个别患者诊断困难，可采用B型超声检查、宫腔镜检
查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。
鉴别诊断
1.妊娠子宫：妊娠有停经史，早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超检查多可明确。
2.卵巢肿瘤：多无月经改变，肿物位于子宫一侧，借助B超、腹腔镜等检查多可明确。
3.子宫腺肌病：可表现为月经增多，子宫增大，但常有继发性渐进性痛经史，子宫多均匀增大，很少超过3个月妊娠大小，质硬有压痛。B超有助于诊断，病理检查可明确。
4.子宫恶性肿瘤
（1）子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，活组织检查有助于鉴别。
（2）子宫内膜癌：好发于老年妇女，主要表现为绝经后阴道流血，子宫呈均匀增大或正常，质软。分段诊刮有助于鉴别。
（3）宫颈癌：有不规则阴道流血，接触性出血等表现。可借助B超，宫颈细胞学刮片检查，宫颈活检等鉴别。
进一步检查
1.B型超声
2.宫腔镜
3.腹腔镜
4.子宫输卵管造影
治疗原则
1.随访观察：肌瘤小、无症状一般不需要治疗。
2.药物治疗：适用于肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。主要药物有雄激素，促性腺激素释放激素类似物，米非司酮等。
3.手术治疗：
适用于
①子宫大于10周妊娠大小；②月经过多致继发贫血；③有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；④保守治疗失败；④不孕或反复流产排除其他原因。
术式有：肌瘤切除术；子宫切除术
【例题】
病例摘要：
女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。
患者既往月经正常，3～4／30天，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长7／24天，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛，双侧附件（-）。
实验室检查：WBC 6.8×109／L，Hb 85g／L，PLT 190×109／L。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：子宫肌瘤
贫血（中度）
宫内节育器
诊断依据
（1）中年女性，慢性病程。
（2）月经周期缩短，经期延长，经量增多，不伴痛经1年。
（3）既往月经正常。带环已15年。
（4）查体子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛。
（5）辅助检查Hb 85g／L。
2.鉴别诊断
（1）子宫腺肌病：可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌病常伴明显痛经，妇科查体子宫压痛，可查B型超声，必要时结合病理检查以除外。
（2）子宫肉瘤：可表现为月经改变，子宫增大，但多见于老年女性，肿瘤生长迅速。可查B超，必要时结合活组织检查以除外。
3.进一步检查
①B型超声检查；
②取环及分段刮宫，刮出物送病理检查；
③完善术前化验。
4.治疗方案
手术治疗，依据具体情况选择肌瘤剔除术或子宫切除术。
宫颈癌
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。主要病理类型有宫颈鳞状细胞癌和宫颈腺癌。转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移少见。
发病相关因素
（1）性行为及分娩次数：性生活紊乱、初次性生活过早、早年分娩、多产与宫颈癌发生密切相关。
（2）病毒感染：人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。
巨检类型
临床分期
宫颈癌的临床分期（FLGO.2000年）
| 期别 |
肿瘤癌的临床分期 |
| 0期 |
原位癌（浸润前癌） |
| Ⅰ期 |
癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） |
| Ⅰa |
肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌 |
| Ⅰa1 |
间质浸润深度≤3mm,宽度≤7 mm |
| Ⅰa2 |
间质浸润深度＞3mm至5mm, 宽度≤7 mm |
| Ⅰb |
肉眼可见癌灶局限于宫颈,或显微镜下可见病变＞Ⅰa2 |
| Ⅰb1 |
肉眼可见癌灶最大直径≤4cm |
| Ⅰb2 |
肉眼可见癌灶最大直径＞4cm |
| Ⅱ期 |
癌灶已超出宫颈,但未达盆壁,癌累及阴道,但未达阴道下1/3 |
| Ⅱa |
无宫旁浸润 |
| Ⅱb |
有宫旁浸润 |
| Ⅲ期 |
癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3,导致肾盂积水或无功能肾 |
| Ⅲa |
癌累及阴道下1/3,但未达盆腔 |
| Ⅲb |
癌已达盆壁,或有肾盂积水或无功能肾 |
| Ⅳa |
癌播散超出真骨盆或癌浸润膀粘膜或直肠粘膜 |
| Ⅳb |
远处转移 |
临床表现
早期常无症状和明显体征，病变发展后可出现以下症状和体征。
1.症状
（1）阴道流血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。
（2）阴道排液：多数有阴道排液增多，可为白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭。
（3）晚期症状：可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
2.体征
原位癌及镜下早期浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。
外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。
进一步检查
1.细胞学检查 ①宫颈刮片巴氏涂片；②TCT。
2.碘试验
3.阴道镜
4.宫颈和宫颈管活检
5.宫颈锥切术
鉴别诊断
主要与各种宫颈病变鉴别，包括①宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等；②宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤；③宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌等。
治疗原则
主要治疗方法为手术、放疗和化疗，亦可根据具体情况配合应用。
1.手术治疗 主要用于Ⅰa～Ⅱa的早期患者。
2.放射治疗 适用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者。
3.化疗 主要用于晚期或复发转移的患者。
例题
病例摘要：
女性，30岁，因性交出血半年，加重3个月就诊。
患者月经正常，近半年偶有性交出血，自认为与宫内避孕环有关。近3个月性交出血频繁，G1P1，男孩已5岁，足月顺产。4年前放置避孕环时妇科检查正常，此后未再进行过妇科检查。
妇科检查：外阴（-），阴道少许血迹，宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血，子宫前位，正常大小，双侧宫旁组织未及增厚（双合诊及三合诊检查）。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：宫颈癌（Ⅰb1期）
宫内节育器
诊断依据：
（1）患者中年女性，慢性病程。
（2）接触性出血半年，加重3个月。
（3）既往4年前放置宫内节育器。
（4）查体宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血。双侧宫旁组织未及增厚。
（5）辅助检查：暂缺。
2.鉴别诊断
妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，应除外宫颈尖锐湿疣。但尖锐湿疣常伴外阴尖锐湿疣，质硬，不脆。结合病理多可鉴别。
3.进一步检查
（1）宫颈活组织检查。
（2）X线胸片，静脉肾盂造影，膀胱镜，直肠镜进一步明确分期。
（3）术前常规检查。
4.治疗方案 手术治疗。
卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病。组织成分非常复杂，常见的组织类型有上皮性肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤和转移性肿瘤。
临床表现
1.卵巢良性肿瘤
早期肿瘤较小，多无症状。肿瘤增至中等大小时，感腹胀或腹部扪及肿块，边界清楚。妇科查体在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，表面光滑，活动与子宫无粘连。
若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部膨隆，包块活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。
2.卵巢恶性肿瘤
早期常无症状。主要症状为腹胀，腹部肿块及腹水。
肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应雌激素或雄激素过多的症状。
晚期可表现为消瘦、严重贫血等恶病质征象。
妇科检查可在阴道后穹窿触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。
进一步检查
1.影像学检查 ①B型超声；②腹部平片 ③CT检查
2.肿瘤标志物 ①CA125；②AFP；③HCG；④性激素
3.腹腔镜检查
4.细胞学检查 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞。
鉴别诊断
1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别
| 鉴别内容 |
良性肿瘤 |
恶性肿瘤 |
| 病史 |
病程长，生长缓慢 |
病程短，迅速增大 |
| 包块部位及性质 |
单侧多，囊性，光滑，活动 |
双侧多，实性或囊性，不规则，固定，后穹窿实性结节或包块 |
| 腹水征 |
多无 |
常有腹水，可能查到恶性细胞 |
| 一般情况 |
良好 |
可有消瘦、恶病质 |
| B型超声 |
为液性暗区，边界清晰，有间隔光带 |
液性暗区内有杂乱光团、光点、界限不清 |
| CA125（＞50岁） |
＜35IU/ml |
＞35IU/ml | 2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断
（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2-3个月内自行消失，提示本病。（如持续存在或长大，提示卵巢肿瘤）
（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊性积液，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区条形囊性包块、边界较清，活动受限。
（3）子宫肌瘤：肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。B超检查可协助鉴别。
（4）妊娠子宫：妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，双合诊时宫体与宫颈似不相连，易将宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，作HCG测定或超声检查可协助鉴别。
（5）腹水：大量腹水与巨大卵巢囊肿应注意鉴别。腹水常有肝脏，心脏基础疾病，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚。
3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
（1）子宫内膜异位症：可于子宫一侧或双附件区扪及粘连不活动的包块或结节，但本病多伴进行性痛经，性交痛，月经异常，结节或包块多伴触痛。结合B超、腹腔镜多可明确。
（2）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成。但多发于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。多有肺结核史。妇科查体肿块位置较高，形状不规则，界限不清，不活动。叩诊鼓音和浊音分界不清。X线胸片检查、B超检查、必要时剖腹探查取活组织病理检查可明确。
（3）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤，直肠癌，乙状结肠癌鉴别。肠道肿瘤多有消化道症状。B超检查，钡剂灌肠，乙状结肠镜等有助于鉴别。
（4）转移性卵巢肿瘤：对于双侧性、中等大、肾形，活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。应注意寻找原发病灶。
（5）慢性盆腔炎：有流产或产褥感染史，有发热，下腹痛，妇科检查附件区有包块及组织增厚，压痛，抗生素治疗症状缓解，块物缩小。
治疗原则
一经发现卵巢肿瘤，应行手术。
卵巢良性肿瘤多采用腹腔镜手术。恶性肿瘤多采用剖腹手术，术后根据肿瘤性质，组织学类型，手术-病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。
【例题】
病例摘要：
女性，54岁，自觉腹胀2个月，由内科转来会诊。
患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差2个月。已5年绝经，无阴道流血或排液。G2P2。
既往体健，否认妇科病史。否认心、肝、肾、结核及消化系统疾病史。
查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音（+）。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。右侧附件区包块略小，性质同左。三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：卵巢恶性肿瘤
诊断依据：
（1）中年女性，2个月病程。
（2）患者自觉腹胀，腹部逐渐增大伴纳差2个月。
（3）既往体健，绝经5年。
（4）查体消瘦，腹部膨隆，移动性浊音（+）。妇科查体左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。右侧附件区包块略小，性质同左。三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
（5）辅助检查暂缺。
2.鉴别诊断
（1）卵巢良性肿瘤：患者自觉腹胀，查体发现附件区包块，应注意本病。但良性肿瘤多病史较长，发展缓慢，肿块多为单侧，囊性，表面光滑，活动度好，一般无腹水，无消瘦表现，与本患者不符。可进一步查B超，CA125，结合手术病理活检以进一步除外。
（2）结核性腹膜炎：患者消瘦，纳差，腹胀2个月，伴腹水，附件区扪及不规则，粘连包块，应考虑本病。但本病好发于年轻人，常有乏力、低热、盗汗等结核中毒症状，常有肺结核病史，与本患者不符，可进一步查胸片，PPD，痰找结核菌等以除外。
3.进一步检查①B型超声检查；②CT；③血清CA125检测；④腹水常规，腹水找肿瘤细胞；⑤术前常规化验。
4.治疗原则
确诊后立即开腹手术。根据具体情况进行辅助治疗。
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