脉诊在临床的应用心得——御源堂第七届学术交流会摘要

志闲心安w 2012-12-09

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作者：御源堂学术交流会

交流会主题：脉诊在临床的应用心得

主讲人：孙喜冬医师

主持人：刘先利医师

时常约2小时

交流会内容：

1．四时脉法的临床应用心得主讲人：孙喜冬

2．凭脉断癓瘕积聚的心得体会主讲人：孙喜冬

3．凭脉用药的临床体会主讲人：孙喜冬

4、与王云涛、刘杰等大夫远程讨论

5、参会专家讨论提问

2012年6月16日（星期六）18:30PM~20:30PM，第七届北京御源堂学术交流会在诊所会议室举办，御源堂出诊专家、医师、实习医师及外部特邀人员应邀参加交流会。本次交流会由孙喜冬医师主讲，刘先利医师主持，会议围绕脉诊在临床的应用心得展开讨论，参会专家互相交流，现将会议内容依次记录于下。

刘先利:今天我们讲的主题是脉诊在临床的应用心得.主讲的大夫是孙喜冬大夫，我们都知道治病并不难，难的是中医辩证，要辨得准主要在脉。历代医家都比较重视脉诊，孙思邈说过“脉为医之大业，既不深究其道，何以为医者哉”；吴鞠通也说过“四诊之法，惟脉最难，亦为脉最可凭也”。在临床上我们对于脉诊，很多人都知道心中了了，指下难明。我在临床上跟孙喜冬大夫跟诊了差不多一年的时间，然后孙大夫不论是从脉形的辨别上，还是脉与药的结合上，我个人觉得都比较精准。我们今天很荣幸请到孙喜冬医师跟大家谈一谈脉诊在临床上的应用，下面咱们请孙大夫按照咱们的议程就开始。

孙喜冬：我学脉是从什么时候开始的呢？是从08年的时候，跟王光宇老师学了一段时间，后来因为王老师的启发，所以对于脉诊有了自己的深刻体会。

第一我们讲四季脉法，为什么呢？因为我个人认为通过四季脉法可以候人之生死，进而可以判断疾病的预后是什么样子的。对我影响最深的是2008年时候看过刘力红先生的一个病例，那个病例我很着重的注意了就诊的时间，是2008年12月2号，正好是冬至的那一天,他在脉的描述之中说“脉浮大而空，两尺尤甚”，所以这个对我的影响非常大，他后边记载说这个病人是个尿毒症，他说此病在中医里面应该是死症，之后他开了个方子。后来我又想，为什么会有这样的想法，还有一个呢，那年看了《思考中医》记述了刘力红的师父李阳波先生治了一个病，他说，有个老先生给他诊脉之后，告诉他一定要注意一下，如果不注意，在第二年的春末夏初的时候会得心或者脑的疾病，这个老先生认为自己身体很好，没有去注意，也没有吃药。到第二年春天，确实就发生了这样的疾病，这两件事情对我的影响是比较大的，所以我开始研究这方面的内容。还有一个事情，在<<伤寒论>>里面平脉法第二篇有文字记载，“问日：二月得毛浮脉，何以初言至秋当死？师日：二月之时，脉当濡弱，反得毛浮者，故知至秋死。”后来，我仔细研究了一下，二月是什么时候，二月是春令当令的时候，他却得了一个秋脉，当你春木当令的时候，万物生发，春木助长人身上的木气，同时生长，而你人身里面的木气现在已经微弱到一定程度了，因为金气来克，而当到了秋天，秋气当令的时候，木气死绝之地的时候，你到天阳也，天气也。是这样金气当令的时候，肝气绝，生气绝就该死了，所以我是从这些方面去开始研究四季脉，进而从去年开始把它应用到平时的看病当中，因为一年四季，从春天慢慢的生长，到夏天到盛长的状态，这个时候看脉是现洪大，就是我们这个时候，脉已经逐渐的洪大起来，你一直在临床摸的时候，这个时候一定是这个样子，它如果不洪大起来会有什么现象发生呢？你这个时候该用一些什么样的药物，它都是有说到的。比如说我们在学《腑行诀脏腑用药法要》里说，黄芪者，升阳之方也；柴胡者，伏阴之方也；一升阳一伏阴就其间的大奥妙就出来了。所以如果不见洪大之象的时候，你是不是要用升阳之法？这个时候有可能，你自己去体会用黄芪多一点，而为什么这么多年来在临床用柴胡的人特别多呢？因为柴胡在《腑行诀》里面记载，它是伏阴之方，你看现在人生活的这种状态，就决定了：现代人晚上不睡觉，阳气有升而无降，而你用柴胡剂之后，时刻辅助它，所以为什么柴胡剂应用得多，就在它这个道理，这是我自己想的啊！还有你在秋天的时候也是这样一个过程，一个是判断秋天的毛脉，它至和没至的这种在状态，是什么样的。如果至的时候我们用什么方子，不至的时候，我们用什么方子，都要区别出来。还有一个，春天该现弦脉，你不现弦脉的时候，《内经》里面讲：冬不藏精，春必病温。冬天精藏得不够好，春木发生得不足之后，我们要扶助一下，就是说春天的弦脉就是不见，或见的时候现那种不吉之象。这个时候你也要扶助一下，你还会用黄芪这样的方子吗？你自己思考思考，一般情况下，我用熟地这样的药，把阴精补养足了之后，略佐一点升阳的药，这样会好很多。这个就是一年四季脉在临床上的运用，这些都是从《内经》里面来的。还有呢，就是判断癥瘕聚积，癥瘕聚积在《内经》或《难经》记述的是一个伏而横，就是一个横脉。摸脉在手底下流动的过程中，突然间有隔断的现象出现的时候，这就是橫脉。它出现在上焦，尺关脉和尺中的时候，它所出现积聚的部位是不一样的。还有一个可以判断聚积脉中的脉象，就是伏脉，就是这两个脉象，由自己细心的体会，如果他尺脉沉，我曾经摸到一个女的，从深圳过来的，她的尺脉沉摸不到那种状态，这个时候就叫伏脉，还有你看她检查单子的时候就是这样。

联线刘杰大夫

刘杰大夫：听孙大夫讲脉法，四季脉法是最重要的，因为我们讲法天则地，我跟大家分享的呢，就是中医诊脉从零到一的过程，就是我们诊脉还达不到诊脉诊出病来，我们的这些病人教我们怎么去思考，我想这个我们要从中医对整体病的认识，那么就要从有形和无形两个面来考虑，因为人体由有形的结构和无形的气机组成，那么反应在脉法有什么呢？所以我们在诊脉的时候要考虑到哪些脉像反映是有形结构的问题，哪些脉象是无形气机的问题，哪些是两者皆有。我想这是中医认识方法论问题。比如说我在临床上运用发现，有的时候，比如说右边寸脉内侧紧，也有可能是右肺它有陈寒，也有可能是气机的问题，如果说我们只是考虑气机，或者只是考虑有形结构的话，就会有失脱，我就跟大家分享这些，下面听其他老师的高见。

刘先利：咱们请大家提问吧!

刘先利：那我先提问吧！因为我在临床上确实发现个问题，就是小儿浮数的脉象，我不知道大家，根据走的是《伤寒论》的麻黄汤证，还是走的是《温病》的卫气营血辨证的银翘散，因为我看《伤寒论》的时候，条文里写得很明白，脉浮数，可以把它用在麻黄汤，但是在临床上一想来的话，用麻黄汤确实不敢，不太敢，所以想请问大家，浮数的脉象到底用什么？

孙喜冬：问病的时候，不能这么问，你只有一个浮数脉，可以兼诸多疾病，所以你说一个浮数脉象的时候，它不可以把东西说全。在《内经》里面说，凡治病，不法天之际，不法地之理，则灾害至已。说的就是这个事，还有的说必先岁气，勿伐天和。

刘先利：我们开始讨论，从龙老师开始。

龙帅江：我今天跟的徐大夫也是这样的，真的难以用语言来表达，脉的位置同样是向里向外，在每个人身上表现不一样，靠你当时的感觉，还有是昨天上午，那个人也是慕名来这边，他也不跟你讲，你把脉以后，你那边一把，特别是他的腹部，他的脉就是一个空隙，不那么满，我问他腹部做过手术没有？他说没有，后来是他女儿给我打电话，这个东西还是子宫全切。还是请其他的老师多说说，我只是引导，只是三把斧头，只是会看病，说也说不来。

胥荣东：我现在正跟龙老师学吗,所以感谢龙老师也不保守，学推手。脉的切磋不是太多，因为没那环境，平时也是忙自己的，见面打个招呼，我认为脉上这个东西比较难，我也比较愚钝，所以现在有些还在体会。我因为炼内功，包括推手，对触觉的帮助还是挺大的，医生说呢，很容易明白，临床说这个脉什么脉，我一摸就知道，他讲呢，你也摸不到，这个等于说了半天，不知道什么意思，所以这就是这个问题，有时候有老师这么带着比较好，所以这有个问题，现在人迎、寸口比较脉法，最原始的三部九侯，在以后有没有传承？

龙帅江：也有，包括十二经脉都有。

胥荣东：因为现在三部九侯，浮中沉，寸关尺，实际三部九侯上古墓派，下慢慢学

龙帅江：比如十二脉起止在哪里，这个经络盛与衰，这个没办法点。

胥荣东:所以跟着出诊是最好的，理论上有一个大概的了解，这是我说的。

徐意：说到把脉呢，能说清楚到不至于，一是平时去把握，有点体会，但是没有正式的去研究，刚才说的四季脉法，我觉得四季的脉象应该注意自己的规律，还有注意气血关系；比如说见到一些细脉啊，它代表了什么意义，另外比如平脉，处方如何应对？

刘先利：请做一下自我介绍。

李国华：我叫李国华，来自内蒙古中医院，来这里学习进修的。

刘宝利：本科学西医，后来学中医，现在北京中医医院肾病科。现在很多医生都在学中医，但不知道什么时候用中医、什么时候用西医。他是两套思维，中西医结合根本不是那么回事。很多大夫头疼加天麻、钩藤；腰疼加杜仲、寄生。这不是中医大夫，是中药大夫。关于脉诊，一个是舍脉从证，一个是舍证从脉。之前看过一位患者，是六年多长期失眠，用过很多方子，基本都是酸枣仁汤之类，我一看是浮数脉，我说你还有什么症状？他说小便不利、口干。我一看，这是五苓散症啊。当时我用的是桂枝龙骨牡蛎汤加减。病人服药十剂之后，奇迹般的停服舒乐安定，同时能安睡八小时。另一位患者，十八岁女生，每晚夜半2点起夜如厕，整晚小便十余次，脉沉弱，尺部尤细。自述腰部畏寒，我仍处以此方。药后复诊，原每晚十次小便，药后无夜尿，仅白天有尿频。此例反而是没有用肾着汤取得了很好的疗效。这两例患者都是脉沉细、弱脉，都是用桂枝龙骨牡蛎汤。谢谢。

孙喜冬：因为没看见，但是今年这样的病人确实是很多，所以在《内经》里还有句话，叫天地之变，无形于脉者也。所以你今年定为寒湿有余的年份，或者你再看这个小孩生的那个年份是什么样子的，她就需要用这样的一个方子，比如肾着汤是治寒湿性的病，五苓散也是。一个在太阳，一个在偏重于少阴和太阴合病，这是我的体会。品味一下很重要。

李洲：这个脉象来讲，我是学得比较浅一些，主要是听孙大夫讲了以后，最近看了病人有一些是数脉。一个是至夏以后，没有变洪大，最近有一些人，包括一些有湿气的，表虚自汗的，还有一些高血压的，都是用一些生芪，用了之后，确实效果是很不错。再一个呢，是说胆厥逆的时候，治了几个发烧，表实的正邪斗争的，用苏叶、藿香见效更快。咳嗽初期用半夏厚朴汤，后期的时候加藿香，加后像藿香正气的方子。另一个，左关脉浮取异常，有两位患者是胆结石表现。

刘路遥：想请教一下孙大夫，微观脉在临床上与传统脉有什么区别？病机用药上有什么区别？

孙喜冬：没什么区别。沉的程度不同，比如说你沉，如在太阴脉就是沉，你要加一些温阳的药，如果他浮加解表性的药，加一些祛风的药，就这样。所以他还是有内涵，你深入进去之后，就会发现这个事情。我自己的体会，就是你一定要判断一个平脉，如果没有正常的脉象来比较的话，你就没有标准来判断疾病的发生。还有《伤寒论》里就讲，凡脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大，浮，数，动，滑，此名阳也。脉沉，涩，弦，微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。

徐文波：在御源堂门诊总会看到这样的景象，去孙喜冬大夫看过病的病人会说，这个大夫真神，我啥情况都知道。然后，还有的患者说，你们家的大夫是不是一摸脉就知道了，所以我先问第一个问题：就是孙大夫在摸脉的时候，因为每个患者他问题很多，您怎么把握这个情况？

孙喜冬：就是独处藏奸。

徐文波：就是看最有问题的地方。

孙喜冬:而且你一定要看和四季应不应，如果不应了会出现什么毛病，比如说，跟你这个节气应不应，还要考虑到他的本身体质的状态。

徐文波：那就是人体质不一样，那他到了四季脉的话，他大概都要出现四季脉吗？还是因为体质的影响？

孙喜冬：跟他本身的状态是相应的。

徐文波：我看了孙大夫写的病历，看了他脉象，接近排卵期，什么的，您能不能给我分享一下。

孙喜冬：女人他有女人的特点，她随着月亮而变化。她月圆的时候，来月经，特别容易怀孕，月亏的时候，来月经就不好治，你怎么用方子调整，很不好怀孕，尽量的让她调通。或一年你算算，你别一月一月来月经什么时候，你算他一年来了多少次月经，一年来十二次就是整好，一年来十三次就多了，她一月之中也有这种气机的这种升降浮沉现象，而这种变法非常微妙的，你体会在在哪儿呢？因为女子以肝先天，你就在肝脉上体会她的蓄溢状态。

徐文波：借此机会，我特别感谢一下龙老师，因为跟龙老师抄方以后，我感受了脉的不同，然后病人来看病的时候，知道了号人的脉如同不同画卷，，入了中医的一点小门槛，然后跟孙大夫学习啊!确实脉上我个人觉得，因为我中医也不怎么好，稍微知道点脉以后，我才觉得啊!这才叫中医，你开方子也好，写病历也好，摸完脉忘了，会再去摸一下，觉得不写脉，觉得没法开方子一样，还是非常感谢龙老师。

孙喜冬：有些病，不上脉的。天地之变，无形于脉者也。

高其武：孙大夫，我想请教您一个问题，寸关尺与大肠、小肠的问题，因为有的说法，是不一样的，然后我想请教您一下。

孙喜冬：这是千古以来的争议。下焦大肠、小肠，叶天士说，上焦宜宣宜散，中焦宜运宜行，下焦宜封宜固，但是张纳章先生又论述了，上焦清气所在，是清气盘聚之地，中焦清浊混杂之地，下焦纯为晦浊之地。大肠、小肠都是传导之腑，都是传化的，所以它会有晦浊之气存到那个地方，你就要用消导之法。

讨论滑脉与女性脉象的关联

徐文兵：

第一、脉诊有神话的这种学派，一号脉，什么这个那个的，比CT快，比核磁共振不相上下，有可能，但不适合所有这些搞中医的人。再一个是贬低脉象，就是号脉没用。

第二、刚才小高提出的问题。号脉，候脉和候气有是区别。候气呢，告诉大家有这么几点。第一，要摸他手的温度。第二，要摸他手腕的温度，有些人手的温度是温的，手腕的温度是寒的。再一个，要弹拨他经络相关的穴位。

最后，我总结一下独取寸口脉法的由来。号脉，我觉得基本功还是要实。这就是我的发言，多有得罪，谢谢。

徐文兵：我先插一句，日本人的腹诊和我用的腹诊不是一回事。日本人的腹诊其实是从《伤寒论》条文中分出来的，和我们讲的腹募穴的诊断完全是两个概念。

胥荣东：今天我们探讨背俞穴的问题。两个老太太都是，一个是搀着来的，一个是歪着腿来的，你把筋结找到了，这种病治好。我是研究经筋的。经筋的病其实不太依靠脉，扎完当时，不到十分钟，马上就能正常活动了。包括一些腹部的病症也是。

现在男的抑郁的很多，首先肚子摸得硬，一扎马上就松开了，就这块儿，对腹诊的切诊，你针一下，包括背俞穴，因为没有时间讲了，提醒大家一定要注重腧穴的切诊。不能算脉的切诊吧。还有是要注重针药的结合，有的病，就是你扎一下，几分钟就解决了，开药你还还得去喝。耽误大家时间。我今天就说这些话。不要局限，我就得摸脉，能扎针却不扎，很简单嘛，一针就松开了，尤其是经筋的病，因为我是搞经筋的，我对脉是学习，今天是借题发挥。

徐文兵：还有就是这周请来刘德会，一块儿聊一些事情。他古法扎针前号脉，扎针中号脉，扎完针该不该起号脉，这都是在体会营气和卫气，包括里面的病气和邪气的斗争情况。这是最传统、纯正的中医的脉。这些以后咱们有机会把这些东西继承下来。