住院患者高血糖管理方案中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）作者：四川大学华西医院 童南伟 来源：中国医学论坛报 日期： 此文章来源于 www. nwew 随着我国医疗保障体系的改变，住院患者日益增多，而糖尿病患病率居高不下，成人住院患者中高血糖较为常见，其高血糖管理目标制定问题亟待解决。 近年来，美国临床内分泌医师学会（AACE）与美国糖尿病学会（ADA）联合发布了《住院患者血糖管理共识》，美国内科医师学会（ACP）发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。上述权威指南与我国住院患者情况不太相符。为了更为合理、规范地解决临床工作者的实际问题，中华医学会内分泌学分会组织专家拟定了中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿），对我国成人住院患者的高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。 成人住院患者高血糖的流行病学资料 目前国际各权威机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识，将患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8 mmol/L作为住院高血糖的诊断标准。 2011年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查，纳入575家医院超过300万例住院患者的血糖资料。结果显示：重症监护室（ICU）住院患者高血糖（＞10 mmol/L）发生率为32.2%，非ICU患者高血糖发生率为32%；同时，ICU住院患者低血糖（＜3.9 mmol/L）发生率为6.3%，非ICU患者低血糖发生率为5.7%。 国内相关研究结果表明，高血糖升高住院患者死亡风险。不论有无糖尿病史，住院患者发生高血糖与预后不良甚至死亡相关，未诊断糖尿病者发生住院高血糖是死亡的独立预测指标。此外，高血糖还是心肌梗死、卒中、手术并发症等多种疾病的危险因素。 个体化血糖控制目标的建议 多项针对住院患者高血糖干预的研究结果不尽相同，甚至矛盾。2001年比利时研究显示，与常规降糖治疗方案相比，胰岛素强化治疗方案可使危重患者死亡率和并发症发生率显著下降。 然而，8年后同样发表于《新英格兰医学杂志》的另一项里程碑临床研究——评价正常化血糖管理ICU患者死亡率的影响（NICE-SUGAR）研究结果则表明，与严格降糖相比，常规降糖可使ICU患者死亡率明显降低。 近年发表的ACCORD、VADT、ADVANCE等研究均证实，对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者，血糖控制并非越严格越好。 与国外情况相比，我国住院患者病情差异较大，病情较轻的住院患者比例相对较高。由此，临床对于住院患者的血糖管理应遵循以下原则：针对不同患者应制定个体化血糖控制目标；一般情况下不必快速降糖、快速血糖达标；糖尿病患者在住院期间不一定要血糖达标；降糖治疗时应尽量避免患者出现低血糖，尽量避免超重及肥胖患者增重；不升高宽松血糖管理者感染和高血糖危象的风险。 血糖控制目标分层 血糖控制目标分为宽松控制、一般控制以及严格控制3层。 宽松控制是指空腹血糖（FPG）或餐前血糖维持在8~10 mmol/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在8~12 mmol/L。 一般控制是指FPG或餐前血糖维持在6~8 mmol/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在8~10 mmol/L。 严格控制是指FPG或餐前血糖维持在4.4~6.0 mmol/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在6~8 mmol/L。 非妊娠、非手术住院患者 对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（＜65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。 对于低血糖高危患者，糖尿病病程＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，住院期间应加强血糖监测、避免低血糖的发生是临床血糖管理的前提条件，建议对此类患者采用宽松标准。 对于已患有心脑血管疾病的患者，建议采用宽松目标，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L。对于心脑血管病高危人群，建议采用一般标准。 对于肝肾功能不全患者，应采用宽松标准，最高血糖可放宽到13.9 mmol/L。接受糖皮质激素治疗的患者，应采用一般标准。超老年（≥80岁）患者应采用宽松标准。预期寿命＜5年患者，应采用宽松标准，最高血糖同样可放宽到13.9 mmol/L。
ICU患者 此类患者包括外科ICU患者及内科ICU患者。上述患者应采用宽松标准进行血糖控制目标管理（表1）。 围手术期高血糖患者 普通择期手术患者在围手术期应采用宽松标准，短时间内血糖＜15 mmol/L也可接受。对于非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管并发症风险，或为单纯应激性高血糖，普通择期手术围手术期可采用一般标准。
对于整形等精细手术患者，围手术期应采用严格标准。对于器官移植手术患者，围手术期应采用一般标准。急诊手术的围手术期血糖控制目标与相应择期手术标准相同（表2）。 妊娠高血糖患者 糖尿病患者在计划妊娠期间，FPG或餐前血糖应控制在3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖应控制在8.5 mmol/L以下。 糖尿病合并妊娠患者与妊娠期显性糖尿病患者，在不发生低血糖的前提下，孕期血糖控制理想范围为FPG或餐前血糖维持在3.9~5.4 mmol/L，餐后峰值血糖维持在5.4~7.1 mmol/L，平均血糖值≤6.1 mmol/L。 妊娠糖尿病患者血糖控制目标为FPG或餐前血糖为5.3 mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8 mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7 mmol/L。其中，餐后1小时血糖比餐后2小时血糖更重要。 ■ 结语 安全降糖是临床上控制住院患者高血糖的前提。降糖治疗须尽力避免低血糖发生，避免超重或肥胖患者增重，且不升高住院患者感染和高血糖危象风险。如没有特别原因，不应快速控制住院患者的高血糖状态或快速使血糖达标。安全降糖除了合理选择降糖药物外，还应强调合理的血糖监测以及正确处理各种病理因素。临床上在控制住院患者高血糖过程中，须权衡利弊，真正做到对住院患者进行个体化血糖管理。 |
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