2012冠脉介入进展

本文力求概括2012年冠脉介入方面的新进展和新发现，并对介入会议上的相关报告以及杂志上发表的一些重要论文进行介绍。相关文章发表在《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）。

　　一 、总论PCI

　　2012年，对于没有进行现场心脏外科手术条件的医疗单位而言，经皮冠脉介入治疗向前迈进了一步。在英国，超过60%的医疗单位没有进行现场心脏外科手术的条件，与有此条件的单位相比，他们进行PCI的例数要少的多（中位例数435比1454）。AtlanticCPORT 的研究者设计了一项非劣效性试验，研究人员将近19,000名患者随机安排在有或无现场进行心脏外科手术条件的医院，比例为1-3。在6周时，两组的死亡 率几乎等同（1.0对0.9%），9个月的主要心脏不良事件（MACE）也相似（11.2对12.1%）；然而，目标血管再通（TVR）在无现场心脏外科手术条件的医院要高（6.5对5.4%,P=0.01）。但这一结论是在不考虑TVR界定标准以及所用支架类型的基础上得出，这可能反映无现场心脏外科手 术条件的医院PCI操作方法更加保守或成功率更低。

　　PCI术后患者结局的公开报道是监测医疗质量的一项重要手段；但这可能导致一些术者"规避风险"。Joynt等人进行了一项回顾性观察研究，研究人员将2002年到2010年间公开报道临床结局与未公开报道的地区进行对比后发现：治疗结局公开报道的ACS患者进行PCI治疗的比例较低，这一差别在STEMI和心源性休克（CS）的患者中更为明显。有趣的是，在马萨诸塞州引入公开报道制度之后，急性心肌梗死（AMI）患者进行PCI的比例降低。当然，PCI率降低至少有两种解释—要么是术者规避风险；要么结局报道避免了PCI的过度应用。

　　SYNTAX研究认为，进行冠脉搭桥手术（CABG）的患者中风风险更高。一项荟萃分析发现，30天的中风风险在CABG和PCI术后的发生率分别是 1.2%和0.34%(P<0.0001)。这相当于行CABG治疗的患者每1000人中就增加7例中风发生。SYNTAX研究的1年中位随访也发现了类似结果。

FREEDOM试验的结果很有意义。该试验将1900名伴多支血管病变的糖尿病患者随机分组，分组患者将分别接受药物洗脱支架（DESs）PCI治疗或CABG。5年后的实验结果显示，PCI组中的心梗发生率和死亡率较高，主要结局指标（包括死亡、心梗或脑血管意外（CVA）等）在PCI组发生率更高 (26.6对18.7%,P=0.005)；然而，CABG组的中风发生率较高。在伴多支血管病变的糖尿病患者血运重建手段的选择上，这些结果值得介入心脏病专家参考。

FREEDOM试验结果：PCI组结局指标发生高于CABG组

　　在植入冠脉支架之后，非心脏择期大手术的围术期处理仍是一个重大问题。目前指南一般推荐将手术推迟到裸支架（BMSs）植入术后1个月、DESs植入术后1 年。为探究支架植入术后的择期手术选择时间，研究人员进行了一项回顾性队列研究。在这项研究中，曾行支架治疗且之后又进行非心脏手术的患者作为试验组，支架治疗之后未行择期手术的患者为对照组。结果显示：BMSs治疗后应在45天之后行择期手术，而应用DESs的患者，则要等180天。

　　二、PCI的合理应用

　　2012年ACC、AHA与5家其他学会联合发布了血运重建治疗的合理应用标准，该标准是在对8000多例行择期CABG手术患者和近34,000例行PCI患者的数据进行分析后得出。分析发现：接受CABG治疗的病例中只有1%是不恰当的，但PCI治疗的病例却高达14%；此外有28%的患者缺少足够的非侵入性检查数据来确定医疗行为是否恰当。研究人员将行择期PCI手术和未行择期PCI患者的结局进行对比，结果显示4年时接受PCI治 疗的患者不良结局发生率较低（死亡率10.2对14.5%；之后再血管化成功率24.1对29.1%）。

　　缺血指导（IG）治疗有直接数据支持：在一项纳入5000名患者的注册研究中，42.3%的患者进行了灌注显像（MPI），17.3%患者在缺血指导下行血运重建治疗（其中12.4%行PCI，21.8%行CABG）。因IG组可降低反复的血运重建治疗，所以在主要心脑不良事件发生率方面，IG组要比非 IG组低(16.2对20.7%)。

　　ASCERT研究对近200,000患者的血运重建策略选择进行了分析，这些患者都在65岁以上，有2到3支的血管病变，他们分别进行CABG或PCI治疗。一年时两组的死亡率相近，但在4年时，CABG的死亡率要比PCI低(16.5对20.5%)。

　　ACUITY研究对PCI术后血运重建的程度进行了评估。ACUITY研究的患者在PCI术前和术后都进行了SYNTAX积分测定，残余SYNTAX积分大于0被认为没有完全达到血运重建（IR），在IR组中，30天和1年的缺血事件发生率都是增加的。结果显示，残余 SYNTAX积分是1年缺血事件发生率和死亡率的独立预测因子。如果通过冠脉造影定量分析来评估IR，也可发现IR与血管事件发生率和死亡率的相关性。

　　三、 以生理性损伤评估结果指导治疗

已有强力证据支持应用血流储备分数（FFR）来指导PCI治疗，对此可参看Pijls等发表的一篇综述。在FAME2试验中，研究人员在对稳定性心绞痛患者的血流储备分数进行评估之后，将至少有一处明显损伤（FFR＜0.8）的患者随机分为接受FFR指导的PCI治疗或最佳药物治疗（OMT）。PCI组与OMT组的主要终点（包括死亡、心梗或进行紧急血管再通等）发生率分别 为4.3%和12.7%(P<0.001)；该差异是由OMT组进行紧急血管再通的发生率较高导致的。当然，在OMT组有复发心绞痛时，推荐其接受血管再通存在一定偏倚，但上述数据确实支持常规行FFR指导PCI操作。

FAME2试验结果：PCI显著优于药物治疗

　　研究人员在经导管心血管治疗大会（TCT）上，展示了支持应用FFR指导PCI治疗的数据；该效价测定试验是在FFR测定之后才进行随机化，因此并未将导丝的花费算入在内。

　　四、血流动力学支持

　　BCIS-1试验曾报道，高危患者行PCI前随机接受主动脉内球囊反搏（IABP）治疗并未使早期MACE得到改善。然而，该研究的长期死亡率数据显示：在5年随访中，研究人员发现PCI前行IABP治疗可显著降低死亡率 （HR:0.66,95%CI:0.44-0.98,P=0.039），但是目前该现象的发生机制尚无法阐明。

　　法国在1995-2005年间进行了一项研究来对CS的结局进行对比。在这段时间里，CS的发生率降低甚小（6.9-5.7%），死亡率得到了显著降低--从70%降低到51%；这种降低与PCI应用率的提高明显相关。研究人员发现PCI的使用与否是生存率的独立预测因素。

血流动力学支持对CS患者是否起作用？IABP-SHOCKII试验对此进行了研究。进行血管再通的患者随机分为接受IABP支持（n=300）和接受传统治疗（n=300）两组。两组的30天死亡率相近，分别为39.7%和41.3%。然而，在IABP组，竟然只有13%的人是在PCI术前开始进行 IABP支持。因此，虽然该试验并不支持在血运重建术后应用IABP，但这不能作为确定CS患者PCI治疗时是否应用IABP支持的试验。

　　五、支架的选择

　　为研究DESs同BMSs相比临床结局有何不同，研究人员进行了一项荟萃分析。结果显示依维莫司DESs发生 TVR的可能性最低；同BMSs相比，应用DESs的患者在长期安全结局方面的风险没有增加；而事实上，DESs使得心梗和亚急性血栓形成（SAT）的发生率降低。在TCT上，研究人员介绍了XIMA试验，这项研究结果显示主要结局指标（死亡、 MI、TVR、CVA等）或出血虽然在BMSs组发生率较高，但并无显著性差异（18.7对14.5%,P=0.092）。延长双重抗血小板疗法（DAPT）并没有增加出血，所以认为对于老年患者，DESs是安全有效的。

　　SCARR研究发现，同第一代DESs相比，新一代的DESs使得临床再狭窄率降低38%、SAT风险降低43%。

　　RESET试验比较了依维莫司与西罗莫斯两种DESs的效果。在1年时，主要终点靶病变血运重 建（TLR）的发生率分别是4.3%和5.0%。SORTOUTIV是在一项对这两种支架进行对比的非劣效性试验中，但是以安全性和有效性作为复合的主要终点。该试验结果显示，两组在9个月和18个月的复合终点相近；18个月时，在西罗莫斯DESs组中，支架内血栓形成的发生率明显要高（0.9对0.2%）

　　TWENTE试验将1391名患者随机化后接受佐他莫司(Resolute)和西罗莫司(Xience)洗脱支架，试验采用非劣效性设计。在目标血管失败（TVF）的主要终点方面，两组相近（8.2对8.1%）；在支架内血栓形成方面，两组相近且都较低。

　　在左主干介入治疗方面，研究人员将依维莫司和紫杉醇的DESs进行了进一步对比，研究结果再次显示依维莫司洗脱支架可以降低一年MACE、TVF以及再狭窄的发生。此外，TCT还介绍了ISAR-LEFT MAIN-2试验结果，与佐他莫斯洗脱支架对比，依维莫司洗脱支架显示出相似的优势结果；然而令人失望的是，TLR的发生率高达10%左右--我认为如果研究人员应用了血管内超声（IVUS），TLR发生率就不会这么高了。Teirstein等发表了一篇关于左主干介入治疗的综述相当不错，值得一看。

　　在一项小的机械性研究中，研究人员发现发生局灶性ISR的患者，在西罗莫斯洗脱支架植入时应用切割球囊，可使晚期管腔丧失较大。在发生弥漫性ISR的患者中，西罗莫斯和依维莫司洗脱支架没有造成差别。

　　上一次报道非药物洗脱的生物可降解（Igaki-Tamai）支架第一次用于人体（FIM）的结果已经是10多年前了，那项试验是在50名患者的基础上进行的。试验结果为全因生存率为87%、1年TLR发生率为16%、10年TLR发生率为28%。IVUS分析显示，在3年时，大部分支架支柱消失，但外弹 性板部分并无改变，这提示该支架没有明显的晚期弹性回缩。

　　六、 PCI的并发症

　　1 、支架内血栓形成

　　PROTECT试验对比了佐他莫斯和西罗莫斯(Cypher)洗脱支架的治疗效果，该试验纳入近9000名患者，DAPT的应用时长由术者决定。最终结果显示，在3年支架内血栓形成的主要临床终点方面，两者并无不同。然而，一项前瞻性队列研究对最新的 SAT风险进行了评估，结果显示在晚期血栓形成风险方面，依维莫司DESs要比西罗莫斯及紫杉醇DESs（HR；0.65）都要低。对ISAR-TEST3、 4和LEADERS等试验结果进行了集合分析后发现，在4年的SAT发生风险方面，生物可降解聚合物制造的DESs与Cypher支架（由持久聚合物制 成）相比：生物可降解聚合物支架的TLR和SAT发生率较低（HR:0.56），这主要是因其在减少SAT的超晚期发生方面表现较佳。一项荟萃分析指出，同佐他莫斯、紫杉醇、西罗莫斯等药物洗脱支架以及BMSs相比，依维莫司洗脱支架的1年SAT发生率最低。

　　已有多项研究对DAPT应该维持多长时间进行了调查。EXCELLENT试验是一项非劣效性研究，该研究纳入了1443名患者，这些患者在DESs术后随机化接受6个月或 12个月的DAPT，两组1年TVF发生率分别为4.8%和4.3%。然而，在对死亡或MI以及在糖尿病患者的影响方面，该研究并无足够把握认为两组有差别。但在应用6个月DAPT组中，TVF的发生率更高（HR:3.16;CI:1.42-7.03,P=0.005）。另外一项研究显示，对佐他莫斯DESs后患者进行3或12个月的DAPT，1年后SAT发生率并无不同（0.2%对0.3%）。PRODIGY试验纳入接受金属裸支架或不同药物洗脱支架的患者共2000名，使其随机化地接受6月或24个月的DAPT治疗；结果显示在不同亚组中的复合主要终点事件（全因死亡、MI和 中风）发生率方面，短期和长期应用DAPT并无差异。

　　为评估接受DESs后患者一年内DAPT短时间停用所带来的风险，研究人员设计了一项纳入1600多名患者的临床试验。在接受DESs1个月之后，10.6%的患者短时停用过DAPT，暂停的中位时间为7天，结果发现这并未导致MACE的增加。

　　因此看来，似乎第二代DESs的SAT发生率较低，而且目前数据认为，至少对于非糖尿病患者来说，在此基础上缩短DAPT应用时间是安全的。

　　2 、急性肾损伤

　　造影剂肾病（CIN或AKI）的发生使得短期发病率和死亡率都显著增加，目前临床上采用包括碳酸氢钠输注等不同方法预防该病发生。在一项随机试验中，将输入碳酸氢钠同输入相近体积的氯化钠进行对比，发现输入碳酸氢钠组的肾小球滤过率增加更大。在另一项对心脏外科手术后AKI发生风险的研究中，并未发现冠脉造影与手术间隔时间会对AKI的发生造成影响。TCT大会也对POSEIDON试验进行了介绍，结果显示对于稳定性肾功能损害的患者，以LVEDP指导补水在预防AKI的发生上要优于标准补水方法。因此，对于造影剂的使用量和充分补水两方面都有所限制。可能在体重和LVEDP基础上对补水进行指导，如此才是预防AKI发生的最有效策略。

　　3、 PCI术后出血

　　研究人员利用CathPCI数据发现，PCI术后出血发生率在2005到2009年间降低了20%，这种改变可能归功于抗血栓形成策略的改变— GPIIb/IIIa应用的减少以及比伐卢定的增加。桡动脉入路发挥了1-2%的贡献；同之前的一些研究相比，认为血管封堵装置的改善似乎也减少了一小部 分的出血。

　　出血的定义不同将使不同的研究难以进行对比；出血学术研究联合会为解决这一问题，提议将出血定义进行标准化。通过对6项随机临床试验、12,000名 患者进行集合分析，研究人员发现出血学术研究联合会等级＞2时，1年死亡率是增加的，该出血定义可以应用于结局试验中。

　　七、急性心肌梗死

　　在INFUSE-AMI试验中，研究人员发现冠脉内给予阿昔单抗可减少梗死面积，而血栓切除术无此作用。与此相比，一项回顾性分析发现，行血栓切除术的患者可以达到较高的TIMI3级血流比例和生存率。在另外一项随机试验中，研究人员对冠脉内和静脉内两种途径注射阿昔单抗的效果进行了对比：虽然冠脉途径给药可使CCF有所降低，但在安全性方面未发现显著性差异，而且在主要终点（包括死亡、心梗复发或CCF等） 方面，两组结果相近。一项荟萃分析也支持上述试验结果。因此，阿昔单抗可以减少梗死面积，且并不受给药途径的影响。至于常规血栓切除术的作用仍不可知。

　　DESs在急性心梗中的应用仍存在争议，2012年报道了几项对比结果，以下进行简述。一项研究将裸金属支架与可生物降解的biolimus洗脱支架进行对比，结果显示biolimus支架减少可心肌再梗和TLR发生。另外一项研究将依维莫司DESs同裸支架进行对比，结果显示，在主要临床终点方面，两组相似；然而，依维莫司支架组的TVR率要低（3.7 对6.8%），SAT也是降低的（0.9对2.5%）。此外，一项关于第一代和第二代（依维莫司）的药物洗脱支架对比研究结果显示：用依维莫司洗脱支架的1年MACE发生率较低（4对7.7%）；虽然并不显著，但依维莫司支架的SAT也是降低的，这还需要在更大规模的临床试验中进行确证。因此，DESs确实降低了再狭窄的发生，以及新一代的DEFs可能会解决晚期SAT发生增加的问题。

　　关于STEMI PCI的入路问题也在TCT上提了出来；STEMI-RADIAL试验纳入700名患者随机接受桡动脉或股动脉入路治疗。有趣的是，在桡动脉入路患者中， 造影剂的使用量少，在ICU的住院时间短。在出血或入路部位并发症等主要终点方面，桡动脉入路组都是显著降低的，而两组在MACE发生率上相等。虽然在该试验中IIb/IIIa的用量相对较大，但试验结果确证了操作熟练的医生应选择桡动脉入路。

结语：2012是冠脉介入忙碌的一年，更是高产的一年！希望这个简短的总结可助于读者了解相关信息，并使得读者深入挖掘文中所涉及的论文和报告。　　

相关文献 The Year in Cardiology 2012: coronary intervention.

　　Eur Heart J 2013 :

　　Redwood SR

　　BHF Centre of Excellence, King's College London, St Thomas' Campus, Westminster Bridge Road, London SE1 7EH, UK.