名老中医经验集江育仁(8)

名老中医经验集-江育仁(8)

通过防感合剂的药理研究，初步表明，该药不仅可增强患者体质，提高机体的免疫力，而且还可杀灭复感儿呼吸道中所存在的病原微生物，从而减少复感儿的发病率。

 

二、温阳法的临床应用中医儿科界自古以来有温清两大学术流派之争，温阳法在儿科临床的应用，历来医家有不同的看法。不少学者认为“小儿体属纯阳，所患热病最多”，临床不宜使用温阳药，应以清为是，以免有悖小儿“阳常有余，阴常不足”之古训。究竟温阳法能否应用于儿科临床，江氏认为应从小儿体质特点，临床实际综合分析，阴与阳是一对矛盾，但阴中有阳，阳中有阴，所谓“阴平阳秘，精神乃治。”矛盾在一定情况下是可以统一的。小儿是生长发育旺盛时期，其物质基础是阴、阳、气、血，生者赖阳以生，长者依阴而长，阴阳两者相辅相成。《内经》中提到小儿机体的生理特点是“肉脆血少气弱”，气属阳，血属阴，气弱即稚阳，血少即稚阴，故小儿体质的特点无论各器官的形态发育和生理功能都是不成熟和不完善的，五脏六腑的形和气都相对不足，所以又称为“稚阴稚阳”，而非“阳常有余”的盛阳之体。

 

再就临床实际来看，小儿时期的病证确实以热性病为多，即使感受他邪，患病之后也易化热化火，生痰动风，这是小儿疾病过程中的基本规律，但临床中小儿患病后往往出现“易寒易热，易虚易实”的病理变化。特别是某些重症病例，如急惊风、暑温等，在高热、抽搐风火相煽的实热闭证同时，可因正不敌邪而突然出现面色白光白、肢厥汗冷等阳气外脱之虚脱证。再者小儿体质娇嫩，抗病能力差，外易感受六淫，内易为饮食所伤，故而平素小儿感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、泄泻、呕吐等病多见，这些病证见有发热是邪正相争之病理反映，绝非“阳常有余”引起的发热，其疾病转归也不一致。正气盛者，化火伤阴，导致内闭者多；正气虚者，阳气暴越，则可产生外脱，而以年龄幼小者尤为明显。其寒热虚实的变化远较成人变化更为迅速，这是由于小儿脏腑娇嫩，神气怯弱，生理上未臻成熟，功能不够完善之缘故。江氏为了探讨小儿疾病过程中出现阳气暴脱之规律，曾对３００例住院病历作了调查分析，其中属于抢救的６１例重危病儿，２岁以下４１例，３～１０岁２０例，在治疗上运用参附为主回阳救逆的３６例，用生脉散加附子、龙骨、牡蛎气阴并治的１２例，单纯用清热养阴、苦寒解毒的１３例，说明临床实际中，温阳法的运用并不少见，尤其危重病证中肺炎、肠炎、菌痢等，发病初期临床表现均属热病证，在病程中并发心力第四卷３８１衰竭、循环衰竭、休克先兆，可突然出现面色灰滞或苍白，神情淡漠，肢端不温，脉息细数无力等阳气不足证，这类见证是温病中的坏证和变证，如果拘泥于温病不能使用温药戒律，则必坐视其虚脱待毙。

 

江氏还指出小儿以阳气为本，平时阳气充盛才能迅速长养；病时阳气内守，方可安正达邪。

 

故而临证时常须注意顾护小儿元阳，以温阳法治疗多种小儿疾病，如麻疹因正不达邪而内陷，常以温扶托透助正祛邪而获效。麻疹本属温热邪毒，但当遇到疹出不畅，色泽浅淡，疹点稀疏，出而即没，热势不扬，倦怠少食，泄泻稀溏，甚而面色青灰，四肢欠温，脉微无力者，则必运用温托法以挽沉疴。再如儿科临床常见的长期发热，病因未明之患儿，江氏认为此发热长期不退又无化火伤阴之见象者，多责之正不克邪，此时若用清热苦寒可致败胃伤阳，更耗其正。有些患儿可见汗出偏多，有汗而热不解，伴见面色白光白欠华，精神委顿，食欲不振，大便不实，舌质淡红，其病机统属卫失固护，营阴外泄，阳气浮越之营卫不和证，常采用桂枝龙骨牡蛎汤潜阳，调和营卫治之。此外江氏治疗小儿水肿，只要阳热之象已解，便常选配温阳通利之品，偏肺脾不足者，取桂枝、防己、黄芪、姜皮之属益气温阳利水；偏脾肾两虚者，选用干姜、附子、鹿角、官桂之类温肾健脾，取其阳气通达，水湿自化。对于小儿慢惊风治疗亦主张应用温法。慢惊常因禀赋薄弱，脾肾阳亏，虚阳浮越，火不暖土，土败木乘而致虚风扰动，与阴虚化火，火旺生风之惊搐不同，虚寒得温则阴自散，扶土抑木，虚风自熄。

 

对于温热病发生发展过程中，出现气阳外脱者，乃病程中的坏证和变证，慎勿拘泥“热不受温”的戒律。关键在于辨证准确，抓得早，抓得准而已。如病程中突然出现面色苍白，呼吸浅促，容易出汗，肢端欠温，精神淡漠，小便色清，脉细数无力等，无论有无发热，甚或发热较高者，皆有突然产生虚脱的可能。这些症状，但见一二症即是，不必一一悉具，这就是抓得早、抓得准的关键。

 

三、运用透达、解毒、固脱提高“麻肺”的治愈率在麻疹患儿的并发症中，肺炎是最常见的并发症，也是引起患儿死亡的主要原因，据统计，肺炎并发症占麻疹患儿死亡病例的９０％以上。江氏通过长期防治麻疹的医疗实践，灵活运用“透达”、“解毒”、“固脱”三大法则治疗麻疹肺炎，大大降低了病死率。

 

（一）透达所谓透达即是宣肺达邪，使疹毒透于毛窍之外，能透出则邪毒皆从外解。要透发疹子即应宣肺，肺气宣则上焦气机通调，使麻毒不致内陷，这是阻断麻疹发生并发症的首要环节。

 

透达是遵从“疹喜透达”和“自内达外，由里及表”的自然规律，采取因势利导的治疗方法。

 

由于患儿体质各异，感邪亦有轻重，加之气候寒暖不同，临床须根据不同证情，采取不同的透疹方法，江氏在临床常根据患儿不同证型灵活运用辛凉、辛平、辛温、益气、护阴等法以透疹。一般麻疹初期，疹未出齐，表证较重，发热咳嗽，舌苔薄白，脉浮，采用辛平宣透，使邪从外泄，方选葛根解肌汤加减。若适逢气候寒冷，风寒阻表，症见身热无汗，疹点透发不利，舌苔白，脉紧，治宜辛温宣透，方选三拗汤加味，用辛温之品发汗散寒以助透疹。若疹出之时，天气炎热，患儿症见发热汗出，咽红，咳嗽不爽，舌红苔黄，脉浮数，此证病机为风温郁表，治宜辛凉宣透，以银翘第四卷３８２散加减。若患儿平素体虚，症见面色白光白，出疹稀少，疹色淡而不活，舌淡苔白，此乃禀赋虚弱，无力透疹外达，治宜托邪扶正以透疹，在宣透方中酌加党参、黄芪、黄精等。兼见神委、肢冷、脉细弱等阳虚之症，酌加淡附片、麻黄、西河柳等药以温阳达邪透疹。对于高热伤阴，或素体阴虚，无津作汗，影响麻疹透发，宜治以护阴透疹，于宣透方中酌加生地、玄参、花粉、芦根等养阴生津之品。另外，气候寒冷季节、或患儿气阳不足，无力透疹，还可用西河柳、芫荽、浮萍、紫苏等煎汤熏洗头面、胸背、四肢以助透疹。

 

麻疹早期应用透达法的同时，应及早判断麻疹是否出齐。如患儿疹已出齐，疹色红活是为顺证，一般不易发生并发症，疹已出齐则不宜再予透达。以往医家审视麻疹是否出齐，主要察看“四心”有无疹点，若手足心均见疹点，表示疹已透足。江氏在长期临床实践观察中，总结出麻疹是否出齐的标志应重在观察鼻准部位，即透疹期内，如鼻准出现了２～３疹点者则表明麻疹已经透达，否则，即使全身疹点密布，亦不能视为麻疹透齐，仍应按证施用透达，务使疹毒及时外达，减少或力避“麻肺”等并发症的发生。

 

透达药物的选用不必因麻毒为阳邪而避用辛温之品，应据证而施，据现代药理报导，辛温药之透疹机理为具有扩张血管作用，使患儿微微汗出，具温热感觉，有调节机体平衡作用使皮疹易于透达。

 

（二）解毒前人对麻疹的病变机理归纳为“毒兴于脾，热流于心，脏腑之伤，肺则尤甚。”麻疹病变过程中无论早、中、晚期都可能由于邪毒炽盛，内闭于肺产生并发症，即麻疹肺炎，这是由于麻毒内闭所造成的，所以清解麻毒是麻毒闭肺证的治疗所必需的。麻毒闭肺，肺气郁，上逆则咳喘，鼻煽，若在初、中期，宜注意透疹解毒，在后期则宜注意养阴解毒，一般可选用麻杏石甘汤加黄芩、葶苈子、桑白皮等以宣肺开闭，清热解毒。若喉中痰鸣，气道不利，一般可加用猴枣散，竹沥水等以清肺化痰。若喘憋较甚，呼吸急促，喉中痰鸣，仅用一般清热解毒法，往往是杯水车薪，无济于事，此时可用凉膈散，或重用单味生大黄泡水灌服。肺与大肠相表里，以此“釜底抽薪”之法，使火邪有出路，邪毒从下而泄，如必待下证具备，则为时晚矣。

 

（三）固脱麻疹肺炎从病理性质分析属热属实，治疗常法为清热解毒。然而小儿体属稚阴稚阳，病理变化往往易虚易实，易寒易热，在麻疹肺炎病变过程中常因肺气闭郁，致心血运行不畅。如果正不胜邪，心血瘀阻加重，心失所养，造成心气不足，导致心阳不振，甚而心阳暴脱之危证。如果囿于“小儿纯阳，无须益火”之说，或循于热病忌用温热之惯例，仍重于清热解毒，待汗出淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝脱证毕现时，才应用回阳救逆恐蹈噬脐莫及之悔，常延误了最佳治疗时机，致患儿抢救不及时而死亡。江氏认为麻疹肺炎病程中出现阳气外脱，是温热病中的坏证、变证，此时病不在邪多，而在正虚，治疗关键在于抓得准，治得早，及时应用固脱之法。脱证来势突然，但在由闭转脱，由阳证转为阴证的过程中，一般都有先兆征象，如病程中出现面色苍白，山根、年寿部位青灰暗滞，脉细数疾而无力，呼吸浅促，精神淡漠，容易出汗，四肢欠温等，无论有无发热，皆有突然产生虚脱的可能，这些症状，但见一二症即应急用回阳固脱之法，不需待脱证悉具。