妇人病按照“天癸未行、已行、天癸竭”三期论治,重在肾、肝、脾三脏之不同,不但简明扼要,临证易于掌握要领,而且治后每获良效。
中焦乃气机升降之枢纽,气机阻滞,无论在上、在下,都与中焦有关。理气虽均兼理中焦,但应有开上利下之别,以畅通三焦之气。临床使用调气药时,重在疏理中焦,分清上下,根据药性选用,疗效殊好。如调畅上中焦之气,常选用厚朴、枳壳、陈皮、佛手、郁金、檀香等药;调畅中下焦气机,常选用香附、大腹皮、乌药、川楝子、沉香等品,而木香可调上中下三焦之气,故皆可用之。
名案评析
一、毒犯心包,热结旁流案张某某,男,41岁。患外感多日,因误用温燥而神识昏愦,辗卧,高热,大便时流浊臭水。
四末发凉,腹部按之灼热而有硬块。舌绛红而中有干厚黑苔。脉沉细而有力。此为太阴风温兼阳明热毒内迫,本宜于辛凉清解中,配以清泄里热之剂,而误用温燥助邪,致使燥结肠中,旁流浊臭,浊气上干,逆犯心包,形成险证。大便虽时流浊水,必仍有燥结在内。拟用调胃承气汤合升降散,清其上而导其下,加犀角、牛黄,以清心包之浊邪:大黄10克(后下)、芒硝10克(冲)、甘草6克、白僵蚕6克、金蝉蜕3克、姜黄9克、犀角3克(磨服)、牛黄3克(冲)。2剂。
两剂后,下黑硬粪数枚。第三日,身热稍减,黑苔渐退,惟神识仍未清醒,气乏脉弱。此邪退正衰,心包余热未清,应以固脱为主,兼以清心益阴,重用西洋参固气,犀角清心,麦冬滋阴液,方用:西洋参10克、犀角3克(磨服)、麦冬20克。3剂。
连服四日,神清热退。惟纳谷减少,气弱尿短,脉细弱,此气液未复,胃气亦弱,用生脉散加荷叶包粳米、谷芽:人参5克、麦冬15克、五味子6克、粳米10克(荷叶包)、谷芽10克。4剂。
[评析]本案属温病热毒侵犯阳明,邪干心包之证。辨别“热结旁流”和其他原因引起的下利,主要有以下五点,即:温病热在阳明所共有的症状;舌苔黄燥或干黑的特征;脉沉而有力的里实脉象;稀水恶臭而肛门有灼热感;腹不甚满,按之有痛感。一般认为“热结旁流”是热毒郁结肠腑的重证,常常由于浊热上犯心包而见昏迷,故在清上导下时,兼以清心。其次,在身热稍减,黑苔渐退,神识未清的情况下,气乏脉弱,为邪退正衰,心包余热未清,确立了固脱为主而兼第三卷246以清心益阴的治法,用洋参、犀角、麦冬而使神清热退,此虚实夹杂的重证,能辨明其邪正的盛衰,及时应用固脱,对于温病重证治疗至为重要。
二、顽痹案李某某,女,41岁。
初诊:1985年8月21日。
主诉:关节疼痛变形已12年。经西医确诊为“类风湿性关节炎”,久用中西药效不显。
1977年曾以关节红肿重痛求诊,以兼夹湿热而用三妙加祛风湿,清热活血,通络除痹之剂,连服10余剂而肿痛减。后因故中断治疗,两月后病情加重,先后用布洛芬、炎痛喜康等药,时轻时重,纳差,时有胃痛。
诊查:指、趾、腕、踝、胯、肘关节增大变形、僵直、疼痛,起卧抬举困难,持杖托墙,寸步维艰,有时上下肢关节轮换痛,而与气候变化关系不显,纳差,体疲,表现痛苦不堪,二便利,舌暗红,苔微腻,脉沉略弦。
辨证:久病正虚,邪深入骨,瘀阻关节。
治则:养血搜邪,消瘀通络除痹。
处方:祖传经验方———灵蛇透骨丹。
生地24克、当归12克、秦艽12克、防风9克、威灵仙9克、透骨草9克、白花蛇1条、鸡血藤12克、丹参15克、姜黄6克、川牛膝6克。
上药用水500毫升,煎至150毫升,滤出渣再加水400毫升,煎至120毫升,去渣,将两次药液合一处,分两次温服,每隔6小时服一次。西药停服。
二诊:1985年9月30日。
上方连服30剂,痛减,肢体关节活动较可,能下卧,并由其女相扶来诊。现大关节已无强直现象,小关节较前略缩小,惟活动时仍痛。此10余年慢性宿恙,虽略见小效,但必须久治,方能缓解。拟将前方增减配成丸剂,以缓图之。
药用:生地300克、当归90克、威灵仙180克、白花蛇14条、透骨草90克、秦艽90克、防风90克、地鳖虫90克、血竭90克、丹参120克、姜黄45克、鸡血藤120克、千年健90克、牛膝45克、甘草45克、夜交藤90克。
上药共为细末,贮磁瓶内,每服4克,日服2次,温开水调服。
三诊:1987年4月1日。
1985年所开散剂服后,现行走较正常,起立即步,关节增大变形渐渐有所纠正和缩小,下肢亦不外展(原外展较甚),可以丢开手杖以支撑,现惟觉口干,牙龈萎缩,齿痛,舌唇麻木(停药后可减),有时头晕,心烦,眠差,大便干,舌光红,脉虚细数。此为风药伤阴所致,拟以滋养胃肾之阴以濡之。药用:生地15克、元参9克、麦冬9克、秦艽9克、玉竹12克、沙参12克、花粉9克、石斛12克。
水煎服,4剂。
四诊:1987年8月29日。
4月所开汤剂服后,口已不干,惟仍觉偶有头晕,心悸,失眠,唇舌偶有麻感。舌暗红,脉虚第三卷247细。拟以滋阴宁心之丸剂配合用之。
药用:熟地90克、山药90克、山萸肉50克、丹皮30克、茯苓50克、泽泻30克、白术40克、枸杞40克、玉竹40克、木瓜30克、麦冬40克、菊花30克、莲子50克、枣仁40克、甘草30克。
上药共研细末,蜜丸12克重,每晚服一丸,温开水送服。
五诊:1987年9月18日。
上药配合服用已10日,唇舌麻已除,心悸头晕已止。嘱两药配合服用,以愈为期。一以巩固疗效,一以制其副作用而滋补心肾以固其本。
[评析]顽痹是痹证中最为难治之病。现代医学称“类风湿性关节炎”,属胶原性疾病,与免疫缺陷有关。中医以其为风湿邪气乘虚内恋,阴血暗耗,邪深着于关节之间,久则痰瘀凝阻,气血不通,骨失所养而致关节增大,疏松变形,形成虚中有实。
本患者10余年病痹,源于风湿热邪久郁不解,留着筋骨关节,耗伤阴血,气血瘀阻而关节变形。故方中聚养血搜邪、化瘀为一体,使阴血足,正气充,瘀血消,痹阻通,予以银蛇、年健、灵仙、透骨草等一派强有力的搜邪祛风胜湿药。但这些风药性温燥,本患者阴血本虚,故久用虽然效显,而其耗伤阴血亦著。方中虽有养阴血之品,但力单势弱而不济,且肾主骨,阴液不足,故配以滋水宁心之剂,滋养胃肾阴液,提高自身抗病能力。案中谓:一以祛邪为主而巩固疗效,一以扶正为主制其副作用以固其本,故收到满意效果。
医论医话
一、谈孙思邈对伤寒、温病的基本认识人生天地之间,既禀自然界之常气以生,也感其异气以病,故孙氏曰:“伤寒、温病,自古有之。”对伤寒论治,张仲景虽早有专著———《伤寒杂病论》传世,但在孙氏撰《备急千金要方》时,惜因“江南诸师秘仲景要方不传”而未窥全书。他为使“人人知方,免遭夭枉”,遂“博采群经,广设备拟”,以博广二字为宗旨,搜集论治伤寒温病之方,编为上下两卷。本《内经》“诸热病者皆伤寒之类也”的概念,而以“伤寒”名篇。到了编著《翼方》时,将其所见仲景之书———《伤寒杂病论》,或是《金匮玉函方》,加以整理编入《翼方》之中,仍分上、下两卷。孙氏对伤寒、温病的基本认识,概括起来,主要有下列三点:(一)对伤寒、温病性质的认识1.伤寒、温病都是外感病:凡是感受外邪而引起以发热为特征的病,古人统名之曰外感病。
《内经》中虽未明确提出这一名词,但对伤寒、温病、疫病都反复论及,并明言:“人之伤于寒也则为病热”,还列有不少篇章专论“热病”和“疫病”。由于这些病都以邪从外受(六淫、疫气),由表(皮毛、经络、筋肉)及里(腑、脏)的发展传变,不言而喻,它们都属外感病。
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