名老中医经验集-郭谦亨(4)

妇人病按照“天癸未行、已行、天癸竭”三期论治，重在肾、肝、脾三脏之不同，不但简明扼要，临证易于掌握要领，而且治后每获良效。

 

中焦乃气机升降之枢纽，气机阻滞，无论在上、在下，都与中焦有关。理气虽均兼理中焦，但应有开上利下之别，以畅通三焦之气。临床使用调气药时，重在疏理中焦，分清上下，根据药性选用，疗效殊好。如调畅上中焦之气，常选用厚朴、枳壳、陈皮、佛手、郁金、檀香等药；调畅中下焦气机，常选用香附、大腹皮、乌药、川楝子、沉香等品，而木香可调上中下三焦之气，故皆可用之。

 

名案评析

 

一、毒犯心包，热结旁流案张某某，男，４１岁。患外感多日，因误用温燥而神识昏愦，辗卧，高热，大便时流浊臭水。

 

四末发凉，腹部按之灼热而有硬块。舌绛红而中有干厚黑苔。脉沉细而有力。此为太阴风温兼阳明热毒内迫，本宜于辛凉清解中，配以清泄里热之剂，而误用温燥助邪，致使燥结肠中，旁流浊臭，浊气上干，逆犯心包，形成险证。大便虽时流浊水，必仍有燥结在内。拟用调胃承气汤合升降散，清其上而导其下，加犀角、牛黄，以清心包之浊邪：大黄１０克（后下）、芒硝１０克（冲）、甘草６克、白僵蚕６克、金蝉蜕３克、姜黄９克、犀角３克（磨服）、牛黄３克（冲）。２剂。

 

两剂后，下黑硬粪数枚。第三日，身热稍减，黑苔渐退，惟神识仍未清醒，气乏脉弱。此邪退正衰，心包余热未清，应以固脱为主，兼以清心益阴，重用西洋参固气，犀角清心，麦冬滋阴液，方用：西洋参１０克、犀角３克（磨服）、麦冬２０克。３剂。

 

连服四日，神清热退。惟纳谷减少，气弱尿短，脉细弱，此气液未复，胃气亦弱，用生脉散加荷叶包粳米、谷芽：人参５克、麦冬１５克、五味子６克、粳米１０克（荷叶包）、谷芽１０克。４剂。

 

［评析］本案属温病热毒侵犯阳明，邪干心包之证。辨别“热结旁流”和其他原因引起的下利，主要有以下五点，即：温病热在阳明所共有的症状；舌苔黄燥或干黑的特征；脉沉而有力的里实脉象；稀水恶臭而肛门有灼热感；腹不甚满，按之有痛感。一般认为“热结旁流”是热毒郁结肠腑的重证，常常由于浊热上犯心包而见昏迷，故在清上导下时，兼以清心。其次，在身热稍减，黑苔渐退，神识未清的情况下，气乏脉弱，为邪退正衰，心包余热未清，确立了固脱为主而兼第三卷２４６以清心益阴的治法，用洋参、犀角、麦冬而使神清热退，此虚实夹杂的重证，能辨明其邪正的盛衰，及时应用固脱，对于温病重证治疗至为重要。

 

二、顽痹案李某某，女，４１岁。

 

初诊：１９８５年８月２１日。

 

主诉：关节疼痛变形已１２年。经西医确诊为“类风湿性关节炎”，久用中西药效不显。

 

１９７７年曾以关节红肿重痛求诊，以兼夹湿热而用三妙加祛风湿，清热活血，通络除痹之剂，连服１０余剂而肿痛减。后因故中断治疗，两月后病情加重，先后用布洛芬、炎痛喜康等药，时轻时重，纳差，时有胃痛。

 

诊查：指、趾、腕、踝、胯、肘关节增大变形、僵直、疼痛，起卧抬举困难，持杖托墙，寸步维艰，有时上下肢关节轮换痛，而与气候变化关系不显，纳差，体疲，表现痛苦不堪，二便利，舌暗红，苔微腻，脉沉略弦。

 

辨证：久病正虚，邪深入骨，瘀阻关节。

 

治则：养血搜邪，消瘀通络除痹。

 

处方：祖传经验方———灵蛇透骨丹。

 

生地２４克、当归１２克、秦艽１２克、防风９克、威灵仙９克、透骨草９克、白花蛇１条、鸡血藤１２克、丹参１５克、姜黄６克、川牛膝６克。

 

上药用水５００毫升，煎至１５０毫升，滤出渣再加水４００毫升，煎至１２０毫升，去渣，将两次药液合一处，分两次温服，每隔６小时服一次。西药停服。

 

二诊：１９８５年９月３０日。

 

上方连服３０剂，痛减，肢体关节活动较可，能下卧，并由其女相扶来诊。现大关节已无强直现象，小关节较前略缩小，惟活动时仍痛。此１０余年慢性宿恙，虽略见小效，但必须久治，方能缓解。拟将前方增减配成丸剂，以缓图之。

 

药用：生地３００克、当归９０克、威灵仙１８０克、白花蛇１４条、透骨草９０克、秦艽９０克、防风９０克、地鳖虫９０克、血竭９０克、丹参１２０克、姜黄４５克、鸡血藤１２０克、千年健９０克、牛膝４５克、甘草４５克、夜交藤９０克。

 

上药共为细末，贮磁瓶内，每服４克，日服２次，温开水调服。

 

三诊：１９８７年４月１日。

 

１９８５年所开散剂服后，现行走较正常，起立即步，关节增大变形渐渐有所纠正和缩小，下肢亦不外展（原外展较甚），可以丢开手杖以支撑，现惟觉口干，牙龈萎缩，齿痛，舌唇麻木（停药后可减），有时头晕，心烦，眠差，大便干，舌光红，脉虚细数。此为风药伤阴所致，拟以滋养胃肾之阴以濡之。药用：生地１５克、元参９克、麦冬９克、秦艽９克、玉竹１２克、沙参１２克、花粉９克、石斛１２克。

 

水煎服，４剂。

 

四诊：１９８７年８月２９日。

 

４月所开汤剂服后，口已不干，惟仍觉偶有头晕，心悸，失眠，唇舌偶有麻感。舌暗红，脉虚第三卷２４７细。拟以滋阴宁心之丸剂配合用之。

 

药用：熟地９０克、山药９０克、山萸肉５０克、丹皮３０克、茯苓５０克、泽泻３０克、白术４０克、枸杞４０克、玉竹４０克、木瓜３０克、麦冬４０克、菊花３０克、莲子５０克、枣仁４０克、甘草３０克。

 

上药共研细末，蜜丸１２克重，每晚服一丸，温开水送服。

 

五诊：１９８７年９月１８日。

 

上药配合服用已１０日，唇舌麻已除，心悸头晕已止。嘱两药配合服用，以愈为期。一以巩固疗效，一以制其副作用而滋补心肾以固其本。

 

［评析］顽痹是痹证中最为难治之病。现代医学称“类风湿性关节炎”，属胶原性疾病，与免疫缺陷有关。中医以其为风湿邪气乘虚内恋，阴血暗耗，邪深着于关节之间，久则痰瘀凝阻，气血不通，骨失所养而致关节增大，疏松变形，形成虚中有实。

 

本患者１０余年病痹，源于风湿热邪久郁不解，留着筋骨关节，耗伤阴血，气血瘀阻而关节变形。故方中聚养血搜邪、化瘀为一体，使阴血足，正气充，瘀血消，痹阻通，予以银蛇、年健、灵仙、透骨草等一派强有力的搜邪祛风胜湿药。但这些风药性温燥，本患者阴血本虚，故久用虽然效显，而其耗伤阴血亦著。方中虽有养阴血之品，但力单势弱而不济，且肾主骨，阴液不足，故配以滋水宁心之剂，滋养胃肾阴液，提高自身抗病能力。案中谓：一以祛邪为主而巩固疗效，一以扶正为主制其副作用以固其本，故收到满意效果。

 

医论医话

 

一、谈孙思邈对伤寒、温病的基本认识人生天地之间，既禀自然界之常气以生，也感其异气以病，故孙氏曰：“伤寒、温病，自古有之。”对伤寒论治，张仲景虽早有专著———《伤寒杂病论》传世，但在孙氏撰《备急千金要方》时，惜因“江南诸师秘仲景要方不传”而未窥全书。他为使“人人知方，免遭夭枉”，遂“博采群经，广设备拟”，以博广二字为宗旨，搜集论治伤寒温病之方，编为上下两卷。本《内经》“诸热病者皆伤寒之类也”的概念，而以“伤寒”名篇。到了编著《翼方》时，将其所见仲景之书———《伤寒杂病论》，或是《金匮玉函方》，加以整理编入《翼方》之中，仍分上、下两卷。孙氏对伤寒、温病的基本认识，概括起来，主要有下列三点：（一）对伤寒、温病性质的认识１．伤寒、温病都是外感病：凡是感受外邪而引起以发热为特征的病，古人统名之曰外感病。

 

《内经》中虽未明确提出这一名词，但对伤寒、温病、疫病都反复论及，并明言：“人之伤于寒也则为病热”，还列有不少篇章专论“热病”和“疫病”。由于这些病都以邪从外受（六淫、疫气），由表（皮毛、经络、筋肉）及里（腑、脏）的发展传变，不言而喻，它们都属外感病。