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尿 路 感 染
尿路感染是指病原体在尿中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症。它可侵犯任何年龄，不同年龄组男女发病率不一。据国内普查3万多妇女的结果，其发病率约占2％，男性较少，其原因是女性尿道短而直，生育年龄的女性尿道口创伤、污染的机会较多。但幼儿及老年男性中尿路感染的机会也很多。约1％新生儿可有菌尿，其中男性发生率约2—4倍于女性，可能与男性先天性泌尿生殖道畸形等有关。55岁以后男性前列腺疾患(增生、肥大，肿瘤)明显增加了尿路感染的机会。尿路感染按部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎、输尿管炎)、下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)。急性上尿路感染(急性肾盂肾炎)可引起败血症、弥漫性血管内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等危及生命。慢性肾盂肾炎在幼儿，尤其是5岁前的幼儿易影响肾的发育。成年人慢性肾盂肾炎可引起高血压和慢性肾功能衰竭。
尿路感染属中医学淋证、水气、虚劳等范畴。《金匮要略》对其症状作了较完整的描述： “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”《中藏经》认为本病是“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”的一种病机复杂的疾病，临证表现多样，有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实淋之分。北魏姚僧坦在《集验方》中将其归纳为石、气、膏、劳、热的五淋之说，成为后世医家对淋病分类的理论依据。《诸病源候论》指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”又说：“若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，脏腑不和，致肾虚膀胱热，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋。”这一“肾虚”为本，“膀胱热”为标的病机观点，为后世医家奠定了理论基础。淋证的治疗，《金匮要略》提出“淋家不可发汗”的原则。《中藏经》提出“诸淋之病，与脉相从者治，反者死”的预后。《千金要方》中有治淋方剂50首，如石苇散(石苇、当归、蒲黄、芍药各等份)治血淋。李东垣治淋“……分在气在血而治之……。”《景岳全书》说：“……然淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣……又有淋久不正，及痛涩皆去，而膏液不已，如白浊者，此为中气下陷及命门不固之证。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。”对淋证的治疗提出“热者宜清，涩者宜利，下陷者宜提升，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的辨证论治原则。
尿路感染特别是慢性尿路感染为临床常见疾病、难治性疾病之一。近年来各地应用中医理法方药，对西医尿路感染的治疗进行临床观察研究，证实中医药及中西医结合治疗该病疗效显著。
[病因病理]
(一)中医学认识
根据历代医家论述，结合现代认识，尿路感染的病因病机主要有：
1．膀胱湿热 湿热多受自于外，亦可由内而生。感于外者，或因外阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱；或由其他脏腑传人膀胱。后者如小肠邪热，或心经火热炽盛，传于其腑，移人膀胱；或下肢感受丹毒，壅遏脉络，波及膀胱。生于内者，多因过食肥甘酒热之品，脾胃运化失常，积湿生热，湿热流人膀胱。由于膀胱为州都之官，津液储藏之所，气化水始能出，湿热邪气蕴结膀胱，气化失司，水道不利，遂发为淋证。若湿热毒邪客于膀胱，小便灼热刺痛，则为热淋。若膀胱热盛，热伤阴络，迫血妄行，血随尿出，则为血淋。若湿热久蕴，煎熬水液，尿液凝结，日积月累，聚为砂石，则为石淋。若湿热稽留，阻滞络脉，脂液不循常道，渗于膀胱，与尿液相混，则为膏淋。总之，热淋、血淋、膏淋、石淋，多因膀胱湿热而发。
2。肝气郁滞，血脉瘀阻 郁怒伤肝，肝气失于疏泄，久则血失流畅，脉络瘀阻，或气郁化火，气火郁于下焦，以致膀胱气化不利，而成为淋。临床上淋证常伴有轻重不等的气血不畅表现，若以脐下满闷等气滞表现为主者，则称为气淋，施以调气之剂，每可取效。
3．肾气虚亏 肾与膀胱互为表里，其间经脉连属，水道相通，关系至为密切。若因先天畸形，禀赋不足，肾气虚弱；或因房劳、多产、导尿、砂石积聚，损伤肾气；或因年迈、妊娠、产后，肾气亏乏；皆可使外邪易于侵袭膀胱，罹患淋证。淋证一旦发生，膀胱湿热邪气上犯于肾，或久病不已，又可使肾气受损，二者互相影响，以致病情缠绵难愈。由此不难看出，肾虚与膀胱湿热在淋证发病中都占有重要的位置。如遇房事即重者，则为劳淋。若肾气亏虚，不能摄纳脂液，尿如脂膏者，则为膏淋。若肾阴亏损，阴虚火旺，迫血妄行者，则为血淋。
另外，也有淋证日久，或过用通利，或热毒炽盛，损及心气心阴，虚火甚于上，肾阴亏于下，心肾不交，水火失济，肾失固涩，转为劳淋者，方书称为“上盛下虚”之证。若淋证过用苦寒，伤中败胃；或恣用辛香，耗气损脾；或淋久不愈，湿热害脾，以致脾气虚弱，中气下陷，而为劳淋及气淋。素体脾虚及思虑劳伤心脾者较易发生。
综上所述，可见尿路感染病位在膀胱和肾，且与肝脾有关。其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。《金匮要略。五脏风寒积聚病脉证并治》认为是“热在下焦”，《丹溪心法．淋》说“淋有五，皆属乎热”，其所论皆偏于热证、实证一面，而忽视了虚的方面。《景岳全书．淋浊》则在叙述“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“淋久不止”有“中气下陷”及“命门不固”的转变。说明淋证初起多属湿热蕴结膀胱，若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，则可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，因而病证可由实转虚，虚实夹杂。
(二)西医学认识
1．致病菌 任何细菌入侵尿路均可引起尿路感染。但最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最为常见，占急性尿感的80％--90％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、 产碱杆菌和绿脓杆菌。大约5％一lO％的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。凝固酶阴性的葡萄球菌感染较常发生于青年女性。尿道真菌感染则比较少见。
2．发病机制
(1)感染途径 致病菌可由以下途径进入尿路和肾脏引起炎症。
1．上行性感染：约95％的尿路感染其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而到肾脏的。正常情况下，尿道口上端1--2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道粘膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。近来电镜证实，大肠杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于泌尿道上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密粘附在泌尿道上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉，大肠杆菌多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞、杀菌剂的活性，与致病力直接有关。放置导尿管、尿路结石、创伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性泌尿道畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管返流)、神经性膀胱等均是上行性感染的危险因子。
Ⅱ．血行性感染：仅占尿路感染的3％以下。肾的血流量约占心搏出量的20％一25％，败血症、菌血症时循环血中的细菌容易到达肾皮质，糖尿病、多囊肾、移植．肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、止痛药或磺胺类的应用等增加了肾组织的易损性，常见的病原菌有金黄色的葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白念珠菌属。
Ⅲ．淋巴路感染：膀胱、输尿管及肾脏的淋巴管是相通的。在膀胱炎时，细菌可沿输尿管周围淋巴管到达肾脏。在升结肠与右肾之间有淋巴管相通，故在结肠炎时，细菌亦可沿此淋巴系统达右肾而致病。此外，泌尿系附近感染(如盆腔炎)的细菌可经淋巴管进入泌尿系统。 ．
(2)机体的防御机能低下 细菌进入膀胱后，并不都能引起尿路感染。发生尿感与否，与机体的防御机能和细菌本身的致病力等有关。机体对细菌入侵尿路有一系列的防卫能力：①排尿可带走绝大部分细菌，故当尿路通畅，膀胱能完全排空的情况下，细菌难于在尿路停留；②动物实验证明，膀胱粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸及IgA，并能通过吞噬细胞的作用来杀菌，正常膀胱壁的酸性糖胺聚糖是一种非特异的抗粘附因子，可阻止细菌的粘着；③尿pH低，含高浓度尿素和有机酸，尿过分低张和高张，均不利于细菌的生长；④如果细菌仍不能清除，则膀胱粘膜可分泌抗体，以对抗细菌入侵；⑤男性前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用。
(3)易感因素
工．尿路梗阻：各种原因引起的泌尿道梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染；妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而患本病。
Ⅱ．泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄跌肾、双肾盂或双输尿道畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低；膀胱输尿管返流使尿液由膀胱返流到肾盂，因而增加了发病机会；神经源性膀胱的排尿功能失常导致尿潴留和细菌感染。
Ⅲ．尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部粘膜损伤，并把前尿道的致病菌带人膀胱或上尿路而致感染。
Ⅳ．女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅3—5cm，直而宽，尿道括约肌作用较弱，细菌易沿尿道口上升至膀胱。同时，尿道口与肛门接近，为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激，如月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患，妊娠期、产后及性生活时的性激素变化，均引起阴道、尿道粘膜改变而利于致病菌入侵。
V．机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率较高。
总之，尿感的发生是一个相当复杂的过程，概括起来可包括以下几个步骤：①带有P菌毛的细菌集落在肠道和尿道口周围并播散至尿道；②通过尿液返流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖、产生炎症；③通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症没能及时控制，则肾组织损伤，最终发生纤维化。
(三)中西医结合研究 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定
1．中医辨证与实验检测
(1)辨证为血瘀，从活血化瘀方面来研究 随着活血化瘀理论的深入研究和应用领域的不断扩大，目前许多医家从微观辨证分析认为，肾盂肾炎的局部炎症的充血、肿胀、渗出、弥漫性间质浸润、肾血管的硬化、免疫复合物的沉着，以及晚期肾内纤维化疤痕形成等病理现象，不外是中医理论“瘀滞”的实质。临床实践证明，采用活血化瘀的药物治疗，不仅其有增强抗菌消炎的作用，而且可以增加肾脏的血流量，改善病变部位的微循环障碍和局部营养状况，从而有助于病变的恢复，是提高本病疗效的重要一环。陈晓雯等在“清利化瘀法治疗慢性盂肾炎临床观察”中，把60例慢性肾盂肾炎患者随机分为两组，甲组32例，乙组28例。按血液流变学的指标，所有病例在治疗前的全血比粘度(包括高切变速度和低切变速度)、血浆比粘度均较健康人显著增高(户<0．01一O．05)，这为“久病致瘀”、“热壅血瘀”的理论提供了客观依据。甲组治以八正散加益母草、白花蛇舌草、仙灵脾等。观察结果：甲组愈显率为81．25％，而乙组为67．86％，治疗后的全血粘度和血浆粘度、纤维蛋白原较治疗前均有下降，但甲组尤为显著，说明清利化瘀法优于清利益肾法。现代药理研究认为，许多活血化瘀的中药如丹参、川芎、泽兰等对大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌均有抑制作用，和清热解毒药物合用，共同起到了控制感染、改善微循环、调节变态反应、促使炎症吸收及疤痕组织的软化等作用。
(2)辨证为气阴两虚，从免疫方面来研究 不少学者试图通过增强免疫功能来治疗慢性肾盂肾炎，取得了可喜的成果。黑龙江中医学院通过用益气养阴兼清湿热法治疗慢性肾盂肾炎来观察对尿SIgA的影响。尿液中SIgA是尿路浆细胞与上皮细胞共同合成分泌的，能阻止病原微生物对尿路上皮细胞的粘附，并有促进抗原凝集、中和病毒、中和毒素的作用，因此尿SIgA在本病抗原感染免疫方面具有重要意义。观察方法：在治疗前对所有患者用放射免疫分析技术进行尿SIgA、血清IgG、IgM、补体C，测定，结果全部劳淋患者不但尿路局部SIRA明显减少，且全身免疫血清IgG、IgM、补体(：＼也明显低于正常对照组。中药组共31例，中医辨证为气阴两虚型，用泌炎康冲剂(黄芪、党参、茯苓、麦冬、地骨皮、车前子、石莲子、益母草、白茅根、白花蛇舌草、甘草)治疗6周后，痊愈24例，好转5例，再测尿SIgA、血清IgG、IgM、补体C3均升至正常范围，说明正气虚损的患者相应表现有免疫功能，尤其是尿路局部SIgA的增强，对本病防治其有重要意义。
另有报道，对于反复发作、细菌培养长期阳性的难治病例，应注意扶正以祛邪，可在辨证用药的基础上酌加黄芪、人参、女贞子、枸杞子、生地等益气补肾之品，对提高患者的免疫能力，促使菌尿转阴，减少和防止复发具有较好的作用。总之，增强免疫功能为提高慢性肾盂肾炎的治愈率开辟了一条极有意义的治疗途径。
2．中医有效方药之药理 药理研究表明，补脾、补肾、清热、利湿、和解、凉血、通下等药物对肾脏无毒性。北京中医药大学和北京医科大学泌尿系统研究所测定尿中谷氨酰转肽酶(Y一GT)、亮氨酸氨基肽酶(LAP)活性、尿中丁一GT、LAP两种酶在肾内含量最高，当肾盂感染或肾脏损伤时尿中丁一GT、LAP升高。在40例肾盂肾炎患者中，丁一GT升高者38例，LAP升高者22例。经中药治疗，尿中白细胞下降较慢，但丁一GT、LAP下降较明显，提示其抗炎作用肯定，对肾脏无毒副作用。而对照组使用抗生素治疗者(如庆大霉素)尿中白细胞转阴快，说明抗生素虽有消炎作用，但对肾脏的损伤也较明显。补。肾健脾、育阴化气，使脾旺肾充，正气得复，邪不可干，减少湿热毒邪乘虚而入的机会；五味消毒饮可增强巨噬细胞吞噬功能，并具有广谱强效抑菌抗炎和解毒作用，故可增强抗生素对病原微生物的杀灭和清除，减少耐药菌株的产生；与活血化瘀药合用可改善结缔组织代谢，抑制纤维组织增生；养阴药可改善机体组织代谢，增加能量贮备，促进免疫器官发育，增强特异性和非特异性免疫功能，与益气和活血化瘀药合用有利于改善双向免疫调节和抗变态反应作用，并可改善疤痕中细菌抗原(不需活菌)引起的末梢动脉炎和栓塞等自身免疫性损害；利尿通淋等药可促进病原体及其代谢产物、炎性介质等湿热毒邪排出体外，减少局部刺激，有利于组织修复。这充分显示中医药治疗尿路感染较安全，且疗效也是肯定的。
1，临床表现
1．膀胱炎 即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎的主要表现是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数病者可有腰痛、低热(不会超过38．5℃)。血白细胞计数常不增高。在成年尿路感染中，此类型最为常见，膀胱炎发生于性交后，亦见于妇科手术、月经后及老年妇女有外阴搔痒者。其致病菌多为大肠杆菌，但在青年妇女中约有25％可为凝固酶阴性之葡萄球菌，偶亦可为变形杆菌、绿脓杆菌等。据国外及中山医科大学资料，约30％以上的膀胱炎为自限性，可在7一lO天内不治自愈。
2．急性肾盂肾炎 本病可发生于各种年龄，但以育龄妇女最多见，起病急骤，主要有下列症状。
(1)一般症状 高热、寒战，体温多在38—39℃之间，也可高达40℃。热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型。伴头痛、全身酸痛，热退时可有大汗等。
(2)泌尿系症状 患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射，体检时在上输尿管点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛，肾区叩痛阳性。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，在上行性感染时，可先于全身症状出现。儿童患者的泌尿系症状常不明显，起病时除高热等全身症状外，常有惊厥、抽搐发作。
(3)胃肠道症状 可有食欲不振、恶心、呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。
3．慢性肾盂肾炎 症状较急性期轻，有时可表现为无症状性菌尿。半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史，其后有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状，并伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。急性发作表现也时有出现。以往将病程超过半年或1年者称为慢性．肾盂肾炎，近年来提出肾盏有瘢痕形成，静脉．肾盂造影见到．仔盂．旨盏变形、积水，肾外形不光滑，或二肾大小不等才称慢性肾盂肾炎。可有．肾小管功能损害，如浓缩功能减退，低渗、低比重尿，夜尿增多及．肾小管性酸中毒等。至晚期，可出现肾小球功能损害，氮质血症直至尿毒症。肾陆高血压很多由慢性肾盂肾炎引起，一般认为与患者高肾素血症及一些缩血管多肽的释放和血管硬化、狭窄等病变有关。少数患者切除一侧病肾后，高血压得以改善。
慢性肾盂．肾炎临床表现复杂，容易反复发作，其原因为：①诱发因素的存在；②肾盂肾盏粘膜、肾乳头部因瘢痕变形，有利于致病菌潜伏；③长期使用抗生素后，细菌产生了耐药性，或进入细胞内，使抗生素失去杀菌能力；④在体液免疫或抗生素作用下，细菌胞膜不能形成，以原浆质形式存在，在髓质高渗环境下仍有生命力，故一旦环境有利，重新生长胞膜并繁殖再致病，此即原浆型菌株(L型)。所以，慢性肾盂肾炎被认为是较难根治而逐渐进展的疾病。
[并发症]
大多数尿路感染，特别是膀胱炎属自限性疾病，在没有用抗菌药治疗的情况下，经过数天，有些病人症状会逐渐减轻甚至消失，甚至菌尿也可能自动阴转。如经有效的抗生素治疗；一般2—3天内症状明显改善。重症病例经治疗后仍有持续高热和血白细胞显著增加，应警惕并发症的出现。尿路感染的严重并发症主要有以下几种。
1．肾乳头坏死 是肾盂肾炎的的严重并发症之一，常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时。可并发革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾功能衰竭。
2．肾周围脓肿 常由严重肾盂肾炎直接扩展而来(占90％)，致病菌多是革兰阴性杆菌，特别以大肠杆菌最常见。患者多有糖尿病、尿路结石等不利因素。病人除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛和压痛，有个别病人可有腹部触到肿块。患者向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。X线腹部平片、肾造影和肾断层照片有助于诊断。治疗宜及时给予强有力的抗菌素，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。
3．肾盂肾炎并发感染性结石 变形杆菌等分解尿素的细菌所致之肾盂肾炎常可引起肾结石(占结石病因的15．4％)，称为感染性肾结石。这种结石的成分以磷酸铵镁为主。常呈大鹿角型，多为双侧性，结石的小裂隙内常藏有致病菌。因抗菌药不易到达此处，易导致尿路感染治疗失败。感染加上尿路梗阻，可导致肾实质较快破坏，肾功能损害。治疗参见尿路感染。
4．革兰阴性杆菌败血症 尿路感染是革兰阴性杆菌败血症的主要原因之一，多发生于急性尿路感染，特别是使用膀胱镜检查或使用导尿管后。严重的复杂性尿路感染，特别是并发急性肾乳头坏死者也易发生革兰阴性杆菌败血症。偶可见于严重的非复杂性肾盂肾炎。革兰阴性杆菌败血症来势凶险，突然寒战、高热，常引起休克，预后严重，临床上可无发热和白细胞升高，应予注意。其治疗同一般革兰阴性杆菌败血症。
[辅助检查]
急性期时可有急性炎症的表现，如血白细胞数升高，中性粒细胞的百分比增高，下列检查对诊断更有重要意义。
1．尿常规检查 是最简便而可靠的检测尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(>5个／HP)白细胞称为脓尿。急性尿路感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。
2．尿细菌学检查 以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于是10‘／ml有临床意义，小于lodm!为污染所致，现大量事实证明约92％革兰氏阴性细菌引起的尿路感染菌落计数大于10s／ml，仅70％左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过]0‘／ml，而20％一30％的患者其菌落计数仅有10，一10。／ml，尤其是大多数下尿路感染者。因此有临床症状者菌落计数在10j一10*／ml也需考虑感染存在。
3．无创伤性尿路感染的定位检查
(1)尿浓缩能力 理沦上急性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能的障碍，可能与受损的髓质产生的的前列腺素有关，应用前列腺素合成的抑制剂(消炎痛)可以阻断此现象，但此试验不够敏感，故不能作为常规来推广。
(2)尿酶的测定 有报道肾盂肾炎约有25％的患者尿中乳酸脱氢酶(LDH)高于下尿路感染者。肾盂肾炎时尿中的N一乙酰一臼一D氨基葡萄酶高于下尿路感染者，因此酶存在于肾小管的上皮细胞内。迄今能作尿路感染定位诊断的尿酶仍在研究中。
(3)尿C反应蛋白测定 文献报道血清C反应蛋白在影响到肾实质的上尿路感染时明显增高。急性膀胱炎时CRP并不升高。但其他感染性疾病时CRP也可能升高，以及假阳性的存在影响了该试验的定位意义。
(4)尿抗体包裹细菌分析 用免疫荧光分析证实来自肾脏的细菌包裹着抗体，可和荧光标记的抗IgG结合呈阳性反应来自膀胱的细菌不被异性的抗体所包裹，故近年来尿液抗体包裹性细菌(ACB)分析较广泛地用于上下尿路感染的定位诊断。其准确性约83％。但某些前列腺炎、膀胱炎及大量蛋白尿可出现假阳性。 ． ，
另外，尿&微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染，上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收，尿&微球蛋白升高，而下尿路感染尿&微球蛋白不会升高。
(5)直接定位法 直接法中，Stamey的输尿管导管法准确性较高，但必须通过膀胱镜检查或用Skinny针经皮穿刺肾盂取尿，故为创伤性检查法而不常用。Fairley的膀胱冲洗灭菌后尿培养法准确度大于90％，且简便易行，临床常用。
4．X线检查 对慢性久治不愈患者，视需要分别可做尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管返流现象等。
5．同位素肾图检查 可了解肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管返流及膀胱残余尿情况。急性肾性盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓o．5—1．0分钟，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状，但上述改变并无明显特异性。
6。超声波检查 是目前应用最广泛、最简便的方法，它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。
[诊断要点]
(1)临床上有尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，同时有下列一项指标者，诊断可成立。①正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥10‘／ml。②清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10个／HP。③清洁中段尿正规方法离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个／7由镜视野。
(2)无尿路刺激症状，必须符合下列指标之一者，诊断可成立。①膀胱穿刺尿培养阳性。②连续2次清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105／ml。③一次清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥10，／ml，尿白细胞数>5d—II)。
[附]
1．诊断标准 尿路感染的诊断不单纯依靠临床症状和体征，而且要依靠实验室检查。1985年第2届全国肾脏病学术会议讨论通过的尿路感染诊断标准为：①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4—6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥10‘／ml。②参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10个／HFP，或有尿路感染症状者。具备上述①②可以确诊。如无②则应再作尿细菌计数复查，如仍≥10，／ml，且两次的细菌相同者，可以确诊或③作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。④五条件做尿菌培养计数，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4--6小时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。⑤尿细菌数在10‘一lO‘个／ml之间者，应复查，如仍为10*一10‘个／ml，需结合临床表现或作膀胱胱穿刺尿培养来确诊。必须指出，有明显急性膀胱刺激征的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数≥10，个／ml，亦可疑诊为尿，并等待培养报告。
2。定位诊断 尿路感染的定位诊断方法有多种，临床以膀胱灭菌后尿培养以及ACB测定常用且准确性高。1985年第10届全国肾脏病学术会议讨论通过的上、下尿路感染的鉴别标准是：①尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。③参考临床症状，有发热(>38Z；)或腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。④经治疗后症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内)；用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。⑤经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或X光肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
[鉴别诊断]
1．肾结核 泌尿道生殖道结核常同时伴发，它是最常见的肺外结核，多系血行性感染，急性期有发热(低热)、盗汗、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，约20％病例可无临床表现，又称寂静型尿路感染，数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿，干酪样变先累及髓质，乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质变薄，偶可累及肾周围组织，后期肾功能受损，膀胱挛缩。肺部X线检查，前列腺，副睾，盆腔结核的检出有助于此病的诊断。尿液检查有血尿(镜下血尿或肉眼血尿)，脓尿，阳性皮肤试验(PPD)，尿结核培养，检出率高达90％以上，而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例，近年来多聚酶联反应(PCR)法检测尿结核杆菌的脱氧核糖核酸已广泛应用于诊断中，其特异性，阳性率高达95％。
2．慢性肾小球肾炎 如有浮肿；大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1-2g／d以下，若大于3g则多属肾小球病变。．但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养，长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾炎继发尿路感染，鉴别困难，此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。
3．前列腺炎 50岁以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置导尿管、膀胱镜检等易得此病。急性前列腺炎除畏寒发热、血白细胞总数升高外，腰骶和会阴部疼痛，以致坐立不安，尿频、尿痛，尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩得到的前列腺液检查，白细胞数>10个斤IP，B超前列腺有助于鉴别诊断。
[防治方法]
一、一般措施
尿路感染的调护对疾病的痊愈具有重要意义，特别是在临床症状消失和尿菌培养阴性时，切不可放松治疗。因为病灶依然存在，有可能复发，应坚持一段时间的善后治疗。在尿菌培养连续3个月为阴性，临床病状完全消失情况下才可认为痊愈。
(1)坚持每天多饮水，每2—3小时排尿1次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖，这是最实用有效的预防方法。
(2)注意阴部的清洁，以减少尿道口的细菌群，特别是女性病人，在月经、妊娠和产褥期，尤应注意。男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。
(3)尽量避免使用尿路器械，必要时，要严格无菌操作。在尿路器械使用48小时后，宜做尿培养，以观察有无尿路感染发生。在用尿路器械之前已有细菌尿者，应先控制感染。以往有反复尿感史或尿路异常者，在尿路器械检查前后48小时宜服用抗生素预防感染。
(4)必须留导尿管时，在头3天给予抗菌药可延迟尿感的发生，但如3天后才开始服药则无预防作用。
(5)与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性生活后宜立即排尿，并按常用量内服1个剂量的抗菌药作预防。据Asscher统计，有效率可达80％。
(6)在尿路感染发作较频的妇女，如能每晚服1个剂量的抗菌药预防，也可减少尿感再发。
二、饮食调护
应忌食辛辣刺激食物，忌酒；平素以清淡富含营养素饮食为主，并可选用下列食疗方交替服之。
1．水灵芝 研为细末，每次0．2g，每日2次。
2．马齿苋合剂 马齿苋(干品200~250g，鲜品500g)，红糖适量，水煎服，每日1剂。
3．龙葵蔗糖煎剂 龙葵500g，切碎晒干，加水400ml，煎沸90分钟后，过滤取汁，滤渣再煎取汁，将两次药液浓缩至1000ml左右，加入蔗糖90g搅匀，每日lOOml，每日3次。
4。山楂煎剂 生山楂lOOg，每日煎3次，每次约煎汁500ml，或酌加白糖少许分服，2周为1疗程。服药期间禁用碱性药物和食物。
三、辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1．下焦湿热 ． ．
主症：小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，小腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿通淋。
方药：八正散加减。本方的功效是清热泻火，利水通淋。其中木通、篇蓄、瞿麦各10g，车前子、滑石各15g，通淋利湿；大黄、山栀子、甘草梢各5g，清热泻火。若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄lOg，并加枳实以通腑泄热；若伴见寒热、口苦、呕恶者。可合用小柴胡汤以和解少阳；若湿热伤阴者，去大黄，加生地、知母、白茅根以养阴清热；若热毒弥漫三焦，入营人血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒。
2．肝气郁滞
主症：小便涩滞，淋沥不尽，小腹满痛，苔薄白，脉沉弦。
治法：疏肝理气，利水通淋。 ．
方药：沉香散加减。沉香散中沉香3—6g、橘皮6g，利气；当归、白芍各lOg，柔肝；甘草5g，清热；石苇、滑石、冬葵子、王不留行各lOg，利尿通淋。胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴香以疏通肝气；日久气滞血瘀者，可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀；气郁日久化火而成肝胆郁热者可用龙胆泻肝汤加减。
3．湿热中阻
主症：寒战高热，午后为甚，脘腹痞满，胸闷不饥，不欲饮，大便秘结或溏，腰酸痛，小便涩赤，尿时疼涩，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿。
方药：三仁汤加味。方取杏仁、竹叶各lOg，人上焦宣肺清心除烦；白豆蔻配半夏、厚朴各lOg，人中焦芳香化湿，和中止呕；薏苡仁配滑石、通草、车前草各15g，人下焦清利湿热，通利水道；黄芩、紫花地丁、银花清热解毒化湿。呕恶重者，加竹茹；大便溏者，加茯苓、泽泻；大便秘者，加大黄。
4．气阴两虚，湿热留恋
主症：小便频急，淋涩不已，反复发作，遇劳尤甚，伴头晕耳鸣，乏力多汗，腰酸软，手足心热，口唇干燥，舌红，少苔，脉细带数或沉弱。
治法：益气养阴，清利湿热。 ．
方药：偏气虚者用参芪地黄汤加减，偏阴虚者用知柏地黄汤加减。以上两方为六味地黄丸化裁而来，其中，熟地配山药、山茱萸各15g，以滋补肝肾；泽泻配丹皮、茯苓各lOg，以清热利湿。本方补中有泻，滋中寓利，是尊肾之开合的生理特点而设的滋补肾阴的名方。如气虚偏重者，加黄芪、党参，以重在益气培元；阴虚火旺偏重者，加知母、黄柏，则重在养阴清热；以肾阴虚为主者，也可用六味地汤合二至丸(旱莲草、女贞子)，重在补肾养阴。小便涩痛明显者，加车前草、瞿麦、篇蓄；头晕、耳鸣、耳眩甚者，加天麻、钩藤、菊花、石决明。
5．脾肾亏损，湿浊缠绵
主症：小便频数，淋涩不已，时好时发，遇劳尤甚，伴有面浮肢肿，腰膝酸软，纳呆腹胀，便溏呕恶，畏寒肢冷，舌淡，苔白，或有齿印，脉沉弱或滑。
治法：益肾健脾，利湿化浊。
方药：参苓白术散合二仙汤加减。方以党参、白术、茯苓各10g，甘草5g，健脾益气；扁豆、薏苡仁各15g，既可健脾又可渗湿；仙茅、仙灵皮各10g，以补肾阳，祛湿化浊；合山药健脾益肾兼护脾阴，佐砂仁、陈皮各5g，理气和胃。合之共奏健脾益肾、利湿化浊之效。浮肿甚者，加大腹皮、木瓜；呕恶者，加紫苏、半夏；腹胀重者，加乌药、木香；尿有余沥者，加益智仁、菟丝子；形寒肢冷阳虚甚者，加附子、肉桂；有瘀滞者，加当归、红花、泽兰。如浮肿消退，以肾阳虚损为主要见证者，可用金匮肾气丸补肾助阳，以善后长服。
以上各证型El服方药，宜水煎服，每日]剂，早晚各煎服1次，重症每日可煎服2剂。疗程以病情缓解为度。
以上临床辨证分型证治虽然对临床具有实际指导意义，但不能包罗千变万化的临床实践内容。笔者认为，辨证分型不可分得太细大滥，否则会让临床医生无所适从，但又不能分型太粗，仅为虚实阴阳，不辨脏腑，也不能指导临床。并且注意辨证要与辨病结合针对性更强，临床疗效更突出。
阮诗玮提出尿路感染证治应辨：①辨湿热来源：若湿热传于肾，注于膀胱，出现尿频尿急，尿短色黄，尿道灼热疼痛，则用清热利湿通淋法，方选八正散。若膀胱热盛，热灼伤阴络，迫血妄行，血随尿出而尿道涩痛者，则用凉血止血法，方选小蓟饮子加减。若湿热稽留，阻滞脉络，脂液不循常道，渗于膀胱，出现尿液混浊如脂膏，方选程氏萆藓分清饮分清泌浊。若热盛煎熬尿液，尿中杂质聚为砂石，则用利石通淋，方选四金汤加味(金钱草、鸡内金、海金砂、郁金、牛膝、赤白芍等)或选石苇散加味。
若湿热为心火下移小肠，症见口渴面赤，心胸烦热，或口舌生疮，小便短赤而涩，尿时刺痛，治宜轻利其水，稍清其火，方选导赤散加减。若为少阳郁热，症见尿频尿急，尿时涩滞不爽，小腹酸胀，腰胁疼痛，或寒热往来，或阴痒，采用泻肝胆实火，利三焦湿热法，方选小柴胡汤合八正散加减，或选龙胆泻肝汤加减。若是小肠热盛兼腑实，方选导赤承气汤，从二便导湿热邪出。若是三焦湿热者，热重于湿选黄芩滑石汤，湿重于热选三仁汤，湿热并重选甘露消毒饮加减。②辨虚的病位：若以肾虚为主，表现为小便短涩，或夜尿过多，腰痛，足膝酸软，头晕心悸，遇劳或外感即发，少腹胀，治宜补肾育阴为主，方选六味地黄丸。若以脾虚为主，症见小便淋漓不已，时作时止，伴食少，便溏或泻或吐，四肢无力，形体虚羸，饮食不化，胸脘痞塞，面色萎黄，或有内脏下垂，则以健脾益气，升阳益胃为主，方选补中益气汤。若脾肾俱虚则脾肾双补，方选无比山药丸。③辨气血虚滞：气血两虚型的肾盂肾炎，主要症状为小便频数或失控，溺管坠痛，面色无华，腰酸倦怠，食少懒言，遇劳即甚，女子白带淋漓或月经过少，方选八珍汤、完带汤、补中益气汤、归脾汤加减以补益气血。若肝郁气滞，症见小便涩滞，淋漓不畅，少腹满痛，易恼怒，则宜利气疏导，方选沉香散或丹栀逍遥散加减。若为瘀热互结，症见小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或伴腰部刺痛或谵语烦渴，至夜发热，以及血瘀闭经、痛经等，治宜破血下瘀，方选桃仁承气汤加减。④辨体质的差异：痰湿之体者下焦膀胱湿热多见，情志过极者多肝胆郁热，还有阴虚、阳虚、气滞、血瘀等体质差异：治疗上，偏热体质壮实者，选八正散泻火通淋；偏湿体质虚弱者，选清心莲子饮清热利湿与益气养阴等。
张琪等在“辨证论治劳淋326例临床观察”中将慢性肾盂肾炎分为5个类型进行治疗。①气阴两虚兼膀胱湿热型，尿频。尿急，尿痛，或小便淋漓不畅，倦怠乏力，口干不欲饮或有手足心热，腰酸腰痛，舌尖红，苔白少津，脉沉弱或沉细。治以益气养阴，清利湿热。方药：黄芪、党参、茯苓、地骨皮、麦冬、车前子、石莲子、益母草、茅根、白花蛇舌草。②肾阳虚兼膀胱湿热型，尿频，尿急，尿痛，或小便淋漓不畅，腰酸腰痛，畏寒肢冷，或小腹坠痛，男子阴囊冷湿，女子白带量多清稀，舌淡，苔白，脉沉。治以温肾助阳，清利湿热。方药：附子、茴香、肉桂、破故纸、贯众、篇蓄、瞿麦、蒲公英、紫花地丁、马齿苋、白花蛇舌草、黄芩、白术、甘草。③肾阴虚兼膀胱湿热型，尿频，尿急，尿痛，或小便淋漓不畅，腰酸腰痛，五心烦热，口干咽干，舌红，无苔或少苔，脉细数或虚数。治以滋补肾阴，清利湿热。方药：知母、黄柏、生地、龟板、玄参、山萸肉、枸杞、丹皮、篇蓄、瞿麦、木通、土茯苓。④肾阴阳两虚兼膀胱湿热型，尿频，尿急，尿痛，或小便淋漓不畅，腰酸腰痛，周身乏力，或五心烦热，口干咽干，或畏寒肢冷，小腹坠胀等，舌淡，脉沉。治以补肾滋阴助阳，清利湿热。方药：熟地、山萸肉、枸杞子、山药、菟丝子、附子、肉桂、白花蛇舌草、马齿苋、蒲公英、金银花、木通、车前子、石苇、甘草。⑤气血瘀滞兼膀胱湿热型，尿频，尿急，尿痛，或小便淋漓不畅，脐周满闷，尿色黄，舌紫或舌边紫，舌下系带瘀血。治以凉血祛瘀，清利湿热。方药：桃仁、丹参、当归、红花、金钱草、石苇、川楝子、木通、乌药、牛膝、琥珀末。观察结果，治愈率为82．52％，有效率为97。55％。326例中，气阴两虚兼膀胱湿热型256例，占总数的78。53％。同时认为，气虚是本病反复发作的关键，为病之本；湿热伏邪留滞下焦为本病缠绵难愈的主要因素，为病之标。本虚标实相互影响，虚实错杂，循环往复，是本病治疗颇难的症结所在。
顾连方等在“清热利湿与扶正相结合治疗慢性肾盂肾炎72例疗效观察”中把慢性肾盂肾炎分为两型：湿重于热(48例)药用白术、薏苡仁、陈皮、茯苓、半夏、泽泻、知母、黄柏，热重于湿(24例)药用薏苡仁、茯苓、泽泻、丹皮、黄芩、知母、黄柏、茅根、滑石，当湿热基本消除后加扶正益气养血补肾之品。腰痛者，加鹿角胶、川续断、杜仲；舌有瘀点者，加丹参、红花；口干者，加沙参、麦冬；多囊肾者，加三棱、莪术、丹参、红花、半枝莲等。治疗结果：治愈47例(64％)，所有病例其BUN、Scr等指标均有不同程度的改善。
李传方等在“辨证施治慢性肾盂肾炎34例疗效观察”中分为3型。①湿热瘀结，治以清热解毒，利气活血。方用鸭鱼虎地汤，由鸭跖草、鱼腥草、生地、车前草、瞿麦、苦参、黄柏、木香、虎杖、丹参、甘草组成。②阴虚湿热，治以滋阴清热，解毒化瘀。方用知母银翘二地汤，由知母、黄柏、银花、连翘、女贞子、旱莲草、、生熟地、苦参、丹皮、鸭跖草、马齿苋、丹参组成。③脾肾两虚，治以健脾益肾，清利解毒，行气活血。方用茯苓鹿牛芪术汤，由鹿衔草、茯苓、菟丝子、白术、薏苡仁、怀牛膝、黄芪、马齿苋、当归、大腹皮组成。观察结果，临床痊愈24例(70．6％)，好转(20．6％)，无效3例(8．8％)。
孔庆洛在“应用补肾法为主治疗慢性肾盂肾炎”中分为两型。①肾阳虚型，面色恍白，怕冷，手足不温，腰酸膝软，阳萎或带下淋漓，尿频尿急，滴沥不畅，舌淡，脉沉迟细。方药：肉桂、小茴香、菟丝子、茯苓、覆盆子、山萸肉、枸杞子、熟地。兼脾虚者，合补中益气汤加减。②肾阴虚型，头晕耳鸣，口燥咽干，心悸心烦，失眼多梦，腰痛，尿频急，量少色黄赤，茎刺痛，舌红，少苔，脉细数。方药：山药、女贞子、生地、茯苓、丹皮、知母、黄柏、车前子、琥珀、小茴香。急性发作者，加木通、瞿麦、篇蓄；肝阳上亢者，加石决明、龟板、白芍、旱莲草、龙葵；血瘀气滞者，加桃仁、红花、赤芍。
四、专病专方
(一)复方
1。五味消毒饮 银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英各15—30g，紫背天葵1．5—5g，六一散15g。功效：清热解毒，利尿通淋。随症加减：伴尿血或尿常规有红细胞者加丹皮、茅根以凉血止血，小腹坠胀者加乌药÷白芍以顺气缓急止痛，腰痛者加续断、牛膝补肾壮腰，伴恶寒发热者加柴胡以辛凉疏解。治疗51例急性尿路感染，40例治愈(症状消失，尿常规3次检查均示正常)，。10例好转(症状明显好转，尿常规基本正常)，1例无效(症状及尿常规检查无明显好转)。临床症状消失时间最短为1天，最长为5天，继续巩固治疗天数为7—13天。
2．凉血祛瘀汤 生地榆30g，制大黄、白茅根、川革藓、瞿麦各15g，石榴皮12g，黄柏、丹皮、石苇、白槿花各9g，琥珀6g，甘草5g。功效：清热凉血，祛瘀通淋。加减：以血尿为主加大小蓟各15g，侧柏叶15g；小腹胀加川楝子9g，乌药6g；大便稀者加焦神曲9go 13服1剂，7天为1疗程。治疗急性尿路感染168例，痊愈135例，好转25例，；无效8例，痊愈率80．3％，总有效率达95％。对照组(服氟哌酸胶囊，每次200mg，日4次，7天为1疗程)60例，痊愈22例，好转29例，无效9例，痊愈率36．6％，总有效率85％。两组比较，P<0．05。
3。银白导赤汤 银花、车前子、泽泻各15g，白花蛇舌草25g，生地12g，木通6g，淡竹叶、黄柏、甘草各10g，瞿麦18g。功效：．清热泻火，利水通淋。发热恶寒者加大银花的用量，加柴胡12g，黄芩lOg；尿道刺激症状重者，加乌药12g，琥珀3g(冲)；腰痛重者加怀牛膝15g；脾虚湿重者加薏苡仁20g；血尿加白茅根20g。水煎服，日1剂，取汁500ml，分早中晚3次服。每服药3—6剂，疗程为10天，治疗急性尿路感染125例，痊愈86例(占69％)，显效24例(占19％)，有效15例(占12％)。
4．柴莲合剂 柴胡、苦参、生地、石苇、白花蛇舌草各15g，半枝莲20g，猪苓、赤小豆各10g，甘草梢5g。功效：疏利湿热，益肾通淋。日1剂，水煎早晚2次分服。若尿涩痛明显加黄柏log，车前子15g；腰痛加川断10g，怀牛膝15g；血尿明显加重琥珀粉3g(冲)，大小蓟各20g；小腹坠胀加青皮、川栋子各10g。治疗急性尿路感染74例，慢性32例。治愈81例，好转17例，无效8例。总有效率92．3％。
5．益肾康 黄芪、人参、蒲公英、连翘各15g，山茱萸、枸杞子、石苇、瞿麦各12g，巴戟天、炒杜仲、赤芍、牡丹皮各10g，随证加减，水煎服，每日1剂。功效：补益肾气，兼祛余邪。治疗慢性肾盂肾炎48例，结果：治愈37例(70。8％)，有效12例(25％)，无效2例(4．1％)，总有效率95．8％，与抗生素对照组比较有显著差异(户<0．05)。
6．知柏八味丸 熟地黄15g，山茱萸、黄柏、泽泻、牡丹皮、知母各10g，山药、茯苓各20g。湿热蕴积下焦加篇蓄、瞿麦、琥珀(3g冲服)；肾虚腰痛加续断、怀牛膝；脾肾气(阳)虚加肉桂、杜仲、淫羊藿、黄芪，去牡丹皮；腹胀、纳呆加厚朴、白术、荜澄茄；兼见舌紫暗，或有瘀斑、瘀点加生三七粉5g(冲服)；尿变化加减：菌尿加金银花、连翘、蒲公英；血尿加白茅根、藕节；蛋白尿加益母草、芡实、石苇。每周4剂，2日煎l剂，每剂煎4—5次，每日分2—3次，持续服药3个月。治疗慢性肾盂肾炎40例，临床治愈22例，好转14例，未愈4例，总有效率90％。
7．泌炎宝冲剂 狗脊、杜仲、车前、土茯苓、蒲公英、金银花、丹参、赤芍、茅根、黄芪等组成。功效：扶正祛邪，标本兼顾。每次2袋，日2次，疗程为6周。治疗慢性肾盂．肾炎68例，总有效率为90．9％，明显优于西药对照组(78．1％)。
8．清肾丸 生地、熟地、大乌梅、怀山药、桑寄生、五味子、玄参、肥知母、川黄柏、瞿麦、白茅根、蒲公英、石苇、生黄芪等药物组成，由北京中医院中心制剂室制成丸，每瓶装药60g，约含生药45g。功效：滋阴凉血，清热利尿。治疗再发性尿路感染208例，单纯使用清肾丸103例，清．肾丸加抗生素治疗(氟哌酸胶囊0．2g，每日3次)105例。单纯使用抗生素(氟哌酸胶囊0．2g，每日3次)101例。结果，清肾丸治疗组和清肾丸加氟哌酸治疗组在疗效上明显优于单纯氟哌酸治疗组(P<0．001)。清肾丸组总有效率为84．47％，清肾丸加氟哌酸组总有效率为89．53％。两组比较无显著差异(P>0．05)。
9．血尿验方 生黄芪、党参、生牡蛎各30g，枸杞子、生地黄各20g，全当归10g，煅花蕊石40g，生地榆18g，每日1剂，水煎服，3剂为1疗程。另用琥珀6g，研细，鸡蛋清调，分2次吞服。治疗慢性肾盂肾炎、慢性尿路感染急性发作等出现血尿的患者，疗效显著。方中以党参、黄芪益气补脾肺，以生地黄、枸杞子补肾柔肝，使脾肺之统摄、肝之潜藏、肾之开阖，各司其职。方中重用花蕊石善长化瘀止血，牡蛎、地榆收敛止血，引诸药人下焦。琥珀人心、肝、小肠经，《本草拾遗》曰：“止血、生肌、合金疮”。鸡子白善治疗体表炎症，对早期疖肿、外伤肿胀等局部敷之有止痛、消炎、防止化脓作用，对已开始化脓者也有控制炎症扩展、促使炎症局限化作用，它与琥珀调服，直人下焦，既可止血，又能消炎，其工独擅。再合当归以达阴中求阳，补而不留瘀。观全方药物组合，实为治疗虚实夹杂血尿之良方。
lO．柏凤汤 黄柏、黄芩各lOg，凤尾草、滑石、车前仁、白茅根各30g，生地15g，甘草3g，每曰1剂，病情严重者2剂，分2—3个疗程。7天为1疗程，一般连续观察2—3个疗程。治疗肾孟肾炎25例，取得了满意疗效，与对照组呋喃坦啶比较，差异有显著性(P<O．05)。
11．尿感清 党参18g，白术12g，蛇舌草、白茅根、半边莲、半枝莲各30g，云苓、牛膝、川萆藓、石苇各15g。血尿明显者加仙鹤草、生地、地榆、小蓟；发热甚者加银花、黄芩、连翘、柴胡、鱼腥草；尿浊带脓者加蒲公英、败酱草；慢性尿感属肝肾阴虚者加用女贞子、旱莲草、山萸肉、熟地；肾阳虚衰者加用杜仲、川断、熟附子、菟丝子；气虚明显者加用北黄芪、太子参；腰痛明显者加用桑寄生、防己、牛大力、苍术；伴结石者加用金钱草、海金砂、车前草、冬葵子、鸡内金。每次就诊开中药3剂，3剂药后尿常规检查或中段尿培养，15天后不效者做无效处理。共治疗尿路感染36例，其中急性肾盂肾炎13例，急性尿道炎、膀胱炎10例，慢性肾盂肾炎13例，合并尿路结石者8例。结果：痊愈11例，显效13例，有效10例，无效2例，总有效率达94．5％。
12．桃核承气汤 桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。尿急频者，加滑石；小腹拘急者，加重桂枝用量，或加乌药。治疗结果：显效24例，好转15例，无效7例，总有效率80．4％。
13．瓜蒌瞿麦丸加味 瓜蒌根、茯苓、山药、瞿麦、制附子。阴虚者，加生地、旱莲草、知母；阳虚者，加补骨脂、桂枝、吴茱萸；湿盛者，加滑石、薏苡仁、萆藓、黄柏；热盛者，加大黄、白茅根、甘草。治疗慢性肾盂肾炎186例。结果：痊愈149例，显效18例，好转9例，总有效率为94．6％。
(二)验方单方
(1)土茯苓50—lOOg，水煎服，每日1剂。
(2)石苇、龙胆草、车前草、白茅根各30g，每日1剂，水煎服，也可代茶。
(3)金钱草、海金砂、车前草、银花各30g，重者加半枝莲，尿痛甚加二面针，水煎服，每日1剂。 、
(4)通淋方 金银花、车前草各30g，白花蛇舌草15g，篇蓄、黄柏各lOg，小蓟12g，水煎服，每日1剂。
(5)槐角浓膏 将成熟槐角500g，加水1000g，煮二三沸，凉后将槐角用手捏碎，使皮仁剥离再煮、一二沸，捞取槐角，将药液熬至有粘性，倒人碗中，在强阳光下蒸发其水分，即浓缩成膏。每次取膏12g溶于温水中服用，每日2次。
(6)刘寄奴10—15g，水煎代茶饮，每日1剂，7天为工疗程，服用1—3个疗程，治疗慢性膀胱炎54例，总有效率为96．3％。
(三)中药成药
l。鱼腥草注射液 成分为葵酰乙醛，已能人1合成。肌注8mg(4mg)砍，每日2次；或40一80ml加入5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次，对尿路感染有较好疗效。
2．复方鱼腥草注射液 每次30ml(含生药：鱼腥草60g，金银花6g，茜草20g，丹参8g)，加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注，每日1次。
3．双黄连粉针剂 由银花、黄芩、连翘组成。每次每公斤体重60mg，每日1次。先用适量注射用水溶解，再用生理盐水或5％葡萄糖液500ml稀释，静脉滴注。功可清热解毒、抗炎，对泌尿系感染有一定疗效。
4，注射用穿琥宁 本品为脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐与碳酸氢钠的无菌凉干品。临用前，加氯化钠注射液适量使溶解并稀释。肌肉注射：1次lOOmg，1日1—2次，d,JL酌减；静脉滴注：1 日400~800mg，加入氯化钠注射液中稀释后滴注，每次不得超过400mg，／hJL酌减。具有解热、消炎作用。
5．三金片 金樱根、金刚刺、海金砂。具有清热解毒、利湿通淋、补虚益肾等功效。给药方法：口服三金片，每日4次，每次5片，2周为1疗程，反复发作性尿路感染可延长至4—6个疗程。治疗尿路感染患者80例，其中下尿路感染40例，急性肾盂肾炎20例，反复发作性尿路感染20例。临床治疗总有效率为92．5％，且可提高机体的免疫功能，使各项低下的免疫指标(除IgM外)基本上恢复到正常水平，机体抗感染免疫能力得到加强。
五、针灸及其他治法
(一)针灸
1．体针 以疏利膀胱气机、利尿止痛为治疗原则。用泻法，或平补平泻。主穴取膀胱俞、中极。配阴陵泉以通利小便，行间以泻肝降火，太溪以益肾清源；血尿者配血海、三阴交，腰痛甚者加曲泉，遇劳则发者加灸百会、照海。
2。耳针 膀胱、肾、交感、枕、肾上腺等区穴，每次取2—3穴，留针30分钟，中间运针1—2次。
3．头皮针 治疗方法：取双侧额旁3线(白头维穴内侧0．75寸处，发际上半寸，共1寸)，额顶线后1／3(神庭穴至前顶穴连线三等分后1／3)。用30号1．5寸不锈钢毫针，额旁3线自发际上O．5寸向前平刺1寸，额顶线后1／3自前顶穴平刺1寸。用抽气法，即当针尖进入头皮腱膜下层后，将针平卧缓进1寸，然后用暴发力向外快速抽提3次，每次至多提1分许，又缓插至1寸，如此反复运针多次，5次为1疗程。在行针和留针时，患者作腹式呼吸及憋气排尿动作，术者或患者家属可在少腹向尿道方向加压。
周月清等采用上述方法治疗82例尿路感染患者，总有效率为96．3％。尿路感染一症，病在下焦，而头穴额旁3线在足少阳胆经与足阳明胃经之间，有清利下焦湿热之穴性，主治肾、膀胱、生殖系统等下焦病证；而额顶线在额中线与顶中线之间，属督脉，自前至后平分3个节段，分治上、中、下焦病症，故取后1／3节段，对额旁3线的治疗有协同作用。
4．电针 肾俞、三阴交，通电5—10分钟，选用高频脉冲电，给予强刺激。
(二)其他疗法
1．坐浴法 坐浴方：苦参、土牛膝、土茯苓、黄柏、蛇床子、枯矾各30g，水煎坐浴，每日1剂，早晚各坐浴1次。
2。保留灌肠法 通淋消炎合剂组成：蒲公英、白花蛇舌草、白头翁、车前草、金银花、金钱草、白茅根、马齿苋各30g，篇蓄、苦参各12g，重楼、益母草各15g，丹皮lOg。以上药物水煎浓缩至300ml，冷却至35℃左右，嘱患者排尽大便、清洗外阴及肛门，取左侧卧位，臀高头低，用导尿管插入肛门内约30cm，后接注射器，将药液缓慢注入，保留至次日晨起排出。每晚1次，15天为1疗程。王 岩采用通淋消炎合剂保留灌肠治疗肾盂肾炎50例属于中医热淋者，结果本组病例治愈31例，好转17例，未愈2例，总有效率为96％，其中28例治疗1个疗程，22例治疗2个疗程。
六、西医药治疗
(一)一般治疗
通常应鼓励患者多饮水、勤排尿，以降低髓质渗透压，提高机体吞噬细胞功能。有发热等全身感染症状应卧床休息。服用碳酸氢钠1g，每日3次，可碱化尿液，减轻膀胱刺激症状，并对氨基糖苷类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等有增强疗效作用，但可使四环素、呋喃坦啶的药效下降。抗感染治疗最好在尿细菌培养及药物敏感试验下进行。
(二)抗感染治疗
1．急性肾盂肾炎 初发的急性肾盂肾炎可选用复方磺胺甲恶唑(SM乙TOdP)2片，日2次；或吡哌酸0．5g，日3—4次；诺氟沙星O．2g，日3次，疗程7—14天。感染严重有败血症者宜静脉给予药物。根据尿培养结果选用敏感药物，如头孢哌酮，阿米卡星霉素对葡萄球菌、克雷伯菌、变形杆菌，绿脓杆菌、大肠杆菌的敏感率均在90％以上。前者1—2g，每8—12小时1次，后者o。4g，每8—12小时1次。氟喹诺酮类药物对变形杆菌、枸椽酸杆菌及克雷伯菌敏感率在80％以上。哌拉西林、氨苄西林、呋喃妥因对D群肠球菌100％敏感。用法，前两者1—2g，每6小时1次，后者，0。lg，日3次。真菌感染用酮康唑0．2g，日3次。或氟康唑50mg，日2次。
新生儿、婴儿和5岁以下的幼儿急性肾盂肾炎多数伴有泌尿道畸形和功能障碍，故不易根除，但有些功能障碍如膀胱输尿管反流可随年龄增长而消失。一次性或多次尿路感染在肾组织中形成局灶性疤痕，甚至影响肾发育。近来主张用药前尽可能先做中段尿细菌培养，停药后第2、4、6周应复查尿培养，以期及时发现和处理。
2．慢性肾盂肾炎 急性发作者按急性肾盂肾炎治疗，反复发作者应通过尿细菌培养并确定菌型，明确此次再发是复发或重新感染。复发指治疗后菌尿转阴性，但在停药后的6周内再发，且致病菌和先前感染的完全相同。
1年内如尿路感染发作在3次或3次以上者又称复发性尿感，可考虑长程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物。如复方磺胺甲 唑或呋喃坦啶每晚1粒，服用1年或更长，约60％患者菌尿转阴。男性因前列腺炎引起复发者，宜同时治疗慢性前列腺炎，选用脂溶性抗菌药物如复方磺胺甲口恶唑；环丙沙星0．5g，日2次；利福平0.45—0．6g，顿服；疗程宜长达3月。必要时手术切除病变(增生、肿瘤)之前列腺。 ．
如果经2个疗程的足量抗菌治疗后，尿菌仍持续阳性，可考虑长程低剂量治疗。一般采用复方新诺明或呋喃坦啶每晚1次，可以服用1年或更长，约60％患者菌尿转阴。
再感染：指菌尿转阴后，另一种与先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿转阴6周后再发。妇女的尿路感染再发，85％是重新感染，可按首次发作的治疗方法处理，并嘱患者重视尿路感染的预防。同时应全面检查有无易感因素存在，予以去除。
八、中西医结合治疗
中医药治疗尿路感染，特别是治疗复发性、难治性尿路感染，具有一定的优势，但中西医结合治疗，发挥中西医各自的长处，常可提高临床疗效。基本原则是：①按中医辨证论治方法，或专病专方治疗；②同时应用西药抗感染治疗(具体方法及要求参考前述有关内容)。
金仲达等采用中西医结合治疗老年难治性尿路感染32例。西药：①根据药敏谱选择有效抗生素1—2种，单独或联合应用2周(全身症状明显，感染严重者给予静脉用药)，以后如症状减退，而尿菌阴性者，则改用抑菌疗法；如症状不减退，但尿菌阳性者，继续用药1周乃至2周，然后再给予抑菌疗法；②抑菌疗法：选用有效的抗生素，如复方新诺明、呋喃坦啶、喹诺酮类、头孢氨苄等任选1种，每晚睡前排空膀胱后服1个剂量抗生素。每周更换1种，轮流连用3—6个月。中医药：中医辨证分型：①脾胃虚弱型共]2例，用香砂六君子汤加减；②气阴两虚型共11例，用清心莲子饮加减；③肾元亏虚型，其中偏于肾阴虚共4例，方用知柏地黄汤加减；偏于肾阳虚者5例，方用金匮肾气丸加减；④夹有瘀阻者，处方中加用丹参、泽兰、益母草、三棱、莪术等2—3味。兼夹下焦湿热者，选用白花蛇舌草、蒲公英、半枝莲、凤尾草、鱼腥草、车前草等2—3味。每日]剂，每剂水煎3次，浓缩至400—500ral，分3次饮服。其中服药3—6个月者22例，6个月至1年者8例，其余2例因体质关系继续坚持服药至1年4个月。结果：治愈!O例，好转12例，有效3例，总有效率为78．2％。
孙广秀等用中西医结合治疗反复发作性慢性肾盂肾炎91例，取得较好的疗效。治疗方法对照组：选用足量敏感抗生素，如氧哌嗪青霉素、先锋霉素V或先锋霉素IV、头孢哌酮、头孢噻肟钠、菌必治、舒福深、环丙沙星、氧氟沙星或培氟沙星、丁胺卡那霉素或萘替米星，甲硝唑或替硝唑等1种或2种联合静脉滴注或(及)口服治疗，尽可能解除或改善尿路复杂情况、机体易感性和诱发因素(如排石或碎石治疗、前列腺增生症的治疗，以解除或改善梗阻，膀胱造瘘等畸形的矫治)，清除邻近脏器感染灶(如妇科感染疾患、男性前列腺炎症等治疗)；对症治疗(如降压治疗，合并真菌感染应用酮康唑或氟康唑治疗)。以上治疗2周为l疗程，观察3个疗程。治疗组：在上述西医治疗基础上加用复方中药口服治疗。基本方：金银花12—60g，紫花地丁、野菊花、天葵子、枸杞子、沙参、麦冬、当归、牛膝、赤芍各15g，生地、何首乌、党参、蒲公英、土茯苓、黄芪各L5—60g，砂仁6一lOg。按辨证分型加减治疗。①湿热蕴结型(5例)，治以清热解毒、利尿通淋，原方合八正散加减化裁。②肝胆郁热型(3例)，治以疏肝泄热、利湿通淋，基本方合龙胆泻肝汤与小柴胡汤加减。③肝肾阴虚、湿热留恋型(16例)，治以滋阴补肾、清热利湿，基本方合知柏地黄汤加减。④脾肾两虚、湿邪留恋型(18例)，治以补肾健脾兼清余邪，基本方合无比山药丸加减。⑤气阴两虚、湿热未尽型(4例)，治以滋阴益气、清热利湿，基本方合参芪麦味地黄汤化裁。水煎，早晚分服，每日1剂。1个月为1疗程，可连续服用2—3个疗程，追踪观察6个月。停药后继续服用知柏地黄丸和参苓白术散维持治疗9一12个月，并应避免劳倦，多饮水。结果：治疗组：完全治愈14例，近期治愈2例，显效14例，有效12例，总有效率91．3％，明显优于对照组(48．9％)。且平均尿菌和尿常规转阴时间、治疗前后症状改善平均天数两组比较均有显著差异(户<0．01)。另外，中西医结合治疗能明显提高患者机体体液免疫和细胞免疫。
[研究述评]
(1)尿路感染是在内外致病因素造成机体抵抗力降低，阴阳平衡失调，湿邪热毒侵及于肾或蕴结下焦所致。肾虚是本病发病的关键，它的衰弱必然导致其他各脏功能异常，进而影响整个机体的防御屏障。现代研究认为，肾脏不仅是排泄器官，而且是内分泌器官，促红细胞生成素、前列腺素类者在肾内合成。它参与整个机体免疫调节机制。如果肾脏功能衰弱，影响它的功能发挥，疾病由此而生。因此，补肾在尿路感染治疗中占重要地位，恢复其正常的免疫功能。正所谓“正气存内，邪不可干”的学术思想体现。
(2)从资料可见，近年来中医药对尿路感染的治疗仍然体现辨证与治疗相统一的原则，灵活运用了利湿泄浊、清热解毒、活血化瘀和补益药物，明显提高了临床疗效。急性期以标实为主，治疗多运用清热解毒药物。慢性期以本虚为主，注重扶助正气，但针对其虚实夹杂证，仍须标本兼治，要求“扶正不忘祛邪，祛邪不忘扶正”，以免病邪复张和虚虚实实之弊。“尿黄不退不可放弃清热；苔腻不化，不可早投滋补”，以免关门留寇，故对于慢性肾盂肾炎中药治疗宜补益药与清热解毒药并用。此外，活血化瘀药和健脾和胃药也在治疗慢性肾盂肾炎中发挥重要作用。“久病必有瘀”，尿路感染发展至后期，每有瘀血征象，因此，治疗中运用活血化瘀药不仅有治疗作用，而且可以改善机体血液循环状态，有利药物疗效的发挥，中医学认为脾胃为后天之本，脾胃衰败，百药难施。而治疗尿路感染的清热解毒药和治湿药物又多苦寒，久服必损脾胃。若在治疗中配伍补益脾胃及和胃醒脾之品，则可减轻或消除苦寒药的副作用，如前所述的黄芪、党参、白术及蔻仁、砂仁均可顾护脾胃之气。
(3)“瘀血”是尿路感染慢性化的重要因素。现代医学认为，肾盂肾炎的病理变化主要是肾出现弥漫性的间质浸润现象，肾实质有大小不等的脓肿以及日久形成瘢痕萎缩和纤维增生，这些病理变化实为“瘀滞”的实质，它阻滞血流，加重病情，使疾病迁延不愈。“瘀血不去，疾病不愈”。故在治疗中运用活血化瘀药是必要的。
对于临床出现的仅有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，而尿常规检查正常，尿细菌培养阴性的尿道综合病征，其对肾实质无明显损害，但仍可归于中医学“淋证”范畴，本病发生亦可能与衣原体、支原体、病毒感染有关，也不可排除神经功能障碍性疾病、尿路动力学功能异常、精神因素等。对它的治疗，遵“辨证施治”的原则，属湿热下注者，宜清热利湿；肝气郁滞者，宜疏肝利气；脾肾两虚者，宜健脾益肾。
(4)尿路感染的调护对疾病的痊愈具有重要意义。特别是在临床症状消失和尿菌培养阴性时，切不可放松治疗，因为病灶依然存在有可能复发，应坚持一段时间的善后治疗。在尿菌培养连续3个月为阴性，临床症状完全消失情况下才可认为痊愈。同时必须注意个人卫生和饮食调养，忌食辛辣刺激食物，调畅情志，避受风寒。
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