|
崩 漏
[概述]
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，崩与漏出血情况虽不同，但二者常相转化，故概称崩漏。
有关崩漏的范围，至今有不同看法，传统认为凡阴道下血证，血势如崩似漏的， 皆属崩漏范围，历代医籍多记载为： “非时而下，淋漏不断谓之漏下”， “忽然暴下．谓之崩中” (《诸病源侯论。妇人杂病诸侯。漏下候与崩中候》)。属“经乱之甚者也” (《景岳全书．妇人规。崩淋经漏不止》)。本节根据历代医籍记载及临床实践，认定崩漏在月经疾病范围内论述，至于其它病证所致的似崩似漏的下血证，在有关内容中交待．不属本病范畴。
西医妇科学所称的。功能不良性子宫出血。是最常见的月经疾病之一，系由内分泌失调所引起的子宫异常出血。 由于诊查无器质性病变，认为是功能性失调，故称“功能不良性子宫出血”，简称“功血”。其临床出血情况符合崩漏者，归本病范围论治。
[历史沿革]
《内经》云： “阴虚阳搏谓之崩” (《素问．阴阳别论》)．王冰注《黄帝内经素问》释为“阴脉不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下”；张、马合注《素问灵枢》解释为，此指妇女血崩而言，血是从胞络宫来。按《内经》原义，崩乃泛指妇科血崩证，涉及范围较宽，但为后世研究崩漏奠定了理论基础。漏下之名最早见于汉．《金匮要略方论。妇人脉证并治》，如说： “妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”，可见当时对不同情况的妇科血证巳提出了初步鉴别。至晋．《脉经》和隋．《诸病源候沦》均有“五崩”的提法，根据其描述，颇似异常带下．后世论崩漏未见沿用此说，但巢氏于《诸病源候论》中首列．“漏下侯．”、“崩中候”、“崩中漏下候。，简明论述了崩中、漏下的病名含义、病因、病机，如《诸病源候论．妇人杂病诸侯。漏下候》谓。“非时而下淋漓不断谓之漏下”、“忽然暴下谓之崩中”，乃由“劳伤气血”或是“脏腑损伤”，以致“冲任二脉虚损”、“冲脉任脉气血俱虚”、“不能约制经血”，并观察到崩中与漏下可以互见。巢氏所论至今仍具临床意义。历代医家对崩漏研究各有侧重．金．《兰室秘藏》论崩漏主脾胃有亏．肾水阴虚，但治法重温补；元．《丹溪心法。崩漏》提出“补阴泻阳”法以治。脏腑伤损、冲任二脉血气俱虚”的血崩证；《医学入门．妇人门．崩漏》论崩漏主热，指出病位在胞中血海处。《薛氏医案选．女科摄要。经漏不止》认为： “或因脾胃虚损不能摄血归源；或以肝经有火，血得热而下行；或因肝经有风，血得风而妄行：或因怒动肝火，血得热而沸腾；或因脾经郁结，血伤而不归经；或因悲哀太过．胞络伤而下崩，”明．方约之在《丹溪心法附余》中提出了塞流、澄源、复旧的治崩大法，至今为临床治崩漏所遵循。《景岳全书．妇人规．崩淋经漏不止》对崩漏的论述尤为明晰，指出崩漏属“经病”、“血病”、“崩漏不止，经乱之甚者也”，认为“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏”，“凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢”， “病阴虚者，单以脏气受伤，血因之而失守也；病阳搏者，兼以火居阴分，血得热而妄行也”。在崩漏证类上分有“阴虚血热妄行者”、“肝经怒火动血逆气未散者”、。血有滞逆而妄行者。、“去血过多血脱气陷者”、“营气不足血不能调而妄行者”， “脾气虚陷不能收摄而脱血者。、。脾肾虚寒者。、“肝胆气虚不能藏血者”、“崩淋既久血滑不禁者”，“其秽臭脉滑多火者”，并观察到崩漏发病过程可表现“阻隔” (闭经)，而过期“阻隔”便有崩决之危。“若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚”。景岳所论．反映出崩漏证情反复，机理复杂，为后世研究崩漏提供了理论与实践依据。此后，如《傅青主女科．血崩．血崩昏暗》主张“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，《女科证治约旨．．崩漏门》详列了崩中漏下各条，概述了崩漏的病机、证侯、治法及用方，纲目清晰，便于查阅。以上历代各医家所论，值得珍视。
[病因病机]
崩漏病因多端，可归纳为虚、热、瘀。
因虚者．有因脾肾之虚，有因气血两虚，有因脏腑俱虚，前者常是致病之本．后两者常是结果又成病因，故尔崩漏反复，如《诸病源候论．妇人杂病诸侯．漏下候》中说：崩中漏下是由劳伤血气，气血俱虚，脏腑损伤，冲任二脉虚损之故。因热者，有因虚热，有因实热．热伤冲任，迫血妄行。如《伤寒明理论。热入血室》说：“冲之得热，血必妄行”。
因于瘀者，有因“怀抱甚郁”，肝郁气滞而瘀；有因“冷积胞中．经脉凝寒”成瘀可因热甚灼阴燥涩成瘀．亦可由湿热壅遏致瘀。瘀滞冲任经脉，新血不得归经．乃成崩漏之疾。
临床常见有血热、肾虚、脾虚、血瘀，今分述其机理如下：
一、肾虚 肾为天癸之源．冲任之本．肾在月经产生中超主导作用．而崩漏是月经期、量严重失调的病证．可见肾气受病是致崩漏的根本。
少女禀赋不足，天癸初至．肾气稚弱，冲任未盛，不能调摄经期、制约经血，因而发生崩漏。或因房劳无节伤肾，或因不当之手术损伤胞宫、冲任，以致肾虚．或在更年期肾气渐虚， 因故重虚。肾气虚，封藏失司，冲任失固．不能约制经血，乃成崩漏。若亏损肾阴．则阴虚失守，虚火动血， 因故酿成崩漏。如《东垣十书。兰室秘藏．妇人门．经漏不止》云： “妇人血崩．是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。
二、脾虚 脾统血以使血循其道，经行有期，忧思过度．饮食劳倦，损伤脾气，脾伤则气陷．统摄无权，冲任失固，不能约制经血，故成崩漏。《妇科玉尺．崩漏》说：。思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。。
三、血热 《傅青主女科．血崩。血海太热血崩》说： “冲脉太热而血即沸，血崩之为病．正冲脉之太热也”。
素体阴虚，或久病、失血以致阴伤． 阴虚内热，虚火内炽．扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约．故经血非时妄行。血崩阴愈亏，冲任更伤．以致崩漏反复。
素体阳盛．肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，湿热，或过服辛辣助阳之品，酿成实火，实热伏于冲任，热迫经血妄行，致成崩漏。
四、血瘀 七情所伤，冲任瘀滞；或经期，产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀，瘀阻冲任，血不归经．发为崩漏。也有气血大虚，气乏血迟，虚中挟瘀．或久漏成瘀的。
综上，崩漏为病，虽概括为虚、热、瘀等不同机理：但其发病常非单一原因．如怒动肝火之实热崩漏，肝不藏血，冲任蓄溢失常为其主要病机．但同时又有火热扰血，迫经妄行的病变。再则肝病可侮脾及肾，因而又可有脾虚失统、肾虚失固的病变存在．又如阴虚阳搏成崩，病起于肾，而肾水阴虚不能济心涵木， 以致”心火亢盛．肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽”，导致、“血脉泛溢，错经妄行” (《女科正宗。崩漏门．崩漏总论》)而成为心、肝、肾同病的崩漏证。又无论何因所致的崩漏．由于失血耗气．均存在不同程度的统摄失司、冲任失养的病变， 曰久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。所以崩漏为病， 即或由单一原因所引起，但在发病过程中常是气血同病，多脏受累． 因果相干，其势反复。又“经水出诸肾”、“月经全借肾水施化”．“四脏相移，必归脾肾。、“五脏之伤，穷必及肾”，故崩漏病本在肾，位在冲任．变化在气血。表现为子宫非时下血．或为崩、或为漏、或崩漏互见．或崩闭交替。
[诊断与鉴别诊断] ．
一、诊断
(一)临床表现 崩漏的临床主证是阴道出血，表现为月经不按周期妄行．出血量多势急或淋漓不断。出血情况有骤然大下继而淋漓的，也有淋漓连月不休的，或停经数月又暴下或淋漓的。其血色或鲜明、或黯淡。血质或稠粘，或清稀，或有血块，或有臭气。原因不同，证型各异。
(二)检查 功血表现为崩漏症状者，可借助功血的诊断方法协助崩漏的诊断，以利判断疗效。
妇科检查：首先排除全身性疾患，以及与妊娠有关的情况，或药物作用引起的出血。实验室检查血常规、血小板计数，出凝血时间以了解贫血程度和排除可能存在的血液病．卵巢功能测定：基础体温测定；阴道涂片；宫颈粘液连续观察：促性腺激素、雌激素、孕激素水平的测定，子宫内膜活检(最好在止血20天后或一见出血的6小时之内)。经期延长淋漓不尽者．可于经期第五天取宫内膜活检。子宫造影排除宫腔内病变。
由于中西医的理论体系不同，崩漏又不能完全与功血对号，如有的患者临床表现为崩漏，检查无器质性病变，并排除胎、产，杂病或全身疾病引起的出血，但同时也无卵巢功能失调的依据者，中医妇科亦诊断为崩漏。
二．鉴别诊断 临床诊断崩漏的依据为月经不按周期妄行，出血量或如崩．或似漏均难自止。在月经疾病中的月经先期，月经先后无定期，经期延长、月经量多等虽亦属月经周期、经期、或经量异常的一类病证，但发病机理、临床表现，病的程度等却各不相同，临证时当参照以上有关章节予以鉴别。
崩漏尚须与胎漏、异位妊娠、产后出血疾病、赤带、症瘕、外伤、全身出血性疾病等所致的阴道出血证鉴别。
但妇科血证的鉴别有时较为困难．在详问病史的基础上，常需认真观察和进一步作有关检查才能明确诊断。
[辨证论治]
崩漏辨证首当辨血证的属性，根据血证的期，量、色，质变化，以分清寒，热、虚，实．
经血崩下非时，量多势急，继而淋漓不止．色淡，质清多属虚；经血非时暴下．血色鲜红或紫红．血质稠粘多属热；若淋漓漏下．色紫质稠多属虚热；若色紫黑有臭或有块多属湿热。
经来无期．时来时止或时而闭经而又忽然而下．或久漏不止，多属瘀滞。若血色黯崩漏鉴别诊断表
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃＼ 鉴别 ┃ ┃ ┃
┃ ＼ ┃ 病史及主证 ┃ 检 查 ┃
┃病证＼ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃崩漏 ┃多有月经不调史或不孕史。多发生于青春 ┃生殖器官无器质性病变 ┃
┃ ┃期和更年期．主要表现为子宫不规则出血． ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃月经失调 ┃月经先期．先后无定期是周期异常，经期． ┃生殖器官正常 ┃
┃ ┃经量正常；月经过多为经量异常(多于平 ┃ ┃
┃ ┃时)．周期经期正常；经期延长为经期持续 ┃ ┃
┃ ┃时间延长，但非淋漓不尽，月经周期正常． ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃胎漏 ┃有停经史或早孕反应，阴道出血量少，或 ┃子宫长大符合妊娠月．妊娠试验阳性 ┃
┃ ┃伴轻微腹痛。 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃异位妊娠 ┃有停经史，可有早孕反应，急腹痛史，阴 ┃少腹一侧可扪得包块，子宫无明显长大， ┃
┃ ┃道出血量少．．点滴性出血．血色黯褐，有 ┃宫颈摇举痛．或妊娠试验由阳转阴 ┃
┃ ┃蜕膜管形排出 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃赤带 ┃粘液中带有血性分泌物．多在月经净后出 ┃宫颈或有息肉，糜烂或阴道有炎症 ┃
┃ ┃现． ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃产后出血病症 ┃发生于分娩后至产褥期的阴道出血．在病 ┃或子宫缩复不良．或有小腹压痛 ┃
┃ ┃史及发病时间上即可鉴别 ┃ ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃症瘕出血及外 ┃妇科检查可发现症块外伤出血多能追询外 ┃可查见厂块处出血，子宫症证，子宫长大 ┃
┃伤出血 ┃伤史 ┃质硬，外形不规则．外伤出血可查见伤处 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃全身性疾病及 ┃血液病．其他分泌腺疾病，营养不良．心 ┃专科检查以助鉴别 ┃
┃其他 ┃力衰竭，严重肝，肾功能障碍，生殖器官 ┃ ┃
┃ ┃炎证．药物影响等。 ┃ ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
褐而质清稀多属寒属虚。
出血急骤多属气虚；淋漓不断多属血滞。
久崩久漏多是气血虚弱或兼瘀滞。久崩不止，气血耗损可转为漏；久漏不止。病势日进，可转为崩。 ．
根据本病的发病机理，还应注意有无肾的阴阳失调，肝的疏泄失度．脾的统摄无权等证象；青春期患者有无肾气不足，冲任未充之征；育龄期患者有无冲任受损的病史；更年期患者有无肝肾亏损的见证。
一般而论，崩漏虚证多，实证少， 因热者多，因寒者少．即便是火亦是虚火，非实火可比，在崩下之际多见标证，血势缓和或出血停止后常显本证，但本病标本综错故在审证求本中当掌握辨证要点，视其转化．判断证情的轻、重、缓．急和寒，热、虚，实。
崩漏论治，历来受到医家重视．提出过不少的治法理论和经验。临床上根据崩漏发病的缓急和出血新久的不同．本着。急则治其标．缓则治其本。的原则，灵活掌握塞流，澄源，复旧三法治之。 、
塞流：即是止血。“留得一分血便是留得一分气”。暴崩之际，急当止血防脱，一般采取固气摄血法。如用生脉散(《内外伤辨惑》：人参、麦冬、五味子)以人参大补元气．摄血固脱．并具生津安神宁血之效。麦冬养阴清心，五味子益气生津．补肾养心．收敛固涩。此方原用于热病后气阴大虚者，用于暴崩较之单用一味独参汤更具补气摄血，滋阴敛血之效。若见四肢厥逆．脉微欲绝等证，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤(《校注妇人良方》：人参、附子)加炮姜炭。同时针刺人中，合谷、灸百会。血势不减者．宜输血救急。血势稍缓又需按不同证类或固气止血，或清热止血，或消瘀止血．配伍相应的止血药物或综合运用其它止血方法(如针灸，气功)。待血势见缓，或出血暂停．则谨守病机，行澄源复旧之法。
澄源：即正本清源，辨证论治。为治崩漏的重要阶段。根据不同证类．又当适时地调补肝肾、补益心脾以资血之源，安血之室．调经固本。切忌不问原由．概投寒凉或温补之剂．专事止涩．致犯虚虚实实之戒。
复旧：即善后调理。但复旧并非全在补血， 当视其病势．于善后方中寓治本之法。
经病之本在肾，故总宜益肾固冲调经．本固血充，则周期可复正常。
兹分述崩漏常见证型辨证及治疗如下：
一、血热型
(一)虚热证
1。辨证：
(1)妇科证候特点：经血非时而下，量少淋漓，或量多势急．血色鲜红而质稠。
(2)全身症状：心烦潮热，小便黄少，或大便结燥，苔薄黄．脉细数。
(3)证侯分析：阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热．虚热扰血．热迫血行，故下血难净，阴虚血量可少，质粘稠。热甚则血量增多。心烦潮热．尿黄便结，苔黄脉细数，均为虚热之象。
2．治疗
(1)治则：滋阴清热，止血调经。
(2)方药：可用保阴煎或上下相资汤。
①保阴煎(方见月经过多)加沙参、麦冬、五味子、阿胶。
本方加生脉散以益气滋阴敛血．阿胶养血止血共奏其功。
②上下相资汤(《石室秘录．燥症门》)：
人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 枣皮 车前子 牛膝
原方作者谓： “我今定一奇方上下兼补，名上下相资汤”，治血崩亡血．无以生精，精涸之证。
此方以熟地，枣皮补肾为君，元参滋水清热，佐以沙参、麦冬、玉竹滋阴润肺，使母子相资、上下相润。精生而液亦生；虚火除而血气宁。更有人参补气摄血，五味子宁心敛血，车前子引诸阴药，使滋而不腻。全方共具“资血之源，安血之室”的功效。牛膝行血，宜去之。若出血似崩者，加仙鹤草、乌贼骨以增强止血之效。淋漓不断者，加蒲黄，三七以化瘀lL：血，以其久漏必瘀之故。，若证见心烦少寐者，为心阴不足，加炒枣仁、柏子仁、夜交藤等养心安神。证见眩晕、轰热、易怒，为阴虚肝旺，可加龟板、龙骨育阴潜阳， 白芍柔肝养血。血久不止，气血亏损．证见面色苍白，气短倦卧，心悸头昏，血色淡而质清者，为气血俱虚之象．于方中加黄芪，枸杞、首乌。若进而出现烦躁、口渴．血色淡黯．质稀稠不匀而量多者，则势巳为气阴两亏， 当于方中重用固气填阴之品，必要时可考虑输血以扶正补血。
(二)实热型
1．辨证
(1)妇科证候特点：经血非时忽然大下，或淋漓忽又增多。血色深红或鲜红。质或稠，或有血块。
(2)全身症状：口渴烦热，有发烧，或有小腹少腹疼痛．小便黄或大便干结．苔黄或黄腻、脉洪数。
(3)证侯分析：实热内蕴．损伤冲任，血海沸腾，迫血妄行，故血崩下或淋漓不净，血热则色鲜红或深紫，热灼津则质稠或有块．正邪相争则发烧，热邪留滞则有疼痛．余证为实热之象，若挟有湿邪．则苔黄腻。
2．治疗
(1)治则：泻热凉血，止血调经。 ．
(2)方药：可用清热固经汤或滋水清肝饮或三妙红藤汤。
①清热固经汤(《简明中医妇科学．崩漏》)加沙参。 ．
生黄芩 焦栀子 大生地 地骨皮 地榆 阿胶(烊化) 生藕节 陈棕炭 炙龟板牡蛎粉生甘草 ．
本方以生黄芩、栀子泻火清热止血；地榆、藕节清热止血；生地，地骨皮清热凉血；阿胶养血止血；龟板、牡蛎育阴敛血；陈棕炭收涩止血；加沙参益气滋阴．全方泻热于滋阴之中．体现了实热崩漏的治法特点。
②滋水清肝饮(《医宗巳任篇》)。
柴胡 当归 白芍 山栀 枣皮 茯苓 淮药 丹皮 泽泻 生地 大枣
原方治阴虚火燥而发热、胁痛、耳聋、口干等证。
用于本证以方中寓六味地黄丸滋水以泻火；柴胡疏肝解热；栀子清热止血；当归，白芍养血柔肝；大枣补脾固气；当归性偏温而行血，出血期间不宜用。加仙鹤草清热止血．益母草化瘀止血，全方滋水清肝泻火，适用于肝经郁热而致的实热崩漏证。
⑧三妙红藤汤(《中医治法与方剂》)：
黄柏 苍术 苡仁 红藤 败酱 大蓟 小蓟 仙鹤草 益母草 香附 夏枯草
方中黄柏清热泻火燥湿并兼止血，红藤、败酱清热解毒，苡仁除湿健脾，苍术燥湿除邪，大小蓟、仙鹤草清热止血，益母草、夏枯草化瘀阻，香附理气调冲。若因外感邪热或素体阳盛，过服辛燥助阳之品．酿成实热崩漏，证见暴崩、发热、口渴、苔黄、脉洪大有力者，为邪实重证．加贯众清热解毒止血．野菊花、青蒿解毒除热．仙鹤草。茜草根清热止血。实热耗气伤阴，证见气阴虚者，加生脉散．易人参为沙参．实热除而血未止者．当根据现证辨证论治．
二、肾虚型
(一)肾阳虚证
1．辨证 ．
(1)妇科证候特点：经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清。
(2)全身症状；畏寒肢冷，面色晦暗．腰腿酸软．小便清长，舌质淡．苔薄白，脉沉细。 ．
(3)证候分析：肾气不足，肾阳虚弱，封藏不固，冲任失约．故经来无期量多或淋漓；阳虚火不足，经血失煦，故色淡质清。余证均为阳虚失煦之象。
2．治疗
(1)治则：温肾固冲．止血调经。
(2)方药：可用右归丸、通脉人生丸、赞育丹。
①右归丸(方见月经后期)去肉桂、当归，加黄芪、复盆子、赤石脂。
制附子 肉桂 熟地 山药 山茱萸 枸杞 菟丝子 鹿角膜 当归 杜仲
， 原方治：元阳不足、或先天囊衰、或劳伤过度以致命门火衰，不能生土而为脾胃虚寒。诸证等。
本证选此方以制附子温补命门之火以强壮肾气，杜仲、菟丝子温补肾阻，鹿角胶温肾气、养精血，固冲任，熟地、山萸肉、枸杞补养精血，山药补脾固气，加黄芪补气摄血．复盆子、赤石脂固肾涩血。肉桂宣通血脉， 当归辛温行血，出血期宜去之。
②通脉大生丸(《中医妇科治疗学．不孕证》)：
杜仲 续断 菟丝子 艾叶 肉苁蓉 紫河车 鹿角霜 枸杞 首乌 当归 砂仁 茯苓 山药 台乌 车前子 ．
原方治肾虚型不孕证。
用于肾虚崩漏以方中杜仲、续断、菟丝子、艾叶、肉苁蓉、紫河车，鹿角霜温补肾气．调固冲任：枸杞、首乌、当归养血益肝；砂仁、茯苓、山药调补脾胃；台乌温气理血；车前子、引诸药下行。本方重在温补肾阳，兼顾肝脾，使肾中阳气得充，精血得养，冲任得固而经水自调。
③赞育丹(《景岳全书．新方八阵。因阵》)：
杜仲 仙茅 巴戟 淫羊藿 菟丝子 蛇沬子 热地 枣皮 肉苁蓉 当归 白术原方“治阳痿、精衰、虚寒无子等证”。
本方具有补肾养精，调冲之功。以杜仲、仙茅、巴戟、淫羊藿、菟丝子．蛇床子温补肾气．调固冲任；枣皮、肉苁蓉；当归滋养精血，于补肾之中配一味白术补脾气，以实脾资肾。用于此证颇宜。兼头昏、耳鸣、咽干者．加沙参、玄参、生地。肾阳虚，脾阳失煦．证兼浮肿，纳差，四肢欠温者，加茯苓、砂仁、炮姜健脾温中。证见出血量多，色黯红有块，小腹疼痛者．为寒凝致瘀，配加乳香、没药，灵脂．共奏温经活血之效。
(二)肾阴虚证
I．辨证
(1)妇科证候特点：经乱无期，出血淋漓不净或量多．色鲜红，质稍稠。
(2)全身症状：头晕耳鸣，腰膝酸软．或心烦。舌质偏红，苔少、脉细数。
(3)证侯分析：肾水阴虚，冲任失守，故经乱无期，量多或淋漓不尽。阴虚血热．则色鲜红、质稍稠。肾阴不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣。精亏则腰腿酸软，水不济火．故心烦。舌红、苔少，脉细数为肾水亏虚之象。
2．治疗
(1)治则：滋水益阴、止血调经。
(2)方药：可用左归丸、补肾调经汤，大造丸。
①左归丸(《景岳全书。新方八阵．补阵》)去牛膝合二至丸(见经期延长)。．
热地 山药 枸杞 山茱萸 川牛膝 菟丝子 鹿胶 龟胶
原方云；“壮水之剂也，凡命门之阴衰阳胜者，宜此方加减主之”。
方中熟地滋阴养血，龟胶益阴潜阳敛血．杞子、山萸、菟丝、山药补肝肾益冲任，鹿角胶温养精血。川牛膝引血下行，故不用．合二至丸滋养肝肾．全方有滋水益阴，止血调经之功。
②补肾调经汤《新中医》 ’
熟地 制首乌 枸杞 黄精 桑寄生 鹿角霜 金樱子 菟丝子 续断 党参 白术 甘草
方中熟地、制首乌、枸杞、黄精、桑寄生、鹿角霜滋肝肾，养精血，益冲任；金樱子，菟丝子，续断补肾气、固冲任；党参，白术、甘草补气摄血固冲。
③大造丸(《景岳全书．古方八阵。寒阵》)去牛膝。
紫河车 杜仲 生地 天冬 麦冬 黄柏 龟板 人参 牛膝
原方治“阴虚血热”、“心风失志、虚劳水亏”等证。
方中紫河车补精血益冲任；杜仲益肾强腰．生地、天冬、麦冬滋阴清热，黄柏清热止血．龟板育阴潜阳以宁血，人参固气摄血。共奏补肾滋阴、调固冲任之功。若胁胀痛者加柴胡、．香附、川栋子、白芍。证见咽干、眩晕者，加夏枯草、牡蛎。证见心烦．眠差加五味子、夜交藤。阴虚生热者．可按虚热崩漏证处理。肾阴阳俱虚者．可综合上述两法，灵活化裁运用。
三，脾虚型
(一)辨证
1．妇科证候特点：经血非时而至，崩中继而淋漓，血色淡而质薄。
2．全身症状：气短神疲，面色咣白．或面浮肢肿，手足不温．或饮食不佳。舌质淡．苔薄白，脉弱或沉弱。 、
3．证侯分析：脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下， 日久不止，遂成漏下，气虚火不足，故色淡而质薄。中气虚故气短，神疲。脾阳不振，故四肢不温、纳差、面色咣白。脾虚不运，可有浮肿。舌，脉为气虚脾阳不足之象。
(二)治疗 ．
(1)治则：补气摄血、养血调经。
(2)方药：可用固本止崩汤或济生归脾汤或补肾固冲丸。
①固本止崩汤(《傅青主女科。血崩．血崩昏暗》)去当归．加升麻、山药、大枣，乌贼骨。 ．
人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜
原方治“妇人有一时血崩．两目黑黯，昏晕在地”。
以方中人参，白术，黄芪补气培元．固冲摄血；熟地滋阴养血；黑姜温中止血；当归药性温行．故暂不用。加升麻以升提气机；山药，大枣补中益气；乌贼骨涩血固冲。
②济生归脾汤(方见月经先期)：
用于本证以方中人参、黄芪、白术、甘草固气健脾；当归、龙眼肉养血补脾；茯神、枣仁养心安神，宁血；木香宣畅三焦，调气健脾。该方重在固气生血，归脾统之．则经调如期。 ．
③补肾固冲丸(《中医学新编》)：
菟丝子 续断 阿胶 鹿角霜 巴戟 杜仲 拘杞 当归 党参 白术 砂仁 熟地 大枣
原方治“习惯性流产主要由于冲任亏损，肾气不固以致屡孕屡堕。
用于此证以借其补肾固冲之力善后固本。方中党参、白术、大枣、砂仁补脾统血；当归、熟地、枸杞、阿胶、鹿角霜益精血，补冲任；杜仲、菟丝子，巴戟、续断补肾气。全方脾肾气血同治，共奏资血安血调经之功。久崩不止，见头昏、乏力，心悸失眠者，酌加首乌、白芍、桑寄生，或加夜交藤、五味子。腹胀痛者，加黑荆芥，柴胡、木香、炒枳壳。以崩为主者，去当归，加五味子、麦冬。
四、血瘀型 ，
(一)辨证
1．妇科证候特点：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净．或停闭日久又突然崩中下血，继而淋漓不断，色紫黑有块。
2．全身症状：小腹疼痛或腹痛，舌质紫黯，苔薄白，脉涩。
3．证候分析： 胞宫瘀滞，新血不安，由是经乱无期，离经之血时瘀时流，故经血时来时止。若冲任阻隔，则经水不至，蓄极而满．故血又暴下．血瘀故见血色紫黯有块，瘀阻则气血不畅，故作痛，舌质紫黯，苔薄白，咏涩均为有瘀之征。
(二)治疗
1．治则：活血化瘀，止血调经。
2。方药：可用四物汤、红花桃仁煎、开郁四物汤。
(1)四物汤(方见月经过少)合失笑散(方见。月经过多”)加三七粉、茜草炭、乌贼骨。
方中四物养血和血调经，失笑散活血化瘀止血，三七粉、茜草炭化瘀止血．乌贼骨涩血而不滞瘀。共奏活血化瘀、止血调经之效。
(2)红花桃仁煎(《陈素庵妇科补解》)：
红花 桃仁 熟地 当归 川芎 白芍 丹参 延胡 香附 青皮
方中寓有桃红四物加丹参以活血祛瘀、养血调冲；香附、青皮调气开郁；延胡止痛化瘀；用于肝郁血瘀证尚宜。
(3)开郁四物汤(《叶天士女科》)，
香附 白芍 当归 川芎 熟地 人参 黄芪 白术 升麻 地榆 蒲黄
原方治“郁气崩漏……经来不时而下，或适来适断，或暴下不止”。
方中四物养血；香附开郁；蒲黄、地榆化瘀止血；人参、黄芪、白术、升麻益气补中。如寒凝血瘀，证见少腹疼痛、经色黯，可加艾叶；血多者去当归，川芎。若崩后闭经不行者，加牛膝、莪术，再根据现证，循前法处理。若崩下不止，暂去川芎、当归，加党参、仙鹤草、益母草。如瘀而化热，证见口干苦．血色红而量多，苔薄黄，加仙鹤草、地榆、茜草根、夏枯草。气血虚而兼瘀滞证者，宜调补气血，化瘀生新，用八珍汤加益母草、鸡血藤、香附。
[其他治疗] ．
(一)药物止血 ．
1。仙鹤草、血见愁．旱莲草各30克，水煎服，一日三次，适用于血热致崩者。(湖北中医学院附属医院妇产科)
2．补骨脂、赤石脂各等量研细末．一日三次，每次服3克，适用于肾气虚寒出血者(《中国医学百科全书．中医妇科学》)。
3。雉子筵浸膏片，每片0．2克， 口服，每次0．4~0．6克，一日三次(上海第七制药厂)。
4。贯众注射液2毫升肌注，每日l~2次．棕榈炭末或贯众炭末3~6克，冲服(广州市中医医院妇科)。
5．当归9克，赤芍12克，刘寄奴9克、香附9克、血竭5克．生蒲黄9克、五灵脂9克、茜草12克、益母草15克。适用于虽无瘀血症状，但出血淋漓曰久不止，‘用其它方剂无效，仍当按瘀血论治者(山西医学院等)。 ．
6。蚕砂炒炭研细，每服6克，黄酒送下(《济阴纲目。崩漏门》)。
7．乌贼墨，每服一克，早晚各一次(青岛海洋研究所等)。
8．断血流(唇形科风轮莱属植物荫风轮)，每日三次，每次10克(生药)(安徽省断血流研究协作组)。
9。云南白药，照说明服用。
(二)针灸止血
1．断红穴：二，三掌骨之间．指端下一寸，先针后灸，留针20分钟，有减少血量，的作用。 、
2．体针：神阙、隐白，艾灸20分钟，一般10分钟后，血量即可减少。
3。耳针：子宫穴、内分泌，皮质下，针刺，留针15-,-,20分钟。 。
4。灸：艾灸大敦或隐白(双侧)，悬灸20分钟(广州市中医医院妇科)。
5。灸白会、神阙、隐白穴。
[预防与护理]
血得热则宣流，得寒则凝滞，受湿则碍气机。故崩漏患者宜避炎暑高温，或过食辛烈香燥之物．及辛温暖宫之剂或寒凉凝血，滞血之药物．忌吃生冷饮食；出血期间不宜涉水冒雨。劳则气耗，气不摄血，故出血期避免过度疲劳和剧烈运动．必要时应卧床休息或住院治疗。严禁房事，加强营养。临床观察当记录出血的期、量、．色、质的变化及伴随证情的变化，若出血量骤多不止当及时处理，以免伤阴血暴亡发生虚脱危
侯。
[预后]
崩漏就病之新久而言，“暴厨者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。(《景岳全书。妇人规。崩淋经漏不止》)。就其疗效而言，止血稍易，调周较难。总之，“崩中者，势急症危，漏下者，势缓症重，其实皆属危重之候”(《女科证治约旨》)。所以，崩漏属妇科重症，但治疗得当．并能坚持调理，预后亦良好。
[结语]
崩漏是月经期量严重失常的一类月经疾病，其临床特点是月经非时而下．或崩，或漏，或崩漏交替，或崩闭交替。致病原因颇多．病机复杂，可归纳为虚、热、瘀去认识。见前病机示意表。但其病本在肾，病位在冲任不能约制经血，在发病过程中常是因果相干，气血同病、多脏受累，故崩漏往往反复难愈。诊断上可借助功血的诊断，有的月经紊乱临床表现虽符合崩漏．但并无卵巢功能失调依据．又未发现器质性改变者．亦属崩漏范围，所以崩漏又不能与功血完全对号。崩漏的辨证主要在于分清属虚属热属瘀和属何脏，治疗上采取“急则治其标，缓则治其本”的原则，接塞流、澄源、复旧三法论治。崩漏为月经病重证，常需采取多种措施，综合治疗，才易奏效。
[文献摘录]
《诸病源候论．妇人杂病诸侯》：漏下之病由劳伤气血，……冲任之脉虚损，不能约制其经血，故血非时而下，淋漓或漏也。
崩中者……脏腑俱伤，而冲任之气虚，不能约制其经血，故忽然暴下，谓之崩中：崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断．名曰崩中漏下。
《东垣十书。兰室秘藏．妇人门．经漏不止有三论》：……脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑……。
《薛己医案。女科撮要。经漏不止》：其为患因脾胃虚损，不能摄血归源；或因肝经有火，血得热而下行；或因肝经有风．血得风而妄行；或因怒动肝火；血热而沸腾，或因脾经郁结，血伤而不归经；或因悲哀太过，胞络伤而下崩。
《证治要诀．妇人门》：崩有血热而成者，有气虚而成者。血大至曰崩中，或清或浊，或纯下瘀血或腐，势不可止，证非一状．所感亦异，又见血色瘀黑．愈信恶血之说，不敢上截。大凡血之为患，欲出未出之际卜…”．即成瘀色。
《医学入门》：凡非时血行，淋漓不巳．谓之漏下，忽然暴下，如山崩然，谓之崩中。
脾湿下流于肾，与相火合为湿热．迫经下漏．其色紫黑腐臭。
经行犯房，劳损过度，损伤冲任，气血俱虚，不能制约经血．忽然暴下者，宜大补气血。
时行时止，淋漓不断，腹中作疼，乃寒热邪气容于胞中，留滞血海作疼也。
《万氏女科．崩漏章》：妇人崩中之病． 皆因中气虚不能收敛其血。
《景岳金书。妇人规。崩淋经漏不止》：崩漏不止．经乱之甚者也，盖乱则或前或后，漏则不时妄行， 由漏而淋， 由淋而崩，总因血病，而但以其微甚耳。
崩漏之病，有暴崩者，有久崩者。暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。且凡血因崩去．势必渐少．少而不止．病则为淋，此等证候，未有不由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者．崩淋既久，真阴日亏，多致寒热咳嗽，脉见弦数或豁大等证，此乃元气亏损，阴虚假热之脉，尤当用参地归术甘温之属，以峻培本源，庶可望生。
若素多忧郁不凋之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚。此因隔而崩者也， 当预服四物八珍之类以调之，否则恐其郁久而决．则为患滋大也。
《妇科玉尺．崩漏》：崩漏，究其源，则有六大端：一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷．五由血瘀，六由虚弱。
《女科经论》引王海藏云：妇人血崩，来如潮涌，明是热势妄行．
《血证论．崩漏》：崩漏者．非经期而下血之谓也。
《无排卵型功能性子宫出血病的治疗法则与病理机制的探讨》一文认为：祖国医学中虽无功能性子宫出血的病名，但从临床表现而论，应属于“崩漏。范围。所报道的功血100例中，肾阴不足者13例．全部肾阴不足的症侯群外． 尚有阴虚内热．肝阳偏盛，或水不济火．心火上炎之区别；肾阴肾阳俱虚者为87例，其临床表现，除有以上的阴虚症候群外，尚有肾阳不足，脾阳不振的现象。如阴虚症状突出者，称为阴阳俱虚，阴虚为主，占56％。如阳虚症状较明显者，称已为阴阳俱虚，阳虚为主． 占31％。但本组病员中．未发现单纯阳虚的类型。且在发病诱因与肾的关系，发病年限与辨证类型的关系上，都说明与伤肾有关．并认为“阴虚阳搏谓之崩。，主要指肾阴虚，而崩漏病情深久， 阴损及阳，终致阴阳俱虚。故肾虚是致崩(指崩漏)之本(见《肾的研究》)。
《崩漏证治》：崩漏发病，其本在肾，位在冲任。(《资料选编》成都中医学院附院13：6．1980)。
《治疗崩漏症的经验和体会》一文，用相资汤治疗久崩气阴两虚证颇为相宜(上海中医药杂志》10：29．1963)。
《功能性子宫出血的中医治疗》一文，分析了239例功血患者的类型，年龄分布、初潮年龄，阴道流血情况，血色素，止血方法、中药止血情况以及治疗效果等，体会到“功血的止血过程中，不论中西医治疗，均寓有调整卵巢功能之意，即“塞流”与“澄源”不能截然划分。当血止以后，多在止血的辨证基础上，按当时所出现的证候辨证施治以治其本。本组239例中，尚无单独一脏(经)为病者，以肝肾、脾肾、肝脾或肝脾肾同病为多．在大流血或流血日久，则多出现气血两虚(《资料选编》成都中医学院附属医院、 医学系， 4期，76页．1977年)。 ．
《中医治疗132例功能性子宫出血的宫内膜形态变化》一文报导：“中医治疗有促使无排卵型的卵腺发生排卵和／或增强黄体机能不足型的黄体分泌功能，使其分泌雌激素与孕激素的量相互间比例及作用持续时间逐渐恢复至生理状态，从而达到治疗的目的……主间质改变符合者， 中医组明显地高于中西医结合组。并认为这种情况的产生，可能是中医治疗所使用的药物中不含外源性激素类物质，故既不直接作用于内膜，也不起反馈作用，而可能是通过另一些途径影响神经内分泌系统达到自我调节而恢复至生理状态的，值得引起注意(《成都中医学院内部资料》5期，1981年)。
[思考题]
1。为什么说崩漏是妇科疑难病证．其发病机理与月经先期、月经量多。月经先后无定期、经间期出血。经期延长有何不同7
2．为什么崩漏反复难愈，其诊断依据是什么，论治有何特点，
|
