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闭经是指妇女年逾18周岁月经尚未初潮，或曾有正常月经又停闭6个月以上者，属妇科疾病的常见症状，亦属难治之症，其病程较长，疗效较差，且常导致不孕等症，因此诊治闭经在妇产科中具有重要的地位。天津中医学院第二附属医院妇科韩冰教授从医40余载，将冲任学说运用到闭经的诊疗当中，在临床上收到了显著的疗效。 就闭经一病而言，其病机虽为复杂，但从冲任学说来看不外两大类：一是脏腑功能失调而致冲任气血蓄溢失常，例如肾虚精亏，冲任虚衰；肝郁气滞，冲任瘀阻。二是冲任胞脉直接受损而致月经闭止，例如妇产科手术操作不当，损伤冲任；经期产后感受寒热，冲任瘀滞。其辨证分型应以虚实为纲，冲任虚证多因先天不足，或后天失养，或房劳多产，以致冲任精亏血少，源断其流，无血可下。冲任实证多因邪气阻滞，或痰湿内阻，气机不畅，或血瘀内停而致冲任脉道阻遏，经血不至。在治疗上，应以调理冲任为大法，虚者补之，实者通之。但奇经的生理特点以满为功，以通为用，因此不论虚实均应通之。正如叶天士所云：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”且闭经一病以本虚标实、虚实夹杂者多见，故临床上常用通补兼施之法。辨证分型如下。 1 冲任亏虚，肾气不足型 症见年逾18周岁，月经未至或来潮后复闭，素体虚弱，腰膝酸软，头晕耳呜，或性欲低下，或小腹绵绵作痛，舌淡红，脉沉细。临床常用补益冲任，兼以通调法治疗，常用药物为熟地黄、山茱萸、巴戟天、黄精、菟丝子、肉苁蓉、当归、川芎、紫石英、五味子、鸡血藤、益母草、橘核等。若偏于肾阳虚者，可酌加仙茅、淫羊藿、补骨脂；若偏于肝肾阴虚者，可酌加女贞子、生地黄、麦冬、玉竹等；若出现经血亏败，肾气虚惫，冲任虚衰之证者，可酌加鹿角胶、鹿角霜、紫河车、何首乌等。 病例1：姚某某，女，36岁，2001年3月14日初诊。患者既往月经正常，24岁足月顺产一胎。3年前因“怀孕3月余”而在当地县医院行钳刮术，术中出血较多，术后月经3个月未行，服用活血化瘀中药．经水方行。其后月经逐渐后延，40～50余天一行，量少色暗淡，伴腰膝酸痛。现患者已4个月未行经，精神不振，腰痛明显，小腹绵绵而痛，喜揉按，手足冰凉，记忆力下降，白带量少，舌淡暗苔白，脉沉细弱。B超示：子宫、附件未见明显异常。脉症合参，此属流产后精血耗伤，肾气虚惫，冲任虚衰之证。治当调补冲任，益肾填精。药用：熟地黄20g，山茱萸10g，巴戟天1Og，黄精30g，肉苁蓉1Og，当归1Og，川芎10g，紫石英30g，五味子10g，鸡血藤30g，益母草30g，牛膝1Og，甘草6g。服药2周后，觉腰痛明显好转，白带量增多，月经仍未来潮，但觉乳房发胀，小腹坠胀而凉，于上方去黄精、五味子，加鹿角霜15g，橘核15g，枳壳10g。上方服用4天后，月经来潮，量可，色暗红，小腹及乳房症状消失，惟觉腰膝酸软，大便稀溏，乏力，舌淡红，脉沉缅滑。上方去枳壳、牛膝，加川续断1Og，桑寄生15g。月经7天而止，腰痛好转。嘱其继续服药半年，随症加减，月经均如期而至。 2 冲任衰少，气血不足型 症见月经逐渐延后，量少色淡而质稀，渐至闭经。面色不荣，心悸气短，头晕目眩，神疲乏力，或小腹隐痛喜按，或纳少便溏，舌淡苔薄，脉细弱。治以通补冲任，益气养血，常用方剂有四物汤、滋任益阴煎、通补奇经丸等。常用药物有：鹿角胶、阿胶、枸杞子、龟甲、黄精、生地黄、熟地黄、当归、赤芍、白芍、何首乌、山茱萸等。 病例2：刘某某，女，23岁，1998年4月7日初诊。患者素体虚弱。13岁月经初潮，量、色、质均正常。半年后因学习紧张，月经周期紊乱，经量多且淋漓不止，在某医院诊断为“功能失调性子宫出血”而用人工周期治疗，症状痊愈，但其后月经量较前明显减少。半年前，无明显原因月经突然停闭不来，现患者神疲乏力，面色萎黄，时感头晕，活动后胸闷气短，注意力不集中，晚上怕冷，纳食尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。此属冲任气血衰少，血海空虚，无血可下。治以通补冲任，益气养血之法。药用：熟地黄20g，当归1Og，川芎l0g，白芍20g，黄精30g，紫河车lOg，桂枝lOg，鸡血藤30g，益母草30g，牛膝1Og。服药10剂后，月经来潮，量少色淡，于上方加桃仁、红花各1Og，月经量增多，5天干净。将上方改为：当归10g，JII芎10g，熟地黄20g，白芍20g，黄精30g，黄芪30g，茯苓1Og，鸡血藤30g，益母草30g，月季花1Og。继续服用3个月，月经均如期而至，且身体状况好转。停药半年后随访，月经正常。
3 冲任瘀阻，气滞血瘀型 症见经闭不来，胸胁胀满，少腹胀痛，精神抑郁，烦躁易怒，舌质紫暗，边有瘀点，脉沉弦或沉涩。治以通调冲任，行气活血，代表方剂为桃红四物汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸。常用药物有当归、丹参、川I芎、桃仁、红花、路路通、苏木、益母草、鸡血藤、月季花、牛膝、茺蔚子、泽兰。偏于气滞者，酌加柴胡、枳壳、香附、乌药；偏于血瘀者，酌加山楂、鸡内金、刘寄奴；若寒凝血瘀者，酌加桂枝、干姜、艾叶；若肝郁化火者，酌加牡丹皮、栀子、石决明、夏枯草。 病例3：鹿某，女，34岁，已婚，2003年6月3 El初诊。患者性格内向，半年前因与同事发生争执，月经逐渐延后，经量减少，渐至闭经。现已4个月未来，伴小腹胀痛拒按，烦躁易怒，咽干口燥，两胁胀痛，纳差。大便干结，舌质暗红、苔薄黄，脉弦数。B超示子宫、附件未见异常。此属气血瘀滞，阻遏胞脉，冲任受阻，经闭不行。血瘀气滞El久化热，治以调冲活血，清热祛瘀。方以桃红四物汤加减．药用：当归1Og，赤芍15g，川I芎10g，熟地黄20g，夏枯草15g，桃仁、红花各1Og，山楂30g，苏木1Og，路路通1Og，益母草30g，月季花10g，牛膝10g。服药6剂后，小腹胀痛等症状减轻，但月经仍未来潮。于上方去熟地黄、牛膝，加鸡内金15g，刘寄奴15g，鸡血藤30g。服药5剂后，月经来潮，量多色暗红，诸症均减轻。遂治以养血调经，药用：当归1Og，赤芍15g，川I芎1Og，熟地黄20g，柴胡1Og，紫石英15g，苏木10g，路路通10g，益母草30g，月季花10g，鸡血藤30g，黄连1Og。药后经血畅行，6天而止，纳可，大便调。继服此方2周，于下次月经来潮前1周改服活血通经方。3个月后再来复诊，经行如常。 4 冲任痰凝，脾肾两虚型 症见月经闭止不行，形体肥胖，带下量多，色白或黄，质稀或稠，或头昏神疲，胸闷气短，脘腹作胀，口黏有痰，腰膝酸软，舌淡苔白或腻，脉滑或细濡。治宜疏通冲任，温阳化湿为主，常以苍附导痰汤加减治之，药用苍术、香附、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、胆南星、鹿角霜、泽兰、牛膝、益母草、甘草。 病例4：张某，女，24岁，未婚，2003年3月31 El初诊。患者16岁初潮，期、量、色、质正常。两年后月经逐渐后延，周期2～3个月，有时需肌注黄体酮后月经方潮，经量减少，并出现腰酸腿软、脱发、疲倦等症状。在某医院检查B超示：子宫体积偏小：4．2cm×3．8cm×3．1cm，诊断为“继发性闭经”，使用西药人工周期治疗，症状改善不明显。其后断续服中药治疗，仍无明显改善。现患者月经1年未潮，肌注黄体酮无效，形体肥胖，体重明显增加，精神疲倦，腰膝酸软，白带量多色白，手足发凉，记忆力下降，舌淡胖、苔白腻，脉沉细滑。脉证相参，此属脾肾阳虚，温煦失职，水湿不化，湿聚成痰，阻滞冲任，胞脉闭塞，经水不行。治以开郁通络，健脾温肾，除湿化痰。方以苍附导痰汤加减。药用：苍术1Og，香附1Og，青皮1Og，陈皮1Og，半夏1Og，茯苓15g，枳壳1Og，胆南星1Og，鹿角霜15g，泽兰15g，牛膝10g，益母草30g，甘草6g。服药月余，患者精神好转，腰酸症状减轻，白带量明显减少，自觉小腹微胀坠，于前方加当归10g，川I芎1Og，白芍20g。服药4剂，月经来潮，量少色淡，腰酸痛。于上方去牛膝、青皮，加川I续断1Og、桑寄生15g。服药后月余，月经又潮，量较前增多，腰痛减轻。继服此药半年，月经完全正常，体重减轻，全身情况良好。 5 冲任痰阻，肝郁脾虚型 症见月经数月不行，形体肥胖，多兼头晕目眩，烦躁易怒，两胁胀满，恶热多汗，带下色白或黄，或见心悸气短，腰膝酸软等症，舌红或暗淡、苔白或薄黄，脉弦滑或弦细，其治疗以理气调冲、疏肝健脾为主，佐以化瘀通经之品。常用方为逍遥散、柴胡疏肝散加减。药用柴胡、当归、白芍、茯苓、乌梅、木瓜、桃仁、红花、益母草、泽兰、牛膝。若郁久化热者，可加牡丹皮、栀子、夏枯草、全瓜蒌；若气、痰、血互结者，可加鳖甲、生牡蛎、海藻、青皮、皂角刺。 病例5：刘某某，女，29岁，已婚，1984年4月初诊。患者13岁月经初潮后，经期、色、量尚属正常。25岁结婚，26岁足月顺产1胎，嗣则经水多后期而至，且量少，经前两乳胀痛，经潮后缓解，末次月经1983年4月14 El，迄今12个月未潮。近年来，形体逐渐肥胖，体重增加38kg，且有嗜睡乏力，头晕目眩，恶热多汗，烦躁易怒，腹痛，大便微溏，脉象弦滑，舌红苔薄白，妇科检查及B超检查均无异常。此属肝郁克脾，脾不运化，湿聚成痰，阻滞冲任。治以理气调冲，疏肝健脾。方以逍遥散加减。药用：柴胡6g，白芍1Og，茯苓1Og，白术6g，当归1Og，乌梅1Og，木瓜1Og，香附6g，泽兰10g，车前子(包)1Og。连服2O剂，月经来潮，持续5天始净，经色偏淡，量适中，无血块，诸症亦减，仍宗原方服药4个月，体重下降6kg，经水每月届期而至。 |
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