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冠心病因其发病率不断攀升、危险程度高，被称为“人类健康的第一杀手”，导师曹洪欣教授运用中医药治疗冠心病疗效显著，特别是开展中医治疗冠心病临床研究近二十年，对治疗冠状动脉狭窄70%以上，或不稳定性心绞痛，以及冠心病房颤、心功不全等学术见解独到，常有平中见奇之效，体现了中医治疗冠心病的优势。现将其经验结合验案介绍如下。 温阳益心 宁心定悸 李某，女，51岁，2009年8月诊为“冠心病（急性心肌梗死）、房颤”，住院治疗半月余，症状缓解。9月28日初诊：现胸闷、心悸，背痛，少寐多梦，头晕，畏寒。心电图示频发室早，三联律。舌淡红稍紫胖、苔薄白，脉沉滑时结时促。此为心阳亏虚，痰瘀互结。治以温阳益心，化痰活血。用养心汤和瓜蒌薤白半夏汤化裁。 处方：黄芪20克，党参15克，茯苓15克，茯神15克，川芎15克，当归15克，柏子仁15克，清半夏10克，神曲10克，远志10克，桂枝10克，瓜蒌15克，薤白15克，甘草10g，生姜3片。21剂水煎服，日1剂，分3次服。 12月20日复诊：症状明显好转。继服药60余剂，自觉早搏减少，心悸、胸闷每日发作4～5次，睡眠好转但睡不实，查心电图正常，舌淡紫胖、苔薄白，脉沉滑时促。上方加葛根20克，生龙骨30克，生牡蛎30克。继服21剂。服药后症状逐渐消失，随证化裁，守法治疗3月余，停服心律平，随访半年未复发。 按 室性早搏临床较常见，临床辨证多为心阳不足，根据发病特点多选用养心汤、保元汤、附子汤（窦性心动过缓）、真武汤（心衰）等。本例患者病程日久，心阳已虚，心脉失养，则悸动不安；心阳不振，故胸闷、背痛、头晕、畏寒；心中惕惕，神失所藏，则少寐多梦；阳虚不能运行气血，输布津液，故痰瘀内生，故见舌淡红稍紫胖、苔薄白，脉沉滑时结时促。治以温阳益心，化痰活血之法。方选“养心汤”补心气、养心血，安神定悸，合瓜蒌薤白半夏汤祛痰宽胸，通阳散结，方证相应，复诊症状悉减。药已奏效，守法施治，随证加减，调理治疗6月余，早搏消失，停服心律平，病情稳定。 滋阴降火 养心安神 江某，女，59岁，2009年10月19日初诊。冠心病、脂肪肝、高脂血症20余年，1991年出现房颤，现每日发作3～4次，每次持续1～2小时，发作时心悸不宁，气短，心前及背痛，腰酸，时舌痛，目干涩而痒，大便不成形，每日1～2次，睡眠不实，醒后不易再睡。心脏超声示：心房增大，二尖瓣关闭不全。舌暗红，苔白干，脉促。 此为阴虚火旺，心神内扰。治以滋阴降火，养心安神。用天王补心丹加减。 处方：柏子仁15克，酸枣仁15克，天冬15克，麦冬15克，生地10克，当归10克，西洋参（先煎）10克，苦参10克，丹参15克，白茅根30克，茯苓15克，五味子10克，生山药30克，生薏米30克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 11月3日二诊：房颤发作次数减少，心悸、心前痛、背痛、舌痛、腰酸等症状明显减轻，目干涩、睡眠好转，但时醒后难以再睡，时头晕，舌淡红、苔白黄，脉沉滑偶促。守方略加减。 2010年1月17日三诊：服药50余剂，心悸、心前背痛不显，病情逐渐好转，房颤消失，继服药30剂，巩固疗效，随访半年，房颤未作。 按 心房颤动为常见的心律失常，病因包括高血压病、冠心病、风心病、心脏外科手术等，或与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关。对于冠心病快速心律失常患者属心阴虚者，曹洪欣教授多采用滋阴降火之法，临床常用天王补心丹、酸枣仁汤等加减。本案患者之房颤与其所患冠心病密切相关，属久病伤阴，虚火妄动，上扰心神而致，所谓“水衰火旺而扰火之动”，故心悸不宁每日发作数次，每次持续1～2小时，心前及背痛、心悸、气短，不得安寐；阴亏于下，则腰酸；目干涩，舌暗红、苔薄白干，脉促皆为阴虚火旺之征。遂以天王补心丹加减以滋阴清火，养心安神。方中生地，上养心血，下滋肾水；天冬、麦冬清热养阴；丹参、当归调养心血；西洋参、茯苓益气宁心；枣仁、五味子敛心气，安心神；柏子仁养心安神；白茅根配苦参利尿强心，调整心律；山药、薏米健脾利湿，诸药恰中病机，故疗效显著。 健脾养心 益气安神 龚某，女，50岁，2011年8月24日初诊。冠心病史10年余，每于活动或劳累后胸闷、心前痛，近半月加重。稍活动后胸憋闷、心前痛，甚则咽痛，服硝酸甘油后缓解，心悸、气短、乏力、面色萎黄。月经量多，色淡，有血块，持续6～7日，时手麻，畏寒。舌淡、苔黄，脉弱。查心电图ST-T改变。 此为心脾两虚，治以益气健脾，养心安神。用归脾汤加减。 处方：白术15克，党参15克，黄芪20克，当归20克，茯苓15克，柏子仁15克，酸枣仁15克，木香5克，丹皮15克，茜草15克，桂枝10克，川芎15克，内金10克，甘草10g。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 9月7日二诊：咽痛不显，活动后胸闷、心前痛减轻，自觉气力增加，舌淡红，苔白黄，脉弱。守上方，继服20剂。 9月27日三诊：胸闷不显，自觉力气增加，偶心前痛或心前拘急感，月经量、色正常，舌淡红、苔白黄，脉沉滑，守上方加减，加瓜蒌15克，薤白15克，清半夏15克，川黄连10克。服药月余，心前痛、拘急感未作，守法治疗，服药100余剂，诸症消失，心电图恢复正常，随访1年病情稳定。 按 劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后缓解。本例患者病程日久，心脾两虚，气血不足则胸闷、心前痛，甚则咽痛、心悸、气短、乏力；气血不能上荣于面，则面色萎黄；脾不统血则月经量多，色淡；手麻、畏寒为气血亏虚，濡养温煦不足而致；舌脉亦为心脾两虚之象。治以益气健脾，养心安神法，方选归脾汤补益心脾，并加桂枝温经通脉，助阳化气；丹皮、茜草、川芎活血化瘀；内金消积，使诸药补而不滞。方证相应，诸症好转，虑其兼有痰浊，加瓜蒌、薤白、清半夏祛痰宽胸，通阳散结，川黄连清心热，调理月余，心前痛、拘急等症基本不显，遂守法施治，以固其功，服药百余剂，诸症消失，病情稳定。 疏肝理气 宣痹止痛 张某，男，47岁，2009年7月13日初诊。反复阵发性胸闷、心前痛3年余，加重1周。曾于黑龙江省哈尔滨医大二院诊治，诊为“冠心病”，每因情绪波动或劳累等而发，经中西药治疗缓解，但症状逐年加重。1周前因情绪不畅而见胸闷、心前痛，遂来诊治。现自觉胸闷如窒，时心前及背痛、心悸、气短、烦躁易怒、时手麻。舌紫、苔薄白略干，脉滑。Holter示偶发房早、室早，短阵房速，ST-T改变。 此为气滞血瘀，痰浊壅塞，治以行气解郁，通阳化浊，豁痰开结。用越鞠丸和瓜蒌薤白半夏汤化裁。 处方：川芎15克，苍术10克，香附15克，栀子15克，神曲15克，瓜蒌15克，薤白15克，清半夏10克，茯苓15克，郁金15克，赤芍15克，夜交藤30克，甘草10克，生姜3片。21剂，水煎服，日1剂，分3次服。 8月12日二诊：病人心前、背痛不显，胸闷、心悸明显减轻，情绪平稳，舌淡红稍紫、苔薄白，脉滑。继以上方化裁，服药3月余，心电图恢复正常，病情稳定，未复发。 按 心绞痛发作期或冠状动脉痉挛患者易出现心胸憋闷胀痛、心悸、气短，多因情志不畅而诱发或加重，曹洪欣教授多从肝论治。本案属气滞血瘀、痰浊壅塞，肝气郁则血行不畅，痰浊内壅，胸阳失展故胸闷如窒而痛，心悸；气机痹阻则气短；气血瘀滞则手麻。以越鞠丸合瓜蒌薤白半夏汤为基本方行气解郁，通阳开结，豁痰泄浊。方中加郁金活血行气解郁；赤芍活血化瘀；茯苓健脾祛湿以却生痰之源；夜交藤养心安神，全方标本同调，切中病机，奏效甚捷。肝之功能失调，多致情志异常，久而气滞、瘀血、痰浊诸症内生，故治以行气解郁，豁痰散结，通阳泄浊之法，此为从“肝”论治冠心病之例。
活血化瘀 通痹止痛
娄某，男，58岁，2008年1月7日初诊。患冠心病、高脂血症10余年、出现房颤3年余。现时心前刺痛、胸闷、偶有夜间憋醒、惊悸胆怯，睡眠不实，眩晕，盗汗。动态心电图（DCG）示：房颤，频发室早伴成对。心脏超声示双心房扩大，主动脉瓣关闭不全。舌紫、苔薄白，脉结时促。 此为心脉痹阻，心神失养。治以活血化瘀通痹，养心安神定志。用血府逐瘀汤加减。 处方：生地15克，当归15克，桃仁15克，红花10克，枳壳15克，川芎15克，柴胡15克，赤芍15克，桔梗10克，川牛膝15克，党参20克，茯苓15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 2月4日二诊：心前刺痛未作，胆怯易惊、睡眠不实好转，盗汗减少，时心悸、眩晕、急躁、偶有夜间憋醒，舌淡紫、苔白，脉滑。未见房颤、室早。守法治疗，处方：西洋参（先煎）10克，麦冬15克，茯苓15克，生地10克，当归15克，桃仁15克，红花15克，枳壳15克，川芎15克，柴胡15克，赤芍15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，珍珠母（先煎）30克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 2月25日三诊：心前刺痛、夜间憋醒未作，偶有心悸、气短，时易紧张、胆怯。继续随证调治，服药100余剂，诸症消失，查动态心电图正常。 按 冠心病心绞痛发作，患者常自觉心前区刺痛或绞痛，多由痰浊、瘀血痹阻心脉所致，若病情进一步发展，可出现心胸猝然大痛，甚至引发真心痛。本病例因瘀血痹阻心脉，则心前刺痛；邪实闭阻气道，气血运行不畅，则胸闷夜间憋醒；心神失养则惊悸胆怯，睡眠不实；舌脉亦是瘀血内阻之象。属心脉痹阻、心神失养之证；当以活血化瘀通痹，养心安神定志为治。方选血府逐瘀汤加减，用桃红四物汤活血化瘀而养血，以通心脉；配柴胡、枳壳疏肝理气，气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中；牛膝引瘀血下行；生龙骨、生牡蛎重镇安神定悸。全方共奏活血化瘀，通痹止痛之效。复诊心前刺痛未作，胆怯、睡眠不实、盗汗减轻，仍心悸、偶有夜间憋醒，可见药达病所，疗效已显，血脉痹阻得到缓解，但气血仍显不足，继守前法，加西洋参、麦冬取其养心阴，生脉之意。三诊心前刺痛，夜间憋醒消失，惟偶有心悸气短等症，随证施治，加减继服100余剂，随访3年，病情稳定。 化痰益心 理气宣痹 于某某，女，47岁，2007年9月17日初诊。主诉：心悸5年余，近1年加重。时心前痛、胸闷、腹胀、偶恶心、多梦。2007年9月15日心电图示频发室早。舌暗红、苔黄白，脉弱偶结。 此为痰浊痹阻心脉，治以温阳化痰，理气宣痹。 处方：川黄连7克，竹茹15克，清半夏15克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，桂枝10克，茯苓15克，赤芍15克，川芎15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。 9月24日二诊：心悸、胸闷减轻，心前痛未作。略有腹胀，多梦，时善太息。舌淡红稍暗、苔白黄，脉沉滑偶结。处方：党参20克，麦冬15克，川黄连5克，清半夏10克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，桂枝10克，茯苓15克，郁金15克，夜交藤30克，生龙骨（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。20剂，水煎服，日1剂，分3次服。 10月18日三诊：心悸、腹胀不显，惟略气短，舌淡红稍暗、苔白，脉沉滑，继守前法施治，调治4月余，诸症消失，查心电图大致正常，病情稳定。 按 宣痹通阳化痰法在冠心病治疗中广泛应用。诸阳受气于胸而转行于背，阳气不运，气机痹阻不通，故见心前痛；胸阳不振，痰浊阻闭，气血运行不畅，故见心悸、胸闷；痰浊上犯而不降，故见恶心、腹胀等症状；舌暗红、苔黄白，脉弱偶结均提示为阳虚痰浊血瘀之候，故尊仲圣宣痹通阳，活血化痰之治。本案中，以瓜蒌薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤为主，通阳化痰开闭，直指病机；合小陷胸汤治其痰浊蕴积化热之标；赤芍与川芎活血化瘀以行气血，竹茹合黄连化痰降浊止呕降逆；心气虚则神无所归，故用生龙骨、生牡蛎重镇安神，兼可定悸。服方7剂，心前痛未作，心悸、胸闷减轻，略有腹胀，多梦，善太息，可见药达病所，血脉已通，效不更方，去活血剂，稍加益气之辈。三诊即心悸、腹胀不显，惟略气短，继守前法施治，调治4月余，诸症消失，病情稳定。 清热化痰 宽胸散结 苑某某，女，65岁，2006年4月10日初诊。患冠心病10余年，近2个月胸中憋闷、气短加重，中午明显。现时心前痛、背痛，下肢肿、困倦、时有烘热感、恶心、四肢颤动，舌淡暗胖、苔黄白干，脉滑数。血压190/70 毫米汞柱。 此为痰热痹阻心脉，治以清热化痰，宽胸散结。处方：夏枯草30克，草决明20克，川黄连7克，清半夏10克，瓜蒌15克，薤白15克，太子参30克，麦冬15克，茯苓15克，泽泻20克，郁金15克，枳实15克，生龙骨（先煎）30克，生牡蛎（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 4月24日二诊：心前痛不显，下肢肿好转，偶有心悸，手及下肢震颤、食后胸闷、腹胀、恶心，舌淡、苔白微腻，脉弦，血压165/80 毫米汞柱。处方：夏枯草30克，益母草20克，黄精20克，豨莶草10克，清半夏15克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，桂枝10克，茯苓15克，竹茹15克，生龙骨（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 5月8日三诊：夜间憋醒未作，仅偶有背痛，血压165/80毫米汞柱；舌淡红、苔黄白腻，脉弦滑。处方：夏枯草30克，草决明20克，川黄连7克，清半夏10克，瓜蒌15克，薤白15克，赤芍15克，川芎15克，葛根20克，茯苓15克，太子参30克，生牡蛎（先煎）30克，生龙骨（先煎）30克，甘草10克，生姜3片。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。 5月22日四诊：诸症明显好转，血压150/80毫米汞柱，守上方加减，调治半年余，诸症基本消失，病情稳定。 按 胸阳不振导致痰浊内生，蕴积日久而痰热内生，尤其是随着人们饮食结构的变化，营养过剩而导致痰浊内停，久则蕴积化热，蒙蔽心窍，痹阻阳气，而至胸痹心痛。该患者胸中憋闷、气短、下肢肿、困倦由痰浊痹阻心脉、上干清窍、下困肢体；舌淡暗胖、苔黄白干，脉滑数乃痰热内蕴，脾气虚损所致。故治以化痰清热，益气养阴法。方选小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤，化痰清热、通阳宣痹；太子参、麦冬益气养阴；夏枯草、草决明清泻肝火降压；茯苓、泽泻健脾利水而消肿；郁金、枳实开郁行气；生龙骨、生牡蛎重镇安神；生姜和胃止呕。服药后，心前痛未作，诸症均有好转，前方稍加变化，调理半年而愈。 |
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