十、子宫癌
（一）概述
子宫癌是我国最常见的恶性肿癌之一，居妇女恶性肿瘤的首位，占女性生殖器官恶性肿瘤的85.7％-93.1％。
子宫的肿瘤中有良性的，如子官肌瘤，但年龄较大超过50岁者则以恶性为多，而青年女性、少女则少见，子宫癌中可分为子宫颈癌及子宫体癌，子宫颈癌最多见。病理上子宫颈癌多为鳞状细胞癌或腺鳞癌，胞瘤较少。子宫体癌多为子宫内膜腺癌，少数为鳞癌。肿瘤进展可外侵邻近器官，如膀胱、直肠、阴道、卵巢等，亦可通过淋巴转移到盆腔的淋巴结，腹股沟淋巴结，锁骨上淋巴结，血行转移到肝，肺及骨骼等处。
（二）病因病理
子宫癌的发病是多方而的，主要与下列因素关系密切：①婚产因素：早婚、早育、多产会明显增加宫颈癌的发病。据统计20岁以前结婚和18岁之前有性生活者发病率高于正常者2-3倍。②宫颈糜烂：有宫颈糜烂的妇女宫颈癌的发病率明显高于正常妇女。③性生活不洁：男性包皮过长而积聚的污垢以及不洁性交均可致癌。④过度性交或乱交。⑤病毒因素：国内外许多研究资料表明，单纯疱疹乙型病毒，乳头状瘤病毒与宫颈癌的发生有一定的关系。
除上述几种因素外，目前许多专家认为，宫颈癌的发病与性激
素，精神因素，遗传因素亦有一定关系。
临床分期：宫颈癌的临床分期是为了便于指导临床治疗和估计预后的指南。常用的宫颈癌临床分期如下：
0期：癌肿局限于官颈上皮层内，尚未破坏基底膜，宫颈光滑或仅有糜烂，看不到肿物。
I期：癌肿已突破基底膜，但仍局限于宫颈范围内。
Ⅱ期：癌肿越出了宫颈范围，向上侵入了子宫体。向宫旁组织侵犯，但来侵犯到盆壁，向下可侵犯阴道，但还未累及下1/3。
Ⅲ期：癌肿已侵犯骨盆壁，肛诊时肿瘤与盆壁没有间隙，或已侵犯到阴道下1/3，或盆壁有孤立性转移。
Ⅳ期：癌肿已侵犯到膀胱或直肠，或超出骨盆以外，向远处转移。
习惯上把0—I期称为早期，Ⅱ-Ⅲ期称为中期，Ⅳ期称为晚期，但也不可绝对化，以免影响治疗。
（三）临床表现
早期子宫癌大多数无任何症状。部分妇女可能因表现酷似宫颈炎而被忽视。通过观察，I期宫颈癌患者40%无症状。症状出现3个月内就诊的患者中，52％的宫颈癌已达到Ⅲ期，说明一旦出现症状，癌肿往往已发展到相当明显的程度。子宫癌的常见症状有：
1、阴道出血：是最常见的症状，约80％的宫颈癌患者有此症状，常表现为性交后，排便和妇检后出血或绝经后出现阴道流血。随着病情发展，阴道出血逐步发展为不规则出血，初期量少，且可自行停止，后期由于癌肿侵蚀较大血管，出血量可增多，导致继发性贫血，严重者可因大出血发生休克甚至死亡。
2、白带堪多：大多数子宫癌患者有白带增多的症状，由于宫颈癌肿坏死，感染，故阴道排出的白带带有特殊的腥臭味，白带呈米汤样并混有血液。
3、疼痛：疼痛是晚期宫颈癌的症状，可因肿瘤侵犯周围正常器官，压迫周围神经或肿瘤坏死组织继发盆腔感染而引起。疼痛常表现为间断性腰痛，逐渐向下肢延伸。部分病人可因疼痛而出现行走困难。
4、压迫症状：也是晚期宫颈癌的症状之一，临床上常表现为尿频、尿急。当肿瘤压迫输尿管时可导致尿毒症。有的病人也可表现为肛门下坠，里急后重感，粘液血便，以及直肠阴道瘘等，当癌肿压迫盆腔血管及淋巴管时，病人可出现下肢水肿。
5、全身症状：神疲、少气、无力、消瘦，为肿瘤恶病质影响周身情况，体质衰弱所致。
（四）诊断要点
1、超声波检查：可以清晰显示子宫、阴道图像，作超声检查前应饮大量水使膀胱充盈，借以使超声投射至子宫。
2、CT及MRI检查：均可显示子宫，宫颈及阴道图像，CT为横断面像避免了影像重叠，可以清晰显示肿瘤的部位，大小，及外侵情况。 CT常显示肿痛中的坏死液化区，为子宫癌坏死所引起，这与子宫肌瘤是有根本区别，不仅显示肿瘤本身。而且有无盆腔淋巴结，髂内外脉管、骶骨区淋巴结有无转移肿大等。这对设计手术计划，选定治疗方案是一种最有效的检查方法，也是常规检查方法。
3、阴道显微镜检查：采用阴道显徽镜检查粘膜有无恶性病变．可用复方碘溶液进行宫颈染色，正常宫颈里棕色，而癌瘤部则不着色，再对病变部作活检确定诊断。
4、阴道脱落细胞学检查：采用宫颈刮片或棉签作刷检刮检，收取分泌物涂片，固定及染色作显徽镜下细胞学检查，准确率达90％以上。
5、活体组织检查：应用子宫镜可观察子官内膜情况，并可采取活体组织作病理学检查，是最为准确的诊断方法，适用于早期宫颈、子官癌的诊断。
6、妇科双合诊或三合诊检查：妇科医生可用扪诊方法，同时作肛诊，阴道诊或同时作腹部扪诊，亦可对子宫癌的肿块部位，大小及周围关系作出判断。然而早期的原位癌尚在粘膜内发展，则扪诊往往不能察觉。
（五）治疗
1、手术治疗：对早期原位子宫癌，无外侵或转移，均可作手术将子宫作全切除手术，如果是青年妇女，可以保留双侧卵巢。如为早期侵犯性癌症，可作根治性子宫切除术，包括两侧卵巢，输卵管一并切除，并切除髂内外闭孔、子宫旁的各组淋巴结。
2、放射治疗：因为子宫、阴道可以与外部连通，照射方法除体外照射外，还可以进行腔内照射又称为后装放射治疗。外照射以直线加速器治疗效果好，因深部放射量充足。如腔内照射则应用放射性同位素小粒，直接经导管送到病灶部，使肿瘤部位接受大剂量照射，减少辐射副反应。并可提高放射疗效。放射治疗适于浸润性癌，也可作术前或术后辅助治疗。
3、化学药物治疗：仍以多药联合治疗为好。
4、中医药治疗：中医药治疗子宫癌效果比较理想，祖国医学中无子宫癌的病名，而中医妇科中的“崩漏”、“带下”、“癥瘕”等证中的描述，症状多类似。如《金匮要略》妇人篇：“妇人之病，因虚、积冷，结气，为诸经水断绝至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络”之说。孙思邈在《千金方》中描述：“崩中漏下，赤白青黑腐臭不可近，令人面色无颜色，皮骨相连，月经失度，往来无常，少腹弦急，或苦痛上至心……腰背痛连肋，不能久立，每嗜卧困懒。”
中医认为宫颈癌多由湿热蕴毒，流注下焦或由七情所伤，肝郁气滞，冲任损伤所致。初起多为实证，蕴毒日久，气血大亏，正气不足。可导致肝肾阴虚，或中气下陷，气血两虚等虚证。我们通过多年的临床经验，除采用祖传秘方“张氏抗痛散”治疗外，还根据患者的年龄，体质以及发病季节不同，按照中医的辨证论治原则，分为如下几种类型：
(1)肝郁气滞型：
症状：阴道不规则出血，有时夹有瘀块，白带稍多，少腹胀痛，胸部胀痛，两胁作痛，情绪郁闷或心烦易怒，舌质稍暗，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气散结。
方药：张氏抗癌散(1)号和丹栀逍遥散加减 柴胡10g薄荷3g 当归10g茯苓10g 白术10g 白芍12g 丹皮10g 栀子10g川楝子10g 玄胡10g 败酱草30g 蛇舌草30g 半枝莲30g仙鹤草20g炒蒲黄10g五灵脂10g甘草6g
上药如水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗痛散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(2)温热瘀毒型：
症状：阴道排液量多，色如米泔或黄赤相兼，质粘稠，气味臭秽难闻，有时夹有瘀血块及腐肉，少腹胀痛。舌质暗红，苔白厚腻，脉弦数或弦滑。
治法：清热剥湿，化瘀解毒。
方药：张氏抗癌散(1)号和易黄汤加减 山药15g芡实12g黄柏15g 车前子10g 白果10g 土茯苓30g败酱草30g 虎杖10g怀牛膝10g 赤芍15g苦参10g蛇床子10g刘寄奴20g仙鹤草15g蒲公英30g 蛇舌草30g 香附12g 乌药10g甘草6g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(3)肝肾阴虚型：
症状：阴道不规则流血，带下较多，呈黄白相兼，腰膝酸痛，头晕耳鸣，五心烦热，口渴，盗汗，便秘尿赤，舌质嫩红，脉弦细数。
治法：滋养肝肾，清热解毒。
方药：张氏抗癌散(1)号和知柏地黄丸加减 知母10g 黄柏10g生地15g 山萸肉10g 山药30g 泽泻10g 丹皮10g 茯苓10g女贞子10g旱莲草20g大小蓟各10g仙鹤草15g茜草10g蛇舌草30g半枝莲30g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(4)脾肾阳虚型：
症状：阴道不规则出血，白带清稀量多，神疲乏力，腰膝冷痛，小腹坠痛，面色苍白，或大便先干后溏，舌质淡胖，苔白润，脉细弱。
治法：健脾温肾，补中益气。
方药；张氏抗癌散(1)号和参苓白术散加减 党参10g 白术10g炮附片10g 煨姜5g 肉桂2g 菟丝子10g 苡仁20g 云苓10g炙黄芪20g 杜仲10g 川断10g 血余炭10g 仙鹤草15g补骨脂10g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
（六）预防与护理
1、预防：
(1)提倡晚婚，加强计划生育和性卫生的指导，推广科学优生，加强产前检查，严密观察产程，正确处理难产，预防宫颈糜烂的发生。
(2)对已婚特别是35岁以上的妇女，应定期进行妇科检查，对绝经后的妇女，出现阴道分泌物增多，尤其血性白带时，应高度警惕，立即进行必要的检查，以排除恶变。
(3)对于宫颈重度糜烂者，应积极治疗，定期复查。
(4)凡包茎或包皮过长的男性，建议到医院行包皮环切术。
(5)积极治疗慢性宫颈炎，息肉，白斑等癌前疾患，预防宫颈癌变的发生。
(6)绝经前后尽量避免使用雌激素制剂，尤其要避免长期使用。
(7)凡是绝经后有不规则阴道出血，特别是伴有不孕、肥胖、糖尿病、长期无排卵功血者，均应引起注意，定期髓访检查，必要时作子宫内膜病理检查。
2、护理：
(1)对已确诊的患者，应注意外阴，阴道，宫颈部位的清洁，防止感染，对子宫体癌，经常采用低压冲洗阴道，并保持宫颈管引流通畅，防止因宫腔积脓积血加重疼痛。
(2)掌握患者的心理特点，实施相应的心理治疗，减轻患者的精神负担，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
(3)多食含有丰富维生素的食物及高蛋白低脂肪食物，适当补充一些微量元素，如动物肝脏，胡萝卜、海鱼、蛋类食品，忌饮酒和吸烟，经常保持大便通畅。
（七）病案举例
例1：李某某，女，40岁，武汉第五棉纺厂工人，1989年9月22日初诊。
患者于1989年8月妇科普查时发现子宫颈病变，经某医科大学附属二医院先后2次取子宫颈活组织病理切片检查，均诊断为子宫颈鳞状细胞原位癌累及腺体。因患者不同意手术改用中医中药治疗。刻诊：患者精神抑郁，不思饮食，体重减轻，头晕目眩，口干苦，心烦，腰痛，白带量多色黄而臭秽，舌质红，苔薄黄，脉弦。证属肝郁脾困，湿热下注，治以疏肝理脾，抗癌解毒。处方：
柴胡10g赤白芍各12g 当归10g 白术10g 云苓15g 丹皮10g栀子10g 莪术10g 夏枯草15g 蛇舌草30g 半技莲30g马齿苋15g蚤休10g
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
上方加减和张氐抗癌散(1)号，共服120余剂，宫颈活组织切片复查，未见癌细胞。继续以张氏抗癌散(1)号每日1包冲服，以巩固疗效，患者恢复工作。随访6年余，多次复查，宫颈光滑柔软，未见癌症复发和转移征象。
例2：胡某某，女，49岁，教师，1992年3月5日初诊。
患者因长期阴道流血，带下腥臭，伴腹痛到医院检查。经病理涂片检查，诊断为子宫颈癌（Ⅲ期），行放疗3个月，症状减轻，但肿块不消。出院半年后，症状又加重，身体极度衰弱，查血色素仅35g/L，经友人介绍，求治于余。刻诊：全身浮肿，精神萎靡，语声低微，呼吸急促，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细数，耻骨联合上触及16×10cm大包块。证属热毒蕴结，温热下注，气郁血滞，聚而成积，治以清热解毒，行气活血消癥。处方：
蛇舌草20g半枝莲20g 白头翁20g黄连10g黄芩15g黄柏20g三棱15g莪术15g桂枝10g云苓20g丹皮15g赤芍15g 红花10g桃仁10g茜草15g党参15g 白术15g
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
服上方5剂后，阴道出血量减少，带下腹臭味减轻，思食。服药15剂，前症基本清除，饮食佳，上方续服。
经用上方加减和张氏抗癌散(1）号治疗3个月，肿块消失，患者精神、体质均恢复如常，血色素升至112g/L，到医院病理涂片复查，未发现癌细胞。为巩固疗效，嘱继续每日冲服张氏抗癌散(1）号1包，随访数年，病人一直健康未复发。
倒3：杨某某，女，47岁，应城长江埠陵园路14号，1998年7月14日初诊。
患者1998年元月阴道持续出血，血量越来越多，以致不能行走，经湖北医科大学附属二医院诊断为官颈癌。4月13日行全子宫广泛切除、清扫，伴造瘘术，阴道切除1/20病理检查为宫颈鳞状细胞癌，伴右侧淋巴转移。术后放疗近40天，血常规检查，白细胞计数2.4×109/L。初诊时，患者骨瘦如柴，精神极差，需人搀扶才能勉强行走，生活不能自理，低热，自汗，盗汗，心悸气短，双手持物发抖，纳差，大便日1次，量少，干结难行，肛门胀，小便频数，失眠多梦，舌暗红，少苔，脉沉细散。证属肝肾阴虚，气血两亏，拟滋阴降火，益气生津之法。治以张氏抗癌散(1)号，每日1包，知柏地黄汤合生脉散加减，每日1剂。
治疗1月后，患者精神、食欲均好转，临床症状减轻，可自己下床慢慢行走，大便通畅，日1次。患者坚持治疗1年，诸症消失，精神好，饮食、睡眠均正常，体重增加，能承担全部家务劳动，并能够种菜、浇水等。继以张氏抗癌散(1)号，每日1包，巩固治疗半年。患者每半年到湖北医科大学附属二医院复查1次，均未见异常。
