仲景方证相对观的临床体会

仲景方证相对观的临床体会

方以药成，证即证候。证候是症状寒热虚实属性的归类。方证相对是中医临床要因证用药，达到药方与证侯完全相符。因证用药，药证相符也是中医方证相对观的具体体现。近代中医界有经方派与时方派之争，我想无论何派方证相对也是中医处方用药的准绳。在仲景《伤寒论杂病论》处处体现方证相对，药证相符的无懈可击性。如317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”“……面色赤者，加葱九茎，腹中痛，去葱加芍药二两，呕者，加生姜三两，咽痛者，去芍药加桔梗一两，利止脉不止者，去桔梗加人参二两，病皆与方相应者，乃服之”。主要症状下利清谷与身反不恶寒，用通脉四逆汤温阳驱寒通脉，与或然症对应“或然药”的药证相符是针对不同的兼症随时调整处方，最终达到方证相对、药证相符。最后的一句“病皆与方相应者，乃服之”是张仲景《伤寒杂病论》画龙点睛之笔，证明了仲景时刻不忘方证相对的原则性。
    再看桂枝汤，12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阳弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。服用桂枝汤需服热稀粥，古今医家多认为热粥是助汗之用，我想没有哪么简单，白开水不也可助汗吗？阳浮而阴弱即邪气强而正气弱，本条汗出是因正气弱在表卫气匮乏不能固摄汗孔所致。营卫之气俱弱，营卫之气化源于水谷精气，笔者认为热稀粥是补中气益营卫而设，宗《内经》“五谷为养”，饴糖就是米粥加麦芽发酵而成，仲景的小建中汤用饴糖可为佐证。大枣味甘入脾胃，《本经》“ 补少气少津液。” 
    96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕者，或胸中烦而不呕……或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤方除了柴胡，炙甘草外，余药都可因兼症而去之不用。柴胡是针对少阳郁滞而设，主要解决往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食这个主要症状。炙甘草重用三两是补脾胃强内，防止病邪传入太阴。小柴胡汤的或然证有7个，难道临床遇到小柴胡汤少阳病就没有兼咽痛吗？小青龙汤、真武汤都有或然证，这也正说明仲景是以发展变化的眼光看待疾病，其审疾识证的精细入微，处方用药的灵活多变，真令我辈叹为观止！从另一方面可以看出仲景通达药性而不注重方剂，方无定体、药有定性，方随证侯及各种症状而立，而药的性味是静止不变的，所以我认为学药重于学方，特别是死背方剂的人拿方套证与临床有何益处？但药的配伍原则蕴含方剂中，在方中体会药性是学药的最高境界！
    如35条“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。若不喘，麻黄汤中杏仁可去之，麻黄桂枝甘草不一样疏散风寒吗？18条“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，小青龙汤的或然证“若喘者去麻黄加杏仁”佐证了杏仁在方中只有平喘作用。若太阳病伤寒鼻鸣而不喘，鼻鸣较重，若麻黄汤去杏仁加辛夷或葱白，是不是更能提高疗效吗？记得02年冬季，因受风寒我四肢酸痛，无汗，鼻寒而流涕，我开了麻黄汤原方，服了一剂，四肢酸痛好转，但鼻塞较重，通不过气来，我就用辛夷15、葱白20、麻黄6、甘草3、桂枝10，水煎服，服后鼻塞明显减轻，二剂，彻底全愈。04年腊月因受风寒而四肢酸痛恶寒，我用麻黄15、桂枝10、炙甘草5，水煎服后一时辰身见微汗恶寒体痛消失，若是以前肯定使用杏仁以麻黄汤原方套之。今年冬天四九，我的一位亲友因感冒风寒、咳嗽、流鼻涕，在门诊输了4天阿奇霉素、口服甘草片，咳嗽虽止，但鼻流清水、鼻塞较重，乃求我开付中药，我告她先不用喝药，用葱白5根与土豆炖汤吃,次日来我诊所告曰,服后鼻塞好多了,此方真灵！
    04年3月我表姨类风关在盘锦久治不好，后来表哥告其母，很多医生都说治不好，只能吃止痛药维持，此乃“不死的癌症”，从此表姨踌躇度日。7月在表姐的挽扶下，坐车来到我家，见表姨手指肿胀不能伸直，疼痛靠吃双氯灭痛，大小便要人陪同，我还从没接诊过如此重的痹症，但信心实足，安慰她类风关不好治但有希望，因得病时间较短。诊脉沉弱，舌淡苔白滑，疼痛阴雨天重加剧，手指、脚趾关节肿胀望之明显，此乃阳虚寒湿痹证，拟温阳散寒化湿之剂。炙甘草15、干姜15、炮附片15、肉桂30、细辛10、白术15、防风15、独活15。 水煎服，一周后明显减轻，从吃药一直没吃止疼药，肿也渐消，二周后，手指以上翘，而且能掰黄瓜，三诊后，原方加仙灵脾，当归，以善后。回家后表哥及表姐见其疗效甚好，嘱在多吃几付，以巩固，就这样服用一月余彻底全愈。而且愈后鞋大以不能穿，因脚趾肿全消。此方看着平常，能有如此效果不就是药证相符吗？附片、细辛、肉桂、干姜、大辛大热温阳散寒，通络止痛，白术燥湿消肿、独活、防风化湿消肿，炙甘草调和诸药，干姜治痹证今已不常用，但《本经》云“逐风寒湿痹”，《珍珠囊》“发诸经寒邪”，故而用之。05年我县杨树村任艳静女士类风湿关节炎，生活不能自理的情况下也是在仲景方证相对观指导下，药随证转治疗3个月而痊愈。
   我县三中韩X春老师尿频、眼皮与下肢浮肿，形体肥胖，胸闷。脉按沉细，证属少阴心肾阳虚，气化不利。用肉桂、甘草、黄芪、炮附子、麻黄、茯苓仅仅6味药水煎服，半个月后取得显著疗效。此方因证自拟，无经验可循，但没离药证相符的准绳，故得效明显。汉代距今已有2000余年，但张仲景的《伤寒杂病论》仍是古中医理论的“金矿”，怎么“开采”需要医家的智慧！
   笔者每年都研读仲景医书，探秘仲景用药心法。觉得这样读仲景书能走出套方套药的误区，离一人一方境界近些。有些名医说经方药物不可加减，也有的说经方药量比例不能变，否则疗效不好，我想是没有用好，出于我们自己的原因吧！
   此文笔者2005作，一共写了5篇文章，春节后给何绍奇老师香港回京过年时审阅，恩师读后写下了“辩证论治”四个字。是呀，真正的“中医”只有一个，那就是“辩证论治”！禅宗虚云长老走后留下一个字“戒”，佛家以“戒”为师，医家以“辩”为师。
                       
                                     2012年 12月7日  张雷修订