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慢性间质性肺疾病常常是COPD及肺结核、矽肺等慢性肺疾患疾病合并肺间质纤维化。山东中医药大学附属医院肺病科陶凯
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的认识从1963年William首次提出“慢性阻塞性肺病”的病名，将临床上以持续性呼吸困难为主症、有持续阻塞性肺功能障碍的一组慢性肺疾病称为慢性阻塞性肺病。1964年Fletcher(英)Burrows(美)等将在英国诊断的慢性支气管炎和美国诊断的肺气肿各50例(病例选择标准为：男性45～65岁，1秒钟用力呼气量在60%以下，进行了临床症状、胸部X线及肺功能等对比研究，其结果两组病例并无显著性差异，其共同的改变均为非特异性慢性广泛气道阻塞。 中医学对该病的认识最早的文字记载来源于《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”。经过近代中医药学者、专家考证，被普遍认为“肺胀”这一中医病名与慢阻肺病，从病因病机，临床症状上都有许多一致的内容，故将“肺胀”认为是慢阻肺病的中医病名。慢性间质性肺疾患的病程多达10年以上。慢性阻塞性肺病(COPD)的肺纤维化倾向已引起国人重视，有人进行了COPD合肺纤维化的病理学研究发现大多数COPD病例后期合并肺纤维化。杜敏捷等报告41例COPD合并肺心病尸检病例与10例非呼吸系统疾病尸检病例对照，发现41例COPD中36例(88%)支气管各级分支、四级以下支气管周围出现程度不等纤维组织增生，其中有11个病例累及呼吸细支气管及肺泡壁。以Ⅲ型胶原纤维增生为主，其发生与以淋巴细胞为主的慢性炎症有关(中华结核和呼吸杂志1999；(22)：30-32)。 西医治疗：并有低氧血症的患者氧疗；反复发作的患者营养疗法、吸入糖皮质激素、祛痰剂、支气管扩张剂的临床用药。 中医治疗以辩证治疗为主，如下： (一) 缓解期 (1)肺肾气虚： 主证：胸满、气短、动则气喘，晨起后咳吐白色泡沫状粘痰。面色晦暗或白光白，舌淡苔白，脉沉弱。 治法：益气补肾，佐以止咳化痰。 方药：肺肾固本汤(自拟)。 生、熟地各30g，枸杞子12g，五味子9g，党参12g，黄芪12g，桔梗12g，砂仁9g，鹅管石30g，川贝母12g，半夏12g，陈皮9g，甘草6g。 咳嗽重者加灸紫苑、灸冬花各9g；近有外感引起咽干，身重者加苏叶12g、银花30g、连翘9g；紫绀、舌暗、有瘀斑、脉沉涩者加当归12g、丹参12g；伴有腹胀加厚朴9g、大黄9g。 分析：方中生熟地、枸杞、鹅管石补肾纳气；党参、黄芪补肺气；五味子敛肺，桔梗利肺 窍，川贝、半夏、陈皮理气止咳化痰，砂仁醒脾和胃，甘草调和诸药。该方已在临床使用 十余年，治疗千余例慢阻肺病患者，用于缓解期患者，对减少发作有明显的作用，我们通过 肺功能，血气分析及体征、症状观察服药一个月后的患者，对肺功能有明显的改善作用。本 方临床应用于本病缓解期外，还可用于哮喘缓解期，肺癌化疗辅助治疗，药性平和，无不良 反应。 (2)脾肾阳虚： 主证：胸闷、憋气、呼多吸少、动则气喘，冷汗自出或小便自遗，四肢不温，或下肢浮肿 ，舌淡苔白，脉沉弱。 治法：健脾补肾，纳气温阳。 方药：金匮肾气丸加味《金匮要略》。 熟生地30g，云苓12g，泽泻12g，丹皮9g，山萸肉12g，山药18g，肉桂6g，熟附子6g， 生龙牡各30g，当归12g，厚朴6g，苏子12g。 伴下肢浮肿者加黄芪12g，泽兰叶30g，坤草30g；伴小便自遗者加五味子9g，补骨脂12g， 桑螵蛸9g。 分析：取金匮肾气原方温补脾肾，纳气归元，加生龙、牡求镇摄之力，当归、厚朴、苏子 行气、活血、化痰平喘，共奏温阳纳气平喘之功。浮肿者用黄芪、泽兰、坤草，取益气活血 利水之效，小便自遗者，加五味子，补骨脂，桑螵蛸有固精，主开合的作用。 (3)气阴两虚： 主证：胸闷、憋气，动则气喘，心悸，汗出，气短，舌红少苔或无苔，脉沉细。 治法：益气养阴。 方药：麦门冬饮子加味《明医杂著》。 人参6g，黄芪9g，麦冬12g，生地18g，五味子9g，当归9g，川贝6g，砂仁6g。神疲、嗜睡者加西洋参9g、石菖蒲6g、郁金6g；纳呆、腹胀者加厚朴9g、莱菔子9g，焦三仙各9g，(焦神曲、焦山楂、焦麦芽)；伴低热，咳痰者加黄芩6g；端坐呼吸，咳吐痰涎量多，加葶苈子12g。 分析：方中人参、黄芪补益心肺之气，五味子敛肺气，与生地、麦冬酸甘化阴，养阴生 津，当归养血化瘀行气，川贝润肺止咳，砂仁醒脾和胃。麦门冬饮子用于“吐血久不愈，或 肺气虚而短气不足以息，或肾虚发热、唾痰、皮毛枯燥”，肺肾阴虚，气虚诸症。我们临床 用于慢阻肺心肺功能不全患者经血气分析、经皮血气分析、心电图、心肌酶谱等监测，发现本方不仅可显著改善患者临床症状、体征、肺功能、心功能均能得到程度不同的改善。( 陶凯等：加味麦门冬饮子治疗慢性呼衰失代偿期，中国中医急症1998.2期第七卷61～63页)。 (二)急性发作期 (1)痰热壅肺： 主证：外感风热，或外感寒邪入里化热，发热，气急，咳嗽，咳吐黄痰或白色泡沫状粘痰 ，量多，喘息胸闷，面红，口咽干燥，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰，宣肺平喘。 方药：止咳化痰汤(自拟方)。 灸麻黄9g，杏、桃仁各9g，川、浙贝各9g，瓜蒌30g，黄芩12g，半夏12g，银花30g，连翘9g，厚朴9g，丹参12g，当归12g，葶苈子12g，生石膏30g，芦根30g，桔梗12g，甘草6g。 分析：本方为麻杏石甘汤，小陷胸汤、银翘散加桃仁、丹参、当归活血化瘀；葶苈子泻肺 平喘；川浙贝，止咳化痰；厚朴下气平喘的大方，药味众多，对痰热壅肺，风热外感的本症 ，三方合用，清热、宣肺、化痰、平喘，临床效果显著。治疗慢阻肺病急性发作期本方是最常用的方剂，且还可用于急性支气管炎、以咳嗽为主症的支气管哮喘。 (2)痰饮停肺： 主证：外感风寒，或异常气味，饮食鱼虾，过咸饮食，贪食生冷引起喘憋突然加重，胸胀 背寒，夜甚，咳吐痰涎、泡沫样痰，喉中痰鸣，大便不实或伴有腹胀，口中和，舌淡胖，质 暗，苔黄或白腻，脉沉。 治法：温肺化饮，止咳平喘。 方药：小青龙汤加味(金匮要略)。 灸麻黄9g，桂枝9g，干姜9g，细辛9g，五味子9g，白芍18g，半夏12g，当归12g，黄芩12g，厚朴9g，丹参12g，苏子12g，莱菔子12g，甘草6g。 咳嗽甚者加炙紫苑9g，炙冬花9g；鼻塞，清涕自流者加藿香12g，辛荑9g；咽痒或咽部 阻塞感，咳之不出，咽之不下者加射干12g，苏叶12g；口渴喜饮，咽部肿痛者加生石膏30～45g。 分析：小青龙汤温肺化饮，加当归、丹参活血化瘀，厚朴宽中理气，加苏子、莱菔子理气 化痰，清瘀热加黄芩，全方共起温肺化饮，止咳平喘之效，切合本症患者痰瘀交阻，饮邪偏盛的特点。临床用于慢阻肺病寒饮内停所致咳喘、痰涎、背寒、胸肋胀满，口干不喜饮，或 不干，舌淡脉沉诸症，属慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘并有慢性阻塞性肺气肿者。 该方临床上还用于治疗支气管哮喘发作期过敏性鼻炎诸症有显著的临床效果。在临床应用该方有三条依据。①有饮邪内聚症状，咳喘并吐痰清涎，或有背寒，胸腹胀满，或口干不喜饮。②饮邪内聚的体征，舌胖质淡、质暗，苔白腻、黄腻、脉沉，桶状胸并呼吸音减低，散在哮鸣音。③大便不实。(陶凯等，小青龙汤夏用治疗哮喘35例，山东中医药大学学报 ，92年1期，43-45页。) (3)上实下虚： 主证：疲劳、外感引起反复发作，喘息、咳痰、胸闷、动则加重，腰膝酸软，咳嗽时小便 自遗，畏寒、腹胀、舌暗红苔薄黄，脉细弱。 治法：清上补下。 方药：清上补下汤(自拟)。 金银花15g，黄芩12g，瓜蒌15g，半夏12g，桔梗12g，川贝12g，苏子12g，厚朴9g ，当归9g，五味子9g，熟地18g，山药15g，山萸肉12g，泽泻12g，云苓9g，甘草6g。 分析：金银花、黄芩清肺热；瓜蒌、半夏、桔梗、川贝、苏子、厚朴、理气化痰止咳；六 味地黄丸去丹皮加当归，五味子取补肾，固肾气，行瘀之效；全方共奏清肺化痰，补固肾气 。该方用于上实下虚的慢阻肺病有很好的临床效果。1997年6月韩国庆熙大学韩医院肺科主任郑升杞教授与我院进行学术交流时，也介绍了他们的清上补下汤(熟地黄、山药、山茱萸、白茯苓、牡丹皮、泽泻各3.75g，五味子、天门冬、麦门冬、贝母、瓜蒌仁、杏仁、半夏(制)、枳实、桔梗各2.625g、黄芩、黄连、甘草各1.875g，水煎服)治疗支气管哮喘，临床和动物实验研究均证实有增加和提高机体细胞和体液免疫；扩张因组胺、乙酰胆碱所致的豚鼠支气管平滑肌痉挛；抗炎、抑菌；改善支气管哮喘患者肺功能，使FVE1增加等作用。我们的清上补下汤不同之处在于多了清肺热药物，这与我国患者中多伴有肺热证有关。此方还用于慢性肺原性心脏病上实下虚患者，若有遗尿，服上方后仍不能改善，我们在上方基础上加入桑螵蛸12g，补骨脂12g，益智仁9g。 发表于：2010-09-03 21:31
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