7．1心电图检查
[临床应用范围]
心电图检查是广泛应用于临床的器械检查方法之一，它对某些疾病特别是心血管疾病的诊断具有重要的意义。为了更好地发挥心电图检查的作用，应该充分了解其应用范围与限度。心电图检查的应用范围如下：
1．对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。
2．对心肌梗死的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗死，而且还可确定梗死的病期、部位、范围以及演变过程。
3．对房室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助。
4．能够帮助了解某些药物(如洋地黄、奎尼丁等)和电解质紊乱对心肌的作用。
5．心电图作为一种电信息的时间标志，常和心音图、超声心动图、阻抗血流图等心功能测定以及其他心脏电生理研究同步描记，以利于确定时间。
6．心电监护已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救。
心电图只是心脏激动的电学活动的记录，受互相拮抗和个体变异等多种因素的影响。有些心脏病，特别是在早期阶段，心电图可以正常，而心电图异常如偶发的期前收缩未必一定有心脏病；病因不同的心脏病可以引起同一种心电图图形的改变；加之心电图不能直接反映出心瓣膜活动、心音变化及心脏功能状态，因此心电图检查必须密切结合临床，绝不能代替详细地问诊、全面地体格检查以及其他必要的实验室检查。
(注意事项)
1．必须用校检合格(包括阻尼、走纸速度、电压等参数)、性能良好的心电图机进行检查。为了避免交流电和外来电的干扰，心电图机附近不宜有大型的带电设备如电风扇、X线机、电疗机等。
2．病人一般采用仰卧位，检查前静卧数分钟，使全身肌肉放松；室内温度适中，以避免肌肉震颤而引起伪差；为避免基线漂移，描图时，病人不宜说话、移动肢体以及过度呼吸。
3．安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体或导电胶，以减少皮肤与电极之间的阻力。
4．常规导联应包括工、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6等共12个导联。还应根据临床需要和心电图变化决定描记时间的长短和是否加做导联。
5．描记完毕后，应马上在图纸上注明姓名、年龄、性别、检查日期和时间以及导联名称，然后结合临床进行分析。
(心电图分析]
1．心律：
(1)基本心律：分析心电图的首要步骤是确定该图的基本心律。为达此目的，首先要观察有无P波、P波的形态和规律性以及与QRS波群的关系，从而确定主导心律是窦性心律还是异位(房性、交界性、室性)心律。
(2)附加心律：在规整的基本心律中可以出现提早发生的搏动如期前收缩、并行心律、心室夺获或反复搏动，延迟发生的搏动如逸搏。
(3)有无传导障碍：包括不同部位不同程度的传导阻滞和传导途径异常（预激）
2．心率：测量P或R—R间期以计算心率。如房率与室率不一致时应分别计算心房率与心室率；心房颤动应计算6秒内f波及R波的数目，再将其乘10以求其平均心房率和心室率，计算心率时，如有期前收缩亦应包括在内。
3．P波：为心房除极波。重点分析Ⅱ、AVE及V1导联。
(1)形态：正常圆钝；双峰见于左房大及房内阻滞等；高尖见于右房大。
(2)电压：正常<0．25rev，增高见于右房扩大。
(3)时间：正常<0．11s，延长见于左房大、房内阻滞等。
(4)PtfVl：正常>一0．02ms，负值增大见于左房大、左房负荷过重、左心功能不全、左房传导阻滞等。
此外还应注意P波的方向以及与QRS波群的关系，此涉及心律失常问题。
4．P—R段：为激动通过房室交接区的时间。正常为0．02—0．12s，延长见于第一度房室传导阻滞。
5．P—R间期：代表心房除极以及激动通过房室连接区至心室开始除极所需要的时间。正常为0．12～0．20秒；延长见于房内阻滞、第一度房室传导阻滞、缩短见于预激综合征。
6．QRS波群：为心室除极波。
(1)QRS间期：代表心室除极所需时间。正常<0．10s，延长见于室内阻滞；室性异位搏动等。
(2)QRS电压：
1)低电压：I、Ⅱ、Ⅲ导联电压绝对值均小于0．5mV，可见于肺气肿、心肌损害、心力衰竭、心包炎、胸腔积液、肥胖等。
2)高电压：主要分析V1、V5。①右室面高电压：RVl>1mVl，SV5>0．7mV，RVl+SV5>1．2mV，见于右室肥大等。②左室面高电压：RV5>2.5mV，SVl>2mV，RV5+SVl>4mV(成人男性)，RV5+SVl>3．5mV(成人女性)，主要见于左室肥大。
(3)Q波：正常时振幅<同导联1／4R波，宽<0．04s；异常的Q波可见于心肌梗死、心肌病等。
7．ST段：代表心室早期缓慢复极的一段过程。分析R波占优势的导联为主。
(1)时间：正常为0．05～0．15秒，延长见于低钙或心肌损害。
(2)移位：以J点后0．04秒为准。
上移：正常Vl—V3<3mm，其余导联＜1mm。
下移：正常各导联均应<0．5mm。
如移位超出正常，还需结合形态分析。弓背向上形上移，见于急性心肌梗死；弓背向下形上移见于急性心包炎；水平形下移，为缺血表现；鱼钩形下移，见于洋地黄作用；弓背形下移，见于心肌劳损。
8．T波：为晚期快速复极波。主要分忻R波占优势的导联。正常时在R波占优势的导联T波直立，振幅>R／10，顶为圆钝形，升支较平，降支较陡。异常的T波可表现为低平、平坦、双向或倒置。形态改变：有拱桥形、双峰形或帐篷形。冠状T波(特点是T波倒置、双支对称、波谷尖)见于冠状动脉供血不足；高尖T波见于高钾等。
9．QT间期，代表心室除极和复极所需的时间。QT间期的长短与心率的快慢有关，因此其正常值应根据相应的心率加以校正；延长见于心肌病变、奎尼丁或胺碘酮中毒以及电解质紊乱等。
10．u波：一般认为是后电位的影响所致。
(1)振幅：正常时V3<3mm，其他导联<0．5mm；u波增高见于低钾。
(2)方向：正常在R波占优势的导联，u波与T波方向相同，是直立的，倒置可见于心肌劳损。
11．平均心电轴：代表心室除极的综合向量。正常为0°~一90°，电轴右偏90°一180°，见于右室肥大、左后分支阻滞；电轴左偏0°～一90°，主要见于左前分支阻滞。
[心电图的诊断与报告]
综合以上各项的分析结果，便可做出心电图诊断，填写心电图报告。
1．心电图诊断注意点：
(1)为了不致遗漏，诊断时至少要考虑以下4个问题：①心律问题。②传导问题。③房室肥大问题。④心肌方面的问题。
(2)看诊断是否与临床有明显不符合的地方，并提出适当的解释。
(3)分析中有时可有两种或两种以上的解释，原则上能用一种道理解释的不要设想过多可能性，应首先考虑多见的。
(4)应从临床角度出发，诊断要顾及病人的治疗和安全。
2．心电图诊断内容：
(1)心律的类别。
(2)心电图是否正常。此项可分4类：①正常心电图。②大致正常心电图，如个别导联QRS波群出现切迹，S-T段轻微下移，T波轻度降低等。③可疑心电图，多个导联有轻度异常表现，如LⅡ、AVF、AVL低平，可疑右束支阻滞，可疑右室肥大，P波略增宽带有切迹等。④不正常心电图：心电图有肯定异常，此时应直接写出心电图诊断。急性心肌梗死、左室肥大、左束支传导阻滞或室性阵发性心动过速等具有病理意义；而偶发期前收缩、室上性阵速、窦性心动过缓、低电压、非特异性ST-T改变等未必有心脏器质改变，但可供医师结合临床表现判断是否有病理意义。
(3)符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。
(4)结合临床诊断。心电图诊断必须密切结合临床资料，尤其是那些不具特异性的心电图改变。如心电图诊断左后支阻滞，必须排除右室肥大和引起右室肥大的疾病，如有左室肥大或有引起左室肥大的疾病，则诊断可以成立。疑有心肌梗死者需结合心梗的表现和酶学检查。药物及电解质紊乱对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。
(5)追踪观察心电图。如临床有持续胸痛，心电图有明显ST—T改变可疑心肌梗死时，必须追踪观察心电图是否出现Q波以及ST—T的演变过程。因此心电图报告中应注明定期复查。
[常见心电图的诊断要点)
1．正常窦性心律及窦性心律失常：
(1)正常窦性心律的心电图表现：①存在窦性P，即Pii直立，Pavr倒置。②P—R间期正常。③P—P间距差<0．12s。④频率：60—100次／min。
(2)窦性心动过速诊断要点：窦性心律的频率为100—150次／min。
(3)窦性心动过缓诊断要点：窦性心律的频率<60次／min。
(4)窦性心律不齐诊断要点：窦性心律的p-p间距差>0．12s。
2．期前收缩：为提早出现的异位搏动。按起搏点的部位分房性、交界性及室性期前收缩。其诊断要点如下。
(1)房性期前收缩：有提早出现的异常P，波，P`—R间期≥0．12s，QRS波群正常或有室内差传(后者少见)，代偿间歇不完全。
(2)交界性期前收缩：无P，波或在QRS波群前面或后面有倒置P’，如有P’，则P’—R间期<0．12s、R—P’间期<0．20s，心室波形态正常或有差传，代偿间歇常完全。
(3)室性期前收缩：QRS前无P，波，QRS波群宽大畸形，QRS间期>0．12s，T波与QRS波群主波方向相反，代偿间歇完全。
3．阵发性心动过速(简称“阵速”)：临床上最常见的阵速为期前收缩性阵速，故与期前收缩一样，阵速可分为房性、交界性、室性3种。如房性与交界性阵速心电图难以区分时，可统称为室上性阵速，其诊断要点如下。
(1)房性阵速：3个或3个以上连续而频速的P，波，频率160—250次／min，P’—P’间距均等，P’—R间期>0．12s，QRS间期在0．10s以内，如连续产生室内差传和伴有室内束支传导阻滞时，QRS波群可出现宽大畸形，与室性阵速难以鉴别，需借助其他方法。
(2)交界性阵速：3个或3个以上的连续而迅速的QRS波群，室率为160～250次／min；R-R间期均等；QRS时间在0.10s以内，发生室内差传时，QRS则宽大畸形；没有P’波或有逆行P’波，P’—R间期<0．12s或R-P’间期<0．20s
(3)室性阵速：3个或3个以上的迅速而连续的QRS波群，QRS时间>0．12s，T波和QRS主波方向相反，室率130～180次／min，>180次／min者少见。R-R间期大致相等，室律略有不齐。常无P波，如有P波则P波的频率比QRS的频率慢，P-R间期不固定，形成房室脱节。可见心室夺获和室性融合波，此颇有利于室性阵速的诊断。
4．心房扑动诊断要点：P波消失，代之以规则的F波，频率为250—350次／min，以300次／min多见。QRS波群呈正常型，房室传导以2：1多见，亦可见3：1、4：l或5：1，如房室传导保持固定，其心室律规则，否则心室律不规则。
5．心房颤动诊断要点：P波消失，代之以一系列大小不等、形态各异、间隔极不均匀的{波，频率350—600次／min，以500次／min多见。R—R间隔不等，一般QRS正常。
6．第二度I型(文氏型)窦房阻滞诊断要点：P—P间距进行性缩短，有P波脱漏。
7．第二度Ⅱ型窦房阻滞诊断要点：有P波脱漏，长的P—P间距与短的P—P间距呈倍数关系。
8．房室传导阻滞诊断要点：I度AVB时P—R间期>0．20s。Ⅱ度I型AVB时P—R间期逐渐延长，有QRS脱漏。Ⅱ度Ⅱ型AVB时P—R间期等长，有QRS脱漏。Ⅲ度AVB时完全性房室脱节，即P与QRS无关，无真正的P—R间期，可见逸搏心律(交界性或室性)。
9．完全性右束支阻滞诊断要点：Vl导联QRS波群呈rsR''形，QRS间期≥0．12s。
10．完全性左束支阻滞诊断要点：工，AVL，V，，V。导联出现畸形R波，其顶峰圆钝或有切迹，常无q波。QRS间期≥0．12s。
11．左前分支阻滞诊断要点：QRS电轴显著左偏，一30°～一90°，一般以一45°诊断较为可靠；出现qI，Siii型改变(即I导联呈qR型，Ⅲ导联呈rS型)。
12．左后分支阻滞诊断要点：电轴右偏，一般在+120°左右。出现qiii，SI型(即Ⅲ导联呈qR，I导联呈rS型)改变。
13．急性心肌梗死诊断要点：
(1)急性心肌梗死的特征性心电图改变：病理性Q波或Qs波，由心肌坏死引起。ST段呈弓背向上形上移，由心肌损伤引起；T波倒置，由心肌缺血引起。
(2)心肌梗死的定位，根据心电图特征性改变出现在什么导联来决定，其中以Q波或QS波为主。①前间壁梗死Vl，V：，V3。②前壁梗死V3，V4，V5。③高侧壁梗死I，AVL，V5。④下壁梗死Ⅱ，Ⅲ，AVF；①+②为广泛前壁梗死。②+③为前侧壁梗死。③+④为下侧壁心梗；①+④为下间壁心梗。
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