方剂学 18讲 止嗽散（二）。第二节：辛凉解表、银翘散（一）
止嗽散止嗽散治风化痰，这里所说的风，是针对症状里边的咽痒咳嗽，痒属于风的角度而言的。同时又感受了风邪，虽经解表，或者解表不彻，外来的风邪未尽，已经不多了，从外来由风邪引起，以及症状上咽痒咳嗽来判断，把它归类归在治风剂。但总体上，它和表证引起有关，而且本身这个方从完全的证候来讲兼有一定的表证，所以还是把它放在解表剂里，辛温解表。从整个药来讲，略偏一点温性。所以说明一下这个分类，讨论得很多。 这个方原来用散剂，从原书来讲，程锺龄这个医家有很多特点，有些我们要根据这医家的特点。他又是个理论家，很重视中医理论，而且总结方面做了很多工作，我们前面讲到八纲，八法，可以说从《内经》提出的治法，张仲景建立了辨证论治，奠定了基础，到他这里在理论归纳上，为后世学员的学习，确实创造了很多条件。在理论的规范总结方面，现代学习中医，治法方剂里的八法，病机学习当中的八纲，都是十分重要的。他又是个临床家，《医学新悟》部头虽然不大，有很多好方子。我们教材也收了一些他的方。所以他既是个理论家，又是个临床家。他喜欢研究共性规律，从理论上和从他处的很多方里，研究一些共性规律。这个方就很典型。当初他生活的时代，虽然是清代，而且前半期，局部地区也遇到一些兵荒马乱。因为内部的一些动荡，或者局部地区的起义，或者统治集团内部的一些争斗，老百姓也有的流离失所。这种情况下对于疾病，比如外感以后不能得到及时治疗的情况很多，所以他就观察引导，很多人，感冒以后咳，感冒可能是不药而愈，拖一拖好了，咳嗽延续很长时间。他就研究很多共性，制定止嗽散。止嗽散是他做好事广为普送，拿来给流离失所的人，送给人家吃的。所以用药当中，尽可能照顾很多肺脏的共性，药物经过精细的选择，所以很具有人民性的。就是说普遍性使用的。他提到治诸般咳嗽，是各种咳嗽，主要还是外感中的各种咳嗽。他当时针对战争恐慌，那种情况下外感解表不彻，或者不药而愈这种普遍使用的。所以要了解一下这个背景。 止嗽散分析
这个方君臣佐使的总结各个教材有点差别。主要差别在君臣药。五版教材，还有一些教材把桔梗、白前作君药的。相应的百部、紫菀做臣药。六版以后，百部、紫菀做君药，桔梗、白前作臣药。这个立足点不同。实际上这几味药都是很温润和平的。以桔梗、白前做君药主要考虑的出发点是肺气不宣，宣降肺气。特别是很多外感以后引起的肺气不宣，桔梗、白前总体从药物性质，寒凉属性来讲，结合一些偏平性的，桔梗开宣肺气，也能有一定的化痰作用，白前降肺气，两味相配，一升一降，体现出宣，对肺气来说，一宣一降，能够化痰止咳，也是常用的。百部、紫菀的使用，是针对这两味药适应面很广来的。第一个特点，它都可以用于新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程较短的，内伤咳嗽病程较长的，这两个药也常配，也常使用。 百部平性，紫菀偏温，它既能入气分，又能入血分，温而不燥，温润。它和冬花有一点差别。所以不管是寒热咳嗽，配伍得当，这两个都能使用，都常用的。温而不燥，温润，和平。温而不燥，润而不腻，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。所以君药、臣药的相配，就成为方中一个主体，这四味药有很多共性。经过这个选择，因为它不是针对某一个病人，一个病人在使用，普遍的经外感之后，留下肺气不宣，以宣降肺气为主要治疗目的，这个用药。 佐药，荆芥，《伤寒门》里的方，是有荆芥了。荆芥辛而微温，但现在中药书里也有说到它偏平性，但总体上公认辛而微温，恰恰是这辛温解表药当中最和平的，起到一些疏风解表的作用。 用陈皮理气化痰，考虑到肺气不宣以后，多少会产生痰。陈皮理气而能化湿，有助于化痰，防止产生痰阻气机，更不利于肺气的宣降，这是佐药。 甘草可以看做使药，又兼佐药的作用。功兼佐使之用，既可以和桔梗利咽止咳，《伤寒论》上有桔梗甘草汤，是我们清利咽喉常用的一种基本组合。甘草也能调和诸药。 配伍特点
这个方从用药来讲，有一个配伍特点，温润和平，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，有一点散寒作用，解表不伤正。用他自己归纳的配伍特点，是 “温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。〞这是一个比喻，也就是祛邪方面来说，祛邪方面力量并不大，不会攻击过当，稍微疏散风邪，而且在运用当中也明确的反应出，表邪没有了荆芥就不用了。大有启门驱贼之势呢，并不是说散表邪力量很强，而是说表证之后留下的咽痒咳嗽时间较长的，它的效果很好，大有恢复肺气宣降的意思。这是《医学心悟》里程锺龄自己对这个方的一个评价。这段话后来很多医家也都引用，认为治疗肺脏病变，特别是外邪引起的肺脏病变，特别要注意这个用药。所以温润和平，不寒不热成为后来针对肺脏的生理特点用药的一种标准。大家崇尚的推崇提出来的理想状况，肺的用药要这样。 从这个方也充分体现出针对肺脏生理特点。肺为娇脏，用药要温润和平，不寒不热，后来一般都这样看法。肺为娇脏，为什么娇？娇在哪里？娇应该说是易伤难愈，历来对肺脏研究，过去也有一些医家也提到过，但从用药上，治法上，琢磨研究到这个时候比较公认，所以后来的肺为娇脏之类，在清代这方面治法的研究总结就比较多了，所以对肺脏用药特点，肺脏生理特点，在临床上的落实，程锺龄挺有贡献。 肺为娇脏，反映在易伤难愈。为什么易伤？为什么难愈？易伤，过去一般认为肺为华盖，其位最高。有两方面因素最容易伤损它。一方面中医学把疾病分为外感内伤，外感疾病肺卫首当其冲。一大批表证、外感病首先伤的就是肺，这个方面比例很大，是它易伤的一方面。第二方面呢，肺为华盖，其位最高，其它诸脏发生病变，不管寒热，容易熏蒸华盖，累及肺脏。内伤病经常各脏都容易影响它，不管寒证热证。拿寒证来说，脾和肾为主，往往脾胃有寒证，很快引起脾肺的寒证。从母病及子的角度，这是多见。所以在治疗这一类往往是脾肺同治的。肾的话，肾为水脏，阳气不足，一有寒像往往造成水液不化，而水寒射肺是常见的。热盛里的熏蒸也很多，不管实热虚热。所以古人总结到这一点，而且肺脏得病自身比较难找出路。张景岳形容它，肺为华盖，其位最高，虚如风草，下无透窍。熏蒸上去，找出路，用药物调理，这些就是说易伤难愈，用这个来比喻易伤难愈，来形容肺脏。 古人说肺脏属于金，脏像每一脏都有它的性质特点，根据性质特点推导出它的发病特点。当然它是肺卫，人体之屏障，所以肺多表证，也是易伤呀。难愈里头，过去强调它不耐寒热。所以用药不寒不热，就从这个来的。不耐寒热，有寒热熏蒸华盖，它就继发病变多。形容水冷则金寒。火行则金灼。水冷，一个金属的调羹和一个陶磁的调羹，加热到同样温度，丢在水里，遇到冷水或者遇到热水，都放在冷水里降温来说，金属最快，对寒很明显，金属调羹和陶瓷的调羹同时加热的话，谁最先烫手？还是金属的，对热也最敏感，所以不耐寒热。因此选用药物要温润和平，不寒不热。 在这个时代，从理论到临床归纳出一套对肺脏的特点，实际上就是说，肝心脾肺肾的治法，在历史上，也是像前面我们谈到一些麻桂剂，羌防剂，它有一个逐渐前进、成熟的过程，理论实践配套的过程。所以从止嗽散的学习，既要学这个方，同时要体现出肺脏的治法特点，用药特点，来指导用其它时代的一些方的时候，也有这种指导意义。 临床应用
辨证要点
在运用当中，咳嗽、咽痒，单用这个方并不强调痰多，咳嗽咽痒，可以有微恶风发热，里证不明显，所以苔还是薄白的。但是这种咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加减加味了。 痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别，遇到那种情况，当然是病机迥然不同，应该又用另外的药。 随证加减
咽痒咳嗽：加防风、苏叶、生姜。 痰黏难咯：加半夏、茯苓、桑白皮。 肺燥干咳：加瓜蒌、贝母、知母。 这个方因为治诸般咳嗽，对于还存在一点外邪咽痒咳嗽，根据具体性质的差异来加减。如果表证重，当然荆芥不够了。常用的比较平和的药，可以增加散表作用。选药很重要，像防风风中润剂，不燥。苏叶也是有透表，同时又走气分，又走血分，又很平和，自身还能理气。生姜在散表药当中也是比较平和，而且还能和胃。 如果痰虽然不多，但是有，咳痰难咯的来说，要考虑到增加化痰能力，而且防止痰郁化热，半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺气。 肺燥咳嗽，指的干咳，或者痰很少，难以咳出，用润肺化痰方面的药物。 这是常见的几类加味方法。有的说，肺热重，这个方不是，有的教材把各种情况加味都列出来，但实际上肺热重，要另外选方，用这个方加的多了以后，就不是这个剂了。它不适宜以肺气不宣为主要病机，邪热壅肺，或肺热这一类的，肺中伏火等等这一类的主要病机。 辛温解表的方，我们就用六个方，代表了各种情况的各类治法。应该说，解表是一大门类，辛温解表历朝历代总结了很多方，不可能把它讲完。根据每一个方，主要体现的治法，用药特点，同时还有不同时代习惯用的这些不同。 第二节 辛凉解表
辛凉解表是针对外感风热或风温初起。这个病邪和外来寒邪不同。由于风寒风热病邪差距很大，所以首先要了解，这种温热病邪侵犯人体时候的特点，特点掌握了，整个可以指导后面的具体方剂，后面辛凉解表的具体方剂，也就是一些共性。 温邪侵犯人体的特点
发病急，传变快。 易搏结气血，蕴结成毒。 邪可从皮毛、口鼻而入。 易伤津耗气。 多兼夹秽浊之气。 首先第一点，相对风寒表证来讲，风热表证发病急，传变快。我们不是完全在讲《温病学》，但这里涉及到风热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂，要了解这样的特点，才能够理解方中的一些结构。特别是一些动态性。发病急，传变快，很多主治里边描述，反映出一种动态性。你看好多方，包括银翘散，麻杏石甘汤，有的同学一看，有汗或无汗，口渴或不渴，他觉得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，这不大实话吗？除了口渴就是不渴，这不全写上去了吗？很多他写一个动态过程。因此配方的时候，灵活运用，不是死背上去的。方义分析就更复杂了。 风寒相对来说，进度慢。为什么第一条强调发病急，传变快呢？病人开始来的时候，医生望闻问切，开了方，回去了，可能开始没有出汗，初起时外邪束表无汗，回家熬了药，服后突然在出汗，发热在升高。他说刚才医生问我出汗没，我说没出汗，现在吃过药出汗，这药还能吃吗？就赶快找医生，如果局限于静止的看的话，医生要给他调药了。他回去医生问过他，你口干不干，他说不干，现在又口渴想喝水。他又是一种动态，就是发病急，传变快，由卫分到气分，由表入里的过程比较快。所以这一类辛凉解表剂，治疗外感风热或风温初起，很要注意这种动态性使用。 第二个，温热病邪侵犯人体，容易搏结气血，蕴结成毒。最早期出现的热毒见证，常见的比如咽喉肿痛，有的简称咽痛，症状上这样，临床一检查都有不同程度的红肿疼痛。前面讲清法的时候曾经讲到过，热毒的概念、程度可以不同，但是它红肿疼痛，反应出温热病邪搏结气血的开始，热毒的开始。所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始配有不同量的清热解毒之品，有的很轻，有的稍微重一点，苦寒清热解毒的开始要用。 第三点，温热病邪侵犯人体，温热学派强调从口鼻而入，伤寒强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径，一个皮毛，一个口鼻，指呼吸道。呼吸道的这一点，其中一个是从症状出发，很容易出现咳嗽、口渴，咽痛这类，从肺向上是气道，气道到咽喉，喉为肺之门户，鼻子为肺之外窍，构成纵向的肺系。肺系症状出现较早，比较突出。提到口鼻而入还有一个概念，这类病相比风寒传染性明显。通过呼吸道传染性明显。所以温病学派强调口鼻而入。但口鼻而入是不是不影响皮毛，不影响肺卫呢？并不是。所以应该说可以从口鼻，可以从皮毛。强调口鼻，是强调它的传染性特点。临床也的确是这样，流行性感冒，多数偏于温病初起，或者风热一类的，要用辛凉为主。这个大家临床上开得出来。强调口鼻方面有这个意义在里边。所以不能机械的说温病从口鼻而入，伤寒从皮毛而入，绝然一个界限，也不是这样。伤寒，还是要咳嗽，呼吸道的症状，温病还是有像银翘散证，肺卫，肺系都涉及到。肺卫还挺厉害，发热还挺高。古人有很多提法有它们一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。 第四个，由于是温邪，容易伤津耗气，这也跟伤寒不同。伤津液，耗气，开始伤肺卫之气，很快。温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液。伤寒呢，温阳气化津液。这都是温热病邪和寒邪的区别，作用的区别。它伤津液很快，伤津紧接着就耗气。这个又是温热病邪，寒邪区别的方面。风寒寒邪密切注意到什么呢？伤阳气，阳气不足，首先津液不化。所以整个《伤寒论》里面，对寒邪侵犯人体要注意到它伤阳气，以及阳气损伤，津液不化。所以治法用温阳气化津液，这是很突出的。整本《伤寒论》对水液代谢方面，很重视温化、输布、运行。而真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有，但是侧重点不像温病学派保卫气存津液，这个温阳气化津液，有区别。 最后一个，温热病邪多兼夹秽浊之气。兼夹秽浊之气，仍然反映了它的一个传染性特点。很多带传染性的，都有秽浊之气。当然也结合兼夹湿浊、痰浊这一方面。症状表现上，容易反应出一些相关的。更重要呢，夹秽浊之气，就是传染性的问题了。有秽浊也容易蒙蔽，热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。轻则心烦躁扰，热证当中很早出现，重则窍闭神昏。秽浊越重的，神昏越重。 这些都是针对风寒之邪来说，归纳一下温热病侵犯人体的特点。 银翘散(《温病条辨》)主治证候分析 外感风热，邪郁肺卫。 银翘散是《温病条辨》很重要的方。方虽然出自《温病条辨》，实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方，吴鞠通归纳总结出来的。很多用药特点、技巧。主治证候是一种外感风热，邪郁在肺卫证。邪郁肺卫证强调外邪侵犯体表，邪正相争在体表为主。但并不等于说不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。但是银翘散和桑菊饮比，和其他方比，侧重在于发热。发热是邪正相争在体表皮毛为特点。 从外感风热来讲，还是看风热作用于体表以后产生的表现。从性质来讲，风和热，风性疏泄，热性松散，侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有邪郁肌表。毕竟是外邪，闭郁肌表的时候，有一个无汗的阶段。由于风和热都是阳邪，邪正相争必然发热重，恶寒轻而短。这是它的特点。从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证，风热和人体体表阳气两阳相争，发热必然重。为什么说恶寒轻而短？初起在无汗阶段，邪正相争于表，正气不能温煦体表，可以微有恶寒。由于温热病邪传变快，前面说发病急、传变快，很快就有入里之势，表热还在，里热出现很快，这个时候随着病邪入里，恶寒可以没有了。所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲，太阴风温，太阴肺，风温初起，但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了，这个时候提到这个了。这时候实际上是说明表证，外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了，里热开始，早期里热也产生了，逼迫津液外泄，就会有汗了。而这时的有汗，往往是有汗不畅，为什么？体表还有表邪，汗出不畅。所以完整的讲应该是无汗或有汗不畅。 脉浮数，浮脉主表，数脉主热。
温邪犯卫是它的主症部份，特别是发热重，恶寒轻而短，脉浮数。这是判断风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或有汗不畅，反映了动态的温热病邪，在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒，可以引起咽痛，严重的红肿疼痛。所以这方也能治扁桃体炎类。兼有一定的表证。咽痛是热毒的一种早期反应。蕴结成毒，咽痛这些是常见的主要的见症。 以温邪犯卫为主，肺系也会涉及。所以在方里作为一种次要的见症。咳嗽、口渴，在整体辨证当中是需要的，但作为病人痛苦方面来说，比起寒热，咽痛这些来说次要一些。桑菊饮就不同，桑菊饮是咳嗽作主症，是肺系为主的。邪热伤津可以口渴，早期温邪犯卫的时候可以口不渴，有开始入里了，热邪有一分入里，里热就有一分产生，就有一分伤津。至于舌像脉像，也反应出一种动态，里热出现舌边尖红，舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不明显。明显就开始有薄黄苔出现。不明显，特别在外感风热初起时，恶寒还在，当然苔薄白。 从银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或不渴，舌像都反应出一个动态。所以这方的运用当中应该是灵活动态的使用。在学习讨论这个方的时候，动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行。使用当中是灵活的。 病机是外感温热病邪，或者风热初起的时候，以邪郁肺卫为主。 治法
辛凉透表。还是以发散为主，散邪为主，外感病，但是已经开始出现蕴结成毒了。所以跟清热解毒相结合。因为蕴结成毒以后病邪发展很快，所以提到温邪上受，首先犯肺，逆传心包，强调传变很快。作为主要在表的阶段，还是透(解)表为主。结合清热解毒是清里了。 方义分析
辛凉解表 清热解毒 芳香辟秽 这个方一类方，从组成、功效、主治，一直到用药特点，配伍特点，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。
君药银花、连翘，这个又是一个疑点，历来讨论争论的很多。我当学生的时候，当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边，银花、连翘是君药，但秦伯未先生《中医内科学》，当时感冒就是秦老讲的。他认为荆芥、淡豆豉是君药。历来对君药的讨论，也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边，是清热解毒药，银花，清热解毒头一个药，对吧？很多书都这样的，它是疮家之圣药。性味很多书直接写苦寒。辛苦寒。因为针对它清热解毒的特点。当然前面提到了，银花、连翘和它用量也有关，用量大是清热解毒。一个药用量不同的阶段，体现的作用就不一样了。应该说全面权衡，多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足，应该说整个辛凉药，辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为他们是花叶类的，两个药都很轻，特别是银花，银花、连翘又有清热的特点，清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。只能说它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。 第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体，风温初起阶段，发病急，传变快，郁结程度快，可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蕴结成毒，挡住了，不会引邪深入，因为用量不大。这个才是用在透散表邪，用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点。它整个做成粗散剂，总量一次才用六钱，18克。虽然银花、连翘用量比例较大，从比例上各一两。但是它总量用得不大。所以有清热解毒作用，力量并不太大。 第三个银花、连翘有芳香辟秽的作用。芳香辟秽也考虑到温热病邪，都容易兼夹秽浊。 三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处，可以用臣药来增强。但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用金银花、连翘，本身来说，还是有种透邪作用。所以应该还是做为君药。 如果以荆芥、淡豆豉做君药的话，和君药的定义就不相符合。(君药，针对主病主证起主要治疗作用)。主证是风热表证(病机)，这两味辛而微温。毕竟是温，所以多数意见还是以银花、连翘做君药为妥。 臣药，这里有两组。第一组，荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用程度比较大。在辛温解表药中，可以说荆芥和淡豆豉是辛温发散力量最平和的。荆芥和淡豆豉虽然最平和，比起辛凉的毕竟发散力量强。也就是最平和的辛温发散药，都比任何一个辛凉发散力量都强。毕竟温散呀！荆芥穗疏风散邪，淡豆豉有两类，有一类是偏于辛凉，有一类是偏于辛而微温，辛而微温是用麻黄水加工的，辛凉的是用桑叶水加工的，《温病条辨》上明确的说，淡豆豉是用麻黄水加工的，所以辛而微温。在整个辛凉方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用。它的温性在整个辛凉苦寒为主的方里被制约了，它的温燥之性被制约了。但是它发散的力量，这个功用给保持了，也留下了。这叫去性取用。也是用药物配伍成方，组成方剂常用的一种形式，去性取用。这是荆芥、淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。 薄荷、牛蒡子，这两味药，一方面清热利咽喉，增强银花、连翘的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有轻清宣透，发散表邪，清利头目的作用。薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相当于逍遥散中薄荷少许。肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。 牛蒡子擅长于清热利咽喉，也能疏散风热。疏散风热、清利头目、利咽喉。这两味药，助君药，又能散邪，又能助解毒清利咽喉。 佐药有三味，从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路，热邪多种出路，对外散，对内清，对下利。桔梗在这里既针对咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒凉方里都能配），而且桔梗和甘草相配，也能够利咽喉(桔梗甘草汤）。 芦根，不是口渴吗？温热病邪容易伤津吗？这里都是动态使用。口渴或不渴，这种不同阶段用量大小可以调整。 竹叶清心利水的，可以使开始入里的热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药，考虑到多给出路，多种途径，所以对于这温热病邪侵犯人体，外散内清，清热解毒，下利，下面可以清心利水，给热邪多种出路。 甘草可以调和药性，同时可以结合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以这个方李里考虑的方面非常全面的。方义分析就讨论到此。
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