当归四逆汤治疗医案选录

案一、膝关节疼痛医案

仇某，男，40岁。2009年12月18日初诊。

主诉：双膝关节疼痛3天。患者3天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿，局部皮温正常；胃纳好，睡眠可，二便正常，舌脉未见异常，余无特殊不适。既往无关节炎病史。中医诊断：痹证，考虑寒湿凝滞经络。拟当归四逆汤原方，　　　　

处方：当归60克，桂枝15克，白芍15克，细辛10克，通草10克，生甘草10克，大枣5枚。5剂，水煎服，日一剂。3剂药后膝关节疼痛减轻，5剂服完疼痛消失。

按：病愈后患者告知夏天贪凉，可能与此有关，且素有慢性胃肠炎病史，受凉感冒后必定肠鸣腹泻，提示患者属于中阳不足证，正是使用桂枝汤的指征，并可作为《伤寒论·不可下篇》中“下利，脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤”条文的参考备注。

案二、冻疮

患者，女，25岁，2002年12月1 日初诊。自诉近5年来每逢寒冷季节双手必发冻疮，不能从事清洗等劳动，就诊时可见双手泛发铜钱大小红肿痒痛，少数红肿处破溃流水。患者形瘦，面色苍黄，常常畏寒喜暖，舌淡苔白，脉细无力。辨证为阳气不足，气血亏虚，寒邪乘虚入侵，致气血运行阻滞，肢端经络不通发为冻疮。治当温经散寒，养血通脉，酌加温阳益气品。处方：桂枝9g，当归15g，白芍12g，熟地黄10g，黄芪15g，苏木10g，三七10g，细辛3g，鹿角片10g，木通6g，甘草3g，地龙12g。5剂而愈。

案三、痛经

患者，女，17岁，2003年10月12日初诊。自诉2年来每逢月经来潮前2～3天即开始小腹疼痛，有时疼痛难忍，经服止痛药才得以缓解，直至经净后疼痛才得以消失。诊时面色萎黄，形体较瘦，食欲不振，小腹冷感，喜温喜按，平素有贪凉饮冷的习惯，舌淡，苔A，脉细涩。证属血虚寒凝胞宫，胞脉阻滞不通。治当温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤化裁：当归15g，A芍12g，川芎9g，川牛膝12g，香附10g，桂枝9g，川楝子9g，延胡索10g，细辛3g，甘草3g，高良姜9g，大枣5枚。服药3剂后疼痛消失，又嘱每次经前服3剂。连服3个月经周期，告愈。

按语

当归四逆汤本为治疗厥阴病的方剂，其证手足厥寒者乃阳气不足，寒邪内中，经络阻塞，不温四末；脉细欲绝者乃阴血内虚，经行不利所致。本方即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草(现通认为是木通)而成。当归、白芍养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补益中气，通草(或木通)通行血脉。全方具有和厥阴以散寒之功，调营卫以通阳气之效。笔者师其意运用于临床，所治三案其一为寒客上肢末端；其二为寒客胞宫；其三为寒客腰腿。皆用当归四逆汤化裁治疗，取其温经散寒、养血通脉之功。凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病，只要把握病机，随症加减，均可收到异病同治、药到病除之功。

案四、腰椎间盘突出症

患者，男，40岁，2003年3月15 E1初诊。自述早晨不慎闪腰，突发腰痛且伴左侧下肢冷麻胀痛，步履困难，就诊时患者左侧腰部疼痛难忍，休息平卧时减轻，活动或站立时症状明显加重。腰部板硬，腰椎生理前凸消失，腰5～骶1椎旁压痛明显，且放射到左下肢大腿后侧、小腿后部及足小趾，直腿抬高试验阳性。患者颜面虚浮，形体肥胖，素体形寒喜暖，舌淡苔白腻，脉沉细弱。证属阳虚寒凝，经脉阻滞。治当温阳散寒，通脉止痛方用当归四逆汤加减：当归15g，白芍12g，细辛6g，川芎9g，葛根20g，地龙15g，三七10g，吴茱萸9g，砂仁9g，木通6g，延胡索10g，桃仁9g，红花6g。连服5剂，患者疼痛大减。再服5剂，疼痛完全消失。

案五、当归四逆汤治疗肩关节周围炎11例

肩关节周围炎中医称为“漏肩风”、“肩凝症”。笔者用当归四逆汤化裁治疗肩关节周围炎11例，疗效满意，现报道如下。

一般资料：本组11例，其中男性7例，女性4例；年龄25～73岁，平均52岁；病程3个月～6年；左肩发病3例，右肩发病7例，双肩发病1例。

治疗方法：以当归四逆汤为主方：当归15g，桂枝15g，白芍15g，木通10g，羌活10g，炙甘草10g，细辛3g，蜈蚣粉3g(冲服)，大枣15g。加减：气滞者，加陈皮10g，木香10g，香附10g；气虚者，加党参l0g，白术10g；血瘀者，加五灵脂10g，红花l0g，桃仁l0g；寒凝者加熟附子10g；游走疼痛者，加威灵仙10g，乌梢蛇15g。每日 1剂，水煎，早晚分服，7剂为1个疗程。

治疗结果：通过上方治疗，11例患者经1～3个疗程后均获痊愈。肩关节疼痛症状消失，上肢外展60～l20。时做外旋、内旋、内收动作无任何不适感觉。天气变化时有酸困不适感觉。

体会：中医学认为肩周炎是由于年老体弱，肝肾不足，气血虚弱，筋骨失于濡养，加之外伤劳损，或感受风寒湿邪，使筋脉不通，气滞血瘀，不通则痛，迁延日久，致筋肉广泛粘连，造成关节疼痛，自主活动受限。故治以温经散寒、养血通脉为原则。以当归四逆汤加味治之，方中以当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以甘草、大枣之甘为使，而益其中，补其不足；以木通之淡，而通行其脉道。通过临床观察，发现年龄小、病程短、身体强壮者治愈率高，一般服4～6剂即可痊愈；病程长、年老体弱者治疗时间长，服药剂数多

案六、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤治疗雷诺病的体会

雷诺病是一种原发于寒冷刺激下的指（趾）动脉痉挛，非继发也不伴其他相关疾病，主要临床表现是肢端受到冷刺激后，肤色由苍白变发绀至潮红，然后再恢复到正常颜色，同时伴有局部发凉、麻木、针刺样疼痛等，好发于20～40岁女性，男女比例约1∶10，笔者用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤治疗该病取得较好疗效，现报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料  本组25例，男2例，女23例，年龄20～39岁，平均29.5岁，有指端浅表溃疡5例，皮肤硬化萎缩3例，皮温降低、麻木刺痛25例。

1.2  诊断标准  （1）多发于20～40岁女性，多由寒冷刺激诱发，一般双手受累，呈对称性；（2）肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化；（3）少数病例晚期可有指动脉闭塞或手指皮肤硬化，指端浅表溃疡或坏疽；（4）束臂试验阴性，血小板计数正常。

1.3  治疗方法  采用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加味，药用：桂枝9g，当归9g，赤芍6g，北细辛2.4g，木通6g，吴茱萸6g，艾叶4.5g，桃仁9g，红花3g，炙甘草2.4g，红枣5枚，生姜3片，每日1剂，水煎加清酒同煮，分早中晚3次服药，连服1个月。

1.4  疗效评定标准  痊愈：恢复正常无复发；无效：症状无缓解，反复发作。

1.5  结果  25例患者中，23例痊愈，2例无效。

2  讨论

雷诺病病因尚未明确，中医认为本病为血虚寒厥证，素体血虚，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养所致，《素问·五脏生成篇》指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”本证病机关键是阳气外虚，阴血内弱，复加寒邪凝滞，故其治在温经散寒同时，又宜养血通脉［1］，当归四逆汤以桂枝汤倍用大枣加当归、细辛、通草而成，服之能使阴血充而客寒除，待阳气振则手足温，经脉通而脉气复，加入吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃，加入艾叶、桃仁、红花并加清酒同煎，以助活血散寒之力，故可取得较好疗效。

【参考文献】陈明，张印生.伤寒论名医验案精选.北京：学苑出版社，1998，500-501.

作者单位：云南保山，保山市人民医院

案七、自拟黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征的临床观察

【摘要】  目的  评价黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征的疗效和不良反应。方法  将患者随机分为两组进行开放性对比研究观察，治疗组58例用黄芪当归四逆汤，1剂/d，分2次服用；对照组33例服用洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)(海王药业提供)0.2g，3次/d，连用1个月后评价。结果  黄芪当归四逆汤组治愈率、有效率明显高于洛沃克组，两者差异有高度显著性(P＜0.005)。治疗组几乎没有不良反应，对照组有轻度不良反应，持续时间较短。结论  黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果好。

【关键词】  尿道炎后综合征；黄芪当归四逆汤；洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)

尿道炎后综合征迁延难治，笔者近3年用黄芪当归四逆汤治疗该病58例，取得较好疗效，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  病例选择  既往曾患淋菌性尿道炎(GU)或非淋菌性尿道炎(NGU)，年龄18～60岁，病程≤36个月，正规治疗后淋球菌(NG)、沙眼衣原体(CT)、解脲支原体(UU)、人型支原体(MH)、白色念珠菌培养与毛滴虫涂片镜检连续3次(间隔2周)均为阴性，前列腺液(EPS)中WBC数≤10个/HP。有不同程度的尿道不适感、刺痒、刺痛、排尿灼热感，残尿感，小腹坠胀不适或隐痛，会阴、腹股沟、精索、睾丸不适或疼痛，腰背酸困疼痛，下肢麻木，疲软，头晕脑胀，记忆力减退，周身乏力，失眠，性欲减退或力不从心，早泄阳痿，外阴皮肤蚁行感等。20种临床症状轻重程度记分，无症状为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。共入选91例患者，均否认有贫血及严重肝、肾、心血管病史。

1.2  治疗与观察  随机将患者分为两组，治疗组58例，服用黄芪当归四逆汤(自拟方)：黄芪30g，半枝莲、菟丝子、女贞子、川牛膝、川楝子、麦冬、熟地、茯苓、白芍、川芎、当归、远志各15g，人参、肉桂、通草、大枣各6g，木防己、白术、甘草梢、郁金、赤芍、乳香、没药、穿山甲、皂角刺各10g，细辛3g，1剂/d，分2次服用；对照组33例，口服洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)0.2g，3次/d。两组均服药1个月，每周复诊，分别于治疗前、治疗后根据症状积分标准记分，最后作出临床疗效评价。

1.3  疗效判定标准  症状缓解率＝(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%，痊愈：症状缓解率≥90%；显效：症状缓解率为60%～89%；进步：症状缓解率为30%～59%；无效：症状缓解率＜30%；有效率以痊愈加显效计算。

2  结果

2.1  治疗结果  见表1，两组痊愈率及有效率比较差异均有高度显著性。治疗组与对照组痊愈率相比，χ2＝8.14，P＜0.005；治疗组与对照组有效率相比，χ2＝10.73，P＜0.005。

2.2  不良反应  治疗组除少部分人服用汤剂感觉轻度恶心，无其他不良反应。对照组8例上腹不适，5例恶心，2例呕吐，2例头晕均为轻度，给予对症处理即可，不必停药。

3  讨论

由于部分淋病及非淋患者，治疗不及时或年龄偏大，抵抗力低下，致使尿道黏膜柱状上皮细胞损伤范围大。或由于解脲支原体的特殊结构，变形性、可塑性，游动性进入深层组织间叶中引发盆腔底部肌肉习惯性痉挛。使正规治疗时间延长，而相关的治疗药物喹诺酮类抗生素、大环内酯类抗生素、四环素类等药物，都有不同的脾胃损害。《素问·五脏别论》说“胃为水谷之海，六腑之大源也……养五脏气”，胃气衰，与胃相表里的脾亦虚，脾胃虚弱，不胜湿邪，而聚湿(内外之湿)生痰，痰湿过盛而流注下焦，积阴成形，结聚宗筋，督脉不通，气血不畅，肾阴阳俱损。而所有病人诊见面色晦暗，小腹隐痛，舌质暗红，苔微黄，脉弦紧、沉，俱为脉络瘀阻之征，治当以气血双补，阴阳并调，健脾利水，温经散寒，托毒和营，活血化瘀。

自拟黄芪当归四逆汤由《外科发挥》内补黄芪汤，《伤寒论》当归四逆汤，《金匮要略》防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤，《外科正宗》透脓散等古老方剂化裁而来。方中芪、参、术、归、甘草补中益气，配茯苓健脾渗湿，增强脾胃运化功能，佐以肉桂、菟丝子、女贞子补肾强腰，温阳化气，以收阳生阴长之效。麦冬养心除烦，有护阴以配阳。远志宁心安神“长肌肉治一切痈疽”《本草纲目》。熟地大力滋阴补血，半枝莲抗炎利尿，郁金、川楝子、赤芍、炮山甲、皂角刺疏肝解郁、行气止痛，活血化瘀，而乳香、没药宣通十二经络，活血化瘀，推陈出新，去毒、消肿、定痛。木防己既解表又不伤已虚之正气，得芪、术、甘草之助，卫阳复振，驱湿下行。白芍养血柔肝，营养宗筋，合甘草梢缓急止痛，又甘草梢能清热解毒，以除茎痛，还能引诸药入于精室，甘草、大枣之甘，既益气健脾，又助归芍补血，桂、辛通阳，合川芎、通草通经脉，使阴血充，客寒除、阳气振，经脉通。细辛性温，归肺肾二经，具有解表散寒、补风止痛，温化痰饮等功效，既能发散在表之风寒，又能祛除入里之寒邪，辛而不耗气，温而不烁液，辛则升浮，宣开气机通调水道。川牛膝利尿行瘀，引诸药下行直达病所，诸药配合，气血充盛，湿腐祛，邪毒清，通补并用，焉有不效。《医林改错，脾症有瘀血说》：“黄芪甘草汤治老年溺茎如刀割，不论年深日久，立效”，单味黄芪亦补中益气，既能鼓舞真气运行，又能兼顾脾、肺、肾三脏之真气，脾气升而浊阴自降，配甘草梢药力更宏，李时珍说黄芪“补丈夫虚损”另芪、芍、桂、大枣益气温经主治血痹症，而芪、归、山甲、皂刺、川芎为透脓散组方，益气养血，托毒和营消散通透，“通则不痛”。

洛沃克系平滑肌松弛新药，对泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉作用。使肌肉松弛，消除尿道不适、刺痒、刺痛、灼热感及尿道膀胱平滑肌痉挛引起的下腹部疼痛、睾丸、会阴疼痛。

总之，黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果突出，方便简捷值得推广。

作者单位：山东威海，威海市泌尿专科医院

案八、当归四逆汤治疗肩周炎68例临床观察

当归四逆汤方出自《伤寒论》，由当归、桂枝、白芍、大枣、炙甘草、细辛、通草所组成。功能温经散寒，养血通脉。本方原主治厥阴伤寒，手足厥冷，脉细欲绝之症。笔者近年来，运用此方为主治疗肩周炎，凡属血虚、阳气不足、寒邪阻滞、经络气血运行不畅而致的:“失荣则不用”、“不荣则痛”、“不通则痛”诸症，符合血虚寒阻之症的肩周炎68例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例均为门诊病人，男30例，女38例，年龄48～70岁;病程最短半月，最长2年;左肩33例，右肩28例，双肩7例。全部病例均以肩部疼痛和抬肩困难为主症。痛点以肱二头肌腱长头肩峰滑囊、喙突、冈上肌附着点最为明显。

1.2 治疗方法 内服当归四逆汤加减。药物组成:当归15g，桂枝10g，白芍30g，羌活10g，细辛5g，制川、草乌各10g（先煎），川三七15g，炙甘草10g，大枣15g。加减:寒邪痹阻证见肩关节疼痛，夜间及阴雨天或受凉加剧，舌苔薄白，脉细弦，加制川、草乌各10g（先煎），威灵仙15g;痰瘀痹阻证见肩关节疼痛不剧，关节僵硬，活动受限，舌紫苔白，脉细涩，加全蝎6g，乌蛸蛇15g;经络血瘀证见有外伤或久痛不愈者，舌暗红或瘀斑，苔薄白，脉细弦，加红花5g，川芎10g，桃仁10g，丹参15g。用法:每日1剂，文火煎煮2次，分服。药渣装袋，扎口放药锅内再煎煮30min，先热熏患处，待药温适宜后，用药汁擦洗局部至潮红，再把药袋放置患处热敷，边敷边活动患肩。连用10天1疗程。无效者停药，有效者继续用药2～3疗程，巩固疗效。

1.3 疗效标准 根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈:疼痛消失，肩关节功能活动恢复正常;显效:疼痛基本消失，肩关节功能明显改善;好转:疼痛明显减轻，肩关节功能活动有所改善;未愈:病情无改善。

1.4 治疗结果 经1～3疗程治疗，68例中痊愈58例，显效7例，好转3例。

2 病案举例

患者，男，54岁，2001年3月12日初诊。左肩关节疼痛2月余，夜间剧痛，寐不安，功能活动障碍，抬肩困难，梳头、穿衣均感作痛，抬举受限。近半月来，因气候变化症状加甚，检查:右肩关节肩峰突部，肱骨大结节处及关节后侧压痛明显，牵拉受限;右肩关节上举120°，外展60°，后伸30°，内外旋30°，舌淡苔白腻，脉弦细，证属痹证（肩凝）气血虚寒邪阻滞经络。治以补气血，温经除湿，通络止痛。拟当归四逆汤为主。处方:当归15g，川芎10g，桂枝10g，北芪30g，制川、草乌各10g（先煎），川艽10g，白芍20g，细辛5g，羌活10g，川三七15g，炙甘草10g，大枣15g。每日1剂，水煎2次饭后分服。并嘱药渣复煎熏洗热敷患处，活动关节，以上方加减连用28剂而愈，1年后随访未再复发。

3 讨论

肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和韧带及关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。好发于50岁左右的中老年人，属中医学痹证（肩凝）范畴，乃因中老年肝肾不足，气血虚弱，卫外功能低下，风寒湿邪乘虚侵袭或肌肉筋骨失养，不耐外伤和劳损，致筋脉痹阻，气血凝滞，痰瘀胶结，筋腱肌肉间胶结粘连活动受限。拟当归四逆汤为主治疗，方中:北芪、当归、川芎补益气血;桂枝、制川、草乌、细辛、白芍温经散寒通络止痛;羌活引药上行，祛湿，通络;川三七、川艽活血祛湿通络止痛;大枣、炙甘草调和营卫，诸药配伍，标本同治，共奏益气血，温经散寒，通络止痛之功。

取药渣复煎熏洗热敷患处。乃可共助药力刺激和皮肤渗透作用，促使皮下组织血管扩张，改善局部血液循环，加速炎症消退，并有止痛作用。并嘱患者每天坚持局部关节的活动，能促进疗效。

作者单位:广东省梅州市人民医院