糖尿病酮症酸中毒治疗新进展

糖尿病酮症酸中毒(简称DKA)是由于机体胰岛素缺乏引起的高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合症。常见于Ⅰ型糖尿病者或Ⅱ型糖尿病伴应激时。它是糖尿病一种严重并发症，也是糖尿病人早年死亡的主要原因之一。文献报道病死率大约5％，但老年人中高达43％。近年来，随着对DKA的病理生理研究的深入，其治疗有一定的进展，病死率有明显下降。笔者就近年来DKA治疗的某些新进展作一综述。

小剂量胰岛素的应用

胰岛素是治疗DKA特效和不可缺少的药物，而且只能选用速效的胰岛素。目的在于 尽快恢复机体的代谢，抑制脂肪分解、酮体生成、糖原分解，促进组织对葡萄糖的利用 。自1945年ROOT等提倡胰岛素大剂量应用以来(即首剂常采用50～100U，静脉和皮下注射 各半)，临床取得较好的疗效，但出现不少的并发症，如脑水肿、低镁、代磷、低钾、 晚期低血糖等。近研究表明，DKA病人绝大多数属于"受体结合后抗性"型，此种抗性 用小剂量胰岛素已足以使受体结合达到饱和，产生大剂量胰岛素疗法相同效果，故主张 采用小剂量胰岛素治疗。Feltspw认为胰岛素每0.1U/Kg/h静脉滴注，可使血糖每小时 下降10％，使血糖胰岛素浓度达到120μ/ml。这一血清胰岛素水平已可有效地抑制脂肪分 解、酮体生成、糖原分解和葡萄糖异生，促进外周组织摄取和利用葡萄糖。又据报道 ，正常人葡萄糖刺激或进食后血浆胰岛素浓度在50～100μ/ml，每小时注入5μ可达 100μ/ml，此浓度可限制体内脂肪分解，并可促进肌肉及脂肪组织等摄取葡萄糖，可促进 钾转入细胞内，起到治疗酮症酸中毒作用，又可防止血钾过低的并发症。因此目前国内 外提倡小剂量胰岛素持续静脉滴注，每小时4～6U/h。据Alberti及Kresisberg等总结近代不少医家临床经验，每小时静滴1～12u，已能控制大多重症，因此倡议每小时静滴或肌注5U为可靠有效剂量，或0.05～0.1U/Kg，如采用肌注时尚须先给初剂量20U。例如 每小时输入5U左右胰岛素，可用500ml生理盐水加入50U胰岛素，调节速度每分钟15滴左 右，这样的浓度及滴速大致相当于每小时输入5U胰岛素，这样的剂量大致可使病人血糖 每小时下降5.5mmol/L左右。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，每小时注射一次，为0.1U/kg。但间歇注射很难发挥持续作用，因为普通胰岛素静脉注射的半衰期为4min， 肌肉注射为2h，且肌肉注射在DKA时影响胰岛素的吸收。小剂量胰岛素静脉滴注可使血 糖稳定下降，每小时降低4.2～6.16mmol/L，有感染时约下降2.8mmol/L。这种疗法不仅 可靠、有效、简便、安全，且很少发生低血钾、脑水肿和后期低血糖等严重副作用，病 死率明显减少。所以，传统的大剂量胰岛素应用不是必要的。胰岛素应用应注意以下几 个问题：
　　1.1早期应足量应用胰岛素Foster等认为开始用量至少为10U/h，若给予胰岛素剂量不足，酸中毒纠正时间将会延长，故在治疗开始应严密观察病人有无反应，若治疗3～4 h酮体浓度不减，pH值继续下降，可能属受体前受体抗性，即应果断加大胰岛素剂量。 有作者主张，对病情严重(血糖>32mmol/L)，血压偏低者，可加用首次冲击量，成人静 脉或肌肉注射8～12U，但轻症病例可不使用。
　　1.2长期用胰岛素的病人，可能产生与胰岛素结合抗体，使胰岛素作用延缓并减弱。治疗中每2h测血糖一次，如治疗2h后，血糖不下降或下降幅度很小(以每小时幅度为1.8～ 5.6mmol/L为好)，则应将胰岛素加大1倍，用药4h后血糖仍不下降，胰岛素剂量再加大 1倍。若6～12h血糖仍不下降，则视病情改用中到大剂量胰岛素治疗。
　　1.3恢复期胰岛素应减量，并保证摄入足够的碳水化合物。当血糖降至14mmol/L以下， 应输注5％葡萄糖或5％葡萄糖盐水，避免低血糖。特别是血糖下降，酮体仍升高，病人 又不能进食、恶心时可给5％葡萄糖加胰岛素。用量：如血糖14mmol/L以下，可给2∶1液 即2g葡萄糖加1U胰岛素，也就5％葡萄糖500ml加12U胰岛素。如血糖降至11.2mmol/L时， 应输注3∶1液，也就是5％葡萄糖500ml加胰岛素8U。如血糖降至8.4mmol/L，可输注4∶ 1液，即5％葡萄糖500ml加胰岛素6U，这样可避免低血糖，又可继续控制高血糖。
　　1.4胰岛素应用至酮体消失，而不是血糖下降，因为酸中毒纠正时间一般比血糖下降所 需时间要长，故DKA纠正数日内，仍应每6h给胰岛素一次，即使无并发症的病人也不能 立即恢复昏迷前的胰岛素用量。
　　1.5注意血糖下降过速，避免低血糖，故凡用胰岛素期间，血糖应保持正常偏高或尿糖 ＋－－(±)，为安全度。
　　1.6配伍注意强碱可破坏胰岛素，故勿将胰岛素放在含碳酸氢根液中。

补充液体和电解质

　　2.1补液DKA由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良，使胰 岛素不能发挥生物效应，故在给胰岛素的同时输入足量的液体和电解质是治疗的关键。 输液速度应视脱水程度和病情而定，最好在中心静脉压监测下进行。若无心血管病，在 头24h补液量为3～8L，在治疗开始4～6h内给予24h总液量的1/3～1/2，余量在18～20h内静 滴。如较重病例第1h应快速输液0.9％氯化钠1000ml，以迅速纠正脱水，恢复有效血 容量，第2h起速度减半，即1～2h予0.9％氯化钠500～1000ml，当血糖降到14mmol/L时， 改予5％葡萄糖液以每4～8h给1000ml慢速静滴，持续到病人能饮食为止。首选液体是 生理盐水，除非血钠>155mmol/L，方可考虑1/2张盐水，如伴有休克禁用低渗液。补液 注意点：(1)迅速补液时，须严密观察临床脱水症状，准确记录出入量。(2)糖尿病人有渗 透性利尿，虽有严重脱水，每小时尿量仍在100ml以上，如尿量减少，说明补液量不足， 但在大量补液情况下，尿量仍很少，需警惕心衰和急性肾功能衰竭的可能。(3)脱水明显 需开放2条静脉，一条快速补液，一条持续小剂量静脉滴注胰岛素，但高龄及心、肾功 能不全者，输液速度酌减。(4)当病人能进食，应鼓励病人饮水或进食，以减少静 脉补液和葡萄糖量。(5)若病人有低血压，最常见的原因是缺钠，只要肾功能良好，给予 生理盐水或复方氯化钠液即可。
　　2.2补钾:在治疗开始时患者血钾可减低、正常、甚至偏高，这是由于细胞内钾转移到血浆、肝内糖元分解出钾与血液浓缩造成。因此治疗前血钾水平不能真实反映体内血钾的浓度。经积极补液，应用胰岛素，循环重建后一方面血钾继续由尿中排出；另一方面血 钾又重新回到细胞内，故治疗中血钾将进一步减低。因此，本病的补钾量：如治疗 前血钾低于正常，开始治疗即应补钾，在2～4h每小时补氯化钾1～1.5g；如治疗前血钾 正常，每小时尿量>40ml，可在输液及应用胰岛素同时，开始补钾；如治疗前血钾高于 正常，则在应用胰岛素4h后，根据尿量适当补钾，一般浓度为3‰，24h补钾总量不宜超 过10g，使血钾保持在4～5mmol/L为好。停止输液后改为口服，每次1g，每天3次，连用 5～7天，或口服钾盐1周左右。
　　2.3补磷DKA时磷在细胞内结合受阻，易溢出细胞外随尿排出。成人无机磷平均丧失0. 5～1.5mmol/Kg，总量最高达320mmol。治疗前血磷浓度同血钾，可呈现假性正常或偏高 ，治疗后由于磷酸盐又回到细胞内，且尿中排出增加，血磷骤降。严重低磷抑制心肌收 缩，甚至导致意识障碍、溶血、肌溶解。一般认为补磷是有益的，有助酸中毒得到迅速 纠正，神志恢复较快，病死率降低。若在治疗前血磷就偏低，可予K2HPO42g，KH2PO4 0.5g，加入500～1000ml生理盐水中滴注，若病人有肾功能不全则不予补磷。
　　2.4补镁有资料证实，DKA病人经补充胰岛素和液体后常发生低血镁，低镁程度与胰岛 素用量略成正比。低镁原因：(1)高血糖抑制肾小管Mg＋＋重吸收；(2)尿中丢失；(3)胰岛 素促进Mg＋＋进入细胞内，当DKA病人经充分补钾，血钾仍不上升或血钾正常而心电图 异常时，应考虑低血镁可能。如心室节律紊乱，并非由低钾引起时应补镁，以10～20 mmol的镁静注作急救治疗。具体用法，50％的硫酸镁2.5～5.0ml，稀释于100ml液体中， 予30～60min内注入，并用心电图监测，必要时再予另一剂量。

补碱

　　碱性药物适当应用虽有利酸中毒的缓解，但有诱发致命性低血钾的危险性。碱性药 物应用不当可导致多种不良反应^[：(1)促使钾加速进入细胞内与氢进行交换；(2)使血碳酸氢盐浓度增加，由于血中碳酸氢盐不易透过血脑屏障，而二氧化碳很快进入脑脊液，从而可导致脑脊液中PH过度下降，加重病人的意识障碍；(3)由于碳酸氢盐治疗PH值升高 ，酸中毒对氧释放代偿作用丧失，加重组织缺氧；(4)反跳性碱中毒；(5)钠过度负荷。DKA的 酸中毒主要由于胰岛素极度缺乏，乙酰乙酸和β羟丁酸积聚所致，一旦补充胰岛素和输 液后，即可得到缓解。因此目前很多作者反对DKA常规应用碱性药物，并认为一般轻 度中毒病人经输液和应用胰岛素后，血酮即下降，酸中毒自行纠正；故Alberti等认为除 非PH<7.1，否则不必采用NaHCO3液治疗。对重度DKA者，其动脉血PH<7.1或CO2- Cp<9～10mmol/L时考虑应用等渗碳酸氢钠溶液，可在0.45盐水1000ml中加入5％的碳酸氢 钠75～150ml，静脉滴注，1h后复查血液PH，直到PH达7.2或CO2Cp升至14mmol/L以上停止 补碱。有条件时宜对PH进行监测，同时增加补钾量，不宜使用高渗碱溶液或乳酸 钠溶液，以免加重脑水肿。

治疗并发症

　　 4.1控制感染DKA时易并发感染，值得注意的是病人虽有严重感染，但体温仍可正常或 偏低。感染可加重DKA，故必须及早防治，选择有效的抗生素积极治疗。根据临床情况 ，细菌种类和药物敏感试验结果选用抗生素。应用原则是早期、足量、有效、联合和静 脉给药，避免使用可加重脏器损害的药物，同时注意抗生素的副作用。如肺部感染时， 主要以克雷伯杆菌、肺炎双球菌为主，及时应用抗生素，首选第2、3代先锋霉素，还可 联用氨苄青霉素和氨基甙类抗生素。
　　 4.2治疗脑水肿脑水肿与缺氧、输注碳酸氢钠过多过快、血磷下降过速、山梨醇旁路代 谢亢进、反应性脑脊液PH值下降等因素有关。脑水肿多发生在治疗后几个小时，临床上血糖已降低，酸中毒已改善病人如昏迷再度加重，并出现颅压增高现象则表明并发脑水肿，既应及时使用脱水剂及地塞米松等。脑水肿预后不良，其后遗症也甚多，因此 关键在预防。