用经方治疗肺胀的体会

用经方治疗肺胀的体会

作者：蒋建云

肺胀是临床常见、多发性疾病之一。其病名最早见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》谓：“肺胀者，虚满而喘咳。”医圣仲景《金匮要略》进一步描述其临床症状，并明示其治疗的具体方药，如“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”；“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”等。

一、用方心法

(一)深研经文要旨，谨守病机，广泛灵活遣方

仲景指出肺胀的主证为“咳而上气，烦躁而喘”，所用的小青龙加石膏汤证的病机为寒饮挟热郁阻于肺；越婢加半夏汤证的病机为风热挟饮，饮热迫肺。其总的病机是内饮外邪，内外合邪，肺气逆满，宣降失司。治以外宣内降之法。笔者认为，虽然仲景明言治疗肺胀的汤方仅二，但细读经文，深研经方要旨，不难发现《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中的众多汤方与肺胀急发期内外合邪、以邪实为主的病机甚为合拍，其外宣内降的治法也十分一致，故可广泛用于肺胀的临床治疗之中。肺胀缓解期的病性是虚实夹杂，以虚为主。治疗应以扶正为主，兼祛余邪。仲景虽未明示其方，但笔者认为《伤寒论》、《金匮要略》两书中不少汤方切合其病机，临床疗效也很确切。例如肺胀缓解期广泛存在脾肾阳虚，水饮未尽的病机，其温脾化饮之苓桂术甘汤、温肾化饮的肾气丸、温阳利水的真武汤等均可选用。总之，临床遵先贤“谨守病机”、“调和阴阳，以平为期”之古训，针对病机广泛灵活遣方，确能收到良效。

1．肺胀急发期的辨治

肺胀急发期是指感受外邪后病情复发或加重的病变阶段。其病理特点是本虚标实，以标为主，内外合邪，肺气逆满，痰壅气滞，血瘀水停。临床上，外邪有风寒、风热之异；内饮有寒饮、热饮或痰浊之殊；内外合邪者，有外邪重于内饮或内饮重于外邪之异；饮热互结者，有饮重于热或热重于饮之殊。临床尤当详辨，据不同之病机，摆好治疗重心，准确遣方用药并随证加减。

(1)寒饮射肺型 病机为脾肾阳虚，水饮内伏，复感风寒，寒饮相搏，上射于肺，肺失宣降，挟有瘀血。临床常见感寒后咳喘复发或加重，痰多胸胀，咳喘不得平卧，喉间痰鸣如水鸡声，咳痰清稀，恶寒发热，身痛无汗，唇甲或见紫暗，舌淡红或瘀暗，舌苔白滑，脉象浮紧。治以散寒化饮，止咳平喘。临床据外寒与内饮孰轻孰重选方。若外寒重于内饮，当选小青龙汤化裁；若里饮重于外寒，当选射干麻黄汤化裁。因前方麻黄、桂枝同用，意在发汗解表；后方虽有麻黄，但无桂枝，故表散力较前方弱，但麻黄与射干、紫菀、款冬花合用，则消痰开结力强，故用于饮重表轻之证。临床可酌加活血化瘀药。

(2)寒饮挟热迫肺型 病机为肺脾肾亏虚，水饮内伏，复感风寒，饮郁化热，致寒饮挟热上迫于肺。临床常见咳嗽气喘、胸满息肩，恶寒发热，身痛无汗，烦躁口渴，脉浮紧或浮数。治以温肺化饮，清热除烦，止咳平喘。临床据烦喘之证与寒热表证孰轻孰重选方。若饮热上迫，邪甚于上，胸满息肩、喘鸣迫塞及烦热之症较重，则选厚朴麻黄汤，因该方是小青龙加石膏汤去桂枝、芍药、甘草，加厚朴、杏仁、小麦而成，以厚朴为君，伍以杏仁、麻黄，功在降气平喘；若寒热表证较重，烦喘较轻，则选小青龙加石膏汤，因该方麻黄配桂枝功在发汗解表，少厚朴、杏仁降气平喘。此外，均可加入活血化瘀之品。

(3)风热挟饮迫肺型 病机为内有饮邪，复感风热，内外合邪，饮热迫肺，肺气逆满。临床常见胸满喘急，声高息涌，目如脱状，咳嗽痰稠，发热汗出，口渴，脉浮大或浮数。治以宣肺泄热，化饮平喘。可选越婢加半夏汤合葶苈大枣泻肺汤。若饮热蕴阻于肺，壅遏肺气，并壅滞大肠，致腑气不通，症见腹满，大便秘结，喘咳，胸满痰多，苔黄膩，脉弦滑，可与厚朴大黄汤合用。

(4)邪热壅肺型 病机为肺热气壅，肺失宣降。临床常见频频喘咳，汗出口渴，痰黄而黏，或见唇舌瘀暗，舌苔薄黄，脉滑数。治以清宣肺热，平喘止咳。可选麻杏石甘汤加减，酌加黄芩、地龙清肺平喘，加桃仁、水蛭活血化瘀。笔者临床用此方一不拘泥于“无大热者”，因肺合于卫而主皮毛。肺中热壅，也可见到发热，甚至高热，故有发热仍可应用此方；二不拘泥于 “汗出而喘”。经方原意的汗出是肺热蒸腾，迫液外泄。临床有肺热壅盛，复感风寒，卫阳闭郁无汗者，即寒包火证，笔者应用此方仍获良效，因麻黄既可散寒解表，又可配石膏清宣肺热而平喘。

(5)阳虚水停，凌心射肺型 病机为脾肾阳虚，水饮内停，凌心射肺，挟瘀血阻络。临床常见咳喘胸满，不能平卧，痰多清稀，头眩心悸，下肢水肿，畏寒肢冷，腰酸尿少，唇甲瘀暗，苔白滑或薄白，脉沉弱。治以温阳利水，佐以化瘀。方选真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤化裁，酌加化瘀之品。

注: 肺胀危重症期发生肺厥、肺衰、昏迷等病证，当参考相关疾病论治。

2. 缓解期的辨治

肺胀缓解期是邪气(外邪、痰饮、邪热、瘀血、水饮)衰其大半，咳、喘、痰、悸、肿等临床症状缓解或部分缓解的病变阶段。其病理特点是本虚标实，以本虚为主，标邪未尽。临床“本虚”有部位偏重于肺、脾、肾之异； “虚”有偏重于气虚、阳虚、阴虚之殊；邪气有痰浊、余热、水饮、瘀血、外邪之异；余邪之中有孰轻孰重之殊。临床最当详辨，据不同之病机，摆好治疗重心，准确遣方用药并随证灵活化裁。

(1)肺脾气虚，痰瘀未尽型 辨证要点是：①无明显热象、无外邪表现；②有脾肾气虚见证；③有痰瘀表现。治以补益肺脾，佐以化痰祛瘀。选桂枝加黄芪汤合小半夏加茯苓汤，酌加活血化瘀之品。若兼痰热未尽，可酌加胆南星、浙贝母清热化痰。

(2)肺脾阳虚，痰瘀未尽型 辨证要点是在上型基础上见畏寒肢冷、汗出背冷等阳虚见证。治以温补肺脾，佐以化痰祛瘀。选苓桂术甘汤合小半夏汤，酌加活血化瘀之品。若肺脾阳虚，表邪未尽或汗出伤风复感，营卫不和，可选用桂枝人参汤加减。

(3)脾肾阳虚，肾不纳气型 辨证要点是：①无热象、无外邪、无痰热表现；②喘促动则尤甚，③脾肾阳虚见证。治以脾肾双补，温阳纳气。选肾气丸加减。可加蛤蚧、补骨脂温肾敛肺；加当归、川芎活血化瘀。

(二)遵古法而不泥于方，谨察病机，随证加减

临床上不能生搬硬套经方，要在深入领会经旨的基础上，理论联系实际，正确运用经方，谨察病机，随证灵活加减，遵其古而不泥于方。

1．经方酌加活血化瘀药

笔者认为瘀血阻络的病机贯穿在整个肺胀病之始终，因而主张在治疗肺胀运用他法之同时，配合活血化瘀法。在运用经方治疗肺胀时，大胆加入活血化瘀药以提高疗效。常用的活血化瘀药可选桃仁、丹参、当归、水蛭、川芎、红花、赤芍等。一张方剂可选加1～3味活血药。

2．经方酌加虫类药

笔者思其“肺如蜂巢，下无透窍”，肺胀者，痰饮、浊气、瘀血胶固于肺络，肺管不利，邪不易外泄，故清气难入，浊气难出，肺气逆满，肺失敛降。故除了应用化痰、降气、化瘀之品之外，尚以经方酌情伍以剽悍走窜之虫类药以破滞行瘀，搜邪通络，便肺管通利，肺气宣降，肺功复常。笔者临床常在经方中选加1～2味虫类药以提高疗效，如地龙、僵蚕、蝉蜕、水蛭之属。

3．经方酌加益气药

经曰：“肺胀者，虚满而喘咳”，基于肺胀具有本虚标实的特点，本虚贯穿于整个肺胀病的始终，故应重视补虚固本法。笔者常于经方中重用南沙参以助正达邪，从临床实践中体会到：南沙参味甘而不壅，微寒而不凉，擅益肺脾之气，又能化痰清肺，且可提高机体对祛邪为主方剂中麻黄、桂枝刚燥之品及石膏寒凉之品的耐受性，是疗肺胀补而不滞的极佳之品。故临床肺胀各期各型均可大胆加入，剂量可用至30～60g。

二、验案举例

周某，女，72岁。2001年1月6日就诊。

以“反复咳喘40余年，伴胸满心累，12年，复发伴双下肢水肿3天”为主诉。自述咳喘每于受凉发作，逢冬加重，曾多次在某医院住院治疗，经X线胸片、心电图、肺功能及超声心动图检查，确诊为慢性喘息型支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性右心功能不全。3天前因洗澡受凉，病情复发并加重，胸膨胀满，喘咳不得平卧，痰多清稀，喉中水鸡声，心悸肢肿，恶寒发热，身痛无汗，烦躁口渴。诊得面色晦暗，张口息肩，爪甲青紫。舌胖淡紫黯，边有齿痕，舌苔薄白，脉浮紧。此乃肺胀急发期，证属肺脾肾阳虚，外寒内饮挟热犯肺，气滞痰凝，血瘀水停。本急则治其标原则，立散寒化饮、清热除烦、化瘀行水之法，选小青龙加石膏汤化裁。

处方：麻黄10g 白芍12g 桂枝10g 细辛6g 干姜10g 五味子10g 半夏15g 石膏30g 葶苈子30g 桃仁10g 地龙10g 甘草6g

服2剂后，咳喘大减，寒热若失，烦躁尽除。痰虽较前减少，但仍量多而清稀，喉中时有水鸡声，双下肢仍轻度水肿，舌苔薄白，脉弦。此乃外寒与里热虽去，而寒饮郁肺未除，选射干麻黄汤化裁。

处方：射干15g 麻黄10g 细辛6g 五味子10g 生姜10g 半夏15g 紫菀15g 款冬花15g 南沙参40g 桃仁12g 地龙10g 车前子20g

连服3剂，喉间水鸡声消失，咳喘减，已能平卧，但双下肢水肿未尽消，咳少量清痰，动则气喘，舌淡胖瘀暗，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。此乃邪气衰其大半，正气未复，改用温补脾肾、纳气平喘法，佐以活血化瘀，选肾气丸合苓桂术甘汤化裁。

处方：附片15g(先熬1h) 桂枝10g 熟地黄10g 山茱萸15g 怀山药15g 茯苓15g 泽泻15g 白术15g 南沙参40g 补骨脂15g 桃仁10g 当归12g

连服5剂，临床痊愈。嘱服成方《金匮》肾气丸以巩固疗效。

按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”此例肺胀患者急发期标实的一面符合其外寒内饮挟热的病机，故初诊用小青龙加石膏汤化裁收效。二诊，药后表寒大减，里热尽除，寒饮郁肺尚存，故此时无须大力度解表，无须清里，只需温化寒饮，止咳平喘，遵仲景“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”收效。三诊，喉间水鸡声消失，喘咳减轻，已能平卧，但动则气喘，肿未尽消，痰未尽除，此乃邪气衰其大半，正气未复，由于其本是肺脾肾阳虚，其标是未尽之水饮和瘀血，宗仲景“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”之法，以两方化裁运用，温阳化气行水、化饮消瘀以复肺之宣降、肾之纳气功能。基于瘀血阻络的病机贯穿于肺胀病之始终，故用经方治疗急发期与缓解期病变时均加了活血化瘀药当归、桃仁；基于肺胀邪气胶固于肺络不易祛除，故于急发期加了虫类药地龙以搜邪通络、清利肺管；基于肺胀正气亏虚贯穿于肺胀之始终，故于经方中重加补而不滞之南沙参补肺气兼化痰饮。由于临床谨守病机、宗经方要旨、随证灵活选方化裁，故能收到良效。