基层医师应掌握的循证医学知识

笨鳥先飛龍 2013-08-28

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基层医师应掌握的循证医学知识

詹思延北京大学循证医学中心，北京 100083 E-mail:siyan-zhan@bjmu.edu.cn

【关键词】循证医学;临床实践 Keywords Evidence-based medicine;Clinical practice 循证医学可以说是20世纪90年代以来医学领域最炙手可热的话题，它引发了一场病房里的革命。在医学实践从经验走向循证的过程中，作为基层医师应当学习循证医学的思想，掌握循证实践需要的基本技能，以迎接这种新的医学模式带来的挑战。

1. 什么是循证医学遵循证据的思想古已有之，但循证医学（evidence-based medicine，EBM）一词在1992年才正式提出。著名的临床流行病学家Sackett在1996年定义循证医学是“有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制订关于个体病人的诊治方案”。2000年，Sackett在其主编的第二版《循证医学实践和教学》一书中进一步指出，EBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。即任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。循证临床决策与沿袭千古的医学实践模式是不同的。传统的实践模式强调从经验中学习，注重经验的积累，作为一个医生，从业时间越长，经验就越多，知识也就越多，权威性也就越高。然而，循证医学则认为，对于临床决策问题，经验是必要的，但经验远远没有科学研究可靠，经验只能弥补科学知识的不足。因此，EBM强调要以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关最大可能捕捉到可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题，并且还要进行效果评价。

2. 如何开展循证实践随着循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了许多的循证应用领域，人们开始使用循证实践（evidence-based practice,EBP）来概括发现、评价和应有科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。通常，循证实践主要包括提出问题、检索证据、评价证据、应用证据和自我评估五个基本步骤，最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。

2.1提出可以回答的临床问题临床问题可以来自于以病人为中心的临床实践的任何方面，如诊断、治疗、预防、转归、病因、副反应、经济效益、卫生需求等。对任何一个临床问题都可以从病人或疾病类型（patient/problem）、干预(intervention)、比较(comparison)、感兴趣的结局(outcome)来分析，例如，在有窦性心律的成人心衰患者中，常规治疗中增加华法林是否可以降低患者未来3~5年内发生血栓栓塞或因其致死的危险性？降低的这个危险程度是否值得病人去忍受华法林的不良作用和所带来的不便？就是一个典型的可以通过检索和学习文献回答的问题。

2.2检索文献寻找相关证据循证强调要获得“最佳证据”，即指经过对研究的科学价值和临床实用性评价后的信息。这些信息可以来源于经同行评估的高质量期刊上面发表的原始研究论著，但更主要的是来自经系统综述(systematic review)的各种出版物，例如，“考科蓝图书馆”是现今收集最多、最权威、应用最广泛的系统综述证据库(http://www./cochrane/cochrane-frame.html)。此外，临床证据(http://www./ceweb/about/index.jsp)，ACP杂志俱乐部(http://www.)也是最佳证据的来源。以评估干预措施效果为例，不同研究研究方法所提供的证据的质量由高到低排列如下：系统综述、随机对照试验、对照研究、无对照的病例系列研究和个人经验。在检索关于干预效果的文献时，应首先检索随机对照试验的系统综述，当随机对照试验不存在时，非随机分组的对照研究将成为现有最好的相关证据。

2.3严格评价证据由于科学研究质量参差不齐，低质量研究的结果是不可信的，所以对证据的真实性、重要性和可用性要进行严格的评价。真实性评价主要是考察研究的质量。首先要判断该研究的设计是不是回答该类临床问题最科学可行的研究方法，如对药物疗效的评价，随机对照试验是最科学的方法，而对药物副反应的评价，采用队列研究更为可行，且不违背伦理学原则。然后要检查该项研究是否严格遵循了该类研究的一般设计原则，这需要掌握基本的流行病学知识和技能。重要性评价是分析研究结果的大小和精确度。以MRC/BHF心脏保护研究为例，在平均5年的随访期中，脑卒中发生率在接受辛伐他汀治疗的试验组为4.3%（实验事件发生率，EER），而在接受安慰剂的对照组为5.7%（对照事件发生率，CEE），差异有统计学意义。仅仅进行这样的统计学检验是不够的，这要将疗效表述为临床上有用的形式，如相对危险度和绝对危险度。通常临床期刊采用“相对风险减少”，即以保护率（RRR=|CER-EER|/CER）来作为指标，此例的RRR为25%，说明相对于接受安慰剂治疗的病人，他汀治疗可降低25%的脑卒中发病危险性。但RRR的缺点是它不能反映不治疗情况下的基线风险，因此治疗非常有效与一般有效用RRR无法清晰区别。例如，脑卒中发病率若在对照组和实验组均极小，分别为57/100万和43/100万，RRR仍为25%。与此相对，“绝对风险减少”（ARR=|CER-EER|）则考虑了基线危险度,可以克服该缺点。在他汀治疗试验中，ARR为1.4%。当假设基线危险度极小时，ARR也将会很小（14/100万）。因此，ARR是一个更有意义的治疗效果描述指标。但ARR很小时可能难以引起注意，可以将ARR取倒数（1/ARR），称为需治疗人数（NNT）。NNT可以提示在随访期内防止1例危险结局所需要治疗的人数。如本例NNT为1/1.4%=72，含义为在研究5年随访期间内需要采用他汀（相对而言于安慰剂）治疗72例患者来防止额外的1例脑卒中结局的出现。那么NNT为72是否说明临床重要性很大？回答这个问题需结合自身临床经验与其他专家意见，与其他不同干预和不同时程治疗的NNT相比较，NNT越小，即临床重要性越大。可以用类似的办法来描述治疗带来的副反应，如损害额外1例病人所需要的治疗人数（NNH）。NNH是绝对危险增加的倒数。在他汀治疗研究中，对照组中0.03%出现了副反应横纹肌溶解，而在治疗组中为0.05%，因此绝对危险增加为|0.03%-0.05%|=0.02%，其倒数为5000。意味着5年中治疗5000例病人可以引起额外1例患者发生该副反应。因此，NNT和NNH可以使医生和病人方便地评估将为阻止或引起某一结局花费多少，并计算治疗的投入收益比（或称成本-效用分析）。

可用性评价主要是判断该研究结果是否能够外推到我们自己的病人。可以考虑下述4个问题：

（1）自己的病人与研究中的病人存在的差异大吗？

（2）治疗在现有环境条件下适用吗？

（3）治疗对病人的潜在利益和损害有哪些？

（4）对于欲防止的结局和欲采用的治疗，病人的观念和预期是什么？

2.4在实践中使用这些证据评价证据的目的是为了使用。通常各种临床治疗/预防指南,如美国国立指南大全(http://www./index.asp)是经过评价、得以肯定的最佳证据，临床医生可以直接用来指导自己日常的实践。对于经评价证明是无效或有害的尖或预防措施，应停止应用。在没有指南可借鉴的情况下，应严格按照循证的步骤来制定一个治疗或预防的模式，并进一步进行研究。无论是哪种方式，都应当考虑所获得的证据是否可以应用于自己的病人或人群，以及他们的观念和期望。

2.5自我评估循证实践的最后一步就是自我评估,实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量(见表1)。如果对上述的大部分的问题能给予肯定的答复，说明你已经基本掌握并能在临床实践中贯彻循证的理念；否则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习和强化训练，不断提高自己进行循证决策的能力。总之，EBM由于直接着眼于临床医学的不确定性并具有改变新一代医生受教育和进行实践的潜力，因此在医学和其他保健相关学科经历变革的今天，提倡EBM将不会给医疗保健系统增加负担。随着EBM近年来的发展成熟，实践EBM能够保证需要我们不断获取最新信息，通过不断自我学如何在实际工作中应用临床依据，学会运用他人总结出来的事实依据，同时不断对其进行了发展与完善，将会有利于我们临床实际工作能力的提高。在信息爆炸的21世纪，挑战与机遇并存，临床医生应当接受循证的理念，充分开展循证实践，大胆假设、小心求证，在当前最佳证据的基础上制定临床决策。

表1 循证实践自我评估问题过程自我评估问题提出问题

1.能提出一个临床或保健相关的问题吗?

2.是否依次按照病人或疾病类型、干预、比较和感兴趣的结局来提出问题？

3.是否找出了自己在问题相关知识方面的欠缺?

4.提出可以回答的问题的成功率增加了吗?

寻找证据

1.寻找证据了吗?

2.知道目前最佳的证据来源吗?

3.在实际工作中可以立刻查询证据吗?(硬件和软件是否具备?)

4.能更有效地查询证据吗?

5.使用MEDLINE检索时是否利用MeSH主题词、辞典、限制和智能查询等方法吗？

6.与.图书馆工作人员或专家相比,我的检索策略是否可行?