假住院套取医保资金 大病保险“报不起”

在大病保险制度下，“大病”的判断标准不是病种，而是医疗费用。在这样的标准下，部分人连中药泡脚的钱都能通过大病保险报销，为大病保险报销埋下风险隐患。更何况，在医院和参保人的“默契”配合下，还有部分无须住院的人通过假住院的方式套取保险资金，这些人白天“住院”应对检查，晚上就回家睡觉。要保证大病保险制度长期实施，这些突出问题必须加以解决。

专家学者认为目前大病保险依然存在恶性竞争、地方政府招标不透明不够科学、报销只设起付下线而上不封顶等问题。针对大病保险制度未来的发展，专家学者表示大病保险制度涉及到地方政府、保险公司、医疗机构和参保人这四个主体，如何平衡好四者的关系，使其既相互支持又相互制约，尤为重要。

抢资源——滋生恶性竞争

“大病保险之所以要由政府向商业保险机构购买，是为了在公共事业领域引入市场竞争机制，提高服务效率，专业的事情由专业的人来做，只有这样，大病保险制度才能走得更远。”上述国务院医改办官员表示，无论地方政府愿意与否，与保险公司合作都是必须的，这要求政府进一步转变观念和职能。

除了部分地方政府不愿放开大病保险承办业务，即使在那些地方政府已经与险企“牵手”的地方，也暴露出一些问题，其中一个较为突出的问题是，地方政府招标不够科学、公开和透明。

一方面，由于相关数据缺乏以及没有经过严格的精算，部分地方政府的招标条件不符合实际情况，导致实际响应人数不足。另一方面，即使在成功招标的项目中，也存在不少非理性竞争因素，部分险企为了占地盘、抢资源，实施低价竞争策略，而招标文件又将价格因素的占比设计过高，对专业性、服务等要素的评价不够重视，从而产生恶性竞争。

记者了解到，目前获得保监会大病保险经营资格的险企共有34家，其中，财产险公司和寿险公司各17家。专业健康险公司仅人保健康和和谐健康。中部某城市在进行一次大病保险招标时，一家险企以微弱优势输给另一险企，然而输者不服，认为招标不规范，诉诸法律以后，该招标结果被废标。

中山大学风险管理与保险学系主任申曙光表示，精算是保险生存的基础，若没有精算，大病保险制度前景难言乐观。他建议，要根据精算原理，结合各地能达到的筹资水平合理确定保障范围和保障水平，实现匹配。他同时建议：“险企不能盲目竞争，否则，大病保险市场会被破坏掉，正如医疗责任保险的命运。”

与此同时，政府必须对保险公司建立起一套以服务质量为核心的考核机制。政府向保险公司购买大病保险，保险公司的服务是否到位、管理是否科学、是否采取积极措施提高效率，这些都需要考量。否则，在“保本微利”原则下，保险公司无疑将失去降本增效的动力。

为了更好地发挥市场机制的作用，也有学者提出，在一个地方可以选择多于一家的保险公司承办大病保险业务，根据他们的服务质量由参保人自己选择在哪家公司投保。目前，四川省、陕西省、广西壮族自治区等地方都规定，原则上一个地区只由一家商业保险机构承办大病保险。吉林省的城乡居民大病保险则由医保机构承办，参合农民大病保险则向商业保险机构购买。

中药泡脚——也走大病保险

大病保险要走远，医疗风险管控是关键。

一位长期从事健康险业务的专家表示，大病保险参与主体多，风险影响因素复杂。在政府医保部门、保险公司、参保人和医疗机构之间，很容易产生信息不对称的问题，而由此产生的逆选择和道德风险问题突出，医疗风险管控难度大。在我国现行医疗卫生体制环境下，医院处于强势地位，医疗服务价格形成机制不合理，过度医疗等问题比较突出，不合理赔付风险高。“大病保险制度的推进，离不开公立医院改革的深化，否则，不合理医疗费用将拖垮业务承办方。”上述国务院医改办官员表示。

在日渐趋于完善的医疗保障体系下，医疗机构有过度医疗的动力，同时群众看病的需求将进一步释放。并且，大病保险的“大病”界定标准是医疗费用的支出金额，在这样的情况下，部分人连中药泡脚的钱都能通过大病保险报销，还有部分无须住院的人假住院，套取医保资金，这些人白天“住院”应对检查，晚上就回家睡觉，医院床位就空着。

一位保险监管部门的负责人直言：“此前，有保险公司发现了医疗机构过度医疗的问题，向相关部门反映，得到的答复是 这个医院是我朋友开的，那是我哥们儿开的，算了吧。 如此，不仅影响了大病保险的健康经营，也会影响保险公司的专业度。”

他同时指出，必须平衡好收支平衡和保本微利的关系。“政府必须认可保险公司经营大病保险的合理费用，如果保险公司无法保本，大病保险将难以为继；但如果盈利很好，也不能将利润都归保险公司，因为，这又容易在政府和保险公司之间产生利益输送的问题，最终让群众利益受损。”

因此，在提高保障水平的同时，严格管控医疗费用是必须抓好的工作。要针对医疗过程中容易出现问题的环节，制定标准，并加大检查力度，防止骗保等问题出现，促进大病保险制度可持续发展。

调步伐——减轻支付压力

作为基本医疗保障的有力补充，大病保险承担着解决群众因病致贫、因病返贫的重任，这也就对其保障水平提出了较高要求，然而，目前全国各地的大病保险筹资水平普遍偏低，制约了其保障水平。对此，保险业人士和专家学者提出要拓宽筹资渠道，合理设计保障方案。

阳光保险集团总裁李科从该集团在大病保险的实践中体会到，在政府筹资的基础上，探索社会化、多渠道的大病保险筹资方式十分重要，否则大病保险的可持续性将受到影响。

据记者了解，目前大病保险的筹资方式主要是，从城镇居民医保基金和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，全国平均水平约40元/人。有学者分析认为，采取这种单一的筹资方式，大病保险的筹资标准无疑会影响基本医疗保险的运作，如果基本医疗保险资金结余较大，二者之间矛盾不明显；一旦基本医疗资金结余小，或者大病保险筹资水平过高，矛盾就会显现。并且随着医疗费用的不断上涨，医疗保险赔付额也在不断增加。因此，必须合理设定大病保险的筹资比例，同时，还应充分调动社会力量，例如依法接受社会捐助。

对一些地方大病保险的报销只设起付下线而上不封顶的做法，对外经贸大学保险学院院长王稳表达了担忧。他表示：“在较低的筹资水平下，如果大病保险的报销比例不设上限，将给政府和承办的保险公司留下巨大的风险敞口。因此，应根据当地实际情况合理设计保障水平。”湖北襄阳市医改办主任靳巍巍也表示，大病保险报销待遇调整步伐不宜过快，否则将给支付带来较大压力。

本文来源：证券日报-资本证券网 作者：冷翠华 责任编辑：NF018