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本文转载自温郁金《仲景医方基本要素管窥》
张仲景《伤寒论》、《金匮要略》载方共300余首，上溯歧黄，下逮百世，有方书之祖称。仲景对于继承发扬汉代以前的医药学遗产，将理、法、方、药一脉贯通，开创辨证施治的治疗原则，建立了一套比较完整的临床医学理论。从其书中可以看出，在方剂组合结构及有关事项如命名、配伍、加减、运用等方面已有极大发展，兹就书中方剂的基本要素作一管析。 1 方剂命名 从近世出土医书如《武威汉代医简》及《五十二病方》等，当系古方之遗存者，又如《史记?仓公传》载有下气汤、火齐汤、柔汤、半夏丸等，其当为医方无疑。《素问》、《灵枢》中亦记载医方数首。然从方剂学的角度论，上述所言虽已具有方剂的刍形，但尚未达到完备的程度。仲景医方冠之以名，说明药物治疗已从纯经验的水平，向理论方面迈进了一大步。从方名上看，可反映该方的功效、主治、主要药物或方源等有关问题。如承气汤、理中汤、泻心汤、九痛丸等以方剂的功效命名;四逆汤、四逆散、奔豚汤、下瘀血汤、温经汤等方剂以主治命名;青龙汤、白虎汤、玄武汤、续命汤等以方剂某种作用的象征命名;桂枝汤、麻黄汤、炙甘草汤、茵陈蒿汤、蓣丸等以方剂中的主药命名;茯苓甘草汤、麻黄连翘赤小豆汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝芍药知母汤、黄连阿胶汤等以方剂中几味主要药物命名;桂枝甘草汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、栀子干姜汤、百合知母汤、当归贝母苦参丸等以方中全部药物命名;桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等以两方合并命名;葛根加半夏汤、桂枝加桂汤、白虎加人参汤、四逆加人参汤等以原方合并加药命名;桃花汤、赤丸等以药物的颜色命名;侯氏黑散以方剂来源的传人命名。 2 适应病证 《伤寒论》、《金匮要略》方不仅有明确的适应证，而且在 适应证中又有典型适应证，一般适应证及应变适应证等区别，反应用方时对证与变证的辨证关系，也是仲景对医方在实践中多次运用的经验总结。如位居《伤寒论》众方之首的桂枝汤，主治太阳中风（表虚）证其典型适应证候有发热，汗出，恶风寒，头项强痛，鼻鸣干呕，脉浮缓（原文第12、13条）。一般适应证候有:太阳病，无论中风、伤寒，或汗，或下，凡见头痛、发热、汗出、恶风皆可用;太阳伤寒，发汗后，余邪未尽，或太阳病下之后，脉浮而外不解，或太阳病迁延日久，脉浮弱者皆可用;治病人脏无他病时，时发热、自汗出的卫气不和证（原文第95、24、42等条）。应变适应证（即加减证）有太阳病项背强几几，反汗出恶风者;喘家病中风，或误下太阳微喘者;太阳病发汗遂漏不止者;太阳病下之后，脉促胸满，或微恶寒者;汗后气血双虚而身疼痛脉沉迟者，汗下后病不解心下微满痛、小便不利者（原文第14、18、20条等）。 3 药物配伍 药物是方剂的最基本的要素，是区别于非药物性医方的主要标志。方名均有其固定药物，具有相对的稳定性。由非固定药物医方过渡为固定性药物医方，是对医方运用经验的进一步升华，是对治疗目标更加明确的表示，是对药物性能体验的更加深化。《伤寒论》、《金匮要略》医方，除个别无名及《金匮要略》第二十四、二十五中用于解毒诸简便方外，均已有固定药物组成。仲景组方精简，配伍严密，疗效显著，且组方不拘一格，随证处施，不偏于一家之见，可为后世法。仍以桂枝汤为例，方由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜组成。以桂枝为君，温经散寒解表;芍药为臣，和营敛阴;生姜辛散佐桂枝解表，大枣佐芍药和里;甘草和中，合大枣养胃气、护津液，共起和中解外之作用。方之配伍有深义，开阖相佐，刚柔相济，发汗而不太过，和营而不碍邪。《医宗金鉴》谓“刚柔相济以相和”，可谓是深得仲景组方之要领。 4 药物剂量 药物剂量表示该药在该方中的地位、作用及一般用量或特殊用量。如桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤，两方皆由桂枝汤加麻黄、杏仁而成。若按原方用量减半，则名桂麻各半汤;若麻黄、杏仁两味再减轻用量，则名为桂枝二麻黄一汤。又如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤，药味皆同，唯前者桂枝三两、附子一枚，后者桂枝四两、附子三枚，但两方主治各异。由此可知，方剂之剂量对一首医方来说，颇具重要意义。同一药物在不同方剂，因剂量不同而有不同的功用;或因方剂中主药用量的改变，则可改变医方的效用，甚至方名亦更 5 制药方法 制法与药效有直接关系，同一药物因不同制法可发生不同的作用。《伤寒论》、《金匮要略》中的制药方法颇为丰富，丸散汤饮亦多不同。如麻黄入煎剂，宜先煎并去上沫（如麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等），有先煮某药者（如葛根黄芩黄连汤之先煮葛根，茵陈蒿汤之先煮茵陈等），有后下某药者（如大承气汤之后入大黄，桂枝人参汤之后下桂枝等），有煎药去滓更煮再煎者（如柴胡汤类、泻心汤类等），有含蜜或饴的汤剂应微火煎或消解者（如蜜煎导方、小建中汤等）。尚有特殊溶剂煎药法（如茯苓桂枝甘草大枣汤用甘澜水，枳实栀子豉汤用清泉水，麻黄连翘赤小豆汤用潦水等），捣筛加工丸散剂法（如瓜蒂散、半夏散的分别捣筛，麻子仁丸、乌梅丸的用蜜和丸，抵当丸、大陷胸丸的利用核仁自为丸）等，充分体现了制剂法的多样化，使药物能够达到预期的效力。 6 服药方法 服药方法也直接关系到药物疗效。《伤寒论》、《金匮要略》中例举了10余种方法，足以说明其对服药方法的重视。以汤剂为例，有服药频次的不同，最多用的为分2次服、3次服，也有顿服（桂麻各半汤等），4次服（柴胡加龙骨牡蛎汤），5次服（当归四逆加吴茱萸生姜汤），6次服（猪肤汤）以 及少少温服、含咽之（调胃承气汤、苦酒汤等），还有服药时辰的不同，如平旦服（十枣汤）、饭前服（桃核承气汤等）、昼夜服（桂枝汤、黄连汤等）。又如散剂，有以白饮服者如五苓散，以沸汤服者如文蛤散，以浆水服者如蜀漆散，以酒服者如天雄散等。还有因病、因人而药者，如麻子仁丸之“渐加，已知为度”，桂枝附子去桂加白术汤之“虚弱家及产妇，宜减服之”，白散方之“强人服半钱匕，羸人减之”等。尚有一些服药须知，如桂枝汤（若一服汗出病瘥，停后服）、栀子豉汤（得吐者，止后服）、小承气汤（若更衣者，勿服之）等，提示服药有效后不必尽剂，其它如理中丸之饮热粥一升许，十枣汤之糜粥自养等，则示人服药时吃热粥以助药力，反之，若服用麻黄汤、桂枝加葛根汤时，则不须吃热粥，以防发汗过度。又如小柴胡汤之温覆微汗，麻黄汤之覆取微似汗等，则意为服药时需被覆取汗以助药力。从中可以说明不同服药方法的意义所在，提醒人们不可忽略之。 7 用药禁忌 《伤寒论》、《金匮要略》医方言禁忌者，首推桂枝汤，其云:“禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物”。葛根汤则云“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤付此”。说明桂枝汤方之禁忌，乃对伤寒病而言，故治言“诸汤仿此”。侯氏黑散谓”禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，自能助药力在腹中不下也，热食即下矣”。这里说的“热食”，乃对该方药力有所影响，故当禁忌。白散方法禁忌者（不利，进热粥一杯;利过不止，进冷粥一杯）则说明原方除对疾病有某种禁忌外，对医方也有一般禁忌中生冷粘滑腥臭等物及特殊禁忌。 纵观《伤寒论》、《金匮要略》医方显示的内容，上述诸项，当是方剂的基本要素。仲景方之所以经久传世而不衰，首先是由于其疗效可靠。后世组合之新方，多仿前世经验，出现极多组成合理、法度严明、主治明确、结构规范之传世良方。 |
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