急性心包炎鉴别诊断治疗用药

急性心包炎(acute pericarditis)是由心包脏层和壁层的急性炎性反应引起的一组临床综合征常为某种疾病表现的一部分或并发症亦可单独发生病因可以包括：病毒或者细菌感染自身免疫物理及化学等因素临床上以胸痛心包摩擦音和连续的心电图变化为特征伴或不伴心包积液严重时可出现心脏压

发病原因

急性心包炎的病因很多部分病因不明常见的病因有特发性感染性（病毒细菌结核等）免疫－炎症性肿瘤及创伤等^[]

 

特发性（非特异性）

病因不明

感染性疾病

包括病毒细菌结核真菌等病毒包括有：柯萨奇病毒AB埃可病毒腺病毒流感病毒EB病毒乙肝病毒HIV巨细胞病毒等；细菌包括有：肺炎球菌葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌脑膜炎奈瑟菌嗜肺军团菌分枝杆菌（结核分枝杆菌等）；真菌包括有：组织胞浆菌念珠菌放线菌奴卡氏菌等；)其他病原体如立克次体螺旋体支原体肺吸虫阿米巴原虫和包囊虫等

 

伴其他器官或组织或系统疾病的心包炎

()自身免疫性疾病：如急性风湿热类风湿性关节炎系统性红斑狼疮(SLE)皮肌炎硬皮病多关节炎心肌梗死后综合征心包切开后综合征肾移植进行性系统性硬化症等；

()过敏性疾病：如血清病过敏性肉芽肿和过敏性肺炎等；

()邻近器官的疾病：如心肌梗死主动脉夹层肺栓塞胸膜肺和食管疾病等；

()内分泌代谢性疾病：如尿毒症糖尿病痛风艾迪森病胆固醇性心包炎甲状腺功能减退症等；

()其他：如胰腺炎地中海贫血肠源性脂肪代谢障碍非淋病性关节炎结膜尿道综合征等

 

物理医源性病因

()心脏手术相关综合征；

()创伤：如穿透伤钝器伤异物心导管人工心脏起搏器及心脏按摩等的创伤；

()放射治疗

 

恶性肿瘤性心包炎

()原发性：间皮瘤肉瘤等；

()继发性：肺癌乳腺癌白血病霍奇金病淋巴瘤等心包转移或浸润

 

主要不懂病因类型

 

急性特发性（非特异性）心包炎

特发性心包炎占急性心包炎的大多数常常找不到病因可能与病毒或过敏自身免疫反应有关以男性青壮年多见发病前常有上呼吸道感染病史起病急骤临床特征为：剧烈胸痛发热约%病例听诊可及心包摩擦音；有心包积液但很少发生严重心脏压塞；化验检查常有白细胞增加血沉增快；X线检查可有%-%患者出现心影增大；早期就诊可记录到心电图ST段抬高如心包下心肌受累明显可形成急性心包心肌炎^[]

 

病毒性心包炎

前驱症状为上呼吸道感染心包炎发病可很隐匿以乏力发热肌痛和隐隐胸痛为表现；也可急性发病出现突发高热剧烈胸痛和呼吸困难病毒性心包炎时出现心包积液很常见同时可有胸腔积液液体为浆液性很少是血性一般液体量很少不会造成明显的血流动力学改变而且积液通过药物治疗常能吸收大多数患者有自限性自然病程一般是～周较少发生包括心肌炎复发性心包炎心包积液心脏压填和缩窄性心包炎等并发症病毒恢复期抗体滴度倍上升支持诊断

 

细菌性心包炎

大部分病例由肺炎或脓胸直接蔓延膈下或肝脓肿穿破或心包穿透性损伤感染而来少数也可通过菌血症时血源性传播和胸腔手术接触性传播细菌性心包炎还可因心内膜炎的瓣周脓肿破入心包腔内引起常见致病菌为葡萄球菌链球菌或肺炎球菌临床起病急出现高热寒战白细胞增多及毒血症表现同时可有呼吸困难颈静脉怒张或心脏压塞大部分患者存在心包摩擦音心包穿刺是本病的主要诊断手段应用有效抗生素和心包切开引流为主要知道治疗措施^[]

 

结核性心包炎

有%～%肺结核患者经淋巴管直接蔓延或血液传播而发生心包受累典型的结核性心包炎临床发病缓慢伴有呼吸困难发热寒战和盗汗等非特异性全身症状胸痛和心包摩擦音少见急性感染后有%的病人出现心包积液心包积液为中等或大量呈浆液纤维蛋白性或血性心包内渗液在吸收的过程中蛋白质和纤维素沉积形成条索在心包腔内造成分隔纤维组织沉积于壁层和脏层心包膜间使心包增厚粘连失去弹性并随时间推移出现钙化最终成为缩窄性心包炎通常无急性心包炎典型的ST段抬高早期诊断和及时有效的抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎非常重要糖皮质激素对积液的吸收和病情的改善有一定的作用

 

急性心肌梗死后心包炎

根据其发生时间的不同可分为心肌梗死后早期心包炎和心肌梗死后综合征(Dressler综合征)二者临床特点不同现分述之

 

⑴梗死早期心包炎：发生在急性心肌梗死后小时至梗死后～天内由于透壁坏死伴随炎症并累及相邻的脏层和壁层心包透壁性心肌梗死时更多见但无Q波心肌梗死时亦有发生而心包炎并非局限于心肌坏死的部位此型有%的病人可能出现心包积液液体量一般很少可有胸痛和心电图ST段抬高这种表现极易与梗死后心绞痛或梗死范围扩大相混淆然而此型通常不表现典型ECG变化心肌酶是否有相应升高也是与梗死面积扩大鉴别的一个重要依据超声心动图检查发现少量心包积液也有助于鉴别诊断往往只需要对症治疗

 

⑵心肌梗死后综合征（Dressler综合征）：发生在急性心肌梗死后数周至数月内(～周内)出现的急性非特异性心包炎病因与坏死的心肌细胞引起的自身免疫反应有关其特征是胸膜心包受累伴心包或胸腔积液或两者同时存在以往Dressler综合征的发生率为%～%在当前的再灌注时代Dressler综合征的发生率已显著下降具有胸痛发热心包摩擦音白细胞增多血沉增快等急性心包炎表现同时可有心包积液和胸膜反应与心肌梗死再发的鉴别依据有：胸痛的特征及不能通过硝酸甘油来改善；心电图无新出现的Q波；无CK-MB的显著升高

 

尿毒症性心包炎：通常发生在刚开始透析的病人中%患者在起病开始阶段有心包摩擦音常有胸痛发热心动过速等非特异表现可有呼吸困难目前透析相关心包疾病已远较典型的尿毒症性心包炎常见它以慢性透析患者初次出现心包疾病为特征通常有大量的心包积液若只有少量心包积液不伴有摩擦音或胸痛不能建立本诊断

 

肿瘤性心包炎：心包原发性肿瘤主要是间皮瘤较少见转移性肿瘤较多见常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤其次淋巴瘤和白血病也可侵犯心包临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音心包积液等积液多为血性通常无明显胸痛凡快速增长的血性积液伴有心脏压塞尤其伴有心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包炎的可能心包积液中找到肿瘤细胞可以明确诊断治疗包括除原发病治疗外心包穿刺或切开以解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等^[]

 

临床表现

 

胸痛：常突然出现位于胸骨后可为锐痛和严重疼痛；咳嗽吸气时加重心梗后心包炎时胸痛可以向颈肩和背部放射；急性心包炎时也可以出现钝痛压榨性胸痛而难以与心梗鉴别

 

心包摩擦音：因炎症而变得粗糙的壁层与脏层心包随心脏跳动相互摩擦而发生呈抓刮样粗糙高调的声音多位于心前区以胸骨左缘第肋间最为明显典型的摩擦音可听到与心房收缩心室收缩和心室舒张相一致的三个成分但多数仅为大致与心室收缩舒张相一致的双相性摩擦音；心前区听到心包摩擦音就可做出心包炎的诊断

 

心包积液：心包积液时最突出的症状是呼吸困难可能与支气管肺受压及肺淤血有关呼吸困难严重时患者呈端坐呼吸身躯前倾呼吸浅快面色苍白可有发绀此外尚可有心前区或上腹部闷胀乏力烦躁等心脏叩诊浊音界向两侧扩大心尖搏动弱位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远出现大量心包积液时在左肩胛骨下可出现浊音及支气管呼吸音称为心包积液征（Ewart征）；大量积液可使收缩压降低而舒张压变化不大故脉压差变小；按积液时心脏压塞程度脉搏可正常减弱或出现奇脉大量积液可累及静脉回流出现颈静脉怒张肝大皮下水肿及腹水等

 

心脏压塞：急性心包填塞时心搏出量明显下降心率加快脉搏细弱动脉收缩压下降脉压减少严重者可出现休克如积液积聚较慢可出现亚急性或慢性心包压塞表现为体循环静脉淤血奇脉等心脏压塞现象包括了在大量或者急性心包积液的基础上出现：颈静脉怒张动脉压下降和奇脉奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失呼气时复原的现象也可通过血压测量来诊断即吸气时动脉收缩压较吸气前下降mmHg或更多奇脉也可出现在肺气肿支气管哮喘及大量胸腔积液时只有与大量心包积液的其他体征同时存在奇脉对心脏压塞的诊断才有价值^[]

 

实验室检查

 

心电图：典型的ECG变化通过四个时期演变第一期：一般在发生胸痛并诊断为急性心包炎的数小时至数天内除aVR和V导联ST段压低外所有导联均存在普遍的弓背向下型ST段抬高和T波直立并且见到PR段压低第二期：发生在几天后其特征为PR及ST段恢复到基线第三期：以T波倒置为标志第四期：T波重新变为直立这一过程可能需要几天到几周的时间其中第一期表现在%的急性心包炎患者中出现如有积液存在ECG可能会出现低电压大量心包积液时可见电交替；无病理性Q波无QT时间延长；常有窦性心动过速

 

超声心动图检查：发现是否存在心包积液有助于确诊急性心包炎可估计心包积液的量提示有无心脏压塞是否合并其他心脏疾病如心肌梗死心力衰竭心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷;吸气时右心室内径增大左心室内径减少室间隔左移等

 

血液化验：取决于原发病感染者可能有白细胞计数增多红细胞沉降率增快及C反应蛋白浓度增加肌钙蛋白I可以轻度升高可能与心外膜心肌受到炎症刺激有关大部分急性心包炎患者合并肌钙蛋白升高者冠脉造影正常肌钙蛋白往往在-周后回落与预后无关

 

X线检查：可见心脏阴影向两侧扩大心脏搏动减弱；尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据可与心力衰竭相鉴别成人液体量小于mlX线难以检出心包积液

 

心脏CT或心脏MRI：心脏CT和心脏MRI越来越多地用来诊断心包炎二者均可以非常敏感地探测到心包积液和测量心包的厚度正常心包厚度为-mm心脏CT可以测量急性心包炎时心包的增厚但这并不是诊断急性心包炎的指标最敏感的诊断急性心包炎的方法是心包MRI延迟显像核磁检查中正常心包因其含水量低而成黑色心包炎时增强剂钆剂附着在心包炎症处而出现延迟强化

 

诊断依据

 

尽管目前尚没有统一的诊断标准但既往的研究提示诊断急性心包炎需要满足以下四个条件中的至少两条：特征性的胸痛；心包摩擦音；具有提示性的心电图改变；新出现的或者加重的心包积液

 

治疗方法

 

治疗原则为：治疗原发病解除循环障碍改善症状当除外病毒性和非特异性心包炎后其他急性心包炎均应针对病因治疗；病毒性和非特异性心包炎的治疗药物主要有非甾体类镇痛消炎药物秋水仙碱和皮质激素^[]

 

病因治疗

 

⑴细菌性心包炎：属内科急症需要迅速的闭式心包穿刺或外科引流同时积极应用大量的抗生素并结合心包穿刺引流液作厌氧菌和需氧菌培养及抗生素敏感试验化脓性心包炎容易复发常需外科手术引流心包开窗有稠厚的化脓性积液和存在稠密粘连者可能需要广泛的心包剥离术以达到充分引流并阻止发展成缩窄性心包炎如发生心包缩窄者应积极行外科手术切除心包

 

⑵结核性心包炎：应尽早给予积极抗痨治疗通常选用利福平（mg/d）或链霉素（．g/d）+异烟肼（mg/d）+乙胺丁醇（mg/(kg·d)）可加维生素B(mg/d)用药个月左右停异烟肼改二联用药结核活动停止后仍需持续治疗年整个疗程至少年半抗结核药物还可根据细菌的药物敏感试验选定当心包积液量较大时还应尽量抽吸液体避免过多的纤维蛋白沉积复发性心包填塞或存在有与发展成缩窄性心包炎相一致的心包增厚时推荐应用早期心包切开术结核相关的缩窄性心包炎的最佳处理为心包剥离术

 

⑶典型的尿毒症性心包炎：包括强化透析和引流导致血流动力学受损的积液症状性心包炎患者对起始的强化透析治疗几乎都有反应如果有大量心包积液伴有白细胞数升高发热心包填塞则应考虑经皮心包穿刺术透析可能无效因肝素可能引起出血性心包炎伴心包压塞血透时应小心使用

 

⑷肿瘤性心包炎：对无症状性心包积液的患者应针对原发疾病采用化学或激素治疗可单用全身的药物治疗并利用超声心动图来观察积液的进展在经皮心包穿刺或外科引流后向心包腔内滴注强力霉素二甲胺四环素及博来霉素可控制%患者的恶性心包渗液但副作用及并发症较多如发热（%）胸痛（%）房性心律失常（%）且无资料表明此法能改变预后并且继发于纤维化的缩窄性心包炎对长期生存者是严重的问题

 

解除心包填塞

 

大量渗液或有心包填塞症状者可施行心包穿刺术抽液减压穿刺前应先作超声波检查了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度必要时可在超声引导下完成穿刺操作穿刺部位有：①常于左第五肋间心浊音界内侧约－厘米处（或在尖搏动以外－px处进针）穿刺针应向内向后推进指向脊柱病人取坐位；②或于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺入针尖向上略向后紧贴胸骨后推进病人取半坐位；③对疑有右侧或后侧包裹性积液者可考虑选用右第肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第或肋间肩胛中线处穿刺

 

对症治疗

 

急性心包炎应卧床休息呼吸困难者取半卧位吸氧胸痛明显者可给予镇痛剂急性特发性心包炎和病毒性心包炎病程自限主要给予对症治疗治疗方案主要包括：抗炎止痛具体药物主要有非甾体类镇痛消炎药物秋水仙碱和皮质激素

 

⑴非甾体类镇痛抗炎药物：

 

①阿司匹林：mg/d每～小时给药次口服易吸收小部分在胃而大部分在小肠吸收约～小时血药浓度达峰值阿司匹林在吸收过程中及吸收后至血浆迅速被酯酶水解为水杨酸以水杨酸盐的形式很快分布至全身各组织可进入关节腔及脑脊液并易通过胎盘大剂量阿司匹林可能引起水杨酸中毒一般轻度至中等度毒性剂量为mg/kg及mg/kg之间水杨酸中毒的早期症状包括耳鸣听敏度降低头疼出汗恶心呕吐换气过度一般出现于成年患者水杨酸中毒的治疗首先是排除胃中未被吸收的水杨酸可插管洗胃或应用催吐药静脉滴注纠正低血容量脱水及酸碱平衡失调适当的补充葡萄糖溶液及电解质

 

②布洛芬：布洛芬具有抗炎止痛解热作用抗炎作用更强且其副作用谱更小而更适合口服吸收较快而完全服药～小时后达到血药峰浓度依据临床症状的严重程度和药物反应起始量要求～mg口服一天三次共两周如疼痛消失则可停用不良反应的发生率低于阿司匹林和吲哚美辛常见有：胃肠反应神经系统反应过敏反应严重时可致急性肾衰竭间质性肾炎或肾病变等应用注意事项有：活动性消化道溃疡心力衰竭肝硬化利尿药导致的血容量降低或肾血流量不足时禁用；布洛芬不可与阿司匹林或其它非甾体类抗炎药双香豆素合用；患者出现视力模糊色视弱视或胶原病时需停药

 

③吲哚美辛：～mg口服次/日服用周成人应避免应用吲哚美辛因其可减少冠脉血流一般在其他药物无效时使用吲哚美辛（消炎痛）有明显抗炎止痛解热作用其作用比阿司匹林强但毒副反应太大同时本品还具有抗血小板聚集的作用口服后吸收快而完全服药l～小时即达血药峰浓度吲哚美辛不良反应多而且较重最常见者有：胃肠道反应过敏反应血液系统反应长期使用可出现角膜浑浊偶见急性肾衰但停药后可恢复应用注意事项：对阿司匹林过敏者消化道溃疡患者孕妇哺乳期妇女岁以下儿童禁用；老年人癫痫震颤麻痹神经抑郁症患者有出血倾向或凝血功能不良者慎用；长期用药应定期检查血象肝肾功能询问视力情况；不可与阿司匹林合用慎与利尿药β受体阻断药氨苯蝶啶合用与丙磺舒锂盐合用时调整剂量

所有病人服用非甾体类抗炎药物均应监测药物副作用可加用胃粘膜保护剂如米索前列醇～μg/日或奥美拉唑mg/日米索前列醇为口服有活性前列腺素E的同类物可预防胃酸过多胃出血及溃疡此药主要的不良反应是腹泻(%～%)妊娠期禁忌

 

⑵秋水仙碱：秋水仙碱是典型的细胞有丝分裂抑制药此外还有抑制肥大细胞组胺颗粒的释放抑制胰岛β—细胞分泌胰岛素抑制黑色素细胞中黑色素颗粒的移动降低体温抑制呼吸中枢增加机体对中枢抑制药的敏感性收缩血管加强机体对拟交感药物的反应等作用本品口服很快自胃肠道吸收约小时达血浆峰浓度mg 口服次/日单用或与非甾体类抗炎药合用对初发性心包炎及预防复发性心包炎均有效秋水仙碱较非甾体类抗炎药副作用小但应注意对妊娠妇女秋水仙碱也是禁忌使用的常见的不良反应是胃肠道反应最早表现为腹泻恶心呕吐和腹痛为了防止发生更严重毒性应立即停止给药；长期应用能抑制骨髓造血机能引起粒细胞减少血小板减少和再生障碍性贫血；还可见周围神经炎肌病皮疹秃发和精子缺乏等反应；静脉给药偶致注射部位血栓静脉炎应防止漏出血管外更不可作皮下或肌内注射以免引起严重局部刺激；静注给药可以避免或极少产生胃肠道反应而首先表现血液方面的异常应用注意事项：对老年人及有心肝肾或胃肠道疾病者用秋水仙碱应十分小心如发生呕吐腹泻等反应应即停药

 

⑶糖皮质激素：如果患者对非甾体类抗炎药物反应慢或在非激素类抗炎药物治疗停药后急性心包炎再发或有肾脏及出血性疾病等药物使用禁忌证在排除合并感染后可以考虑给予激素治疗可给予口服泼尼松mg/日共两天随后在一周内减量至零许多病人在激素用量减到～ mg/日时进一步减量又可能复发形成了激素依赖此时可以用此剂量维持治疗数周住院病人静脉内注射甲基泼尼松龙如需长期用激素治疗应试用间日疗法对不能停药的患者可以逐步减量并换用非甾体类抗炎药物如果激素治疗仍无效还可以试用其他免疫抑制剂但这种治疗同样不良反应极大仅能作为最后的尝试