|
心肌疾病是指除心脏瓣膜疾病、冠状动脉粥样硬化心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病以外的以心肌病变并伴有心肌功能障碍为主要表现的一组疾病。原发性心肌病包括扩张性心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病四类。 扩张型心肌病的特征性表现为一侧或双侧心腔扩大、心肌收缩期功能障碍，因而常伴充血性心力衰竭，以往称之为充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5：1），发病率为5～10/10万。病因至今不明，除了特发性、家族性外，近来认为病毒感染是其重要原因；此外，围生期、酒精中毒、抗肿瘤药、代谢异常等因素亦可以引起本病。 中医古籍虽无“扩张型心肌病”一名，但根据其临床表现可归属于“心悸”、“喘证”、“心水”等病证范畴。 【病因病机】 外邪侵袭 气候骤变，寒暖失调之时，若起居不慎，或疲劳过度，冷热不调、冒风淋雨等，致腠理疏松，卫气不固，外邪乘虚侵袭，由经脉而内犯于心，舍而不去，痹阻脉络，心脉阻滞，日久心之阴阳受伤，阴血不充，阳气不振，逐渐发为本病。 饮食不调 如饥饱失常，过食生冷、油腻、不洁食品、饮酒过度等，皆能损伤脾胃，运化不及，致水湿内停，外溢肌肤则水肿,或聚而生痰，痰浊上扰发为本病。 情志失常 思虑过度则伤脾，脾失健运，不能吸收水谷精微，致使气血生化乏源，心失所养而发生心悸不宁；或恼怒忧思，气机郁滞，血行不畅则瘀血形成。 体虚劳倦 多为先天脾肾阳虚，或久病之后，或劳倦致阳气虚衰，不能温养心脉，心阳不振，心悸怔仲;阳虚水泛为饮，水饮上凌，心自不安;若肾阳不足，膀胱气化不利，则为尿少水肿。 总之，扩张性心肌病病因主要为先天不足，后天失调；属本虚标实，因虚致实之病；病机以脾肾阳虚，心阳不振为本，外邪、淤血、痰浊、水饮为标。外邪毒气乘虚而人，侵犯心肺则发咳喘、心悸；若有心阳不足，心脉痹阻则为胸闷心痛。脾阳不运，运化失权，水湿停聚发为水肿，肺有通调水道，下输膀胱的功能，若肺气不降，通调失利，可导致水液潴留，而发为水肿。肾主五液以维持体内水液平衡，如肾阳虚衰，气不行水，水湿内聚，或泛溢肌肤，则为水肿，或上凌而见咳喘心悸。其病位主要在心，涉及脾、肺、肾诸脏。病情严重的可发展为心阳暴脱，甚至阴阳离决而猝死。 【诊断要点】 一、西医诊断要点 本病缺乏特异性诊断指标，临床上根据以下诊断要点并排除了各种病因明确的器质性心脏病和特异性心肌病后才可确立诊断。 1． 症状 多数起病缓慢．可数月或数年无症状，亦可因感染、手术、劳累等诱发。临床表现为充血性心力衰竭、心律失常，少数病人可发生栓塞或猝死。 2． 体征 心脏扩大，心率增快；心尖部舒张期奔马律与收缩期杂音；血压下降，脉压差减小；两肺底干、湿性罗音；颈静脉怒张，肝肿大，水肿等。 3． 辅助检查 （1） 心电图：可见多种心电异常，如早搏、心房颤动、传导阻滞等各种心律失常。其他有ST－T改变，低电压，R波减低，P波异常。少数可见病理性Q波，多是心肌广泛纤维化地结果，需要与心肌梗塞相鉴别。 （2） X线检查：心影增大，心胸比＞50％，肺淤血等。 （3） 心音图：可见第三心音和（或）第四心音及肺动脉瓣区第二心音增强；有时可在心尖区或三尖瓣区记录到全收缩期杂音，是因为相应瓣膜环扩大而使相应二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致，需要与风湿性心脏瓣膜病鉴别。 （4） 超声心动图：对此病有重要诊断价值，表现为四腔普遍性增大，尤以左房、左室增大为著，心室壁运动弥漫性减弱，左室流出道增宽，提示心肌收缩力下降；二尖瓣本身无变化，但前叶舒张期活动振幅降低，瓣口开放极小，呈钻石样双峰图形。多普勒可显示二尖瓣和（或）二尖瓣反流；心功能检测可见左心室短轴缩短率、心室壁增厚率和射血分数减低。 （5） 心导管检查和心血管造影：左心室舒张末期压、左心房压和肺毛细血管楔嵌压增高，心搏量、心脏指数减低；心室造影可见左心室扩大，弥漫性室壁运动减弱，心室射血分数低下；冠脉造影大多异常，有助于与冠心病相鉴别。 （6） 心内膜心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等，该项技术无特异性。但有助于心肌炎和扩张型心肌病的鉴别诊断。 （7） 心脏放射性核素检查：核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积大，心搏量降低；核素心肌显像表现为灶性散在性放射性减低。 （8） 必须排除其他特异性心肌病和地方性心肌病。 二、中医辨证要点 本病辨证多见虚实夹杂、本虚标实证，心气血阴阳亏虚为本，水泛痰阻血瘀邪毒为标；而以气虚痰瘀为主。辨证分型多以气阴两虚、气血两虚、阳虚水泛、心脉痹阻为主。亦可分期治疗，早期属于气阴两虚，治宜补气生津、温阳益气；后期乃心、肺、脾、肾俱虚，治宜温肾祛寒、健脾利水；缓解期以心脾两虚为主，治宜补益心脾。 【辨证施治】 一、 治疗原则 治疗扩张性心肌病以益气、温阳、活血、利水为主。治疗原则是扶正祛邪、重在扶正，扶正以养心益气温阳为主，或补血养阴，或气阴双补；祛邪以化痰泄浊、活血化瘀为主，兼以行气、利水、解毒等方法，关键在于准确掌握各个证型的正邪消长及其兼夹、传变等情况，随时调整治则或方药。 二、 分证论治 1. 心气不足证 主证 气短心悸，动则尤甚，乏力自汗，少寐，心神不安，舌淡苔薄白，脉细数或沉。 治法 补益心气。 方药 五味子汤加减。常用药如：太子参、黄芪各15 克，炙甘草、五味子、麦冬、酸枣仁、龙齿20克。 若心气虚重加党参、白术益气健脾；若见肢冷畏寒，加制附片、桂枝各10克以温通经络；浮肿者，加12 克，茯苓15 克，泽泻15克健脾利水。 2. 心血瘀阻证 主证 症见胸闷胸痛，痛有定处，气短心悸，口唇青紫，舌质暗或紫，或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦、涩或结代。 治法 理气活血化瘀。 方药 血府逐瘀汤加减。常用药如：丹参15克，桃仁12克，红花、赤芍、川芍、当归、川牛膝、枳壳、郁金、玄胡索各10克。 若气短明显，脉细，酌加黄芪15克，黄精10克补气活血;四肢不温，舌淡胖者，加桂枝、制附片、淫羊藿各10克温经通脉。 3. 痰浊中阻证 主证 心悸气短，咳嗽喘息，动则加剧，痰多白腻，恶心纳呆，舌苔白厚腻，脉滑数。 治法 化痰健脾。 方药 导痰汤加减。常用药如：陈皮、法半夏、制南星、枳壳、苏子、炙远志、苍术各10克，茯苓、薏米各15克甘草6克。 若痰蕴久化热，苔黄腻，可加黄连5克，竹茹10克清热化痰;气虚明显者，可加入党参12克益气健脾化痰。 4. 气阴两虚证 主症 心悸、胸闷、气短、乏力，头晕，动则明显，倦怠懒言，颧红盗汗，虚烦失眠，舌质偏红，苔薄，脉细数或结代。 治法 益气养阴，宁心安神。 方药 生脉散合人参养荣汤加减。药用太子参15克，黄芪30克，麦冬12克，五味子6克，炙甘草6克，白术10克，茯苓15克，当归12克。 如气虚较甚者，症见气短明显，稍事活动即有明显症状，太子参改西洋参15~20克，加黄精15克；阴虚较甚者，症见面部烘热，大便干结，口舌干燥者，加女贞子12克、肉苁蓉15克、玉竹12克；气虚及阳，症见心胸憋闷，心悸惕惕，四肢不温，面色晄白，加桂枝、熟附片、淫羊藿各10克；若兼有心血不足，失眠多梦，易惊，健忘，面色少华，唇舌色淡，脉细弱，可加用炙甘草汤；若兼有心血瘀阻，症见胸闷胸痛，痛有定处，舌质暗或紫，或有瘀点、瘀斑，加丹参15克、郁金10克。 5. 心肾阳虚证 主症 心悸怔忡，胸闷不舒或伴疼痛，颈脉动，频频咳嗽，卧难着枕，小便短少，面浮跗肿，形寒畏冷，唇口青紫，舌淡胖，紫气隐隐，或有瘀斑、苔薄滑，脉濡数或迟缓。 治法 温补心肾，化瘀利水。 方药 真武汤合五苓散化裁。常用药物如：熟附子（先煎）10克，生黄芪30克，桂枝6克，白术15克，茯苓12克，红花9克，丹参20克，泽泻10克，益母草20克。 如阳虚水泛，水肿较剧，尤以下肢肿甚者，加大腹皮、冬瓜皮各15克、车前子（包煎）30克；阳不化气，水气凌心遏肺，症见喘促心悸，张口抬肩，气不得续者，可合葶苈大枣泄肺汤加减;心阳虚甚，心悸不宁，惕然易惊者，加生龙骨、生牡蛎各30克，珍珠母15克，均先煎；心阳不振，胸闷憋气较甚者，加瓜蒌皮15克，薤白、郁金各10克；肾阳虚衰明显，症见手足不温，腰膝酸冷，面色晄白等，加熟地10克，淫羊藿10克，山萸肉12克；若兼有脾阳不足，症见腹胀纳呆，倦怠神疲，大便稀溏者，可合理中丸加减；血行不畅，瘀血内阻，心胸刺痛，唇甲青紫者，加赤芍15克，失笑散（包煎）9克；心甚阳虚，阳损及阴，阴竭阳脱，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，加人参30~60克（另炖），五味子10克。 6. 痰水互结证 主症 咳喘气促，不能平卧，下肢浮肿，按之不起，胸闷胸痛，痛势较剧，如刺如绞，痛有定处，唇绀甲紫，腹胀纳差，舌质淡暗衬紫或有瘀点、瘀斑，苔白腻，脉滑数。 治法 利水渗湿，活血通络。 方药 苓桂术甘汤合血府逐瘀汤化裁。常用药物如：茯苓30克，桂枝5克，白术10克，葶苈子15克，泽泻15克，车前子（包煎）30克，丹参15克，红花10克，郁金12克。 如水瘀互结，导致气机运转不利，气滞而不行，症见胸闷较著，攻窜作痛者，加檀香、沉香各3克；兼有痰浊，症见心悸气促，胸闷如窒而痛，肢体沉重，痰多白腻，恶心纳呆者，可合瓜蒌薤白半夏汤化裁，加瓜蒌30克，半夏6克，薤白10克，白蔻仁9克；若兼有心气不足，症见心悸善惊，气短乏力等，加太子参15克，黄芪30克；兼畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，尿量减少等症，乃水邪久羁，碍于阳气转化，进而导致肾阳亏虚，加制附子（先煎）8克，桂枝10克。 7. 阳气虚脱证 主证 重度气急，不能平卧，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少浮肿，舌苔薄，脉细微或伏脉。 治法 回阳救逆。 方药 参附汤加减。常用药如：人参(另煎)15克，炮附片(先煎)10，干姜10克，五味子6一10克。 若大汗、烦躁，还可加山萸肉15克，龙牡各30克养阴敛汗。 【验方偏方】 1. 强心合剂：生黄芪15克、党参15克、麦冬10克、五味子10克、玉竹15克、葶苈子10克、苏子10克、制附片4克、连皮苓30克、六月雪30克、赤芍10克、川芎15克、生甘草4克。每天一剂，分二煎煮相兑，分二次服，14天一疗程，连服1-2疗程。 2. 温阳和血汤：基本方:制附子15克，炙黄芪、党参、丹参各30克，泽泻20克，茯苓12克，白术、麦冬、北五味、淫羊霍、炙甘草各10克，腹胀加山楂、大腹皮；夜寐欠佳加炒枣仁、柏子仁、夜交藤。水煎服，每日1剂，3周为1疗程。同时用丹参注射液静脉滴注。一般3一4疗程，获效者需再服3一4周。然后交替服用归脾丸、金匱肾气丸3个月，以巩固疗效。 3. 人参、三七、沉香等量研末，每次1，每日3次，用于心功能不全早期者。 4. 心力生：由黄芪、党参、制附片、当归、丹参、苏叶、木瓜、槟榔、麦冬、葶苈子、茯苓等组成。煎服法同上，日1剂。适用于扩张型心肌病脾肾阳虚，气机不利，血瘀水停者。 5. 心肌康：由人参、生地、麦冬、郁金、丹参等组成。每次1袋，每日3次。适用于扩张型心肌病气阴两亏，心神不宁者。 【针灸推拿】 1. 针灸疗法：主要用于心肌病并发症治疗。心力衰竭时，取内关、间便、通里、少府、心俞、神门、足三里等穴，每次取4-5穴，每日1次，用平补平泻手法，7天为1疗程。栓塞时取肩寥、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、地仓、颊车、太冲等穴，视栓塞部位而择穴，针刺强度随病程、体质而定，一般原则为补健侧泻患侧。每次取穴多少也随部位而定，每日1次，7天为1疗程。 2. 耳针疗法：常用穴位有交感、心、肾、内分泌、肺、神门等。主要用于改善心肌病所引起的心律失常及各种症状。一般用埋皮内针或用王不留行子穴位按压法。每次取2-3穴。 【临证备要】 一、扩张性心肌病病程长短不一，短者在发病1年内死亡，长者病情相对稳定，可存活20年以上，但可反复出现心衰；凡心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳，部分患者可能猝死。而该病的中医药治疗有减轻症状、体征、缓解痛苦、提高生活质量等疗效，一般而言，在规范化的西药治疗基础上，加上中医中药的疗效大于单用西药和中药，但应辨证准确，随症加减，把握治疗的适应症。 二、扩张性心肌病临床辨证的核心是虚实辨证，病位在心，涉及上、中、下三焦，累及肺脾肾，治疗的关键在于养心护心，改善心功能。虚者或法予温阳益气，根据病位侧重之不同，分别施以温心阳、健脾阳、补肾阳之法；或法予滋阴养血，分别施以补心、柔肝、滋肾之法；活血利水、化痰软坚为治标之法，应始终贯穿其中。 三、在遵循中医的辨证用药原则下，根据对扩张性心肌病的现代医学认识可酌情选择以下具有相关药理作用的中药： 1．具有利尿作用的如茯苓、猪苓、泽泻、车前子、半边莲、茅根、玉米须等。 2．具有血管紧张素转化酶抑制剂样作用的如黄芪、白芍、何首乌、瓜蒌、法半夏、泽泻等。 3．具有β受体阻滞剂样作用的如佛手、葛根、淫羊藿等。 4．具有钙拮抗作用的如乳香、没药、丹参、蒲黄、三棱、莪术、赤芍、红花、当归、川芎、延胡索、鸡血藤、桃仁、益母草、穿山甲、五味子等。 5．具有洋地黄样作用的如葶苈子、鹿衔草、北五加皮、玉竹、白薇、人参、麦门冬、五味子、熟附子、肉桂、骨碎补、补骨脂等。 6.活血化瘀药的运用：瘀成为本病标实的重要因素，所以活血化瘀为治标之法应贯穿治疗始终，但鉴于本病的特殊性，化瘀之药多用养血活血的当归、丹参、桃仁、红花、鸡血藤等，一般慎用峻猛逐瘀之品，如三棱、莪术、水蛭、虻虫、地鳖虫等，以免更伤已虚之体。 【验案举隅】 验案一 王某，男，63岁。 006年8月14日首诊。主诉：活动后胸闷、气急3年余，加剧3天。病史：患者有高血压病史10余年，2005年2月因突发气急而住院检查发现“右侧胸腔积液，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全”，给予对症治疗，胸腔积液一直存在，半年后发现肾功能不全，最高Cr291mmol／L，诊为“扩张性心肌病，心肾综合征，顽固性全心衰”，反复就诊于多家医院心内科，心胸外科，因无条件进一步积极治疗，对症予以强心、利尿处理，并多次抽胸水治疗，右侧胸水仍未完全消失。2个月前开始维持血液透析每周3次，治疗至今。3天来胸闷心悸加剧，动则尤甚，胸痛稍作，门诊为进一步治疗，拟“扩张性心肌病，心肾综合征，顽固性全心衰，心功能3级，右侧胸腔积液”收治入院。体检：体温36.5℃，血压115／65mmHg，胸廓桶状，右肺呼吸音消失，余呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界向左扩大，心率104次／min，律齐，二尖瓣膜区可闻收缩期3级隆隆样杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区闻及舒张期3级杂音，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢凹陷性浮肿。舌质黯红，苔薄，脉细。入院时，患者以半卧位睡眠，胸闷心悸，气急活动后加剧，小便量200ml／天，大便2次／日。心电图：一度房室传导阻滞，ST－T改变；心超：全心扩大，以左心扩大为主，室壁收缩活动减弱，肺动脉高压，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣重度返流0.52%,EF：0.46%。；胸片：右侧中等量胸腔积液，部分呈包裹性及机化改变；心影增大呈普大型，符合扩张性心肌病改变；Ｂ超检查：胸水定位右侧胸腔积液，最深处约75mm的液性暗区。诊断：西医：扩张性心肌病、心肾综合征、顽固性全心衰、右侧胸腔积液。中医：水肿（阳虚瘀阻）。治疗： 在原有治疗（地高辛、速尿、螺内酯、长效异乐定、维持血透）同时予以中药内外兼施，温阳化瘀通络法，内服取真武汤合苓桂术甘汤加减：熟附块10克桂枝10克，党参10克，葶苈子30克，猪苓15克，桃仁10克，丹参30克，甘草4克，枳壳10克，炒白芥子10克，炒白术10克，泽兰叶30克。水煎服，日1剂，共200ml，分2次服。外敷药以桃仁200克，红花200克，白芥子200克，苏子200克，生山栀200克，打粉甘油调外敷右胁肋部，日1次。 一个月后，患者胸闷、心悸、浮肿明显减轻。可以平卧休息，并可下床慢走活动，小便量400L／天，复查胸水定位右侧胸腔积液，最深处约52mm的液性暗区。治疗中药原方加黄芪15克，黑白丑5克，赤芍10克，加强益气活血利水功效。外敷方继续。适当白蛋白支持，中药参麦间断点滴，并减少血透为每周2次。 二个月后，患者胸闷、气急症状进一步缓解，纳可，小便每日800ml左右，大便通畅。查胸水定位右侧胸腔积液，最深处约31mm的液性暗区，较前明显减少。心超：①全心扩大、室壁收缩活动低平；②二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣重度反流；③肺动脉高压．ＥＦ：0.52%。肾功能：尿素氮：18.8mmol／L肌酐：289.0μmol／L，尿酸：398.0μmol／L；心功能：乳酸脱氢酶：294.0Ｉｕ／L，肌酸磷酸激酶：31.0Ｉｕ／L，肌酸激酶同工酶：16.0Ｉｕ／L，谷草转氨酶：6.0Ｉｕ／L。电解质正常。胸片胸膜明显增厚，约7cm。Ｂ超示右侧胸腔少量积液。原治基础上加王不留行子30克，红花10克。 疗效：3个月后症情平稳，气急消失，胸闷稍作，纳可，二便调，下肢不肿，Ｂ超右侧胸水消失。 按语： 综观本病病程发展，其各个阶段分别与祖国医 学的“心悸”、“胸痹”、“痰饮”、“水肿”等相类，此患者来诊阶段，表现为顽固性胸腔积液及浮肿，其病已经发展到水气病，肺、脾、肾三脏俱病，以肾阳虚衰为主，且由于素体气虚，久致血脉瘀阻，终令脾肾亏虚，水无所主，滞留体内或泛滥肌肤而致水气凌心。而风邪、饮食、劳倦、药毒是本病的诱发及加重之因，辨证按《金匮》分类，属于正水，脾肾亏虚为本，瘀血痰浊阻遏心脉为标。治以益气温肾通阳利水、活血化瘀为法，改善心肾功能。 此患者扩张性心肌病后期，心肾综合征，顽固性胸水、心衰，血液透析仅对症缓解症状，年虽不高，但病已长久，心肾阳衰，阳不制水，水湿泛滥，治以益气温阳利水为主，活血化瘀为辅，外用化瘀通络，“通行十二经”之附子散寒湿、通经络，以振奋心阳；桂枝、茯苓同用，不但能通阳利水，还可以平降逆气（缓解气喘）；黄芪、党参补益中气，葶苈子化痰利水平喘，“血不利则为水”，取泽兰叶、丹参、桃仁等活血利水，使瘀从水道而去；局部胸水不易消除，根据过去的经验用局部敷药可帮助胸水吸收，故在辨证内服同时，取桃仁、红花、白芥子、大黄、生山栀研末外敷，有活血散瘀、消瘀作用，通过皮肤渗透，促胸水吸收。经过内治和外治结合，患者症状改善，胸水吸收消失，治疗3个月，未发现肝功能及电解异常。 验案二 翁某，女，49 岁， 2008年05月05日首诊。主诉左胸不适，气短头昏,空腹疼痛,胸闷气喘,脉细弦，舌偏红苔淡黄。诊断为扩张性心肌病。体格检查Bp 125/80mmHg，心率85次/分，律齐。腹软，无压痛。心脏超声AOD38mm,LAD62mm,LVIDd82mm,LVIDs68mm,IVSd10mm,LVPWd10mm,EF36%。中医辩证为气阴两虚，痰瘀互阻，脾胃失和，治予：益气养阴,活血温阳,健脾和胃。处方 炙黄芪30克,生黄芪30克,炒党参15克,山萸肉12克,炒苍术12克,炒白术12克,生薏仁30克,炒薏仁30克,炙桂枝10克,炒赤芍15克,炒白芍15克,鸡血藤30克,葛根30克,茯神12克,柏枣仁各20克,连翘10克,仙鹤草15克, 14剂。 复诊，主诉半月前左胸不适，气短头昏较前加重明日减轻。脉细弦滑，舌淡暗，苔薄腻。体格检查Bp 130/80mmHg，心率64次/分，律齐。腹软，无压痛。辩证为气阴两虚，痰瘀互阻，脾胃失和，湿热下注。治以益气养阴,活血温阳,健脾化湿。处方 炙黄芪30克,生黄芪30克,山萸肉12克,仙鹤草30克,炒苍术12克,炒白术12克,生薏仁30克,炒薏仁30克,炙桂枝10克,炒赤芍15克,炒白芍15克,石菖蒲10克,葛根30 克, 柏枣仁各20克,川连5克,砂蔻仁各3克,佩兰12克,莲子肉12克。28剂 三月后患者复诊，主诉无左胸不适、气短乏力，头昏等症，脉细小弦，舌淡红苔薄，便烂日行一次，偶两次。体格检查 130/80mmHg，心率58次/分，律齐；腹软，无压痛；心脏超声示EF47%。继以益气养阴,活血温阳,健脾和胃治之。方药为：炙黄芪30克，生黄芪30克，山萸肉15克，仙鹤草30克，炒苍术12克，炒白术12克，生薏仁30克，炒薏仁30克，炙桂枝10克，炒赤芍15克，炒白芍15克，仙灵脾12克，川椒5克，姜10克，鹿角胶10克，补骨脂12克，鸡血藤30克，葛根30克 。 按语： 扩张性心肌病、心功能不全，经西药治疗后症缓而未已，且夹有脾胃症状，如腹胀、便溏、纳差等，中医辨证为气阴两虚，痰（水）瘀互阻，病及后天之本；在治疗上以益气养阴活血化痰为主，同时根据阴阳互根的中医理论，“阳中求阴”，佐以炙桂枝、仙灵脾、鹿角胶温阳以助化气利水，同时注重“调理后天”，“顾护胃气”，药选炒苍、白术、生、炒苡仁、仙鹤草、青陈皮等健脾燥湿、温中和胃，经治而收较满意疗效。 验案三 张某，男,，44岁，2005年3月16日就诊。患者因心慌、气促半年，加重伴双下肢浮肿1周，在某大医院经检查诊为:(1)扩张性心肌病；(2)心律失常(频发性室早)。经给予西地兰、地高辛、心律平、倍他乐克等治疗，病情好转出院。出院后一直服用地高辛、倍他乐克等药物以控制症状。诊时:心慌心悸，气短不足以息，动则气喘，甚则不能平卧，胸闷胸痛，双下肢膝关节以下浮肿，畏冷懒言，偶而咳嗽，咯少许白粘痰，食欲不佳，小便少，舌质暗淡、苔白腻。证属痰浊阻遏，心阳不振，气滞血瘀。治宜通阳散结，行气祛痰，活血利水。方选瓜蒌半夏汤加味。方药:瓜蒌壳12克 ，薤白15克，法夏12克，制附片9克，红参10克 ，丹参20克，红花9 克，浙贝10克 ，茯苓12克， 黄芪15克，苦参12克，泽兰12克 ，益母草15克 ，生龙骨15克 ，生牡蛎15克， 炙甘草10克， 桂枝6克。水煎服，1日1剂。服上方3剂后,患者小便增多,气喘稍减,能平卧入睡,有时仍需服用地高辛1片。药已对方,原方再服10剂,心悸胸闷明显减轻,下肢浮肿消失,能步行1000米,已停用西药,尚觉短气"在上方基础上加减继续服药3月,自觉症状消失,线胸片及超声心动图示心脏较前有所缩小,心电图示偶发性室早。病情稳定,将中药改为丸剂续服缓图以收功。 按语: 中医认为扩张性心肌病的形成总由先天不足,后天失养,心之阴阳两虚,痰瘀交阻等多种因素相互影响而成。本病病程长，邪已盛，而正亦微，气血两虚，阴阳俱伤，累及脾肾，脾肾既衰，则健运失司，潜纳无权，以致湿停气逆，血运不畅，脉络瘀阻。本案根据病史及症、舌、脉认为该病系由痰浊阻遇,心阳不振,气滞血瘀而成。故选用瓜蒌薤白半夏汤加味以通阳散结,行气祛痰,活血利水,全方切中病机,用之效果明显。 验案四 刘某，男，33岁，2004年3月25日就诊。主诉：周身乏力、气短1年余，加重1个月。病史摘要：患者1年前无明显诱因出现浑身无力，气短，近1个月症状加重，走5min即需停歇，伴有面浮肢肿，口唇紫暗。既往高血压病史10年，服用开博通，血压可控制在140／90 mmHg左右。查：舌质紫暗，舌体胖大，舌苔薄白，边有齿痕。脉结代细。脉搏110次／分。BP：130／90mmHg，超声心动图示：EF：34％，左心增大。阜外医院建议其心脏移植，患者因经济原因未同意手术转中医治疗。中医属“虚劳”范畴，为心阳不振，血瘀水停。治法：温通心阳，补气活血。方选保元汤加减。处方如下：黄芪30 克，党参20 克，丹参、当归各15 克，红花10 克，川芎20克，柏子仁15 克，麦冬10 克，五味子6 克。1个月后，患者症状改善明显，可开拖拉机务农。3年后，症状基本消除，超声心动示：EF：75％。期间基本以上方加减，并服用开博通12.5 m克，现患者4天服l剂以巩固疗效。 按语： 该患者以乏力、气短为主症，并随时间推移症状加重，当属中医“虚劳”范畴。因其心阳不振而致气血亏虚，故可见其乏力、气短、舌体胖大，舌苔薄白、边有齿痕，脉结代。又心阳不振导致心脉瘀阻，水湿内停，可见其面浮肢肿、口唇紫暗、舌质紫暗、脉细等瘀血症状。治以温通心阳，补气活血。以保元汤为主方。保元汤原方出自<景岳全书>，由人参、黄芪、甘草、肉桂等组成。黄芪用到30 克以补气，因该患者并无肾阳不足，虚阳上越之征，故去肉桂。另加丹参、川芎之类活血，因心阳不振，日久耗伤气血，致心气阴(血)两虚，甚则阴损及阳，故佐以麦冬、五味子益气养阴。诸药共奏温通心阳，补气活血之功。因而效果显著。通过对此病例的治疗，可以看出，中医药在治疗扩张型心肌病方面具有优势，辨证分型准确，对于辨证施治起着十分重要的作用。说明心脏移植并非唯一的有效治疗方法。另外人参能改善缺血心肌的合成代谢，使心肌在低耗氧状态下工作，黄芪具有免疫调节作用，对心肌病心肌具有保护作用。 验案五 陈×，男，29岁，1987年8月26日首诊。 主诉：心悸、胸闷、乏力8年，加重20天。 病史：曾服阿托品、地高辛、丹参片，静脉应用西地兰等药物。 刻下：心悸，胸闷，气短，乏力，动则尤甚，畏寒肢冷，面色少华，唇舌紫暗，苔薄白，脉缓弱不齐。 检查：心界位于左腋前线第五肋间，心率48次/分，律不齐，心尖部可闻及吹风样Ⅱ级收缩期杂间，48小时心电监测：窦性停搏，结性逸搏，伴阵发性室上性心动过速（2～3次/24小时）。心电图异常Q波，左前束支传导阻滞，左室高电压。心脏三维相示：左右室扩大。超声心动图：左室重度扩大（舒张末期前后径64毫米，收缩末期前后径43毫米），右室中度扩大（前后径23毫米）。心导管检查符合病窦综合征。建议安装永久性起搏器。 诊断：西医：扩张型心肌病，心脏扩大，快慢综合征，心功能Ⅱ级。中医：心悸。 辨证：证属心气（阳）虚，瘀血阻络。 治疗：益气温阳，活血通脉、；药用生、黄芪各煅龙牡各20克，鸡血藤、黄精各20克，丹参、12克，桂枝、炙草各10克，附片6克，日1剂。 16剂后再测心电图示：节律转为窦性心律，心率51次/分，自觉诸症减轻，遂守上方加重附子至10克，附片15克，桂枝、炙草各10克，麻黄6克，细辛4克，26剂临床上诸证基本消失，心界明显缩小。24小时心电监测心率60～70次/分，心电图示窦性心律不齐。超声心动图示，心内结构较前明显好转（左室舒张末期前后径为53毫米，收缩末期前后径32毫米、右室前后径20毫米）室壁运动正常。改用生脉饮加味继续服用以善后。 按语： 此病人证以心阳虚为主，故方中予以桂枝、淡附片温通心阳；鸡血藤、丹参加血祛瘀；生黄芪、炙草、黄精益气养阴；煅龙牡镇静定惊。经服上方后心阳复但气阴两虚仍存在，故予以生脉饮加味益气养阴以巩固疗效。 |
|
|
