《丁甘仁医案》——神志案

倪左 诊脉左尺沉濡，寸关弦滑而数，右寸郁涩，右关软滑，舌质红，苔淡白。此乃少阴水亏，水不涵木，厥阳独亢，引动中焦素蕴之痰浊，上蒙清窍，堵塞神明出入之路，上焦清旷之所，遂成云雾之乡，是以神机不灵，或不语而类癫，或多言而类狂，经所谓重阴则癫，重阳则狂是也。重阳者，乃风乘火势，火藉风威，则痰悉变为火，故云重阳。重阴者，乃火渐衰而痰浊弥漫，类乎阴象，究非真阴可比。据述大便通则神识稍清，胃络通于心包，胃浊下降，痰亦随之而下也。小溲短少而黄，气化不及州都也。恙久根深，非易速功，拙拟滋肺肾以柔肝木，涤痰浊而清神智，冀水升火降，阴平阳秘，则肺金有输布之权，痰浊有下降之路，伏匿虽深，可望其整肃耳。
  北沙参（三钱） 全栝蒌（四钱） 朱茯神（三钱） 鲜竹茹（一钱五分） 枳壳（一钱，同炒） 川贝母（八钱）珍珠母（八钱） 酒炒黄连（三分） 生甘草（四分） 仙半夏（三钱） 青龙齿（三钱） 酒炒木通（七分）远志（一钱） 鲜石菖蒲（七分） 保心丹（开水吞服，三分）
  【二诊】 心为君主之官，神明出焉；肝为将军之官，谋虑出焉；脾为谏议之官，思想出焉。曲运神机，劳伤乎心；谋虑过度，劳伤乎肝；持筹握算，劳伤乎脾。心肝之阴已伤，暗吸肾阴，水不涵木，厥阴独亢，脾弱不能为胃行其津液，水谷之湿生痰。阳升于上，痰浊随之，蒙蔽清窍，堵塞神机，神呆不语，类乎癫也，时或多言，类乎狂也。前哲云，阴并于阳则狂，阳并于阴则癫，癫则如醉如痴，皆由顽痰积热，阻于上中二焦，神明无出入之路。夫痰为火之标，火为痰之本，痰得热而色应黄，今反白而粘腻者何也？盖肺津不能输布，聚液为痰，津液之痰，与湿浊之痰，互结为援，肺色属白，故痰色白而粘也。腑气五日不行，痰浊不得下达也；小溲短少而黄，肺为水之上源，源不清则流不洁也。脉尺部沉濡，左寸关弦滑而数依然如昨，右部寸涩关滑，舌质红，苔薄黄，本虚标实，显然可见，况素有肢麻腿足无力等症，非本虚之明证乎；今脉数便秘，非标实之明证乎。治本宜补，治标宜攻，颇有顾此失彼之虑。进药后尚属平平，兹拟七分攻三分补，祛其顽痰，存其津液，俾腑气通则顽痰可以下降，阴液存则浮火不致上扰，窃恐根株已深，难图近功耳。
  北沙参（四钱） 生甘草（五分） 陈胆星（八分） 生石决（八钱） 玄参（一钱五分） 小生地（四钱）仙半夏（三钱） 天竺黄（一钱五分） 川贝母（八钱） 炙远志（一钱） 鲜竹茹（一钱五分）枳壳（一钱，同捣） 保心丹（三分） 礞石滚痰丸（包煎，三钱） 九节石菖蒲（八分） 淡竹油（一两）生姜汁（一二滴，二味同冲）
  【三诊】 昨进祛痰浊，养津液，系养正攻邪，增水行舟之意。脉寸略小，右关脉流利，余部平平。腑气得通，痰浊虽有下行之势，惟顽痰郁闭心包，依然不化。痰而曰顽，是梗而不化也。譬如盗贼焉，伏匿深藏，扰乱莫测，搜逐甚艰，苟欲直捣巢穴，绝其种类，当初病时，正气尚充，不妨出偏师以制胜，荡然整肃。尊恙之来，由乎谋虑过度，深思气结，心神过用，暗吸肾阴，坎水亏于下，坤土困于中，脾不能为胃行其津液，致所入水谷，不能化生精液，悉变为痰。涎渍于肺则咳嗽，沃于心包则神呆，蔽障神明，灵机堵塞，始而语无次序，继则默默不言，其来也渐，其去也亦不易。夫寇不除，则党类日众；病不去，则枝节横生。张石顽先生曰：癫症既久，面色萎黄，时多疑惑，或吐白沫，默默不言，虫积为患。审色辨证，有类乎是。为今之计，拟十味温胆汤，扶正涤痰为君；以妙功丸，杀其虫积为佐；以秘方甘遂丸，搜内窜之痰涎，驱痰下降为使。犹兵家深沟高垒，先立于不败之地，而后出奇兵以制敌也。然乎否乎？请质高明！
  北沙参（四钱） 姜半夏（三钱） 川贝母（八钱） 炙远志（五分） 小生地（四钱） 枳实炭（五分）陈胆星（八分） 竹油（冲，一两） 生草（六分） 炒竹茹（五钱） 天竺黄（三钱） 生姜汁（冲，一二滴）
  妙功丸方
  丁香 木香 沉香（各五分） 乳香（研） 麝香（另研） 熊胆（各二分五厘） 白丁香（三十粒，即雄雀屎，但直者为雌屎） 鹤虱（即天名精子，勿误胡萝菔子） 陈皮（去白，各一钱） 轻粉（四分五厘） 大黄（酒浸，一钱五分） 赤小豆（三十粒，即杜赤豆，择其细者，勿误认半赤半黑者名相思子也） 巴豆（一粒，去皮，研压去油净） 朱砂（一钱，水飞，一半为衣）
  鄙意加制黄精（三钱）、明天冬（三钱），烘燥研入，以监制其香燥，而助杀虫之用。
  上药为末，荞麦粉三钱作糊为丸，每丸约重一钱，朱砂为衣，阴干，间日服一粒，温水浸一宿，去水，再用温水化开，空心服之。
  治癫症秘方甘遂丸
  甘遂二钱为末，以猪心管血和药入心内缚定，湿纸裹煨熟取药，用辰砂末（一钱），分四丸，每服一丸，以猪心煎汤下，大便利下恶物为效，未下，再服一丸。如下后，缓一二日再服。
  此方治验多人，惟心虚怔忡、脾虚便溏者，不可服。
  李左 肾阴不足，心肝之火有余，此离坎不交之象也。痰热蒙蔽清窍，神不守舍，舍空而痰热踞之，痰火上炎，如彻夜不寐；痰蒙心则多疑，时闻申申之詈。脉弦滑带数。治宜益肾阴，清心火，助入安神涤痰之品。
  大麦冬（二钱） 朱茯神（三钱） 石决（一两） 淡竹油（冲，一两） 川雅连（四分） 炙远志肉（一钱）生甘草（五分） 金器（入煎，一具） 细木通（八分） 紫贝齿（三钱） 川贝母（三钱） 鲜竹茹叶（各二钱）
  钱左 肝藏魂，心藏神，肾藏精，肝虚则魂不安宁，心虚则神无所根据，肾虚则封藏失职，以致惊悸惕息，恍若有亡，遗泄频频，心肾之阴不足，君相之火有余也。盗汗甚多，汗为心液，虚阳迫津液而外泄也。脉象软弱，右尺虚数，肝与胆为表里，肾与肝为乙癸，三阴既虚，君相内动，欲潜其阳，必滋其阴，王太仆云：壮水之主，以制阳光。当拟三才合六味珍珠母丸加减，滋肾阴以柔肝木，清君相而安神志，俾得阴平阳秘，水升火降，则诸恙可愈。
  北沙参（三钱） 粉丹皮（二钱） 珍珠母（八分） 生白芍（二钱） 天麦冬（各一钱五分） 抱茯神（三钱）青龙齿（三钱） 炒枣仁（三钱） 大生熟地（各三钱） 淮山药（三钱） 左牡蛎（四钱） 炙远志肉（一钱）封髓丹（包，三钱） 金器（入煎，一具）
  朱左 心者君主之官，神明出焉。肾者作强之官，伎巧出焉。心营与肾水交亏，神机不灵，作强无权，不能动作，不能思想，心悸跳跃，右耳响鸣，两目羞明，腰痛酸胀，健忘胆怯。舌质光，苔尖白中后黄腻，脉象弦小而滑，痰热乘势内生，弦乃肝旺，小属肾虚，滑则有痰之明证。经云：主不明则十二官危。心病则一身皆病矣。脉证参合，或则成损，或则为癫，欲求速愈，静养调摄，当居其半，草木扶助，尚在其次，姑宜复方图治，养心阴，益肾水，柔肝木，化痰热，参以调和脾胃之品。水足则木得涵养，脾健则痰热自化。
  柏子仁（四钱） 朱茯神（三钱） 广橘白（一钱） 枸杞子（三钱） 酸枣仁（三钱） 水炙远志（一钱）青龙齿（四钱） 陈胆星（八分） 滁菊花（二钱） 潼沙苑（三钱） 九节菖蒲（八分） 生熟谷芽（各三钱） 冬青子（三钱） 合欢皮（三钱