急性心肌梗死
【病例特点】
一．病史
张XX，男，56岁。
主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。
现病史：入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3～4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗。无恶心、呕吐及上腹部疼痛。
既往史：1个月前有颅脑外伤史，否认既往高血压及冠心病病史。余无特殊。
个人史：吸烟20多年，每日一包。不嗜酒。余无特殊。
家簇史：无特殊。
病史分析：
症状特点：①男性，无冠心病危险因素；②疼痛本次加重，发生在凌晨2时，发作突然，无明显诱因；③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息不缓解。
从以上病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能。在询问病史过程中，如考虑冠心病，应注意患者是否有危险因素。
二．体格检查
T36.6℃，P58次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。
痛苦面容。口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不扩大，心率58次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。四肢血管征阴性。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大，四肢及神经系统检查未见异常。
体检分析：
本病例的查体特点：①患者生命体征不平稳，血压明显降低；②患者痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③第一心音低钝，说明心肌收缩力可能降低；余无明显阳性体征。
三．辅助检查
1.心电图：
心电图分析：
窦性心律，心率58次／分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分别呈qR型，ST段抬高0.4～0.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。胸导联正常。
心电图诊断：窦性心律，电轴正常，急性下壁心肌梗死。
2.实验室检查：
（1）血常规:
（2）肝功能、心肌酶、血脂、血糖、血电解质
（3）心功能二项
（4）凝血功能
（5）脑钠肽
（6）肾功能
实验室检查分析：
阳性结果：1.白细胞增高，为急性心肌梗死反应。2.心肌酶CK-MB高于正常二倍，为急性心肌梗死坏死标志。3.肌钙蛋白升高，为急性心肌梗死坏死标志物。4.脑钠肽高于正常，提示心功能不全可能。
【拟诊讨论】
1．初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁及右室心肌梗死
低血压状态
心功能I级
2．诊断依据
(1)典型的胸痛病史和无稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解。出现低血压。
(2)体格检查表现：血压低。
(3)心电图的动态改变：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联分别呈qR型，ST段抬高0.4～0.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。这都强烈提示下后壁的心肌梗死。因为本病例右胸导联没做，但根据ST段抬高Ⅲ/Ⅱ大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。
(4)心肌酶谱和肌钙蛋白的阳性表现。
3．鉴别诊断
(1)心绞痛：单纯的心绞痛，一般疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段一般压低(除变异型心绞痛)。服用硝酸甘油有效。
(2)肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低氧血症明显，心电图可示典型的SIQⅢTⅢ的改变。使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解。胸部X线、胸部CT等影像学检查可排除。
(3)主动脉夹层：患者一般血压较高，胸痛为撕裂样，胸痛位置可改变，可出现双侧肢体的血压水平不同。胸腹部CT、经食管超声、磁共振可排除。
(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎，一般体格检查可排除。
(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，既往病史及影像学检查可排除。
4、诊疗计划
（1）急查血分析、心肌酶、肌钙蛋白、肾功能、电解质、心电图等。
（2）予以升血压、扩容、抗血小板、抗凝、调脂、抑制心肌重构等治疗。
（3）行急诊PCI术。
（4）视病情调整医嘱。
【住院治疗经过】
1.入院时长期医嘱
2.入院时临时医嘱
治疗分析：
(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期，镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗，如果患者心率下降，或者出现房室传导阻滞，可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌。病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理。
(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎予硝酸酯和利尿剂。合并右心室心肌梗死的下壁心肌梗死治疗上应注意，常规使用的硝酸酯和利尿剂可影响前负荷，降低心排血量并导致严重低血压。所以治疗的关键除了尽早行血运重建外，应维持右心室的前负荷，积极补液，根据需要可给予临时心脏起搏、主动脉反搏术，以及使用正性肌力药物。
3.入院时抢救记录
2010年2月4日14:30 抢救记录
患者发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时入院，心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。诊断为“急性下壁心肌梗死”。入院查体：P58次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。痛苦面容。口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不扩大，心率58次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音。入院后予以心电监护示血氧饱和度99%，心率约60次/分，电话请示☆☆☆副主任医师后予以吸氧、抗血小板聚集、抗凝、改善微循环、调脂、稳定血管斑块等进一步治疗。经抢救后患者无胸痛再发，一般情况好。抢救成功：参加抢救人员：☆☆☆副主任医师，☆☆☆主治医师，☆☆☆实习医师，☆☆☆护士。
记录医师：☆☆☆
4.冠状动脉造影+PCI术
赣南医学院第一附属医院
手术记录
手术日期：2010-2-5参加手术人员：☆☆☆，☆☆☆
手术名称：冠脉造影术+PCI术
术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死
术后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，右冠闭塞
麻醉方式：局部麻醉麻醉者：☆☆☆
手术经过：
患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，seldings法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，分别以6FJR4.0、JL4.0造影管，行选择性冠状动脉造影，结果示：冠状动脉分布与走行正常，右冠优势型，左主干正常，前降支未见狭窄，前向血流TIMI3级，回旋支未见狭窄，前向血流TIMI3级，右冠粗大，中端后完全闭塞，前向血流TIMI0级。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病、右冠闭塞。
术中决定干预右冠闭塞，从股静脉送入临时起搏电极至右心室起搏。送入6FJR4.0指引导管至右冠状动脉，经导管送入RunthroughNS导丝至右冠远段，以RyujinPlus2.0′20mm球囊以10atm′5s预扩张病变部位，置入Partner3.0′29mm支架于右冠中段，以16atm′5s扩张后释放，重复造影示：支架扩张充分，贴壁良好，无残余狭窄，前向血流TIMI3级。撤出导丝及导管，拔出动脉鞘，止血带压迫止血。术中用碘海醇150ml，肝素8000m，硝酸甘油200mg,手术顺利，患者无不适。
术后情况：桡动脉止血带6小时后试放气；测血压Q2h′3次。标本送检情况：无。
记录者：☆☆☆
2010年2月5日
5.出院医嘱：
(1)注意休息，低盐低脂饮食。
(2)坚持用药：
阿司匹林100mg口服1次/日；氯吡咯雷75mg口服1次/日；
单硝酸异山梨脂20mg口服2次/日；辛伐他汀40mg口服1次/每晚。
(3)半年后来院复查冠状动脉造影。
(4)注意大便、小便、牙齿、皮肤等部位有无出血情况，如有，立即来院复诊。
总结：
急性左室下壁的心肌梗死累及右室的发生率约占下壁梗死的1／3，临床成功诊断始于1974年的右室衰竭血流动力学特征的发现。但只有10％～15％有典型的血流动力学异常，而且伴右室梗死时死亡率明显增高，约25％～30％，所以当急性下壁心肌梗死患者有顽固性心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张，心前区闻及右室第三或第四心音，高度房室传导阻滞，含化硝酸甘油时有明显血压下降时，应警惕右室梗死的存在。右冠状动脉通常供血给大部分右心室心肌，所以右冠状动脉邻近右心室分支处的闭塞会导致右心室缺血或梗死。
右心室缺血所致血流动力学改变的严重程度与下列因素有关：①缺血程度及其导致的右心室功能不全；②周围心包膜的限制效应；③与室间隔相关的左右心室相互依赖。右心室缺血后很快扩张，结果由于心包的限制作用导致心包腔内压升高，致使右心室收缩压和心排血量下降，左心室前负荷下降，左心室舒张末容积和每搏量下降，室间隔移向左心室。出现右心室收缩与舒张功能不全时，左心房与右心房之间的压力梯度是肺灌注的主要动力。那些降低前负荷(血容量减少、利尿剂、硝酸酯)或减弱右心房收缩的因素(右心房梗死、房室协调性丧失)以及增加右心室后负荷的因素(合并左心室功能不全)，都可能使血流动力学恶化。
急性下壁心肌梗死的诊断并不难，根据相应导联的心电图改变即可明确，右心室梗死常常漏诊。所以现在主张如果怀疑心肌梗死，应常规做18导联心电图，包括右胸导联。临床诊断右心室梗死主要根据临床表现和心电图的变化，前者包括右心衰竭的体征及右心室缺血三联征(低血压、无肺部湿啰音、颈静脉压升高)，三联征的特异性高，但敏感性不足25％。单独的颈静脉充盈或出现库氏征(吸气时颈静脉充盈)的敏感性和特异性可能因血容量下降而降低。心电图的表现：右胸导联V4R～V6RST段抬高≥0.1mV对诊断右心室梗死的敏感性和特异性分别是90％和91％，一般认为V4RST段的抬高最特异。但ST段抬高是一过性的，半数患者在症状发作10小时内ST段抬高消失。另外ST段抬高Ⅲ／Ⅱ大于1也有一定的诊断价值，如果Ⅱ、Ⅲ导联的ST段抬高都≥1mV，其敏感性和特异性分别是63％、88％。如果心电图不能确诊，心脏超声检查也提高证据，表现为右心室扩张、右心室节段室壁运动异常、室间隔矛盾运动等。其他的如核素扫描也可以应用。
思考题：
1．急性心肌梗死的诊断标准是什么?
2．急性右室心肌梗死特殊的心电图表现有哪些?
3．急性右室心肌梗死的治疗原则。
编写人：周爱琴
指导人：钟一鸣
心血管内科典型病例集
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