诺和锐30控制糖尿病患者血糖中的应用----临床病例讨论病例1胡某某，女，61岁，住院号609888“左上肢外侧肌群萎缩伴麻木、冷痛1+月”入住神经内科病例简介体格检查T36.8CP90次/分R18次/分BP120/70mmHg发育正常，体型中等，神清。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未扪及。头颅五官（－）。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺（－）。心界正常，心率90次/分，律齐，无杂音。腹（－）。双下肢不肿。神经系统查体：肱三头肌萎缩明显，左胸上部明显静脉可见，左手背肿胀。HBA1c6.3%三大常规（-），肝肾功能正常。TC4.46TG0.83HDL1.84LDL1.99小结诺和锐30在该例患者明显解决了原用的优泌林70/30存在的低血糖和严重餐后高血糖2个问题，使患者的血糖波动减少、血糖控制更加平稳单纯的FPG、餐前血糖和HbA1c监测不能反映血糖的波动，为了达到血糖的良好控制，应该多应用餐后血糖、CGMS去了解患者血糖的波动情况，进行血糖的精细调节，以期改善患者的远期预后。病例2张##，76岁，住院号864444。0729-0828。因“口干多饮20+年，加重伴乏力1周”入院。先后二甲双胍、太罗、阿卡波糖、瑞格列奈等药物治疗。血糖控制欠佳，FPG13左右。1年前出现视物模糊。我院诊断DR3期。20天前自行停用INS及所以降糖药物。1周前感口干、多饮加重，四肢乏力、心悸、食欲下降，体重下降2KG，尿烧灼感。我院餐后4小时血糖38.3，尿GLU++++，KET-，入院。既往史及入院情况3年前发现高血压，最高164/80施慧达、立文治疗T36.5℃P91R20BP110/70W40H145BMI19.02入院后检查心脏彩超：升主动脉增宽、主动脉瓣退变、轻度关闭不全，左室舒张功能减退。胸片：双肺纹增多。B超：肝钙化灶。血气正常、血渗透压335尿培养：大肠埃希氏菌TC6.53TG5.29HDL0.74LDL3.72ALB31CCR51.6L/24HCR96-115HbA1c15.55%24HPRO247MG诊断2型糖尿病高糖高渗综合征尿路感染血脂紊乱强化方案如何转为锐30？锐12U锐14U锐14U来16U病例2小结该病例为老年患者，长期控制不佳，本次停药后出现症状加重，血糖很高（38.2）、尿KET(-)，急性高糖高渗综合征诊断肯定在通过静脉泵降糖、皮下多次胰岛素强化治疗后，最终改为锐30两针维持治疗，血糖得以良好控制锐30两针具有较四针强化方案使用简单方便、剂量更少、注射次数减少、依从性好等优点病例3李##。47F，江津人。210100622-30。发现血糖高1+年，多饮、多食、消瘦半年。查FPG11.6，未重视。病例介绍近6月体重下降5KG。10天前镇医院血糖高，予二甲双胍0.5TID，FPG8-14.7，一周前予二甲双胍0.75TID。3天前出现视物模糊。入院检查1T36℃P80R20BP100/70BMI18.49尿GLU++WBC3.47HB129BPC120ALB40TP66AST29ALT23BUN4.9CR50UA222.3CA2.2MG0.86P1.25TC3.8TG0.91HDL1.21LDL2.18K3.4NA145CL102.0HCO324.9入院检查2HbA1c15.35%CP0.56/120CP2.15ICA31.9（0-30）GAD24.3（0-46）入院检查3ECG（-）双颈动脉（-）双下肢动脉斑点形成。B超（-）糖尿病神经病变评估（-）双下肢周围神经部分损害FFA：双眼底视网膜散在几粒微血管瘤点状高荧光，造影晚期视乳头上下方片状荧光渗漏；左视乳头鼻下方高荧光渗漏。胸片：双下肺纹理增多。诊断2型糖尿病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变下肢动脉硬化治疗经过病例3小结该病例为初治的糖尿病患者，病程1年，但血糖升高明显，无急性并发症锐30每天三针作为起始的治疗方案，达到了降糖目的，效果好。锐30三针强化，具有充分的循证依据，一种药就能很好的解决患者的高血糖问题，治疗简单总结锐30较人胰岛素预混制剂能更好改善早相、降低餐后高血糖；降低了人胰岛素预混中R和N的叠加引起的餐前或夜间的低血糖风险。锐30每天两针，较常规短效加长效的强化方案具有使用方便，有更好的长期治疗依从性。锐30每天三针，可以发挥与常规短效加长效的强化方案类似的降糖效果，一种药物即可达到良好效果，可以作为强化治疗方案的选择。诺和锐?30优秀源于其卓越的药代动力学WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614葡萄糖输注率(mg/kg/min)128642010时间(分)024048072096012001400诺和锐?30人胰岛素30速效部分回落快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低峰值更高，模拟早时相分泌更好控制餐后血糖起效更快紧邻餐时注射与人胰岛素30相比，诺和锐?30更好模拟生理胰岛素分泌BoehmBO,etal.DiabetMed.2002;19:393-9.与人胰岛素30相比;诺和锐30可以更好的控制餐后血糖，平稳达标诺和锐30VS人胰岛素30——重度低血糖Davidson,etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.荟萃分析，比较了T2DM应用诺和锐?30和BHI30后低血糖的发生风险共纳入9个随机平行或交叉临床试验，包括1674例T2DM诺和锐?30较人胰岛素30R重度低血糖显著降低55%诺和锐30VS人胰岛素30R——夜间低血糖Davidson,etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.荟萃分析，比较了T2DM应用诺和锐?30和BHI30后低血糖的发生风险共纳入9个随机平行或交叉临床试验，包括1674例T2DM诺和锐?30较人胰岛素30R夜间低血糖显著降低50%病例介绍静脉泵降糖皮下强化降糖出院降糖方案1D6D3D治疗经过静脉泵降糖四针强化出院方案锐3022U锐3022U总量56U总量44U剂量减少、注射次数减少、依从性好OGTT+INS7.9145.0296.27.2116.0287.18.810.76.0276.09.215.29.82610.44.2810.86.32518.310.67.88.42410.37.247.71210.723锐3025.612/21.36-22药物睡前晚餐前中餐前早餐前时间HbA1c(%)时间(weeks)基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改变:2.82%Bid改变:2.52%门冬胰岛素30Bid门冬胰岛素30Tid诺和锐?30每日三次注射更好降低HbA1c水平Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-85651.3%65.8%34.4%46.6%HbA1c<7.0%HbA1c≤6.5%p=0.0046p=0.0220HbA1c达标患者的百分比(%)门冬胰岛素30Bid门冬胰岛素30Tid随诺和锐?30注射次数增加，HBA1c达标率随之提高Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856诺和锐?30每日三次注射并不增加低血糖发生风险门冬胰岛素30BidN(%)Event门冬胰岛素30TidN(%)Event患者数160161重度1(1%)13(2%)5轻度37(23%)9130(19%)65不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856重庆医科大学附属第一医院内分泌科重庆市糖尿病中心任伟8年DM史，长期二甲双胍、达美康治疗,近半年改用优泌林70/30治疗，自述血糖控制好。4个月前跌倒后后致左尺桡骨远端骨折，手术后甲板固定出院，1个月前发现左上肢外侧肌群萎缩，伴麻木、冷痛，按压桡骨茎突致拇食指分布放电痛。既往史:10年前腔隙性脑梗塞8年前胆囊结石2年前胃溃疡讨论问题1、血糖控制如何？是否达标控制？2、治疗方案有问题吗？3、如何调整治疗方案？问题1、血糖控制如何？算达标控制吗？HbA1c6.3%住院后前12天血糖监测转内分泌科12.96.9305.4291-2827265.6256.1245.35.32310.84.2226.95.1214.16.3207.86.219优泌林70/309U9U10.06.51-18该患者是否达标控制？FPG4.4-6.1(4.2-6.3)PPG4.4-8.0(5.3-12.9)HbA1c<7.0%(6.3%)血糖波动小BP<130/80(120/70)TC<4.6(4.46)TG<1.7(0.83)HDL>1.10(1.84)LDL<2.6(1.99)该患者是否达标控制？8.411.15.29.34.78.75.42-213.818.19.39.44.710.95.52－111pm6.413.77.07.35.94.91-31转科后前3天血糖监测问题2、治疗方案有问题吗？11pm6.413.77.07.35.94.91－31睡前晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐前日期18.19.39.44.710.95.52-1晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后早餐前日期13.8睡前11.15.29.34.78.75.42-2晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后早餐前日期8.4睡前11.15.29.34.78.75.42-3晚餐后晚餐前中餐后中餐前早餐后早餐前日期8.4睡前在现有治疗方案下，该患者血糖控制不好存在餐后高血糖（三餐后）清晨空腹低血糖（2个时段）一天中的血糖波动大（<3.9,>16.7）仅仅检测患者的空腹和餐前血糖是不够的，可能遗漏存在的餐后严重高血糖动态血糖监测结论问题3、如何调整治疗方案？存在问题:基础胰岛素过多而负荷胰岛素不足（低血糖/高血糖）单纯在原有胰岛素基础上增减剂量难以达到血糖控制的目的诺和锐309U早9U晚治疗2W后再次CGMs8.0－6.46.4173am6.16.5－6.9163am6.16.6116.515CGMS10.510.1－5.35.714－－5.213－8.15.05.412－9.85.25.011－－6.06.9108.411.37.06.596.4－9.66.28－－10.95.97－－－5.86.06－－5.6－5.75锐309U9U11.65.9－7.38.35.92-4优泌林70/30诺和锐30诺和锐309U早9U晚诺和龙1mg晚餐前再次调整治疗方案2型糖尿病早期胰岛素分泌时相的丧失WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常2型糖尿病葡萄糖20g –30 0 30 60 90 120120100806040200时间(分钟)血浆胰岛素(μU/ml)葡萄糖20g –30 0 30 60 90 120时间(分钟)120100806040200血浆胰岛素(μU/ml)2型糖尿病早期胰岛素分泌模式的改变Sheet3
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